Đang tải... (xem toàn văn)
Mục đích: Đánh giá mức độ thành công, thất bại và độ an toàn của kỹ thuật cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim. Phương pháp và kết quả: 17 bệnh nhân được chẩn đoán suy tim (NYHA III & IV) với 10 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh cơ tim giãn, 5 bệnh nhân tăng huyết áp và 2 bệnh nhân có bệnh động mạch vành, có EF =35%, nhịp xoang với phức bộ QRS =120ms trên điện tâm đồ được cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim.
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 52 - 2010 19 Bước đầu đánh giá mức độ thành cơng, thất bại độ an tồn kỹ thuật cấy máy tạo nhịp tái đồng tim Ths Phạm Như Hùng, TS Tạ Tiến Phước, BS Trinh Xuân Hội, GS.TS Nguyễn Lân Việt Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam Tóm tắt Mục đích: Đánh giá mức độ thành cơng, thất bại độ an tồn kỹ thuật cấy máy tạo nhịp tái đồng tim Phương pháp kết quả: 17 bệnh nhân chẩn đoán suy tim (NYHA III & IV) với 10 bệnh nhân chẩn đoán bệnh tim giãn, bệnh nhân tăng huyết áp bệnh nhân có bệnh động mạch vành, có EF =35%, nhịp xoang với phức QRS =120ms điện tâm đồ cấy máy tạo nhịp tái đồng tim Thủ thuật thành công 15/17 bệnh nhân, chiếm 88,2% Trong 17 bệnh nhân cấy có bệnh nhân cấy qua tĩnh mạch đòn phải, 15 bệnh nhân cấy qua tĩnh mạch đòn trái Trong bệnh nhân cấy khơng thành cơng có bệnh nhân khơng có nhánh tĩnh mạch vành đưa điện cực vào bệnh nhân lại nhánh tĩnh mạch vành nhỏ Các biến chứng gặp ca bị bóc tách tĩnh mạch vành, ca bị tràn dị?ch màng tim cấy mà chọc dịch, ca bị hội chứng Dressler phải chọc dịch màng tim sau cấy máy tháng, ca bị máu tụ vùng cấy máy phải mổ lại để lấy máu tụ, ca bị biến chứng blốc nhĩ thất cấp III thoáng qua, ca bị giật hoành phải điều chỉnh ngưỡng sau cấy Kết luận: Cấy máy tạo nhịp tái đồng tim thủ thuật phức tạp với nhiều biến chứng Tuy nhiên, kỹ thuật cấy máy tạo nhịp tái đồng an tồn có độ thành cơng cao Đặt vấn đề Tái đồng tim phương pháp điều trị suy tim áp dụng giới Việt nam thời gian gần Đến nay, có hàng loạt nghiên cứu lâm sàng lớn nhỏ chứng minh hiệu phương pháp điều trị cho bệnh nhân suy tim [1- 6] Điều trị máy tạo nhịp tái đồng tim cho bệnh nhân suy tim cho thấy tình trạng cải thiện tình trạng lâm sàng làm tái cấu trúc lại tim [7] Hướng dẫn ACC/AHA điều trị suy tim khuyến cáo tái đồng tim điều trị suy tim định loại I (với mức độ chứng loại A) cho tất bệnh nhân suy tim giai đoạn C (NYHA III &IV) có EF = 35%, nhịp xoang QRS >=120 ms [8] 20 Như vậy, thủ thuật cấy máy tạo nhịp tái đồng tim tiến hành bệnh nhân có suy tim nặng, có nguy tử vong cao Với phương pháp điều trị mẻ tiến hành bệnh nhân có nguy tử vong cao, việc đánh giá mức độ thành công, thất bại độ an toàn thủ thuật cần thiết Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục đích: “đánh giá mức độ thành cơng, thất bại độ an tồn kỹ thuật cấy máy tạo nhịp tái đồng tim” Đối tượng & Phương pháp Đối tượng: 17 bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có độ suy tim NYHA III NYHA IV Trong 17 bệnh nhân có bệnh nhân suy tim tăng huyết áp, bệnh nhân bệnh mạch vành 11 bệnh nhân bệnh tim giãn Tồn bệnh nhân có phân số tống máu thất trái = 35%, có đường kính cuối tâm trương 60mm Các bệnh nhân điều trị nội khoa cách tối ưu lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể, digitalis, nitrat số truyền dobutamine Tất bệnh nhân làm siêu âm tim siêu âm doppler NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG mô tim Sau đó, bệnh nhân cấy máy tạo nhịp tái đồng tim Thời gian nghiên cứu: Từ 1/2008 đến 8/2009 Kỹ thuật cấy máy tạo nhịp ba buồng: Tất điện cực cấy qua đường tĩnh mạch Điện cực nhĩ cấy vùng cao nhĩ phải Điện cực thất phải đặt vào mỏm tim vách liên thất đường thất phải Điện cực thất trái gắn vào nhánh tĩnh mạch vành Chụp xoang tĩnh mạch vành làm để định vị vị trí đưa điện cực vào vị trí tối ưu Vành cố gắng đưa vào nhánh sau bên tĩnh mạch vành Bệnh nhân thử ngưỡng dẫn cho điện cực Tất điện cực gắn máy chụp mạch Sau gắn điện cực, máy tạo nhịp khâu vùi da giống với cấy máy tạo nhịp thông thường Hình ảnh vị trí gắn điện cực (hình 1) Chúng tơi kiểm tra điện tâm đồ xem có thu hẹp hình ảnh QRS (hình 2) Máy tạo nhịp dùng hệ thống máy hãng Medtronic, St Jude Biotronik TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 52 - 2010 21 Hình Vị trí gắn điện cực cấy máy tạo nhịp buồng thất: NP: Nhĩ phải; XV: Tĩnh mạch vành (thất trái); TP: Thất phải Đánh giá thành công thủ thuật: Thủ thuật cho thành công cấy điện cực vào vị trí: nhĩ phải, thất phải nhánh tĩnh mạch vành Các biến chứng ghi nhận sau thủ thuật đến tháng thứ Hình Kiểm tra điện tâm đồ thấy sau cấy thấy có thu hẹp rõ ràng khoảng QRS Hàng hình ảnh QRS trước cấy Hàng hình ảnh khoảng QRS sau cấy máy Khoảng PR lập trình ngắn lại 100ms Xử lý số liệu: Các số liệu nhập xử lý theo thuật tốn thống kê máy tính với trợ giúp phần mền SPSS for Windows version 10.0.1 (SPSS.Inc South Wacker Drive, Chicago, IL) 22 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Kết nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 17 bệnh nhân chẩn đoán suy tim (NYHA III & IV) với 10 bệnh nhân chẩn đoán bệnh tim giãn, bệnh nhân tăng huyết áp bệnh nhân có bệnh động mạch vành, có EF = 35%, nhịp xoang với phức QRS = 120ms điện tâm đồ cấy máy tạo nhịp buồng thất Tất bệnh nhân điều trị nội khoa tối ưu với lợi tiểu, ức chế men chuyển, chẹn bêta, số bệnh nhân nặng truyền dobutamine Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu trình bày bảng Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu tuổi trung bình 53 với bệnh nhân lớn tuổi 72 bệnh nhân nhỏ tuổi 30 Giới tính nhóm nghiên cứu đa phần nam giới chiếm 82% Các bệnh nhân đa phần có tình trạng lâm sàng nặng nề với EF trung bình 22,7%, Dd trung bình 71 mm với độ NYHA IV (58%) NYHA III (52%) Bảng Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trước cấy máy Đặc điểm Tuổi (năm) Giới (Nam/Nữ) Độ NYHA III/IV Nhịp xoang (%) Khoảng QRS (ms) Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg) Tần số tim (nhịp/phút) Gan to EF (%) Dd (mm) Ds (mm) %D SV (ml) SVI (ml/m2) CO (l/phút) CI (l/phút/m2) áp lực động mạch phổi (mmHg) Diện tích hở hai (cm2) Dùng digitalis Dùng Dobutamine 53,6±13,8 14/3 BN 7BN / 10BN 100 155,7±8,9 92,6±6,8 62,3±7,3 97,6±7,5 4/17 bn 22,7±5,4 71,4±7,4 61,2±4,9 12,3±3,2 43,0±16,7 27,3±5,6 2,45±0,62 1,59±0,36 48,9±15,6 6,5±3,7 13/17BN 11/17 BN 23 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 52 - 2010 Thành công thủ thuật cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ: Trong tổng số 17 bệnh nhân cấy, cấy thành cơng 15 bệnh nhân (88%) Có trường hợp thất bại khơng có nhánh tĩnh mạch vành đưa điện cực vào vị trí kích thích thất trái trường hợp tĩnh mạch vành tối ưu đưa vào thất trái nhỏ có hẹp nhánh tĩnh mạch vành nên dù chúng tơi cố gắng nong bóng để nhánh tĩnh mạch vành rộng khơng thành cơng Trong q trình cấy máy, 15/ 17 bệnh nhân tiếp cấy qua tĩnh mạch đòn trái, 2/17 ca cấy qua đường tĩnh mạch đòn phải Độ an tồn thủ thuật cấy máy tạo nhịp tái đồng tim q trình cấy máy Các biến chứng chúng tơi gặp có ca bị tách thành tĩnh mạch vành Trong ca ca cấy thành công, ca gặp thất bại nhánh tĩnh mạch vành nhỏ trình bày ca tách thành tĩnh mạch gây tràn dịch màng tim số lượng Cả hai ca không cần phải chọc dịch màng tim Chúng gặp ca bị hội chứng Dressler gây tràn dịch màng tim muộn sau tháng cấy máy tạo nhịp Ca phải tiến hành chọc tháo dịch màng tim cho bệnh nhân sau Chúng tơi gặp ca bị khối máu tụ vùng cấy máy mà phải mổ lại lấy khối máu tụ sau tuần Các biến chứng gặp nghiên cứu chúng tơi trình bày Bảng Trong trình thủ thuật không gặp bệnh nhân tử vong Bảng Các biến chứng liên quan tới cấy máy Các biến chứng Tỷ lệ (%) Các biến chứng thủ thuật Tràn dịch màng tim 2/17 (11%) Tách thành tĩnh mạch vành 2/17 (11%) Blốc nhĩ thất thoáng qua 1/17 (5%) Giật hoành 2/17 (11%) Các biến chứng sau thủ thuật Tràn dịch màng tim (hc dressler) 1/17 (5%) Tụ máu vết mổ 1/17 (5%) Giật hoành 1/17 (5%) 24 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Các thông số liên quan đến trình cấy máy Thời gian cấy máy trung bình chúng tơi kéo dài 115 phút Thời gian tính từ lúc bệnh nhân bắt đầu vào phòng can thiệp đến lúc bệnh nhân đưa khỏi phòng can thiệp Thời gian chiếu tia trung bình 23 phút Các thông số liên quan đến trình cấy máy trình bày bảng Bảng Các thông số liên quan đến q trình cấy máy Các thơng số Trung bình Thời gian cấy máy 115,6 ± 34,8 phút Thời gian chiếu tia 23,5 ± 18,3 phút Ngưỡng kích thích Nhĩ phải 0,8 ± 0,2 mA Thất phải 0,5 ± 0,1 mA Thất trái 1,0 ± 0,8 mA Trở kháng Nhĩ phải 478,6 ± 215,4 ôm Thất phải 572,4 ± 157,6 ôm Thất trái 692,1 ± 318,2 ơm Bàn luận Đánh giá mức độ thành công Tỷ lệ thành công nghiên cứu 88% tương đương với số nghiên cứu lớn giới MUSTIC (90%) [4], CONTACK CD (87%) [6] MICRACLE ICD (88%) [2] Tỷ lệ thành cơng phụ thuộc vào cấy điện cực xoang vành Trong nghiên cứu nghiên cứu ghi nhận lại cấy điện cực xoang vành khơng có tỷ lệ thành cơng 100% cấy điện cực thất phải nhĩ phải giải phẫu tĩnh mạch vành Hình ảnh giải phẫu tĩnh mạch vành định thành công thủ thuật Ghi nhận từ nghiên cứu cho thấy số trường hợp tĩnh mạch vành nhỏ khơng có tĩnh mạch vành để đưa đến thủ thuật thành cơng Đánh giá độ an tồn Trong nghiên cứu chúng tôi, đa phần bệnh nhân bệnh nhân suy tim nặng có độ NYHA III IV, có phân số tống máu thấp với trung bình 22% đường kính thất trái lớn Nghĩa thủ thuật tiến hành bệnh nhân có nguy cao Tuy nhiên thủ thuật cho thấy an tồn khơng có bệnh nhân bị tử vong Trong nghiên cứu gộp [9] từ nhiều nghiên cứu lớn 25 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 52 - 2010 giới với 2000 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tử vong cấy máy tạo nhịp tái đồng 0,4% Những bệnh nhân thường chức tim thấp tình trạng lâm sàng tồi Nghiên cứu gộp cho thấy tỷ lệ biến chứng gặp 23,8% [9] Biến chứng quan tâm nhiều thủ thuật cấy máy tạo nhịp tái đồng chấn thương xoang vành Chấn thương dây dẫn đường ống thông, ống thông, dây thông điện cực, đầu bóng chụp hình xoang tĩnh mạch vành Các chấn thương xoang vành cho thấy thủng tĩnh mạch vành thường không gây ép tim tràn dịch màng tim áp lực tĩnh mạch vành thấp nên lượng máu chảy không nhiều Điều ngược với thủng động mạch vành ta tiến hành can thiệp động mạch vành, biến chứng nguy hiểm can thiệp động mạch vành Tỷ lệ biến chứng xoang vành 11%; cao so với nghiên cứu khác 2% nghiên cứu CONTACK CD [6] 4% nghiên cứu MIRACLE ICD [2] Sự cao biến chứng số lượng bệnh nhân chúng tơi kinh nghiệm chúng tơi bước đầu Biến chứng nguyên nhân dẫn đến thất bại bệnh nhân nghiên cứu Trong biến chứng khác, gặp ca bị tràn dịch màng tim sau tháng cấy máy Trường hợp không ghi nhận nghiên cứu khác giới Tuy nhiên, trường hợp đặt giả thiết giống bệnh nhân bị hội chứng dressler sau nhồi máu tim Các biến chứng muộn sau thủ thuật khơng nguy hiểm Chúng không gặp bệnh nhân bị tuột điện cực có trường hợp chúng tơi bị giật hồnh sau cấy, nhiên chúng tơi cần điều chỉnh lại ngưỡng tạo nhịp không cần cấy lại Sự thay đổi di chuyển vị trí điện cực từ tư nằm thủ thuật sang tư đứng sau bệnh nhân buồng bệnh Kết biến chứng phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm tay nghề bác sĩ làm thủ thuật, hy vọng kết cải thiện nâng cao thêm “bài học kinh nghiệm” (learning curve) Kết luận Cấy máy tạo nhịp tái đồng tim thủ thuật phức tạp với nhiều biến chứng Tuy nhiên, kỹ thuật cấy máy tạo nhịp tái đồng an toàn có độ thành cơng cao 26 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Abtract Objects: We investigated the successful rate, unsuccessful rate and safety in proceduces of the biventricular implantation Methods and Results: 17 patients (pts) with severe heart failure (NYHA III & IV) consist of 10 pts due to myocardiopathy, pts due to hypertension and pts due to ischemic myocardiopathy and EF