Đang tải... (xem toàn văn)
Tán sỏi thận qua da bằng đường hầm siêu nhỏ với mục tiêu thu nhỏ đường nong vào thận để làm giảm biến chứng chảy máu. Chúng tôi báo cáo những kết quả bước đầu để đánh giá hiệu quả và độ an toàn của phương pháp Ultraminiperc.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM SIÊU NHỎ (ULTRAMINIPERC) Phạm Huy Vũ**, Nguyễn Văn Ân*, Ngơ Đại Hải*, Hồng Thiên Phúc*, Nguyễn Lê Qúy Đơng* TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Tán sỏi thận qua da đường hầm siêu nhỏ với mục tiêu thu nhỏ đường nong vào thận để làm giảm biến chứng chảy máu Chúng báo cáo kết bước đầu để đánh giá hiệu độ an toàn phương pháp Ultraminiperc Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Chúng báo cáo kết 22 trường hợp sỏi thận với kích thước sỏi nhỏ 20 mm, phẫu thuật thành công phương pháp tán sỏi qua da đường hầm siêu nhỏ từ 01/06/2016 đến 1/07/2017 bệnh viện Bình Dân Tất bệnh nhân sử dụng kim vào thận 4,85 Fr (16gauge) quan sát C-arm, sau nong đến 12 Fr đặt máy soi với sheath tán 13 Fr, sỏi tán thành bụi laser dùng nước muối sinh lý bơm rửa ngồi Kết quả: Kích thước sỏi trung bình 15,05 ± mm (10 - 20) Lượng máu trung bình 1,02 ± 1,16 g/dL (0,1 – 4,2) Tỉ lệ sỏi lúc mổ 17 ca (77,3%) Sạch sỏi sau tháng 18 ca (81,8%) Thời gian thủ thuật trung bình 109,5 ± 19,6 phút Thời gian nằm viện trung bình 8,95 ± 4,6 ngày Tỉ lệ tai biến, biến chứng là: 18,2%, tất biến chứng nhẹ, xử trí nội khoa, khơng trường hợp tử vong Kết luận: Phương pháp Ultraminiperc phẫu thuật an tồn, xâm hại, thẩm mỹ hiệu quả, phù hợp với sỏi thận kích thước vừa Từ khóa: tán sỏi thận qua da, sỏi thận ABSTRACT EVALUATING THE RESULTS OF ULTRA-MINI PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY (UMP) IN THE TREATMENT OF RENAL CALCULI Pham Huy Vu, Nguyen Van An, Ngo Dai Hai, Hoang Thien Phuc, Nguyen Le Quy Dong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 174 - 279 Purpose: We reported our experiences, evaluated our outcome and relationship of factors by Ultraminiperc in management of renal stones at the Binh Dan Hospital Material & Methods: Ultraminiperc was performed in 22 patients using a 3.5-F ultra-thin telescope and specially designed inner and outer sheaths A standard puncture was made and the tract was dilated up to 13 F The outer sheath was introduced into the pelvicalyceal system and the stone was disintegrated with a 365-m holmium laser fibre, introduced through the inner sheath Stone fragments were evacuated using the specially designed sheath by creating an eddy current of saline; the fragments then came out automatically Results: The mean stone size was 15.05 ± mm (10 - 20) and the mean hemoglobin drop was: 1.02 ± 1.16 g/dL (0.1 - 4.2) Stone-free status was achieved in seventeen patients (77.3%) The stone-free rate at month was 81.8% The duration of surgery was 109,5 ± 19,6 minutes Patients were discharged after a mean 8.95 ± 4.6 days Four cases (18.2%) occurred postoperative complications, managed by medical reasons No serious complications or death Conclusions: Ultraminiperc is a safe and effective method of removing renal calculi up to 20 mm * Bệnh viện Bình Dân ** Bệnh viện đa khoa khu vực Hóc Mơn Tác giả liên lạc: BS Phạm Huy Vũ ĐT: 0908629862 Email: bsphamhuyvu@gmail.com 174 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Key words: kidney calculi; percutaneous nephrolithotomy; ultraminiperc ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi niệu bệnh phổ biến đứng hàng thứ ba bệnh lý tiết niệu sau nhiễm khuẩn đường tiết niệu bệnh lý tuyến tiền liệt(12) Tán sỏi qua da mơ tả lần Fernstrưm Johansson vào năm 1976, phương pháp điều trị sỏi thận lớn (> 20 mm) hiệu chấp nhận cách rộng rãi(5,13) Mặc dù TSQD có tỷ lệ sỏi tốt, phương pháp nhiều biến chứng, biến chứng tán sỏi thận qua da tiêu chuẩn chảy máu(2,11) Việc thu nhỏ dụng cụ đưa vào thận làm giảm chảy máu(6) Phương pháp Ultraminiperc giải pháp đáp ứng tốt cho nhu cầu đó(4) Trên giới, phương pháp Ultraminiperc nghiên cứu đóng vai trò định điều trị sỏi thận, nhiên Việt Nam chưa có nghiên cứu lâm sàng để làm rõ ưu khuyết điểm phương pháp Từ chúng tơi thực đề tài nhằm mục tiêu: Xác định tỉ lệ sỏi điều trị sỏi thận phương pháp tán sỏi qua da Ultraminiperc Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng điều trị sỏi thận phương pháp tán sỏi qua da Ultraminiperc ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân chẩn đoán sỏi thận kích thước 20mm, có định phẫu thuật tán sỏi qua da Ultraminiperc sau giải thích đồng ý Chống định: BN không đồng ý, chống định gây mê, không nằm sấp có bệnh tim mạch nhịp chậm xoang, suy tim; bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), có rối loạn đông máu, nhiễm trùng niệu chưa điều trị ổn, không theo dõi Chuyên Đề Ngoại Khoa Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp Phương tiện nghiên cứu Máy C – Arm Ziehm để định vị sỏi, dàn máy nội soi thận, máy tán lazer Sphinx, dụng cụ tán sỏi qua da Ultraminiperc, guide wire, thơng niệu quản, mono J 12 Fr Quy trình kỹ thuật mổ Vơ cảm: gây mê nội khí quản BN nằm tư sản phụ khoa để đặt thông niệu quản theo guide wire vượt qua sỏi hình tăng sáng Đặt thơng tiểu Foley số 16 hai nhánh Cố định thông niệu quản vào thông Foley bơm bóng 10 cc Đặt BN nằm sấp có kê gối ngực, bụng để làm căng vùng hông lưng Chỉnh C – Arm tư thẳng, nghiêng để định vị sỏi, xác định nhóm đài – bể thận, thơng niệu quản giúp chọc xác vào đài thận mong muốn Rửa, sát trùng vùng mổ Chọc dò vào đài thận Vị trí đài thận chọc dò tuỳ theo vị trí sỏi, độ ứ nước thận, đài thận dãn nở nằm phía sau cho đường tiếp cận ngắn dễ tiếp cận sỏi Chọc dò có nước tiểu chảy qua kim Luồn guide wire qua kim chọc dò Rạch da # cm, tách cân, theo kim chọc dò tới lớp mỡ quanh thận Rút kim, để lại guide wire Nong tạo đường hầm vảo đài thận qua guide wire nong nhựa đến 12 Fr Qua đó, đặt máy nội soi thận Ultraminiperc tiếp cận sỏi Tán sỏi laser thành bụi sỏi, bơm rửa sỏi vụn Soi thận kiểm tra sỏi trực tiếp kiểm tra sỏi C – Arm Mở thận da Mono J 12 Fr, cố định thông thận, kết thúc mổ Đặt BN nằm ngửa trở lại chuyển phòng hồi sức sau mổ giống ca mổ mở sỏi thận khác 175 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Hình 1: Trang thiết bị, dụng cụ dùng phẫu thuật Ultraminiperc Hình 2: Các bước tiến hành phẫu thuật A B Hình 3: Qúa trình phẫu thuật 176 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 A Nghiên cứu Y học B C Hình 4: Hình ảnh C-arm lúc phẫu thuật Hậu phẫu Ghi nhận tình trạng tiểu máu, sốt, đau hông lưng sau mổ BN rút thông tiểu + thông niệu quản vào ngày hậu phẫu thứ Mono J rút vào ngày thứ kẹp thông thận bệnh nhân không đau tức Chụp KUB để kiểm tra sỏi trước rút thông thận da Tái khám sau tháng: chụp KUB, siêu âm kiểm tra Đánh giá kết sỏi dựa vào: nội soi thận lúc mổ, KUB lúc mổ sau mổ Tiêu chuẩn sỏi Hết sỏi mảnh sỏi < mm Thu thập số liệu xử lý thống kê Thiết lập bệnh án mẫu với đầy đủ chi tiết để thu thập liệu phục vụ cho nghiên cứu (phụ lục) Sự tương quan biến phụ thuộc biến độc lập thực phép kiểm chi bình phương, xét tương quan phép kiểm Pearson Xử trí số liệu phần mềm SPSS 20.0 Trình bày số liệu dạng bảng, biểu đồ hình minh họa Chuyên Đề Ngoại Khoa KẾT QUẢ Có 22 trường hợp đưa vào nghiên cứu với kết sau: Tuổi Trung bình 52 tuổi, nhỏ 33 tuổi, lớn 66 tuổi Giới tính Nam có 10 ca chiếm 45,5%, nữ có 12 ca chiếm 54,5% Kích thước sỏi Trung bình 15,05 ± mm (10 – 20) Theo tác giả Schoenthaler (2015)(9) 15,1mm (10 – 20), Desai (2013)(4) 14,9 ± 4,1mm (6 – 20) Độ Hounsfield sỏi Trong nghiên cứu 1207 ± 149 (1005 – 1587) Theo nghiên cứu tác giả Datta (2015)(1) có độ Hounsfield trung bình 1106 ± 167 Vị trí sỏi Đa số nằm bể thận đài (36,4% 45,5%) Vị trí sỏi Bể thận Đài Đài Đài Số trường hợp 36,4% 4,5% 13,6% 10 45,5% 177 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Mức độ ứ nước thận Thời gian nằm viện Ứ nước độ chiếm ưu (50%) Trung bình 8,95 ± 4,6 (3 – 24) ngày Mức độ ứ nước Theo tác giả Wilhelm (2015)(15) ngày Số trường hợp Không ứ nước Độ Độ Độ 3 11 13,6% 50% 22,7% 13,6% Vị trí đường vào thận Đa số chọn đường vào thận từ đài (81.8%) Vị trí chọc dò Đài Đài Đài Số trường hợp 4,5% 13,6% 18 81,8% Kết sỏi Sạch sỏi mổ hậu phẫu 17 trường hợp (77,3%), sót sỏi trường hợp (22,7%) Sạch sỏi sau tháng 18 trường hợp (81,8%) Một số nghiên cứu có tỉ lệ sỏi 90%: Theo tác giả Desai (2013)(4) 97,2%, tác giả Wilhelm (2015)(15) 92%: Do có khác biệt phương thức lấy sỏi ( dụng cụ, trang thiết bị ) Thời gian phẫu thuật Trung bình :109,5 ± 19,6 phút (80 – 145) Theo tác giả Schoenthaler (2015)(9) 121 phút, tác giả Wilhelm (2015)(15) 130,12 phút Lượng máu Trung bình là: 1,02 ± 1,16 g/dL (0,1 – 4,2) Theo tác giả khác như: Shah (2015)(10) 1,2 ± 0,3 g/dL; tác giả Datta (2015)(1) 0,81 ± 0,48 g/dL Chức thận sau phẫu thuật Nhìn chung tăng nhẹ, trung bình tăng 3,95 ± 28,7 µmol/L Theo nghiên cứu tác giả Datta (2015)(1) 4,4 ± 5,3 µmol/L Thời gian lưu thơng thận Trung bình 5,5 ± 1,97 (2 – 10) ngày Theo tác giả Wilhelm (2015)(15) ngày 178 Tỉ lệ đặt JJ hậu phẫu 2/22 (9%) Theo tác giả Desai (2013)(4) 11%, tác giả Datta (2015)(1) 6,3% Tỉ lệ biến chứng trường hợp (chiếm 18%) gồm: hai trường hợp rò nước tiểu, trường hợp tụ dịch khoang quanh thận trường hợp thông thận máu đỏ sẫm hậu phẫu ngày thứ Tất xử trí ổn định, khơng có biến chứng nặng tử vong Đặt hệ thống máy soi Ultraminiperc tán sỏi Kết thúc phẫu thuật mở Mono J da Đặt thông niệu quản Bơm thuốc cản quang làm rõ hệ thống đài bể thận Kết thuốc phẫu thuật mở Mono J da BÀNLUẬN Ultraminiperc tán sỏi thận qua da đường hầm siêu nhỏ bổ sung trang thiết bị phương pháp tán sỏi qua da(4) Hiện sử sụng kim vào thận 4.85 Fr (16gauge), nong đến 12 Fr, đặt máy soi Ultraminiperc vào đài bể thận quan sát thấy sỏi, sau tán sỏi laser, chúng tơi sử dụng laser tán nát sỏi thành dạng bụi, không giống TSQD TSQD đường hầm nhỏ sau tán sỏi phải lấy sỏi qua kênh thủ thuật kềm gắp sỏi(7,8,14), Ultraminiperc nong đường nong lớn vào thận nên mảnh sỏi sau tán theo đường niệu bơm rửa(4) Do định chúng tơi sỏi thận có kích thước vừa phải, độ Hounsfield cao (lớn 1.000 HU), sỏi đài thận có hẹp cổ đài khơng thuận lợi tán sỏi ngồi thể Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Trong nhóm bệnh nhân này, sau tán nát hết sỏi, đặt thông mono-J vào bể thận thường qui để theo dõi an tồn cầm máu, rút thơng mono-J hậu phẫu kiểm tra KUB thấy hết sỏi, phù hợp với tác giả Wilhelm (2015)(15) Bệnh nhân cho xuất viện hẹn tháng sau tái khám Trường hợp đặt thông JJ thấy sỏi lớn nghi có hẹp niệu quản có sỏi nhỏ kẹt niệu quản trước rút mono-J Về biến chứng có trường hợp phân độ II IIIA (theo Clavien) gồm: hai trường hợp rò nước tiều sau cột thơng thận, trường hợp tụ dịch khoang quanh thận, trường hợp thông thận máu đỏ sậm vào ngày hậu phẫu thứ Tất xử trí ổn định đặt thông JJ hậu phẫu điều trị nội khoa Khơng có biến chứng nặng phải truyền máu tử vong Mức độ biến chứng gặp phải tương ứng với tác giả khác giới: Datta (2016)(1), Dede (2015)(3), Schoenthaler (2015)(9), Shah (2015)(10), Wilhelm (2015)(15 Chúng chuộng vào thận từ đài khả chảy máu(2,5) sỏi thận nghiên cứu đa số nằm đài bể thận Vấn đề Steintrasse (sỏi kẹt niệu quản thành chuỗi), nhóm nghiên cứu chúng tơi khơng ghi nhận trường hợp xảy Lý giải vấn đề nghiên cứu ban đầu nên kích thước sỏi lựa chọn sỏi vừa phải (10 – 20 mm) phẫu thuật cố gắng tán sỏi bơm rửa thật kỹ 10 11 12 13 14 KẾTLUẬN Qua nghiên cứu 22 trường hợp tán sỏi qua da Ultraminiperc, thấy phẫu thuật an tồn, xâm hại, thẩm mỹ hiệu quả, phù hợp với sỏi thận kích thước vừa (≤ 20 mm) với tỉ lệ sỏi chung 81,8% TÀI LIỆU THAM KHẢO Datta SN, Solanki R, Desai J, et al (2016), "Prospective Outcomes of Ultra Mini Percutaneous Nephrolithotomy: A Consecutive Cohort Study", J.urol 195 (3), pp 741-746 De la Rosette J, Assimos D, Desai M, Gutierrez J, et al (2011), "The Clinical Research Office of the Endourological Society Chuyên Đề Ngoại Khoa 15 Nghiên cứu Y học Percutaneous Nephrolithotomy Global Study: indications, complications, and outcomes in 5803 patients", J Endourol, vol 25 (1), pp 11-17 Dede O, Sancaktutar AA, Daguli M, Utangaỗ M, Ba O, Penbegul N (2015), "Ultra-mini-percutaneous nephrolithotomy in pediatric nephrolithiasis: Both low pressure and high efficiency", Journal of Pediatric Urology 11 (5), pp 253.e251-253.e256 Desai J, Solanki R, et al (2013), "Ultra-mini percutaneous nephrolithotomy (UMP): one more armamentarium", BJU Int, vol 112 (7), pp 1046-1049 Fernstrom I, Johansson B, et al (1976), "Percutaneous pyelolithotomy A new extraction technique", Scand J Urol Nephrol, vol 10 (3), pp 257-259 Kukreja R, Desai M, Patel S, et al (2004), "Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy: prospective study", J Endourol, vol 18 (8), pp 715-722 Nguyễn Văn Ân, Chung Tuấn Khiêm, Nguyễn Lê Qúy Đông cộng (2016), “Bước đầu đánh giá biến chứng phương pháp tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với laser holmium”, Y học TP HCM, hội nghị thường niên lần thứ XIV hội Niệu – Thận học TP HCM, tập 20 (4), tr 50 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Tuấn Vinh, Lê Trọng Khôi, Trần Vĩnh Hưng (2016), “Đánh giá kết độ an toàn phẫu thuật lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ điều trị sỏi thận đơn giản”, Y học TP HCM, hội nghị thường niên lần thứ XIV hội Niệu – Thận học TP HCM, tập 20 (4), tr 38 Schoenthaler M, Wilhelm K, Hein S, et al (2015), "Ultra-mini PCNL versus flexible ureteroscopy: a matched analysis of treatment costs (endoscopes and disposables) in patients with renal stones 10-20 mm", World J Urol 33 (10), pp 1601-1605 Shah AK, Xu K, Liu H, et al (2015), "Implementation of Ultramini Percutaneous Nephrolithotomy for Treatment of 2-3 cm Kidney Stones: A Preliminary Report", J Endourol 29 (11), pp 1231-1236 Stening SG, Bourne S, et al (1998), "Supracostal percutaneous nephrolithotomy for upper pole caliceal calculi", J Endourol, vol 12 (4), pp 359-362 Stoller ML (2013), “Urinary Stone Disease”, Smith’s General Urology, 18th edition, Chapter 17, pp 249 – 278 Turk C, Petrik A, Sarica K, et al (2016), "EAU Guidelines on Diagnosis and Conservative Management of Urolithiasis", Eur Urol, vol 69 (3), pp 468-474 Vũ Nguyễn Khải Ca cộng (2015), “Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ hướng dẫn siêu âm”, Y học TP Hồ Chí Minh, 19(4), tr 277-281 Wilhelm K, Hein S, Adams F, et al (2015), "Ultra-mini PCNL versus flexible ureteroscopy: a matched analysis of analgesic consumption and treatment-related patient satisfaction in patients with renal stones 10-35 mm", World J Urol, vol 33 (12), pp 2131-2136 Ngày nhận báo: 06/11/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 18/11/2017 Ngày báo đăng: 15/03/2018 179 ... phương pháp Từ thực đề tài nhằm mục tiêu: Xác định tỉ lệ sỏi điều trị sỏi thận phương pháp tán sỏi qua da Ultraminiperc Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng điều trị sỏi thận phương pháp tán sỏi. .. niệu quản Bơm thuốc cản quang làm rõ hệ thống đài bể thận Kết thuốc phẫu thuật mở Mono J da BÀNLUẬN Ultraminiperc tán sỏi thận qua da đường hầm siêu nhỏ bổ sung trang thiết bị phương pháp tán sỏi. .. Trần Vĩnh Hưng (2016), Đánh giá kết độ an toàn phẫu thuật lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ điều trị sỏi thận đơn giản”, Y học TP HCM, hội nghị thường niên lần thứ XIV hội Niệu – Thận học TP HCM, tập