Đang tải... (xem toàn văn)
Chảy máu mũi là tình trạng bệnh lý khá thông thường xảy ra trong đó khoảng 6-10% trường hợp là nặng và cần xử lý thêm. Tuy nhiên để biết chắc chắn chỗ chảy máu để cầm máu không dễ dàng mà đòi hỏi nhiều phương tiện để chẩn đoán và từ đây mới có thể có những bước xử lý thích hợp tiếp theo. Mục tiêu: Mô tả đặc điểm về chụp mạch máu số hóa xóa nền và đánh giá kết quả điều trị can thiệp nội mạch trong chảy máu mũi nặng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CHẢY MÁU MŨI NẶNG VÀ ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN CHỢ RẪY QUA 32 TRƯỜNG HỢP Lê Danh Ngọc*, Trần Minh Trường** TÓM TẲT Đặt vấn đề: Chảy máu mũi tình trạng bệnh lý thơng thường xảy khoảng 6-10% trường hợp nặng cần xử lý thêm Tuy nhiên để biết chắn chỗ chảy máu để cầm máu khơng dễ dàng mà đòi hỏi nhiều phương tiện để chẩn đoán từ có bước xử lý thích hợp Mục tiêu: Mô tả đặc điểm chụp mạch máu số hóa xóa đánh giá kết điều trị can thiệp nội mạch chảy máu mũi nặng Đối tượng Phương pháp nghiên cứu: Mô tả 32 trường hợp khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả: Nguyên nhân bao gồm chấn thương 25 ca (chiếm 78,1%), khối u ca (12,5%), bất thường mạch máu ca (6,2%), sau phẫu thuật mũi xoang ca (3,1%) Về hình thái bất thường mạch máu DSA gồm có giả phình động mạch 13 ca (40,6%), rò động mạch cảnh xoang hang ca (28,1%), tăng sinh mạch máu ca (15,6%), phình động mạch ca (9,4%), vỡ động mạch ca (6,2%) Theo dõi tỷ lệ thành công tắc mạch sau tháng 93,7 %, sau năm 90,6 % sau năm 87,5 % Kết luận: Qua 32 trường hợp chảy máu mũi nặng có làm can thiệp nội mạch cho thấy DSA giúp chẩn đốn ngun nhân xác định xác vị trí điểm chảy nhiều trường hợp 96,9% trường hợp làm tắc mạch thành công lần làm Điều cho thấy tầm quan trọng DSA can thiệp nội mạch chảy máu mũi nặng Từ khóa: chảy máu mũi, chụp mạch số hóa xóa nền, thuyên tắc mạch ABSTRACT SURVEY OF CLINICAL, PARACLINICAL FEATURES OF SEVERE EPISTAXIS AND ASSESS EMBOLIZATION TREATMENT AT OTORHINOLARYNGOLOGY DEPARTMENT OF CHO RAY HOSPITAL: A REVIEW OF 32 CASES Le Danh Ngoc, Tran Minh Truong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 129 - 133 Background: Epistaxis is common benign usually self-limiting disease but 6-10% of patients requiring treatment Ascertaining the spot to st op bleeding is not easy, however requires diagnostic means and from then on, we should be able take the next appropriate step Objectives: To describe Digital Subtraction Angiography’s characteristics (DSA) and evaluate results of embolization in severe epistaxis Materials and Methods: Descriptive study of 32 severe epistaxis patients at Cho Ray hospital Results: The majority cause of severe epistaxis was trauma (25 cases; 78.1%) The remained cases were tumor (4 cases; 12.5%), Vascular malformation (2 cases; 6.2%) and post sinus operation (1 case; 3.1%) The DSA features revealed the anatomical lesions in detail with artery pseudoaneurysm (13 cases; 40.6%), carotid * Học viên Cao học khóa 2015-2017, ĐHYD TP HCM, ** Bộ mơn Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược Tp HCM Tác giả liên lạc: PGS TS Trần Minh Trường, ĐT: 0903726280 Email: tranminhtruong2005@yahoo.com Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 129 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 cavernous sinus fistulas (9 cases; 28.1%), hypervascular (5 cases; 15.6%), artery aneurysm (3 cases; 9.4%), arteriorrhage (2 cases; 6.2%) The success rate of embolization therapy conclusion after months, year and years are 93.7 %, 90.6 % and 87.5 %, respectively Conclusion: Studying 32 severe epistaxis cases which require embolization, DSA helps to diagnose the causes and locate the precise bleeding spots in many cases In addition, there are more than 96.9% of cases that were successful in the first endovascular treatment These are potential pieces evidence that prove the vital role of DSA and embolization in severe epistaxis Keywords: epistaxis, Digital Subtraction Angiography (DSA), embolization ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu mũi bệnh lý thường gặp lĩnh vực cấp cứu chuyên khoa Tai Mũi Họng với nhiều hình thái, mức độ, nhiều nguyên nhân khác cách xử trí khác Bệnh xảy khoảng 6-10% trường hợp nặng cần xử trí sớm đe dọa tính mạng bệnh nhân(7) Ngày nhờ tiến chun ngành Chẩn Đốn Hình Ảnh với đời kỹ thuật chụp mạch máu số hóa xóa giúp việc chẩn đốn xác giúp xác định vị trí chảy máu, đặc tính mạch máu bị tổn thương hỗ trợ việc điều trị can thiệp nội mạch cho nhiều kết khả quan, tỷ lệ cầm máu mũi thành công cao, tai biến giúp cứu sống bệnh nhân khỏi tình trạng nguy kịch máu nặng Ý thức tầm quan trọng nhận thấy năm qua thiếu nhiều nghiên cứu vấn đề nêu Do đó, chúng tơi tiến hành thực đề tài nhằm mục đích: “Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chảy máu mũi nặng đánh giá điều trị can thiệp nội mạch khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy Đánh giá kết điều trị cầm máu mũi phương pháp can thiệp nội mạch ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân chảy máu mũi nặng có can thiệp nội mạch Tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy từ 2016 - 2017 Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất bệnh nhân chẩn đoán chảy máu mũi nặng chảy máu mũi tái phát có can thiệp nội mạch bệnh viện Chợ Rẫy Có đầy đủ hồ sơ bệnh án bệnh viện, thơng tin hành ghi chép rõ ràng Đã khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng có kết cận lâm sàng công thức máu, CTscan, DSA Đã tiến hành can thiệp nội mạch Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân chảy máu mũi nặng chảy máu mũi tái phát không điều trị phương pháp can thiệp nội mạch Bệnh nhân có chống định chụp mạch xóa tắc mạch Mục tiêu nghiên cứu Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa di truyền gây rối loạn đông cầm máu Mô tả đặc điểm lâm sàng chảy máu mũi nặng có can thiệp nội mạch Chảy máu mũi chấn thương có kèm tổn thương sọ não Mô tả đặc điểm chụp mạch máu số hóa xóa chảy máu mũi nặng có can thiệp nội mạch Những bệnh nhân không đồng ý hợp tác tham gia nghiên cứu qua 32 trường hợp” 130 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 Phương Pháp Nghiên Cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả qua 32 trường hợp Cỡ mẫu Vì nghiên cứu chúng tơi theo phương pháp mơ tả, tính chất bệnh gặp nên sử dụng chọn mẫu thuận tiện khơng ước tính cỡ mẫu Trong đề tài nghiên cứu 32 mẫu Các thông số nghiên cứu Thông số đặc điểm chung Thông số đặc điểm lâm sàng Thông số đặc điểm DSA Thông số can thiệp nội mạch Phương pháp thu thập số liệu Dựa hồ sơ bệnh án Thống kê số liệu Phương pháp xử lý số liệu Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 21 để thực thống kê xử lý số liệu KẾT QUẢ Sự phân bố theo giới, nhóm tuổi Trong nghiên cứu chúng tơi có 32 trường hợp, tỷ lệ mắc bệnh nam chiếm đa số 93,8 % Nhóm tuổi từ 16 đến 40 chiếm 62,5% Thời gian từ bị chảy máu mũi lần đầu nhập viện Bệnh nhân nhập viện tuần đầu chiếm tỷ lệ 46,9%, nhập viện tháng đầu khoảng 87,5 %, nhóm nhập viện tháng chiếm tới 12,5 % Nguyên nhân chảy máu mũi Nguyên nhân chấn thương với tỷ lệ 78,1%, khối u 12,5% Thấp nguyên nhân sau phẫu thuật mũi xoang với trường hợp chiếm 3,1% Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học Số lần chảy máu mũi trước làm DSA Số lần chảy máu mũi trước làm DSA hầu hết chảy máu mũi lần Hình thái tổn thương mạch máu DSA Bảng Hình thái tổn thương mạch máu DSA Hình thái tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ % Rò động mạch cảnh xoang hang 28,1 Phình động mạch 9,4 Giả phình động mạch 13 40,6 Vỡ động mạch 6,2 Tăng sinh mạch máu 15,6 Chất liệu làm tắc mạch Bảng Chất liệu làm tắc mạch Chất liệu Gelfoam ( spongel ) Coil Bóng PVA Histoacryl Kết hợp Số bệnh nhân 13 12 1 Tỷ Lệ % 40,6 9,4 37,5 3,1 3,1 6,3 Kết số lần làm tắc mạch thành công Bảng Tỷ lệ thành công sau tắc mạch Thời gian (6) Oguni T (3) Duncan IC (10) Vitek J (Error! Nguyễn Trọng Minh Reference source not found.) Chúng Tỷ lệ thành công Sau Sau Sau tháng năm năm 95 % 71 – 89,2 % 94,6 % 97 % 90 % 95,6 % 82,61 % 78,27 % 93,7 % 90,6 % 87,5% BÀN LUẬN Sự phân bố theo giới, nhóm tuổi Theo kết nghiên cứu 32 trường hợp tỷ lệ mắc bệnh nam chiếm đa số 93,8 % Nhóm tuổi từ 16 đến 40 chiếm 62,5% Chúng tơi cho có lẽ nam giới đặc biệt nhóm độ tuổi lao động đối tượng tham gia lưu thông hoạt động xã hội nhiều hơn, lại thường kết hợp với lạm dụng rượu bia, ý thức chấp hành điều lệ, luật giao thơng chưa tốt yếu tố phải góp phần làm gia tăng nguy bị chấn thương nhóm đối tượng trên(5) 131 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 Thời gian từ bị chảy máu mũi lần đầu nhập viện Về thời gian từ bị chảy máu mũi lần đầu nhập viện Nhập viện tuần đầu chiếm tỷ lệ 46,9% Nếu tính chung thời gian nhập viện tháng đầu khoảng 87,5 % Riêng nhóm nhập viện tháng chiếm tới 12,5 % cho bệnh nhân điều trị chảy máu mũi sở y tế địa phương không tìm xác vị trí chảy máu nên tình trạng bệnh kéo dài vấn đề liên tục cập nhật kiến thức tuyến tỉnh bệnh để có hướng chẩn đốn xử trí cách xác điều cần thiết cấp bách để khơng làm xấu thêm tình trạng bệnh nhân Nguyên nhân chảy máu mũi Chiếm đa số nguyên nhân chấn thương với tỷ lệ 78,1% nửa số trường hợp Kế đến khối u 12,5% Thấp nguyên nhân sau phẫu thuật mũi xoang với trường hợp chiếm 3,1% Số lần chảy máu mũi trước làm DSA Về số lần chảy máu mũi trước làm DSA hầu hết chảy máu mũi lần Những bệnh nhân nhập viện hầu hết có tiền chấn thương chảy máu mũi trước đó, việc định chụp DSA cần phải cân nhắc nhiều lý kinh tế, phản ứng có hại, tai biến(8) Tuy nhiên, qua theo dõi, đề xuất tạm thời lấy tiêu chuẩn bệnh nhân có tiền sử chấn thương chảy máu mũi lượng nhiều đến lần thứ có định bắt buộc chụp DSA để kiểm tra, cho dù vào thời điểm khám bệnh, bệnh nhân khơng chảy máu Từ giúp chẩn đốn xác nhanh hơn, điều trị kịp thời cho bệnh nhân, rút ngắn đáng kể thời gian nằm viện Hình thái tổn thương mạch máu DSA Qua khảo sát cho thấy hình thái giả phình động mạch chiếm tỷ lệ cao 40,6 %, rò động mạch cảnh xoang hang với tỷ lệ 28,1 % Đây dạng thường gặp Thấp vỡ động mạch chiếm tỷ lệ 6,2 % 132 Đối với tổn thương rò động mạch cảnh xoang hang có chụp phim CTscan nghiên cứu có trường hợp, theo tần suất gặp nhiều hình ảnh tụ dịch xoang bướm chiếm tỷ lệ 71,4%, máu lòng xoang Các trường hợp thấy tụ dịch bên với chảy máu mũi Hình ảnh có gãy thành xoang bướm với tần suất thấp 28,6% dấu hiệu quan trọng để gợi ý chẩn đốn, đơi khó phát nhiều trường hợp, phải chụp phim CTScan với lớp cắt mỏng 1mm phát tổn thương(9,11) Trong trường hợp chấn thương đầu mặt, chúng tơi cho hình ảnh tổn thương xương tụ máu lòng xoang bướm bên chảy máu mũi dấu hiệu quan trọng gợi ý đưa định chụp DSA Chất liệu làm tắc mạch Kinh nghiệm xử lý hợp chảy máu mũi ạt phải cầm máu cách đặt gạc nhét mèche mũi trước, mũi sau để hạn chế máu trước dùng biện pháp khác Có thể sử dụng bóng chèn sonde foley để thay thế, giúp chèn cửa mũi sau, sau nhét mèche mũi trước cầm máu dễ dàng cấp cứu cho bệnh nhân Ngoài gần chỗ nằm bệnh nhân phải có đầy đủ dụng cụ cấp cứu cầm máu sonde foley 16.0, mèche mũi, máy hút, nguồn sáng để cấp cứu kịp thời Về chất liệu tắc mạch nhận thấy chất liệu Gelfoam (spongel) dùng nhiều với 40,6 % chất tắc mạch tạm thời với kích thước mm sử dụng dạng lỏng pha loãng với thành phần khác, thường dùng cho mạch máu nhỏ(1,2,4) Cũng dùng thường xuyên nghiên cứu chúng tơi vật liệu bóng 12/32 (37.5 %), khác với gelfoam bóng chất tắc mạch vĩnh viễn thường sử dụng bất thường mạch máu lớn Chất liệu coil thấy 3/32 trường hợp với 9,4 % Hai chất liệu lại PVA Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 Histoacryl thấy trường hợp cho loại TÀI LIỆU THAM KHẢO Kết số lần làm tắc mạch thành công Đối với việc can thiệp nội mạch thấy đa phần 96,9 % thành công lần làm tắc mạch Từ cho thấy việc điều trị can thiệp nội mạch cho kết tốt nhiều so với phương pháp can thiệp khác việc làm tắc mạch lúc chụp DSA thuận tiện tránh đường mổ rút ngắn thời gian nằm viện Theo dõi tỷ lệ thành công sau làm tắc mạch Theo dõi tỷ lệ thành công tắc mạch sau tháng 93,7 %, sau năm 90,6 % sau năm 87,5 % Kết chúng tơi tương đồng với tác giả nước ngồi khác(3,6,10) KẾT LUẬN Qua 32 trường hợp chảy máu mũi nặng có làm can thiệp nội mạch cho thấy DSA giúp chẩn đoán nguyên nhân xác định xác vị trí điểm chảy nhiều trường hợp 96,9% trường hợp làm tắc mạch thành công lần làm Điều cho thấy tầm quan trọng DSA can thiệp nội mạch chảy máu mũi nặng Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học 10 11 Andersen PJ et al (2005) Selective embolization in the treatment of intractable epistaxis Acta Oto Laryngol, 125(3):293-7 Chiriac A, Baldof J, Dobrin N, Poeata I (2010) Embolic materials for cerebral endovascular theraphy Romanian Neurosurg, 2: 171-81 Duncan IC, Fourie PA, le Grange CE, et al (2004) Endovascular treatment of intractable epistaxis: results of a year local audit S Afr Med J, 94(5): 373-8 Fukutsuji K, Nishiike S, Aihara T, et al (2008) Superselective angiographic embolization for intractable epistaxis Acta Otolaryngol, 128(5): 556-560 Nguyễn Tư Thê (2003) Dịch tễ học nguyên nhân chảy máu mũi 162 bệnh nhân khám điều trị bệnh viện trung ương Huế Y học TP Hồ Chí Minh, 7:8-13 Oguni T, Korogi Y, Yasunaga T, et al (2000) Superselective embolisation for intractable idiopathic epistaxis Br J Radiol, 73(875):1148-53 Paul J, Kanotra SP, Kanotra S (2011) Endoscopic Management of Posterior Epistaxis Indian J Otolaryngol Head Neck Surg, 63(2):141-4 Romagnoli M, Marina R, Sordo L, et al (2000) Indications for Selective Arterial Embolization in the treatment of Severe Epistaxis Acta Otorhinolaryngol Ital, 20(5):330-5 Tseng EY, Narducci CA, Willing SJ, et al (1998) Angiographic embolization for epistaxis: a review of 114 cases Laryngoscope, 108(4Pt 1):615-9 Vitek J (1991) Idiopathic intractable epistaxis: endovascular therapy Radiology, 181(1):113-6 Willems PWA, Farb RI, Agid R, et al (2009) Endovascular Treatment of Epistaxis American J Neuroradiol, 30(9):1637-45 Ngày nhận báo: 11/09/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 02/11/2017 Ngày báo đăng: 28/02/2018 133 ... Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chảy máu mũi nặng đánh giá điều trị can thiệp nội mạch khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy Đánh giá kết điều trị cầm máu mũi phương pháp can thiệp nội. .. kết cận lâm sàng công thức máu, CTscan, DSA Đã tiến hành can thiệp nội mạch Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân chảy máu mũi nặng chảy máu mũi tái phát không điều trị phương pháp can thiệp nội mạch Bệnh. .. định chụp mạch xóa tắc mạch Mục tiêu nghiên cứu Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa di truyền gây rối loạn đông cầm máu Mô tả đặc điểm lâm sàng chảy máu mũi nặng có can thiệp nội mạch Chảy máu mũi chấn