Đang tải... (xem toàn văn)
Sacubitril/valsartan, một thuốc ức chế neprilysin-thụ thể angiotensin thế hệ đầu tiên, đã được khuyến cáo sử dụng như một liệu pháp mới trong điều trị các bệnh nhân suy tim mạn có phân suất tống máu giảm. Các khuyến cáo này dựa trên kết quả của nghiên cứu PARADIGM-HF.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA SACUBITRIL/VALSARTAN Ở CÁC BỆNH NHÂN SUY TIM CÓ PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM Nguyễn Thanh Huân*,**, Lê Quốc Hưng*, Trần Thị Mỹ Liên*, Nguyễn Văn Bé Hai* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sacubitril/valsartan, thuốc ức chế neprilysin-thụ thể angiotensin hệ đầu tiên, khuyến cáo sử dụng liệu pháp điều trị bệnh nhân suy tim mạn có phân suất tống máu giảm Các khuyến cáo dựa kết nghiên cứu PARADIGM-HF Nghiên cứu tiến hành nhằm khảo sát việc sử dụng thuốc Việt Nam Mục tiêu: Đánh giá hiệu an tồn sacubitril/valsartan bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát dọc tiến cứu thực bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm khoa Nội Tim Mạch, Bệnh Viện Thống Nhất, từ 08/2018 đến 02/2019 Kết quả: Có 32 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu (16 bệnh nhân điều trị với sacubitril/valsartan 16 bệnh nhân nhóm chứng điều trị với chẹn thụ thể angiotensin II) Sau thời gian theo dõi tháng, phần trăm giảm nồng độ NT-proBNP nhóm sacubitril/valsartan nhiều có ý nghĩa so với nhóm chứng (lần lượt 23,5 ± 19,6% 12,7 ± 60,5%, P = 0,035) Tái nhập viện suy tim nhóm sacubitril/valsartan nhóm chứng bệnh nhân Nồng độ creatinine kali huyết tương nhóm sacubitril/valsartan thay đổi khơng ý nghĩa Kết luận: Ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm, sacubitril/valsartan dẫn đến mức giảm nhiều nồng độ NT-proBNP so với chẹn thụ thể angiotensin II Khơng có thay đổi có ý nghĩa so với mức nồng độ creatinine kali huyết tương nhóm sacubitril/valsartan Từ khóa: suy tim có phân suất tống máu giảm, sacubitril/valsartan ABSTRACT PRELIMINARY ASSESSMENT OF EFFICACY AND SAFETY OF SACUBITRIL/VALSARTAN IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE AND REDUCED EJECTION FRACTION Nguyen Thanh Huan, Le Quoc Hung, Tran Thi My Lien, Nguyen Van Be Hai * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No - 2019: 169 - 173 Background: Sacubitril/valsartan, a first-in-class angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI), was recommended as a novel therapeutic approach for patients with chronic heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) The recommendation was based on the results of the PARADIGM-HF trial Our study was performed to investigate the potential application of this new drug in Vietnam Objective: To assess the efficacy and safety of sacubitril/valsartan in patients with HFrEF Methods: A prospective longitudinal observational study was conducted on patients suffering from HFrEF who admitted to Department of Cardiology, Thong Nhat Hospital from 08/2018 to 02/2019 Results: Of the 32 patients, 16 were assigned to receive sacubitril/valsartan and 16 to receive angiotensin II Khoa Nội Tim Mạch, Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh Bộ môn Lão khoa, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thanh Huân ĐT: 0909 097 849 Email: cardiohuan@gmail.com * ** Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 169 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 receptor blockers (ARBs) After a follow-up of months, the percentage decrease in NT-proBNP concentration was significantly greater in the sacubitril/valsartan group than in the ARBs group (-23.5 ± 19.6% and 12.7 ± 60.5%, P = 0.035, respectively) The number of rehospitalization for heart failure in sacubitril/valsartan and control group were and patients, respectively Serum creatinine and potassium levels were unsignificantly changed in sacubitril/valsartan group Conclusion: Among patients with HFrEF, the use of sacubitril/valsartan led to a greater reduction in the NT-proBNP concentration than ARBs There were no significant changes from baseline in serum creatinine and potassium levels in sacubitril/valsartan group Key words: chronic heart failure with reduced ejection fraction, sacubitril/valsartan Nhóm (nhóm chứng): điều trị với ĐẶT VẤN ĐỀ chẹn thụ thể angiotensin II Suy tim mội hội chứng lâm sàng, đặc Tất bệnh nhân nhóm trưng triệu chứng khó thở, mệt mỏi điều trị với chẹn beta đối kháng thụ thể kèm theo dấu hiệu tăng áp tĩnh mạch cổ, aldosteron ran phổi, phù ngoại biên, gây bất thường Sự phân nhóm khơng ngẫu nhiên việc cấu trúc và/hoặc chức tim, kết làm điều trị với sacubitril/valsartan cần nhận giảm cung lượng tim và/hoặc tăng áp lực buồng đồng thuận bệnh nhân tim nghỉ gắng sức Điều trị nội khoa bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm bao gồm thuốc chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin II, chẹn beta, đối kháng thụ thể aldosteron(3,4) Gần đây, hướng dẫn điều trị suy tim mạn từ Hiệp Hội Tim Mạch Châu Âu Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng sacubitril/valsartan, thuốc ức chế neprilysin-thụ thể angiotensin, liệu pháp điều trị bệnh nhân suy tim mạn có phân suất tống máu giảm(3,5) Nhằm hiểu rõ tính hiệu an toàn thuốc người Việt Nam, tiến hành nghiên cứu việc sử dụng thuốc khoa Nội Tim Mạch Bệnh Viện Thống Nhất ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn nhận bệnh Các bệnh nhân nhập viện khoa Nội tim mạch bệnh viện Thống Nhất, từ 08/2018 đến 02/2019, với chẩn đốn suy tim mạn có phân suất tống máu giảm, chia nhóm đưa vào nghiên cứu: Nhóm 1: điều trị suy tim với sacubitril/valsartan 170 Các bệnh nhân và/hoặc thân nhân bệnh nhân ký cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân điều trị với thuốc vận mạch đường tĩnh mạch Khơng có đủ thơng tin bệnh nhân thông tin không rõ ràng Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu quan sát dọc tiến cứu Phương pháp tiến hành nghiên cứu Thu thập thông tin bệnh nhân ban đầu dựa bảng thu thập số liệu Theo dõi bệnh nhân thông qua tái khám phòng khám Nội tim mạch Bệnh viện Thống Nhất Định nghĩa biến số Suy tim mạn: chẩn đoán dựa vào sơ đồ chẩn đoán suy tim mạn Hiệp Hội Tim Mạch Châu Âu 2016(3) Trong đó, hai giá trị cận lâm sàng cần thỏa bao gồm: Phân suất tống máu giảm: < 40% ghi nhận phương pháp Teicholz Simpon siêu âm tim Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Chất đánh dấu sinh học suy tim NT-proBNP ≥ 125 pg/mL Các biến cố tim mạch: nhập viện suy tim, tử vong tim mạch, đột quỵ, nhồi máu tim … Các tác dụng phụ thường gặp sacubitril/valsartan: tụt huyết áp, tăng kali máu, ho, giảm chức thận Xử lý số liệu Số liệu xử lý phần mềm SPSS 22.0 Các biến số định tính mô tả tần số (n) tỉ lệ % Các biến số định lượng mô tả giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (ĐLC) Dùng phép kiểm định chi-bình phương để so sánh khác biệt biến định tính Dùng phép kiểm t-student để so sánh biến định lượng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê P < 0,05 KẾT QUẢ Từ 08/2018 đến 02/2019, khoa Nội Tim Mạch Bệnh Viện Thống Nhất, có 32 bệnh nhân suy tim mạn thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh, đưa vào nghiên cứu Tất bệnh nhân tư vấn điều trị với sacubitril/valsartan Có 16 bệnh nhân đồng ý 16 bệnh nhân không đồng ý dùng sacubitril/valsartan Lý bệnh nhân từ chối sacubitril/valsartan liên quan đến chi phí điều trị Ở nhóm sacubitril/valsartan, bệnh nhân trước điều trị với ức chế men chuyển chuyển qua điều trị với chẹn thụ thể angiotensin II trước định dùng sacubitril/valsartan; bệnh nhân trước điều trị với chẹn thụ thể angiotensin II chuyển trực tiếp qua dùng sacubitril/valsartan Có bệnh nhân điều trị với sacubitril/valsartan mà trước chưa điều trị với ức chế men chuyển chẹn thụ thể angiotensin II Có 12 bệnh nhân khởi đầu với liều sacubitril/valsartan 50 mg x lần/ngày bệnh nhân khởi đầu Nghiên cứu Y học với liều sacubitril/valsartan 25 mg x lần/ngày Sau tháng theo dõi, có bệnh nhân đạt liều 100 mg x lần/ngày khơng có bệnh nhân ngưng điều trị với sacubitril/valsartan Đặc điểm chung ban đầu bệnh nhân Bảng Đặc điểm chung ban đầu bệnh nhân Các đặc điểm Điều trị với P sacubitril/valsartan Có (n=16) Khơng (n=16) 72,1 ± 9,6 76,1 ± 9,8 0,26 68,7% 50% 0,42 Tuổi Nam giới Đặc điểm suy tim Do bệnh tim thiếu máu 100 100 cục bộ*, % NYHA II, % 75 75 NYHA III, % 25 25 Bệnh kết hợp, Tăng huyết áp, % 81,2 87,5 Đái tháo đường, % 47,7 37,5 Rung nhĩ, % 12,5 37,5 Sinh hóa máu Hemoglobin, g/dL 12,4 ± 2,0 12,1 ± 1,2 Natri máu, mmol/L 137,5 ± 3,5 137,4 ± 4,1 Troponin T-hs, pg/mL 24,8 ± 19,1 22,5 ± 13,3 CK-MB, U/L 9,6 ± 4,1 13,2 ± 6,2 NT-proBNP ban đầu, 2433 ± 3457 2849 ± 2652 pg/mL Siêu âm tim Phân suất tống máu 30,5 ± 6,0 28,5 ± 8,0 thất trái, % Đường kính thất trái 61,0 ± 9,0 62,3 ± 7,1 cuối tâm trương, mm Đường kính nhĩ trái, 42,3 ± 6,6 42,3 ± 9,9 mm Hở van hai ≥ 2/4, % 62,5 62,5 0,99 0,98 0,22 0,64 0,92 0,69 0,65 0,70 0,41 0,66 0,98 Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê đặc điểm ban đầu nhóm bệnh nhân nghiên cứu 100% bệnh nhân nhóm có nguyên nhân gây suy tim bệnh tim thiếu máu cục chứng minh qua chụp mạch vành cắt lớp điện toán đa lát cắt (multislice computer tomography, MSCT) và/hoặc chụp động mạch số xóa (digital subtraction angiography, DSA) (Bảng 1) Đặc tính an tồn sacubitril/valsartan Sau tháng, chức thận nhóm sacubitril/valsartan cải thiện có ý nghĩa thống kê khơng có thay đổi có ý nghĩa nồng độ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 171 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 kali máu (Bảng 2) Bảng Giá trị creatinin kali huyết tương ban đầu sau tháng nhóm sacubitril/valsartan Biến số Ban đầu Sau tháng P Creatinin máu, µmol/L 116,3 ± 27,4 103,5 ± 28,9 0,02 Kali máu, mg/dL 4,0 ± 0,37 4,0 ± 0,38 0,99 Đặc tính hiệu sacubitril/valsartan Trong tháng theo dõi, tỷ lệ nhập viện suy tim nhóm sacubitril/valsartan nhóm chứng bệnh nhân (0%) bệnh nhân (12,5%) Không ghi nhận biến cố tử vong, rối loạn nhịp thất, nhồi máu tim đột quỵ tất bệnh nhân nhóm thời gian theo dõi (Biểu đồ 1) Biểu đồ Thay đổi nồng độ NT-proBNP ban đầu sau tháng nhóm nghiên cứu Phần trăm độ giảm nồng độ NT-proBNP nhóm sacubitril/valsartan nhiều có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (lần lượt -23,5 ± 19,6% 12,7 ± 60,5%, P = 0,035) BÀN LUẬN Nghiên cứu bao gồm 32 bệnh nhân suy tim mạn có phân suất tống máu giảm bệnh tim thiếu máu cục Dựa độ tuổi trung bình nhóm nghiên cứu, đối tượng khảo sát nghiên cứu thuộc nhóm người cao tuổi Tất 16 bệnh nhân định sacubitril/valsartan có huyết động ổn định 172 Đối với tính an tồn, nghiên cứu PARADIGM-HF ghi nhận tỷ lệ tụt huyết áp có triệu chứng với huyết áp tâm thu < 90 mmHg, tăng creatinine máu ≥ 221 µmol/L, tăng kali máu > mmol/L nhóm sacubitril/valsartan cao có ý nghĩa so với nhóm enalapril thời gian theo dõi trung vị 27 tháng(2) Trong nghiên cứu PIONEER-HF, biến cố không khác biệt nhóm sacubitril/valsartan nhóm enalapril tháng theo dõi(1) Nghiên cứu ghi nhận sau tháng theo dõi, nhóm sacubitril/valsartan có chức thận cải thiện so với ban đầu, với không thay đổi ý nghĩa nồng độ kali huyết tương Điều liên quan đến chức tim cải thiện điều trị Trong thời gian theo dõi, khơng có trường hợp tụt huyết áp có triệu chứng với huyết áp tâm thu < 90 mmHg nhóm sacubitril/valsartan Các biến cố bất lợi không ghi nhận nghiên cứu chúng tơi thời gian theo dõi ngắn hạn Ngoài ra, bệnh nhân điều trị với sacubitril/valsartan nghiên cứu đánh giá thể tích tuần hồn đầy đủ trước thời gian điều trị Điều góp phần hạn chế biến cố bất lợi điều trị với sacubitril/valsartan Đối với tính hiệu quả, nghiên cứu dài hạn PARADIGM-HF chứng minh sacubitril/valsartan tốt enalapril giảm nguy tử vong nhập viện suy tim(2) Trong đó, nghiên cứu ngắn hạn PIONEERHF ghi nhận bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm nhập viện suy tim cấp, việc khởi trị với sacubitril/valsartan huyết động bệnh nhân ổn định giúp giảm nhiều ý nghĩa nòng độ NT-proBNP so với enalapril(1) Nghiên cứu chúng tơi ghi nhận khơng có trường hợp tái nhập viện suy tim nhóm sacubitril/valsartan, nhóm chứng trường hợp Phần trăm độ giảm nồng độ NT-proBNP nhóm sacubitril/valsartan nhiều có ý nghĩa so với nhóm chứng Kết ngắn hạn lần cho thấy Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 sacubitril/valsartan mang lại hiệu điều trị bệnh nhân suy tim mạn có phân suất tống máu giảm KẾT LUẬN Sau tháng theo dõi, kết nghiên cứu ghi nhận sacubitril/valsartan cho hiệu an toàn ngắn hạn bệnh nhân Việt Nam suy tim mạn có phân suất tống máu giảm Dựa kết này, tiếp tục tăng cỡ mẫu kéo dài thời gian theo dõi nhằm đánh giá tính hiệu an toàn dài hạn sacubitril/valsartan bệnh nhân Việt Nam TÀI LIỆU THAM KHẢO Eric JV, David AM, Adam DD, et al (2019) Angiotensin– Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure: PIONEER-HF trial N Engl J Med, 380(6):539-548 Nghiên cứu Y học McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al (2014) Angiotensinneprilysin inhibition versus enalapril in heart failure: PARADIGM-HF trial N Engl J Med, 371(11):993-1004 Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al (2016) ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC Eur Heart J, 18(8):891-975 Sauer AJ, Cole R, Jensen BC, et al (2019) Practical guidance on the use of sacubitril/valsartan for heart failure Heart Fail Rev, 24(2):167-176 Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al (2017) ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America Circulation, 136(6):e137-e161 Ngày nhận báo: 15/05/2019 Ngày phản biện nhận xét báo: 20/05/2019 Ngày báo đăng: 02/07/2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 173 ... * 2019 sacubitril/ valsartan mang lại hiệu điều trị bệnh nhân suy tim mạn có phân suất tống máu giảm KẾT LUẬN Sau tháng theo dõi, kết nghiên cứu ghi nhận sacubitril/ valsartan cho hiệu an toàn ngắn... hạn bệnh nhân Việt Nam suy tim mạn có phân suất tống máu giảm Dựa kết này, tiếp tục tăng cỡ mẫu kéo dài thời gian theo dõi nhằm đánh giá tính hiệu an toàn dài hạn sacubitril/ valsartan bệnh nhân. .. với sacubitril/ valsartan Có 16 bệnh nhân đồng ý 16 bệnh nhân không đồng ý dùng sacubitril/ valsartan Lý bệnh nhân từ chối sacubitril/ valsartan liên quan đến chi phí điều trị Ở nhóm sacubitril/ valsartan,