Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá kết quả ban đầu khả năng bảo tồn chi, cũng như ưu khuyết điểm của phẫu thuật này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học TÁI TẠO KHUYẾT HỔNG SAU CẮT RỘNG BƯỚU BẰNG PHẪU THUẬT THAY KHỚP NHÂN TẠO KẾT HỢP GHÉP XƯƠNG ĐỒNG LOẠI: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG Ngô Viết Nhuận*, Lê Văn Thọ** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Điều trị bảo tồn chi bướu xương ác tính vùng khớp gần khớp thách thức phẫu thuật viên chỉnh hình Tại BVCTCH TPHCM, chúng tơi sử dụng phẫu thuật cắt rộng bướu tái tạo khuyết hổng ghép xương đồng loại khối lớn kết hợp thay khớp háng lưỡng cực chuôi dài để bảo tồn chi cho bệnh nhân Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu thực nhằm đánh giá kết ban đầu khả bảo tồn chi, ưu khuyết điểm phẫu thuật Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Chúng báo cáo trường hợp sarcom sụn đầu xương đùi trái điều trị Khoa Bệnh học Cơ- Xương- Khớp BV CTCH phẫu thuật cắt rộng bướu sau ghép xương đồng loại khối lớn kết hợp thay khớp háng lưỡng cực chuôi dài Kết quả: Qua theo dõi tháng sau mổ, kết ban đầu cho thấy: (1) kết ung thư học: chưa phát tái phát bướu chỗ; (2) kết lành xương ghép: chưa xác định thời gian theo dõi ngắn; (3) kết chức chi: tốt, bệnh nhân đứng mà không cần nạng; (4) biến chứng: chưa biến chứng ghi nhận Kết luận: Kết bước đầu cho thấy phẫu thuật thay khớp nhân tạo kết hợp ghép xương đồng loại khối lớn để tái tạo khuyết hổng xương sau cắt rộng bướu bước đầu cho kết chấp nhận sử dụng, đặc biệt bướu ác đầu xương đùi, vị trí mà phương pháp phẫu thuật khác có thực điều kiện TPHCM Từ khóa: thay khớp háng nhân tạo kết hợp ghép xương đồng loại, tái tạo khuyết hổng ABSTRACT OPERATIVE TREATMENT OF QUADRICEPS TENDON RUPTURE IN PATIENT WITH END STAGE KIDNEY DISEASE: CASES REPORT Ngo Viet Nhuan, Le Van Tho * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 103 - 107 Background: Limb-salvage treatment for malignant bone tumors at joint and adjacent joint regions are still challenge for orthopaedics oncologist At Hospital for Trauma & Orthopaedics HCMC, we performed the technique of Allograft- Prosthesis Composite in order to reconstruct bone defect after wide resection of tumors Objectives: The aims of study are to evaluate the limb-salvage results, advantage and disadvantage of this method Methods and Materials: One case of chondrosarcoma of left proximal femur was treated at the Department of Orthopaedics Oncology, Hospital for Traumatology & Orthopaedics of Hochiminh City with wide resection and reconstruct with massive osteoallograft and long- stem bipolar prosthesis Results: With the follow-up period of months after surgery, the results show: (1) oncological results: no local recurrence; (2) results of bone graft healing was following; (3) results of limb functions were good Patients *Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP Hồ Chí Minh ** Bộ mơn Chấn thương chỉnh hình & PHCN, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS Ngô Viết Nhuận ĐT: 0934114697 Email: ngonhuan@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa 103 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 could stand and walk without crutch; (4) no complications was recognized Conclusion: Surgery of allograft- prosthesis composite for reconstruction of bone defect after wide resection of malignant bone tumors achieve the acceptable results and may be used Key word: allograft- prosthesis composite, reconstruction bone defect Trong nghiên cứu này, báo cáo MỞ ĐẦU kết bước đầu trường hợp sarcôm sụn Điều trị phẫu thuật bảo tồn chi bướu ác đầu xương đùi phẫu thuật bảo tồn giáp biên ác xương thách chi theo phương pháp Bệnh viện Chấn thức phẫu thuật viên chỉnh hình Thương Chỉnh Hình ung bướu học Nhiều phương pháp KẾT QUẢ sử dụng ghép xương (tự thân, đồng loại), thay khớp nhân tạo, kéo dài cal xương Tuy BN nữ 60 tuổi than đau vùng háng (T) từ nhiên bướu kích thước lớn, vị trí năm, điều trị nội khoa nhiều nơi nhiều lần đặc biệt đầu xương đùi việc tái tạo không giảm, đau ngày tăng Cách nhập lại cấu trúc xương sau cắt rộng bướu viện ngày, trượt chân té, đau nhiều háng phục hồi lại chức vấn đề phức (T) → nhập viện BVCTCH Thăm khám lâm tạp khó khăn Các phương pháp bảo tồn chi sàng phát bàn chân (T) xoay ngoài, ấn đau khác kéo dài cal áp dụng nhiều vùng mấu chuyển lớn, chân vị trí này, khớp nhân tạo chuyên dùng cho bướu (T) Khảo sát hình ảnh học Xquang: hủy chưa có Việt nam, nguồn xương ghép xương lan tỏa có giới hạn khơng rõ kèm hình đồng loại khối lớn hạn chế Chính vậy, ảnh ngấm calci vùng cổ mấu chuyển lan xuống thay khớp nhân tạo kết hợp ghép xương đồng 1/3 xương đùi gãy bệnh lý vùng cổ loại để tái tạo lại cấu trúc xương sau cắt xương đùi (T) Hình ảnh cộng hưởng từ cho thấy bướu lựa chọn nhiều tác giả sử tổn thương phá vỡ vỏ xương, xâm lấn vào dụng đạt nhiều kết đáng khích lệ phần mềm Hình Hình ảnh Xquang Cộng hưởng từ loại kèm khớp háng Bipolar chuôi dài Bệnh nhân mổ sinh thiết, chẩn đoán giải phẫu bệnh: sacom sụn biệt hóa rõ Bệnh Sau phẫu thuật tháng, vết mổ kho sạch, nhân phẫu thuật cắt rộng bướu tái tạo không tái phát bướu, bệnh nhân lại khuyết hổng phức hợp xương ghép đồng khung, khơng chống chân (T) Hình ảnh Xquang 104 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học kiểm tra cho thấy phức hợp xương ghép đồng loại khớp háng nhân tạo Bipolar vững Hình 2: Hình ảnh mổ Hình Hình ảnh Xquang sau mổ Hình Hình ảnh lâm sàng Xquang sau mổ tháng tồn chi có hiệu cần đạt yếu tố: (1) BÀN LUẬN phẫu thuật cắt bướu đủ rộng hóa trị có hiệu Trước đây, tháo khớp háng tháo nửa (đối với bướu có độ ác cao); (2) chi bảo chậu thường phẫu thuật ưu tiên hàng đầu tồn đạt lành xương vững chức điều trị bướu ác đầu xương đùi chấp nhận Yếu tố (1) phụ thuộc vào Tuy nhiên với phát triển đa hóa trị độ mơ học bướu, bờ phẫu thuật cắt rộng thập niên gần ngân hàng bướu đáp ứng mô học mô bướu với hóa dự trữ xương ghép loại khớp nhân tạo trị (đối với bướu độ ác cao), yếu tố chuyên dụng cho bướu xương cho phép thực (2) liên quan đến phẫu thuật tái tạo phẫu thuật bảo tồn chi nhằm nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân ung thư xương Theo quan điểm nhiều tác giả, điều quan trọng trước tiên phẫu thuật bảo tồn chi cần phải hạn chế tối đa tỉ lệ tái phát bướu chỗ di xa Khả điều trị bảo tồn chi thực phương pháp bảo Chuyên Đề Ngoại Khoa Như với điều kiện nêu tất bướu có độ ác thấp, bướu giáp biên ác bướu độ ác cao đáp ứng tốt với hóa trị thực phẫu thuật bảo tồn chi bờ phẫu thuật cho phép cắt rộng bướu Ca lâm sàng chúng tôi, trường hợp sarcôm sụn đầu xương đùi xếp 105 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 vào loại bướu có độ ác thấp, bờ phẫu thuật cho phép phẫu thuật cắt rộng bướu tái tạo khuyết hổng ghép xương đồng loại khối lớn kết hợp thay khớp nhân tạo bipolar chuôi dài Kết theo dõi bước đầu sau tháng chưa thấy tái phát chỗ di xa Tuy nhiên cần phải có thời gian dài để theo dõi đánh giá kết Xem xét lại y văn, hầu hết nghiên cứu tác giả(1,2,3,4,5,6) cho thấy kết khả quan ung thư học Riêng tác giả Min L(7) có trường hợp chết di xa trường hợp chết bệnh lý khác lô nghiên cứu 28 trường hợp sau thời gian theo dõi trung bình 58 tháng Đây xem tín hiệu lạc quan thực phẫu thuật Xquang kiểm tra tháng sau mổ cho thấy chưa có dấu hiệu lành xương ghép đồng loại vào xương chủ Tuy nhiên, chưa thể đánh giá kết lành xương trường hợp ca lâm sàng nghiên cứu thời gian theo dõi q ngắn thời gian mổ kéo dài gây Tuy nhiên, nhược điểm lớn bệnh nhân sử dụng khớp nhân tạo đơn không ghép xương đồng loại nguy trật khớp cao, tỉ lệ trật khớp dao động khoảng 10% đến 17% theo Langlais(5) Ngoài số biến chứng khác tiêu xương bảo vệ (stress shielding) thường xảy bệnh nhân thay khớp nhân tạo lớn gặp bệnh nhân thay khớp nhân tạo có ghép xương đồng loại Hiện nay, Việt nam chưa có loại khớp Trong đó, ưu điểm APC so với khớp nhân tạo lớn khâu đính lại gân- dạng gân- thắt lưng chậu vào xương ghép vùng mấu chuyển, nhờ ngăn ngừa nguy trật khớp đạt kết chức tốt Ngoài ra, APC giúp phục hồi lại khối xương vùng khuyết hổng, cung cấp neo sinh học cho việc đính lại gân- cơ, chịu lực học sau lành xương, nhờ giúp cho bệnh nhân có dáng tốt Tham khảo nghiên cứu tác giả khác với thời gian theo dõi dài cho thấy kết lành xương ghép cao, tỉ lệ lành xương thay đổi khác theo nghiên cứu Donati D(3) 96%, Langlais F(5) 81%, Min L(7) 88% Thời gian lành xương ghép thay đổi từ 9- 18 tháng(7) Theo Langlais F(5), qua nghiên cứu có 4/21 trường hợp (19%) khơng lành xương, tác giả cho hóa trị nguyên nhân không lành xương khuyên nên ghép thêm xương xốp vào chỗ nối xương ghép xương chủ Và bệnh nhân chưa lành xương sau tháng nên chủ động ghép xương bổ túc vào vị trí nối Benedetti(1) năm 2013 báo cáo so sánh kết chức dáng nhóm phẫu thuật APC khớp nhân tạo lớn 20 bệnh nhân sau phẫu thuật 2- 10 năm Kết cho thấy tất có chức tốt theo đánh giá MSTS phân tích dáng cho thấy có khác liên quan đến phẫu thuật khâu đính lại nơi bám tận gân- vùng mấu chuyển, nhóm khâu cố định gân- vào xương ghép (nhóm APC) cho kết phục hồi tốt Tuy nhiên hạn chế APC xảy ra, bao gồm nguy nhiễm trùng, gãy xương ghép, không lành xương xương ghép xương chủ, tiêu xương ghép, truyền nhiễm bệnh kỹ thuật mổ khó khăn Hiện nay, hai phương pháp thường sử dụng để tái tạo cấu trúc xương đầu xương đùi bao gồm (1) ghép xương đồng loại khối lớn kết hợp thay khớp nhân tạo (2) khớp nhân tạo lớn đơn Khớp nhân tạo lớn cho phép lấp đầy khuyết hổng tức thì, thời gian thực phẫu thuật nhanh chóng, nhờ hạn chế số biến chứng xương ghép đồng loại Ca lâm sàng hiên chưa xảy biến chứng nêu Tuy nhiên đoạn xương ghép đồng loại thân xương đùi, khơng có đoạn xương ghép đồng loại vùng mấu chuyển ý muốn nên việc khâu đính lại gân- vào vùng mấu chuyển xương ghép có phần hạn chế Hơn nữa, thời gian theo dõi ngắn, chưa thể đánh giá khách quan 106 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học xác Hiện tại thành phố Hồ Chí Minh chưa có nguồn xương ghép đồng loại khối lớn mà nhận từ ngân hàng xương Hà nội xương ghép giúp phục hồi lại khối lượng xương sau cắt rộng bướu, giảm sang chấn cho xương đùi bệnh nhân tăng cường vững khớp Nhiễm trùng, thải ghép, tiêu xương ghép lỏng khớp nhân tạo biến chứng thường gặp phẫu thuật này, nhiên không xảy ca lâm sàng cần tiếp tục theo dõi thời gian dài Về vấn đề nhiễm trùng, hầu hết tác giả khuyên cần tuân thủ nguyên tắc vô trùng cách nghiêm ngặt phẫu thuật, sử dụng xương ghép có nguồn gốc từ sở lớn sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ Phương pháp tiệt trùng mảnh ghép tia xạ nhiều tác giả không sử dụng cho làm giảm sống mảnh ghép Vấn đề thải ghép phẫu thuật chưa thấy có báo cáo nghiên cứu Vấn đề tiêu xương ghép, gãy xương ghép thường xảy muộn vùng mấu chuyển lớn Tác giả Min L(7) qua nghiên cứu 28 trường hợp với thời gian theo dõi dài cho thấy số biến chứng muộn xảy bao gồm trường hợp (32%) tiêu xương ghép chủ yếu vùng mấu chuyển, trường hợp (8%) bị bào mòn ổ cối trường hợp kèm với gãy quanh chuôi khớp nhân tạo phải phẫu thuật để sửa chữa Nhìn chung, biến chứng ln vấn đề thách thức cho phẫu thuật tái tạo khuyết hổng để lại sau cắt rộng bướu lớn Những nghiên cứu có thời gian theo dõi dài, biến chứng muộn xuất nhiều Chính đòi hỏi phẫu thuật viên cần phải sẵn sàng đối diện với thách thức tiếp tục phẫu thuật sửa chữa biến chứng muộn Donati cs(3) năm 2002 báo cáo kết điều trị cho 27 trường hợp bướu đầu xương đùi phẫu thuật cắt rộng bướu tái tạo lại cấu trúc xương ghép xương đồng loại khối lớn kết hợp với thay khớp nhân tạo chuôi dài với thời gian theo dõi trung bình 58 tháng Kết cho thấy có trường hợp phải lấy bỏ khớp nhân tạo nguyên nhân nhiễm trùng gãy xương ghép đồng loại, trường hợp không lành xương 24 trường hợp lại có lành xương ghép vào xương chủ Có 17 trường hợp biến chứng muộn gãy xương ghép vùng mấu chuyển lớn Theo Langlais , bệnh nhân có ghép xương đồng loại khối lớn, tuổi thọ khớp kéo dài Nguyên nhân thường cho (5) Chuyên Đề Ngoại Khoa KẾT LUẬN Qua trường hợp lâm sàng sarc sụn vùng mấu chuyển xương đùi điều trị bảo tồn chi phẫu thuật thay khớp nhân tạo kết hợp ghép xương đồng loại khối lớn để tái tạo khuyết hổng xương sau cắt rộng bướu thực BVCTCH bước đầu cho kết chấp nhận sử dụng, giúp nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân ung thư xương Tuy nhiên cần tiếp tục thực với số ca nhiều thời gian theo dõi dài để đánh giá xác hiệu phương pháp phẫu thuật điều kiện TP Hồ Chí Minh TÀI LIỆU THAM KHẢO Benedetti MG, Bonatti E, Malfitano C, Donati D (2013) Comparison of allograft-prosthetic composite reconstruction and modular prosthetic replacement in proximal femur bone tumors: Functional assessment by gait analysis in 20 patients, Acta Orthopaedica, 84 (2): 218–223 Biau DJ, Larousserie F (2010) Results of 32 Allograftprosthesis Composite Reconstructions of the Proximal Femur, Clin Orthop Relat Res., 468: 834–845 Donati D, Giacomini S (2002) Proximal Femur Reconstruction by an Allograft Prosthesis Composite, Clinical Orthopaedics & Related Research, 394: 192-200 Enneking WF (1993) A System for the Functional Evaluation of Reconstructive Procedures After Surgical Treatment of Tumors of the Musculoskeletal System Clin.Orthop, 286:241–246 Langlais F, Lambotte JC, Collin P, Thomazeau H (2003), Longterm results of allograft composite total hip prostheses for tumors, Clin Orthop Relat Res., 414: 197-211 Lê Chí Dũng (2003) Bướu xương: Lâm sàng- Hình ảnh y học- giải phẫu bệnh điều trị, tr 48-60 NXB Y học, TP Hồ Chí Minh Min L, Tang F, Duan H, Zhou Y, Zhang W, Shi R, Tu C (2015) Cemented allograft-prosthesis composite reconstruction for the proximal femur tumor, Onco Targets Ther., 8: 2261-2269 107 ... tiếp tục phẫu thuật sửa chữa biến chứng muộn Donati cs(3) năm 2002 báo cáo kết điều trị cho 27 trường hợp bướu đầu xương đùi phẫu thuật cắt rộng bướu tái tạo lại cấu trúc xương ghép xương đồng loại... bệnh kỹ thuật mổ khó khăn Hiện nay, hai phương pháp thường sử dụng để tái tạo cấu trúc xương đầu xương đùi bao gồm (1) ghép xương đồng loại khối lớn kết hợp thay khớp nhân tạo (2) khớp nhân tạo lớn... thường xảy bệnh nhân thay khớp nhân tạo lớn gặp bệnh nhân thay khớp nhân tạo có ghép xương đồng loại Hiện nay, Việt nam chưa có loại khớp Trong đó, ưu điểm APC so với khớp nhân tạo lớn khâu đính