Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết trình bày báo cáo kết quả 1 trường hợp đau mạn tính sau phẫu thuật cột sống được điều trị bằng phẫu thuật kích thích tủy sống và tóm lược y văn về hiệu quả và các biến chứng của phẫu thuật này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT KÍCH THÍCH TỦY SỐNG TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ĐAU SAU PHẪU THUẬT CỘT SỐNG: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG VÀ HỒI CỨU Y VĂN Jean Paul Nguyen*, Nguyễn Thi Hùng**, Lê Thái Bình Khang***, Võ Thành Nghĩa****, Phạm Anh Tuấn**** TÓM TẮT Mục tiêu: Báo cáo kết trường hợp đau mạn tính sau phẫu thuật cột sống điều trị phẫu thuật kích thích tủy sống tóm lược y văn hiệu biến chứng phẫu thuật Phương pháp thực hiện: Bệnh nhân nữ, 38 tuổi chẩn đoán: hội chứng đau sau phẫu thuật cột sống dựa vào bệnh sử, triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Phẫu thuật kích thích tủy sống thực với điện cực kích thích đặt ngồi màng cứng tủy sống vị trí D8-D11 Đánh giá hiệu điều trị sau 3, 12 18 tháng Hồi cứu y văn báo phẫu thuật kích thích tủy sống điều trị hội chứng đau sau phẫu thuật cột sống Kết quả: Bệnh nhân cải thiện tốt triệu chứng đau sau phẫu thuật: giảm 80% sau tháng, hết hẳn đau chân thời điểm 12 18 tháng; đau thắt lưng giảm 50% Hồi cứu y văn cho thấy tỉ lệ thành công phẫu thuật điều trị hội chứng đau sau phẫu thuật cột sống thay đổi từ 56% đến 88,2% Các biến chứng phẫu thuật xảy khơng ảnh hưởng đến tính mạng để lại di chứng thần kinh Kết luận: Phẫu thuật kích thích tủy sống cho thấy có hiệu lâu dài điều trị đau mạn tính sau phẫu thuật cột sống thất bại với phương pháp điều trị khác có tính an tồn cao Từ khóa: Đau mạn tính, hội chứng thất bại sau phẫu thuật cột sống, kích thích tủy sống ABSTRACT SPINAL CORD STIMULATION FOR FAILED BACK SURGERY SYNDROME: CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE Jean Paul Nguyen, Nguyen Thi Hung, Le Thai Binh Khang, Vo Thanh Nghia, Pham Anh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No - 2015: 39 - 43 Objective: The result of spinal cord stimulation in the treatment of one patient with chronic pain after the spinal surgery is presented with a through review of the literature Methods: A 38-year-old woman was diagnosed the failed back surgery syndrome by medical history, clinical signs and paraclinical features The spinal cord stimulation surgery was done with an eclectrode located at D8D11 A 3, 12 and 18 months follow-up, the result was made We reviewed the articles involved the spinal cord stimulation and failed back surgery syndrome in the literature Results: After surgery, the patient was improved very good The leg pain was reduced 80% after months and was recovery totally at 12 and 18 months follow-up The back pain was improved about 50% In the literature, the success rate of this procedure in the treatment of the failed back surgery syndrome was 56-88,2% There have no complication involved life threatening or neurological deficit Conclusion: The spinal cord stimulation is effective and safe in long-time for chronic pain after spinal * Đại học Nantes-CH Pháp *** Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Phạm Anh Tuấn, ** Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch **** BV Nguyễn Tri Phương ĐT: 0989031007, Email: tuandoctor2000@gmail.com 39 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 surgery which is failed with other treatments Key words: Chronic pain, failed back surgery syndrome, spinal cord stimulation ĐẶT VẤN ĐỀ CA LÂM SÀNG Đau thắt lưng và/hoặc đau chân tái phát sau hay nhiều phẫu thuật liên quan đến bệnh lý cột sống thắt lưng – biểu lâm sàng hội chứng đau sau phẫu thuật cột sống (Failed Back Surgery Syndrome – FBSS) Đây nguyên nhân thường gặp gây tình trạng đau thần kinh mạn tính Người bệnh liên quan với hội chứng ghi nhận tàn tật, chất lượng sống giảm chi phí chăm sóc y tế tăng cao Hội chứng xảy với tỉ lệ 5% 40% Có nhiều lý dẫn đến hội chứng như: chẩn đốn trước mổ khơng đúng, chọn lọc bệnh nhân khơng phù hợp, giải áp không đầy đủ, phẫu thuật sai tầng, thoát vị đĩa đệm tái phát, vững cột sống kèm theo, bệnh lý khối khớp, chấn thương rễ thần kinh, xơ hóa ngồi màng cứng viêm màng nhện Điều trị bảo tồn kết hợp vật lý trị liệu, tâm lý trị liệu, tiêm thấm giảm đau, phẫu thuật lại lựa chọn để giải vấn đề đau bệnh nhân Tuy nhiên, trường hợp đau kháng trị, việc điều trị thách thức Phẫu thuật kích thích tủy sống phương pháp đưa kích thích điện qua điện cực đặt vào màng cứng sừng sau tủy sống để điều trị đau mạn tính không đáp ứng với phương pháp điều trị khác Phương pháp không làm tổn thương đường dẫn truyền cảm giác đau làm thay đổi cấu trúc giải phẫu đảo ngược Đến thời điểm này, năm có 14.000 ca phẫu thuật kích thích tủy sống thực tồn giới Tại Việt Nam, việc ứng dụng phẫu thuật điều trị đau kháng trị bắt đầu Bệnh nhân nữ, 38 tuổi, đến khám đau vùng thắt lưng, lan xuống chân trái theo rễ L5 sau phẫu thuật cột sống thắt lưng Bệnh nhân chẩn đoán thoát vị đĩa đệm L4L5 chèn ép rễ L5 bên trái phẫu thuật lần (lần 1: lấy nhân đĩa đệm L4L5 bên trái; lần 2: làm cứng L4L5 theo phương pháp PLIF; lần 3: gỡ dính giải ép rễ thần kinh) Mục tiêu báo báo cáo ca lâm sàng ứng dụng phẫu thuật kích thích tủy sống điều trị hội chứng đau sau phẫu thuật cột sống thực Bệnh viện Nguyễn Tri Phương; đồng thời, tóm lược y văn hiệu tính an tồn phẫu thuật 40 Các phương pháp áp dụng để kiểm soát đau: tiêm thấm khối khớp + phong bế rễ thần kinh, tập vật lý trị liệu dùng thuốc (Lyrica 150 – 300mg + Mobic 15mg + Ultracet – viên + Amitriptylin 25mg/ngày) Thăm khám lâm sàng Đau vùng thắt lưng Đau lan xuống chân trái theo rễ L5 VAS: – Cận lâm sàng Điện chân: ghi nhận bệnh lý rễ L5 S1 bên trái X quang cột sống thắt lưng: nẹp vít L4L5, khơng ghi nhận vững cột sống MRI cột sống thắt lưng: nẹp vít cột sống L4L5, khơng thấy vị đĩa đệm, khơng chèn ép rễ thần kinh rõ rệt Bệnh nhân thử kích thích qua da (TENS): có đáp ứng Bệnh nhân phẫu thuật đặt điện cực kích thích tủy sống Điện cực đặt ngồi màng cứng vị trí D8 – D11 nối với phát xung điện đặt vùng bụng Kết phẫu thuật tháng sau: mức độ đau VAS (paramettre kích thích: 210 µs, 90Hz, 0,9mA) Bệnh nhân dùng Lyrica 75mg Myonal 100mg tháng sau: cải thiện triệu chứng đau 80% kích thích – 1,2mA, bệnh nhân làm lại Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 12 18 tháng sau: hết hẳn triệu chứng đau theo rễ, triệu chứng đau lưng giảm 50% (VAS:2) Mức độ kích thích – 1,2 mA Hình 1: X quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng cho thấy dụng cụ làm cứng cột sống vị trí Bộ phận phát xung đặt vùng bụng nối với điện cực Nghiên cứu Y học đạt khả quan kiểm soát đau, phẫu thuật kích thích tủy sống áp dụng rộng rãi điều trị rối loạn đau liên quan đến khối u, chấn thương đám rối thần kinh, đau chi thiếu máu, đau “chi ma”, bệnh mạch máu ngoại biên, viêm màng nhện, sau phẫu thuật cột sống thắt lưng, … Ước tính năm có 12.000 phẫu thuật thực toàn giới(5) Hệ thống kích thích tủy sống bao gồm điện cực đặt vào khoang màng cứng (để kích thích sừng sau tủy sống) Sau đó, điện cực nối với máy phát xung đặt da bệnh nhân Vị trí điện cực tùy thuộc vào vị trí khu vực đau Điện cực đặt vùng cổ để điều trị tình trạng đau chi Trong đó, đặt vùng ngực thắt lưng cho đau chi Đối với đau kháng trị vùng lưng chân hội chứng thất bại sau phẫu thuật cột sống, phậu thuật kích thích tủy sống cho thất đạt tỉ lệ thành cơng kiểm sốt đau 50% Đây định thông thường phẫu thuật Tác giả Kumar(8), năm 2006, báo cáo 410 trường hợp kích thích tủy sống; đó, định cho hội chứng thất bại sau phẫu thuật cột sống chiếm 220 trường hợp (>50%) Tỉ lệ kiểm soát đau khởi đầu 83,6% lâu dài 60% (thời gian theo dõi trung bình 97,6 tháng) Các báo cáo nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ thành công 50% Bảng 1: Tỉ lệ thành công thời gian theo dõi tác giả Tác giả Hình 2: Điện cực đặt ngồi màng cứng – tương ứng vị trí D8 – D11 BÀN LUẬN Năm 1967, Shealy(17) ứng dụng kích thích điện vào sừng sau tủy sống để điều trị tình trạng đau mạn tính kháng trị Phẫu thuật hoạt động dựa thuyết “gác cổng” (gate – control theory) Melzac Wall (1965) Với kết Leibrock et al (11) (1984) Shatin et al (16) (1986) LeDoux Langford (9) (1993) Meglio et al (14) (1994) (6) Fiume et al (1995) Burchiel et al (4) (1996) Số bệnh Thời gian theo Tỉ lệ thành nhân dõi (tháng) công (%) 11 N/A 72 90 14,5 70 26 24 74 21 45,5 62 34 55 56 70 12 56 41 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Tác giả Số bệnh Thời gian theo Tỉ lệ thành nhân dõi (tháng) công (%) Bazolat et al (3) (2001) (7) Kumar et al (2006) 41 12 88,2 220 97,6 60 Đánh giá hiệu phương pháp kích thích tủy sống so với điều trị nội khoa hội chứng đau sau phẫu thuật cột sống Một nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên, đa trung tâm (RCT multicenter trial) thực châu Âu Bắc Mỹ Nghiên cứu thực 100 bệnh nhân phân phối ngẫu nhiên vào hai nhóm: phẫu thuật kích thích tủy sống điều trị nội khoa Kết nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thành công sau tháng 48% nhóm phẫu thuật 9% nhóm lại Kết sau 12 tháng cho thấy có 32 bệnh nhân nhóm điều trị nội khoa chuyển sang nhóm điều trị phẫu thuật kết khảo sát sau 24 tháng có 93% bệnh nhân nhóm phẫu thuật hài lòng với kết điều trị Nghiên cứu đưa yếu tố dự đốn thành cơng phẫu thuật bao gồm: điều trị sớm (