Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu: Đánh giá vai trò của nội soi mềm kết hợp trong mổ mở điều trị sỏi thận phức tạp. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả loạt trường hợp gồm tất cả các bệnh nhân bị sỏi thận phức tạp được mổ mở kết hợp với nội soi mềm để lấy sỏi.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ BỂ THẬN KẾT HỢP VỚI NỘI SOI MỀM TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN PHỨC TẠP TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Tuấn Vinh*, Đinh Quang Tín*, Đỗ Anh Tồn*, Nguyễn Ngọc Thái* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá vai trò nội soi mềm kết hợp mổ mở điều trị sỏi thận phức tạp Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả loạt trường hợp gồm tất bệnh nhân bị sỏi thận phức tạp mổ mở kết hợp với nội soi mềm để lấy sỏi Trong thời gian từ tháng 10/2016 đến tháng 07/2017, có 27 trường hợp phẫu thuật theo kỹ thuật khoa niệu B Bệnh viện Bình Dân, nhằm đánh giá tỉ lệ sót sỏi, thời gian phẫu thuật, lượng máu ảnh hưởng lên chức thận kỹ thuật Kết quả: 27 trường hợp với 11 nam 16 nữ, có tuổi trung bình 54,4 ± 10,77 tuổi (nhỏ 31 tuổi lớn 71 tuổi) mổ theo kỹ thuật Thời gian mổ trung bình 144,8 ± 23,75 phút Thời gian hậu phẫu trung bình ± 1,26 ngày Lượng máu mổ trung bình 155,5 ± 70,02 ml Tỉ lệ sỏi 85,2% Độ lọc cầu thận sau phẫu thuật trung bình 58,5ml/phút, so với trước mổ 58,03ml/phút (P>0,05) Không có trường hợp tử vong, khơng chảy máu thứ phát, khơng dò nước tiểu hay nhiễm trùng hậu phẫu Khơng có trường hợp phải truyền máu hay cắt thận lúc mổ chảy máu khơng cầm Kết luận: kỹ thuật ngoại khoa giúp giảm thiểu lượng máu mất, bảo toàn chức thận Tuy nhiên tỉ lệ sỏi chưa cao so với phương pháp mổ mở truyền thống trước Từ khóa: Sỏi thận, nội soi mềm ABSTRACT EVALUATING THE RESULTS OF SURGICAL SURGERY OPEN PYELONEPHRITIS COMBINED WITH PLEXIPLE ENDOSCOPE IN TREATMENT COMPLEX RENAL STONES AT BINH DAN HOSPITAL Nguyen Tuan Vinh, Dinh Quang Tin, Do Anh Toan, Nguyen Ngoc Thai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 180 - 183 Objectives: To assess the role of soft endoscopy in combination with open surgery for complicated kidney stones Material and methods: A prospective study describing a series of cases involving all patients with complex nephrolithiasis was operated in conjunction with a soft endoscope to remove stones During the period from October 2016 to July 2017, 27 cases were surgically treated with this technique in urology department B Binh Dan Hospital, to assess the rate of stones, time surgery, and blood loss and affect the renal function of this technique Results: 27 cases with 11 males and 16 females with an average age of 54.4 ± 10.77 years (at least 31 years old and 71 years old) have been operated on by this technique Average surgery time was 144.8 ± 23.75 minutes Average length of hospital stay was ± 1,26 days Mean blood loss during operation was 155.5 ± 70.02 ml The rate of clean gravel is 85.2% Postoperative mean glomerular filtration rate was 58.5ml / min, compared with 58.03ml / prior to surgery (P>0,05) No cases of death, no secondary bleeding, no urine or postoperative * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên hệ: BS Đinh Quang Tín ĐT: 0973691529 180 Email: quangtinntn@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học infection There are no cases of blood transfusion or kidney cut at surgery because the bleeding does not hold Conclusion: This surgical technique reduces blood loss, preserves kidney function However, the rate of clean gravel is not higher than that of traditional open surgery methods Keyword: flexible endoscope, kidney stone ĐẶT VẤN ĐỀ Trong phẫu thuật mổ mở sỏi thận phức tạp, có nhiều phương pháp để điều trị thích hợp với hình thái kích thước sỏi như: mở bể thận đơn lấy sỏi, mở rộng bể thận nhu mô lấy sỏi, cắt phần thận Một số vấn đề đặt sau can thiệp phẫu thuật mở chảy máu, tỉ lệ sót sỏi, tỉ lệ tái phát cao, nhiễm khuẩn đường tiết niệu ảnh hưởng lên chức thận Tuy nhiên trường hợp có sỏi thận phức tạp điều trị khỏi hoàn toàn, mổ mở kinh điển lấy sỏi nhiều có sót sỏi sau mổ Nhìn chung, tỷ lệ sỏi sót lại sau phẫu thuật mổ mở khoảng 15%, với tỉ lệ sỏi tái phát 30% vòng năm nguy 40% bị nhiễm trùng tiểu (trích dẫn từ(8)) Trong đó, sót sỏi xem yếu tố tiên lượng sỏi tái phát, dẫn đến lần can thiệp phẫu thuật nữa, sau thời gian theo dõi lâu dài(1,2,4,5) Như vấn đề đặt việc lựa chọn áp dụng phương pháp nào, chọn đường rạch thận để lấy sỏi hiệu nhằm giảm thiểu biến chứng: chảy máu, tổn thương nhu mơ thận ảnh hưởng đến chức thận chúng tơi muốn kết hợp nội soi gắp sỏi tán sỏi qua soi mềm để hổ trợ, từ làm tăng khả tìm thấy sỏi mà giảm mức độ tổn thương thận tối đa tán lấy viên sỏi nằm vị trí khó phát mà khơng cần phải mở chủ mô ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Chúng thực nghiên cứu tiến cứu mô tả loạt trường hợp Tiến hành mổ mở lấy sỏi điều trị sỏi thận phức tạp với dường mở đài bể thận rộng, tùy theo vị trí, kích thước sỏi, có hay khơng kèm sỏi nhỏ đài thận Chuyên Đề Ngoại Khoa tình trạng bể thận Sau lấy phần sỏi chính, kiểm tra sỏi sót siêu âm cầm máu trước tiến hành lấy sỏi sót qua nội soi mềm Trong lúc mổ, đánh giá lượng máu qua lượng máu hút vào bình chân khơng thấm vào gạc Hậu phẫu đánh giá thời gian tiểu máu lượng máu phải bồi hoàn sau phẫu thuật xuất viện Các xét nghiệm ure huyết thanh, creatinin huyết siêu âm thực trước sau phẫu thuật Các trường hợp sót sỏi có tai biến, biến chứng phẫu thuật xem thất bại kỹ thuật KẾT QUẢ Từ tháng 10/2016 đến tháng 07/2017 tiến hành 27 lần phẫu thuật cho 27 bệnh nhân bị sỏi thận phức tạp, có 03 trường hợp sỏi có biến chứng suy thận chẩn đốn trước mổ, lại 24 trường hợp khơng có suy thận Giới tính: có 11 nam, 16 nữ Tỉ số nam/nữ = 0,7, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (P>0,05) Tuổi trung bình 54,4 ± 10,77 tuổi (nhỏ 31 tuổi lớn 71 tuổi) Có trường hợp sỏi thận phức tạp bên phải, trường hợp sỏi thận phức tạp bên trái trường hợp sỏi thận phức tạp bên, TH sỏi thận phức tạp bên sỏi thận đối bên chiếm, TH có sỏi thận phức tạp bên bệnh lý bên đối bên chiếm Với mức ý nghĩa P=0,096>0,05 khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Thời gian phẫu thuật trung bình 144,8 ± 23,75 phút Lượng máu trung bình phẫu thuật 155,5 ± 70,02 ml Thời gian tiểu máu sau phẫu thuật trung bình < ngày Khơng có trường hợp phải truyền máu sau phẫu thuật Tuy nhiên có 01 trường 181 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 hợp chiếm 3,7% có tai biến rách phúc mạc phẫu thuật Độ lọc cầu thận sau phẫu thuật trung bình 58,5ml/phút, so với trước 58,03ml/phút, có cải thiện phương diện chức thận can thiệp khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (phép kiểm định t-test, P>0,05) Qua nội soi mềm tìm sỏi sót, phát đài chiếm tỷ lệ cao với 70%, đài chiếm 18,5%, đài có chiếm 22,2%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (P=0,42 > 0,05) Có 14 TH lấy sỏi sót qua máy nội soi mềm với tán sỏi laser chiếm 54% Có 12 TH gắp sỏi rọ chiếm 46% Có 23 TH sỏi chiếm 85,2%, có TH sót sỏi chiếm 14,8% Tương quan tỷ lệ sót sỏi số lượng sỏi nhỏ đài > viên, có ý nghĩa thống kê với phân phối chuẩn P0,05 Tuy nhiên phần lớn trường hợp sót sỏi chúng tơi có chủ mơ thận dày Khơng có trường hợp có biến chứng sau phẫu thuật (nhiễm trùng vết mổ, dò nước tiểu, chảy máu thứ phát, …), khơng có trường hợp tử vong BÀN LUẬN Tính phức tạp trầm trọng sỏi thận phức tạp từ lâu làm cho nhà niệu khoa quan tâm, nên kỹ thuật phẫu thuật sỏi thận hình thành sớm đa dạng từ kỷ XIX(5) Tuy nhiên biến chứng kỹ thuật thường gặp quan tâm nhiều: Chảy máu sau phẫu thuật Dò nước tiểu hay nhiễm trùng hậu phẫu Ảnh hưởng lên chức thận Trong nói chảy máu yếu tố quan chảy máu nhiều, khơng cầm máu phẫu thuật viên bắt buộc phải chấm dứt mổ sớm nên thám sát cách tỉ mỉ nhóm đài thận để lấy sỏi, 182 từ dễ sót sỏi với hậu trì nhiễm khuẩn, tái phát sỏi, rò nước tiểu, chảy máu thứ phát, … Ngoài đường rạch chủ mô phạm phải mạch máu nuôi khơng gây chảy máu nhiều mà gây thiếu máu cục cho phần chủ mô tương ứng, kết làm ảnh hưởng đến chức thận mổ Theo kết đa số bệnh nhân có thời gian hậu phẫu ± 1,26 ngày, thời gian nằm viện dài 12 ngày ngắn ngày So với nghiên cứu Lê Phúc Liên 2008(3) hơn, thời gian nằm viện trung bình 12-14 ngày So với nghiên cứu Usal A cộng 2004(10) dài hơn, thời gian nằm viện trung bình 4,2 ngày Kết chúng tơi cho thấy bệnh nhân có thời gian tiểu máu sau mổ ≤ ngày chiếm tỷ lệ cao 89% Tương đương với nghiên cứu Lê Phúc Liên 2008(3), thời gian tiểu máu < ngày 80,4%, trung bình 1,7 ngày Nghiên cứu Phạm Văn Bùi 2003(6), thời gian tiểu máu sau mổ trung bình 2,73 ngày Có 01 trường hợp bị chảy máu thứ phát vào ngày thứ 10 hậu phẫu điều trị bảo tồn ổn định can thiệp phẫu thuật lại Bảng 1: Biến chứng sớm sau phẫu thuật nghiên cứu Một số biến Nhiễm Chảy Rò nước B/C chứng trùng vết máu sau tiểu khác tác giả nghiên mổ mổ cứu Lê Phúc Liên 3,1% 3,1% (3) 2008 Phạm Văn Bùi 1,25% (6) 2003 Trần Ngọc Sinh 3,5% (9) 1984 Usal A cs 2,7% 0.9% 1,8% (10) 2004 Chúng 3,7% * Nhiễm trùng vết mổ Kết nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh nhân có biến chứng nhiễm trùng vết mổ Kết phù hợp với nghiên cứu Lê Phúc Liên 2008(3) tốt so với nghiên cứu Usal A cộng có 2,7% TH bị nhiễm trùng vết mổ(10) Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 * Chảy máu sau mổ Theo Trần Ngọc Sinh (1984) có 2/56 (3,5%) trường hợp chảy máu sau mổ, trường hợp cần phải mổ lại để cầm máu(9) Với Usal A cs(10) có 0,9% trường hợp chảy máu sau mổ Nghiên cứu Phạm Văn Bùi(6) có 1,25% trường hợp bị chảy máu sau mổ Nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh bị chảy máu sau mổ Kết cho thấy biện pháp biện pháp phẫu thuật làm giảm tỷ lệ chảy máu sau mổ q trình phẫu thuật khơng mở chủ mơ nên hạn chế tối đa vấn đề chảy máu * Rò nước tiểu Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh nhân bị rò nước tiểu Kết tốt so với nghiên cứu Lê Phúc Liên 2008(3) (3,1%) có trường hợp bị rò nước tiểu sau mổ khơng đặt thơng nòng niệu quản Nghiên cứu Usal A cs 2004(10) có 1,8% bệnh nhân bị rò nước tiểu sau mổ Theo phẫu thuật theo phương pháp giúp phẫu thuật viên thăm dò bể thận dễ kiểm tra khơng để sót mảnh sỏi nhỏ thận đặc biệt nên đặt sonde double J cách chủ động mổ điểm hạn chế nghiên cứu, đánh giá thời gian ngắn (thời gian nằm viện sau phẫu thuật) dựa vào độ lọc cầu thận khơng xác, mà phải dựa vào xạ hình thận KẾT LUẬN Việc kết hợp với nội soi mềm mổ mở lấy sỏi điều trị sỏi thận phức tạp vừa hạn chế việc mở nhu mô gây chảy máu vừa tăng khả phát sỏi sót đài thận, giảm thiểu lượng máu mổ biến chứng chảy máu thứ phát sau mổ Ngoài bảo tồn chức thận khơng mở vào chủ mơ thận để lấy sỏi Tuy nhiên tỉ lệ sót sỏi cao, chưa thấy vượt trội so với phương pháp mổ mở truyền thống trước TÀI LIỆU THAM KHẢO * Rách phúc mạc Nghiên cứu chúng tơi có trường hợp bị rách phúc mạc, chiếm 3,7% Các nghiên cứu khác khơng gặp tai biến Tỷ lệ sót sỏi nghiên cứu 14,8%, thấp so với nghiên cứu Phan Tấn Đức 2003(7) 28,7%, tương đương so với nghiên cứu Lê Phúc Liên 2008(3) 15,6% Tuy nhiên cao so với nghiên cứu Usal A cộng sự(10) 12% với nghiên cứu Phạm Văn Bùi 2003(6) 7,5%, nghiên cứu Trần Ngọc Sinh 1984(9) 12,5% Trong nghiên cứu cải thiện chức thận sau phẫu thuật khơng đáng kể, với độ lọc cầu thận trung bình trước mổ 58,03ml/phút sau mổ 58,5ml/phút, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Đây Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học 10 Alien F, Nitahara KS, Morey JM (1991), “Modified anatrophic nephrolithotomy for management of staghorn stones”, J Urol, 59(5): 57 Bozkurt OF, Tepeler A, Sninsky B, Ozyuvali E, Ziypak T, Atis G, Daggulli M, Resorlu B, Caskurlu T, Unsal A (2014), “Flexible ureterorenoscopy for the treatment of kidney stone within pelvic ectopic kidney”, Urology, (6), pp 1285-1289 Lê Phúc Liên (2008), “Vai trò nội soi thận hổ trợ mổ mở sỏi san hô”, luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Pearle MS, Lotan Y (2012), “Urinary Lithiasis: Etiology, Epidemiology, and Pathogenesis”, chapter 45, Section XI in Alan J Wein: Campbell- Walsh Urology, Saunders Elsevier 10th edi: pp 1257-86 Portis AJ, Laliberte MA, Tatmam P, Lendway L, Rosenberg MS, Bretzke (2014), “Retreatment after percutaneous nephrolithotomy in the computed tomographic era: long-term follow-up”, Urology by Elsevier Inc, 84 (2): pp 279-284 Phạm Văn Bùi (2003), “Cắt mở đài- bể thận- chủ mô thận theo trục đài thận đài thận phẫu thuật sỏi san hô” Luận án Tiến sỹ Y Học, Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Phan Tấn Đức (2003), “Góp phần đánh giá hiệu đường mổ vào xoang thận mổ mở lấy sỏi san hô”, luận án tốt nghiệp nội trú, Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Rassweiler JJ, Renner C, Eisenberger F (2000), “The management of complex renal stones”, B.J.U Int, 86, pp 919928 Trần Ngọc Sinh (1984), “Góp phần bàn luận phẫu thuật lấy sỏi san hô thận”, luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Unsal A, Cimentepe E, Saglam R, Balbay MD (2004), “Pneumatic Lithotripsy through Pyelotomy Incision during Open Surgery for Staghorn Calculi”, Urol Int, pp 140- 144 Ngày nhận báo: 06/11/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 20/11/2017 Ngày báo đăng: 15/03/2018 183 ... ĐỀ Trong phẫu thuật mổ mở sỏi thận phức tạp, có nhiều phương pháp để điều trị thích hợp với hình thái kích thước sỏi như: mở bể thận đơn lấy sỏi, mở rộng bể thận nhu mô lấy sỏi, cắt phần thận. .. trung bình 54,4 ± 10,77 tuổi (nhỏ 31 tuổi lớn 71 tuổi) Có trường hợp sỏi thận phức tạp bên phải, trường hợp sỏi thận phức tạp bên trái trường hợp sỏi thận phức tạp bên, TH sỏi thận phức tạp bên sỏi. .. gian nằm viện sau phẫu thuật) dựa vào độ lọc cầu thận khơng xác, mà phải dựa vào xạ hình thận KẾT LUẬN Việc kết hợp với nội soi mềm mổ mở lấy sỏi điều trị sỏi thận phức tạp vừa hạn chế việc mở nhu