Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung tài liệu cung cấp gồm dịch tễ học sỏi đường tiết niệu, điều trị nội khoa, các phương pháp điều trị sỏi thận ít sang chấn, tản sỏi ngoài cơ thể tán sỏi qua nội soi bàng quang – niệu quản - bể thận ngược dòng, lấy sỏi thận qua da, phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc, mổ mở lấy sỏi, cắt thận bán phần, cắt thận toàn bộ.
Các phương pháp điều trị sỏi đường tiết niệu PGS.TS Hà Hoàng Kiệm Dịch tễ học sỏi đường tiết niệu Sỏi tiết niệu thấy xác ướp Ai Cập cổ đại từ năm 4800 trước công nguyên Tỷ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu giao động từ - 3%, thay đổi tuỳ theo vùng hay tái phát với tỷ lệ khoảng 10% sau năm; 35% sau năm; 50% sau 10 năm Sỏi đường tiết niệu bệnh sỏi hình thành đường tiết niệu Biểu lâm sàng hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu biến chứng sỏi gây nên Bệnh gặp chủng tộc, lứa tuổi, giới vùng địa lý Trên giới, có vùng có tỉ lệ sỏi tiết niệu cao gọi vành đai sỏi Việt Nam nước nằm vùng vành đai sỏi giới, tỉ lệ sỏi gặp từ 212% dân số tùy theo vùng Người ta thấy tỉ lệ sỏi đường tiết niệu tăng lên nước công nghiệp phát triển, tỉ lệ sỏi đường tiết niệu thấp nước mà kinh tế chủ yếu nông nghiệp Tỉ lệ sỏi đường tiết niệu cao vùng khí hậu nóng khơ, Israel tỉ lệ sỏi đường tiết niệu cao vùng ôn đới Châu Âu Quan sát nước phương tây cho thấy, thành phần vị trí sỏi đường tiết niệu thay đổi theo thời gian Trước năm 1900, bệnh gặp chủ yếu sỏi bàng quang, xảy trẻ em với thành phần sỏi ammonium acid urat, có khơng có oxalat calci Sau 1900, tranh sỏi đường tiết niệu thay đổi với biểu chủ yếu sỏi đường tiết niệu cao (đài bể thận niệu quản), xảy chủ yếu người lớn với thành phần chủ yếu sỏi calci oxalat có khơng có calci phosphat Sự thay đổi ảnh hưởng chế độ dinh dưỡng vệ sinh Sỏi đường tiết niệu với thành phần magnesium ammonium phosphat thường xảy người bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu, chủ yếu thấy phụ nữ bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu mà loại vi khuẩn có khả phân hủy ure thành ammonia carbon dioxid Ở nhiều nước, nước chậm phát triển, týp sỏi thường gặp trẻ em Trẻ em tuổi bị sỏi đường tiết niệu kết hợp với bất thường đường tiết niệu hẹp khúc nối bể thận niệu quản, bất thường van niệu quản chỗ đổ vào bàng quang gây trào ngược bàng quang niệu quản Sỏi acid uric thường chiếm 6% loại sỏi Tuy nhiên, nước có kinh phát triển, mức sống cao trung tâm Châu Âu, quốc gia vùng vịnh nhiều dầu mỏ, phần Nam Mỹ, tỉ lệ sỏi acid uric cao tới 25% Những người ăn chế độ nhiều protein động vật (giàu purin) uống nhiều bia (có chứa nhiều purin guanosin) có nguy cao bị sỏi acid uric Ở Việt Nam, gặp chủ yếu sỏi calci oxalat calci phosphat sỏi hỗn hợp, loại sỏi chiếm tỉ lệ 60-80% loại sỏi Sỏi acid uric trước gặp, tỉ lệ bệnh gút gia tăng, nên tỉ lệ sỏi tăng lên Sỏi struvit hay gặp tỉ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu cao, phụ nữ Điều trị nội khoa - Đối với sỏi có đường kính nhỏ mm, nhẵn, có khả lọt qua đường tiết niệu, điều trị nội khoa Sử dụng thuốc giảm đau, giãn trơn, uống nhiều nước kết hợp với vận động nhảy dây, chạy chỗ, tống sỏi xuống bàng quang đái - Nước nụ vối: nụ vối vối nhân dân ta sử dụng nấu làm nước uống hàng ngày, hồn tồn khơng độc hại Đã có nhiều nghiên cứu tính kháng khuẩn nước nụ vối vối Xuất phát từ quan sát ủ nước nụ vối vào phích nước, chúng tơi thấy cặn nước bám lõi phích hòa tan lõi phích trở nên trắng Chúng ngâm viên sỏi lấy từ đài bể thận bệnh nhân phẫu thuật vào nước nụ vối để nguội, thấy viên sỏi trở nên mềm, dễ vụn, so với phần viên sỏi lại ngâm nước đun sơi để nguội để đối chứng không thấy thay đổi độ cứng Nghiên cứu 35 bệnh nhân bị sỏi đài bể thận, có đường kính viên sỏi từ 0,5-1,5cm xác định chẩn đoán siêu âm kết hợp với X-quang thận tiết niệu thường quy, khơng có tắc nghẽn đường tiết niệu, cho uống nước nụ vối Dùng 10g nụ vối khô (tương đương chén sứ uống nước Hải Dương) vào phích nước 2lít, cho 2lít nước sơi vào phích để hãm, chia uống ngày Uống liên tục thay cho nước uống hàng ngày Sau thời gian tháng có 14 bệnh nhân (40%) khơng sỏi, có bệnh nhân đái sỏi bệnh nhân sỏi tự tan Kiểm tra lại siêu âm X-quang, 14 bệnh nhân khơng sỏi 21 bệnh nhân lại kích thước sỏi nhỏ lại khác biệt so với trước điều trị Theo dõi tiếp sau tháng, có 13 bệnh nhân khơng sỏi, đưa tổng số bệnh nhân khơng sỏi lên 27 bệnh nhân (77,14%) bệnh nhân lại sỏi nhỏ có đường kính nhỏ mm (Hà Hoàng Kiệm 2009) Nghiên cứu bước đầu cho thấy kết khả quan: nước nụ vối, loại nước giải khát nhân dân ta dùng hàng ngày, có tác dụng làm tan sỏi thận (sỏi calci), sử dụng điều trị sỏi có kích thước nhỏ (£1,5cm đường kính) khơng gây tắc nghẽn, dự phòng sỏi tái phát, bệnh nhân sau mổ sỏi đường tiết niệu Cơng trình chúng tơi tiếp tục nghiên cứu hồn thiện thêm - Sử dụng số thuốc khác có tác dụng tống sỏi như: rowatinex, kim tiền thảo, kết hợp với thuốc giãn trơn, uống nhiều nước vận động, nhiều trường hợp tống sỏi ngồi - Điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu: có nhiễm khuẩn đường tiết niệu, cần điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ Nếu chưa có kết kháng sinh đồ, nên chọn kháng sinh tác dụng với vi khuẩn gram âm đào thải qua đường thận - Điều trị triệu chứng biến chứng khác như: kiểm soát huyết áp, điều trị suy thận cấp, điều trị suy thận mạn Các phương pháp điều trị sỏi thận sang chấn Với thành tựu vượt bậc lĩnh vực: chẩn đốn hình ảnh, cơng nghệ trang thiết bị nội soi, dụng cụ phá sỏi từ năm 1980 trở lại đây, loạt phương pháp điều trị sỏi thận không sang chấn (non-invasive) sang chấn (mini-invasive) đời ngày hoàn thiện Các phương pháp chủ yếu điều trị sỏi thận sang chấn bao gồm: Tán sỏi thể, lấy sỏi thận qua da (percutaneous nephrolithotomy - PCNL), tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng (retrograde transureteral nephrolithotripsy), lấy sỏi thận phẫu thuật nội soi sau phúc mạc (transperitoneally or retroperitoneally laparoscopic pyelolithotomy), mổ mở 3.1 Tản sỏi thể - Lịch sử: Sự đời phương pháp tán sỏi thể thực cách mạng điều trị sỏi Hoff Behrendt (1970) thử nghiệm thấy sóng siêu âm phá vỡ sỏi tiết niệu môi trường nước Hai ông báo cáo kết trước hội nghị vật lý hội tiết niệu Đức Hansler Ziegler (1972) dùng sóng để phá sỏi thận, sau thận bộc lộ phẫu thuật Từ 1974 bắt đầu phá sỏi thận thể thực nghiệm động vật 20.2.1980 Bệnh nhân tán sỏi thể thành công với máy HM-1 công ty Dornier phối hợp với khoa phẫu thuật trường đại học Munic (Đức) chế tạo Máy tán sỏi thể gồm nhiều phận: phận phát xung, phận định vị sỏi, mơi trường truyền sóng Hiện người ta sử dụng loại máy với đầu phát siêu âm khác nhau: máy thủy lực (Hydro-Electric); máy gốm điện áp (Piezo-Electric); máy điện từ trường (Electro-Magnetic); sóng laser Sóng xung có chất sóng siêu âm, sóng siêu âm sóng dọc nên lan truyền mơi trường đàn hồi, chúng gây vùng có áp xuất tăng áp xuất giảm luân phiên nửa chu kỳ sóng Chùm sóng siêu âm hội tụ vào viên sỏi, tạo nên biến thiên áp lực lớn tác động lên viên sỏi, làm viên sỏi bị tan rã Viên sỏi bị vỡ vụn thành mảnh nhỏ, mảnh vụn theo nước tiểu - Chỉ định tán sỏi thể: + Đường kính viên sỏi nhỏ cm + Khơng có dị dạng đường tiết niệu để đảm bảo vụn sỏi bệnh nhân tiểu + Khơng nhiễm khuẩn tiết niệu, có nhiễm khuẩn tiết niệu phải điệu trị khỏi nhiễm khuẩn tiến hành thủ thuật tán - Chống định: + Sỏi có đường kính q lớn, sỏi cystin, sỏi uric q rắn sỏi bùn + Sỏi gây biến chứng nhiễm khuẩn đường tiểu bệnh nhân có đường tiểu dị dạng hay hẹp + Sỏi bệnh lý thận có sẵn u thận, lao thận, xơ cứng cổ bàng quang + Bệnh nhân có rối loạn tim mạch, bị loạn nhịp tim, bệnh rối loạn đơng máu khơng nên áp dụng phương pháp tán sỏi thể + Bệnh nhân có thai - Quy trình thực hiện: + Trước tiên, người bệnh nằm lên bàn máy tán sỏi + Bác sĩ tiền mê nhẹ với Fentanyl tiêm tĩnh mạch cho người bệnh sử dụng hệ thống định vị điện quang để xác định vị trí sỏi + Sau lượng tạo nên từ sóng chấn động máy hội tụ vào viên sỏi làm viên sỏi tan rã mà không gây hại phần mô thận xung quanh + Thời gian cho lần tán sỏi kéo dài khoảng Sau tán sỏi, bệnh nhân mà không cần nằm lại bệnh viện - Những lưu ý sau tán sỏi: + Sau tán sỏi xong, bệnh nhân cần uống nhiều nước (từ lít nước trở lên) để mảnh sỏi nhỏ tiết theo đường tiểu + Nếu sỏi cứng kích thước lớn chưa vỡ hết tán lại – lần, lần cách từ đến tuần 3.2 Tán sỏi qua nội soi bàng quang – niệu quản - bể thận ngược dòng - Lịch sử: Năm 1912, soi bàng quang bệnh nhi tháng tuổi có niệu quản dãn van niệu đạo sau, Hugh Hampton Young đưa máy soi 9,5 Fr qua niệu quản lên tới đài bể thận Năm 1964, Marshall thông báo trường hợp soi niệu quản ống soi mềm Sự tiến vượt bậc công nghệ chế tạo máy, nội soi niệu quản ống mềm loại máy tán sỏi laser, điện thuỷ lực Cho phép thực thành công trường hợp tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng Từ trước 1979, người ta lấy sỏi niệu quản 1/3 cách mò mẫm ống thông Zeiss Dornia 1980 ống soi niệu quản cứng đời, cho phép nhìn tận mắt viên sỏi niệu quản để tán hay lấy Phương pháp Percz Gastro Martinez Piciro tiến hành lần Năm 1984 ống soi niệu quản mềm đời với nhiều ưu điểm kích thước nhỏ, thị trường rộng, với phát triển hệ thống video với hình chuyên dụng, tạo điều kiện cho phương pháp phát triển nhanh - Chỉ định: + Sỏi thận điều trị tán sỏi thể thất bại chống định tán sỏi ngồi thể + Sỏi thận bệnh nhân có hẹp đường dẫn niệu thận như: sỏi nằm túi thừa đài thận, đặc biệt trường hợp sỏi nằm túi thừa đài trên, sỏi thận bệnh nhân có hẹp khúc nối bể thận niệu quản + Sỏi thận bệnh nhân bắt buộc phải lấy hết sỏi: bệnh nhân phi công, phụ nữ trẻ dự định có thai, bệnh nhân chuẩn bị ghép tạng - Tai biến - biến chứng : + Tổn thương đài bể thận niệu quản mức độ nhẹ, yếu tố học trình phẫu thuật tai biến - biến chứng thường gặp (chiếm 71% tai biến - biến chứng ) + Thủng niệu quản bể thận, cần phải đặt JJ stent - tuần + Tổn thương niệu quản bể thận nhiệt tán sỏi dẫn tới biến chứng hẹp đường tiết niệu thứ phát + Nhiễm khuẩn niệu có triệu chứng chiếm khoảng 1,3% + Chảy máu nặng gặp - Kỹ thuật: Thời kỳ đầu, người ta tiến hành nội soi bàng quang, đưa ống thông đặc biệt gọi thông Lasso lên niệu quản để kéo sỏi xuống Hiện sử dụng ống soi niệu quản mềm, đưa qua bàng quang lên niệu quản tán sỏi dụng cụ khác Sử dụng dụng cụ tán sỏi laser, người ta tán hầu hết viên sỏi niệu quản trên, kể sỏi bể thận Nếu sỏi bàng quang, kẹp tán sỏi qua nội soi 3.3 Lấy sỏi thận qua da - Lịch sử : Năm 1976, Fernstrom Johanson thông báo trường hợp lấy sỏi thận qua da qua dẫn lưu thận đặt trước Năm 1979, Smith đồng nghiệp mô tả thủ thuật tạo đường vào hệ tiết niệu qua da thủ thuật nội soi niệu ông thông báo trường hợp điều trị sỏi thận niệu quản đường dẫn lưu thận xuyên da Sự phát triển cải tiến dụng cụ phá sỏi điện thuỷ lực, siêu âm, xung laser nhanh chóng làm cho việc lấy sỏi qua da với viên sỏi lớn trở nên dễ dàng Kỹ thuật ưa chuộng mổ mở nhờ giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng, đau đớn sau mổ thời gian hồi phục nhanh - Chỉ định: + Sỏi túi thừa đài thận + Sỏi thận kèm theo hẹp khúc nối niệu quản - bể thận cần phải can thiệp phẫu thuật chỉnh sửa + Sỏi san hô, bán san hơ, sỏi thận kích thước lớn (> 2,5 cm), sỏi thận nhiều viên + Bệnh nhân sỏi thận tán sỏi thể thất bại chống định tán sỏi thể - Chống định : + Chống định tuyệt đối: bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa điều trị ổn định + Chống định tương đối: * Bệnh nhân có nhiễm khuẩn niệu, lao niệu chưa ổn định * Bệnh nhân có thai * Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cao: già yếu, nhiều bệnh kết hợp + Những bệnh nhân có sỏi thận thận dị dạng (thận móng ngựa, thận dị dạng xoay, thận lạc chỗ), dị dạng cột sống, hẹp đài bể thận - Tai biến - biến chứng : + Xuyên thủng đài bể thận xảy thời điểm suốt trình phẫu thuật + Chảy máu 10%; 2% phải cắt thận 1% cần phải can thiệp làm tắc mạch + Nhiễm khuẩn niệu nhiễm khuẩn huyết xảy + Tràn khí tràn dịch màng phổi trường hợp cần tạo đường vào đài bể thận từ phía bờ sườn với tỷ lệ khoảng 2% + Thủng đại tràng gặp khoảng 0,2% trường hợp 3.4 Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc - Lịch sử : Phẫu thuật thận nội soi ổ bụng kết trình phát triển từ cách khoảng 200 năm Năm 1804, Bozzini sử dụng dụng cụ để chiếu sáng khoang tối thể sống Năm 1901, Jacobius báo cáo 15 trường hợp bơm khí trời vào ổ bụng, sau đưa máy soi quan sát hỗ trợ chẩn đốn tình trạng tràn dịch ổ bụng Vào năm 1983 Semm cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng thành công Chỉ tới năm gần đây, việc ứng dụng phẫu thuật nội soi tiết niệu phát triển mạnh mẽ Năm 1990, Clayman cộng thực thành công trường hợp cắt thận nội soi Thành công làm cho phát triển đa dạng phẫu thuật hệ tiết niệu qua nội soi ổ bụng phúc mạc - Chỉ định : + Đã điều trị tán sỏi thể, lấy sỏi thận qua da, tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng thất bại + Sỏi thận thận khơng bình thường giải phẫu thận hố chậu, hẹp khúc nối niệu quản bể thận cần phải phẫu thuật tạo hình + Sỏi thận thuộc loại khó phá vỡ sỏi cystine - Chống định: + Bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa điều trị ổn định + Bệnh nhân có nhiễm khuẩn niệu nhiễm khuẩn cấp tính quan khác chưa điều trị ổn định + Bệnh nhân có sốc giảm thể tích máu lưu hành - Tai biến biến chứng: + Tổn thương động mạch, tĩnh mạch, nhánh mạch máu phải chuyển mổ mở cầm máu + Một số tai biến - biến chứng liên quan tới đặt trocar Tổn thương ruột trình phẫu thuật gặp khoảng 0,13% trường hợp, tới 69% khơng phát lúc mổ Mổ mở 4.1 Mổ mở lấy sỏi Có thể mổ mở theo đường phía trước qua phúc mạc, theo đường bên vào thận sau phúc mạc, lấy sỏi qua bể thận qua nhu mô thận Phương pháp lấy sỏi qua bể thận không qua nhu mô thận kỹ thuật mổ nội soi mổ mở gây tổn thương thận Với sỏi to dùng phương pháp Gil Vernet (rạch bể thận xoang) phương pháp rạch bể thận mở rộng Rạch nhu mô thận để lấy sỏi dễ gây biến chứng chảy máu, đặc biệt rạch nhu mơ mở rộng theo bờ ngồi thận, phương pháp gây tổn thương nhiều nhu mô thận Phương pháp mổ mở chiếm 1-5% phương pháp loại sỏi khỏi thể 4.2 Cắt thận bán phần Có thể cắt thận bán phần nội soi mổ mở để loại trừ phần thận bị viêm nhiễm nặng chức 4.3 Cắt thận tồn Có thể cắt thận tồn nội soi mổ mở Chỉ định thận bị ứ mủ nặng thận hoàn toàn chức năng, sỏi lớn thận chức hoàn toàn ... loạt phương pháp điều trị sỏi thận không sang chấn (non-invasive) sang chấn (mini-invasive) đời ngày hoàn thiện Các phương pháp chủ yếu điều trị sỏi thận sang chấn bao gồm: Tán sỏi thể, lấy sỏi. .. struvit hay gặp tỉ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu cao, phụ nữ Điều trị nội khoa - Đối với sỏi có đường kính nhỏ mm, nhẵn, có khả lọt qua đường tiết niệu, điều trị nội khoa Sử dụng thuốc giảm đau,... dụng, tạo điều kiện cho phương pháp phát triển nhanh - Chỉ định: + Sỏi thận điều trị tán sỏi thể thất bại chống định tán sỏi ngồi thể + Sỏi thận bệnh nhân có hẹp đường dẫn niệu thận như: sỏi nằm