Đang tải... (xem toàn văn)
Khảo sát kết quả sử dụng động mạch vị mạc nối phải (ĐMVMNP) làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2015 đến 6/2016.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỬ DỤNG ĐỘNG MẠCH VỊ MẠC NỐI PHẢI LÀM CẦU NỐI TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Đoàn Văn Phụng*, Trần Quyết Tiến* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát kết sử dụng động mạch vị mạc nối phải (ĐMVMNP) làm cầu nối phẫu thuật bắc cầu mạch vành bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2015 đến 6/2016 Phương pháp: Nghiên cứu 76 bệnh nhân sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối phẫu thuật bắc cầu mạch vành Tuổi trung bình 58,8 ± 7,6 tuổi Nam 59 trường hợp chiếm 78,9% 22 (28,9%) bệnh nhân có nhồi máu tim (3,94%) bệnh nhân cần hỗ trợ bóng dội ngược trước mổ 73 bệnh nhân (96,05%) bị hẹp nhánh mạch vành 25 (32,89%) bệnh nhân có hẹp thân động mạch vành trái EF trung bình trước mổ 45,7 ± 11,7%, LVIDd trung bình trước mổ 56,77 ± 6,04 mm ĐMVMNP sử dụng làm cầu nối cho nhánh sau động mạch vành phải liên tiếp vào nhánh bờ động mạch mũ 60 16 trường hợp Số miệng nối trung bình 3,78 ± 0,63, thời gian mổ trung bình 359,34 ± 83 phút, lượng máu trung bình 374 ± 353 ml Kết quả: Có trường hợp tử vong bệnh viện chiếm 1,3%, có 15 bệnh nhân bị rung nhĩ đáp ứng điều trị nội khoa Thời gian thở máy trung bình 19,9 ± 31 giờ, hồi sức 86 ± 38 giờ, thời gian sau mổ đến viện 11 ± 3,2 ngày Theo dõi trung bình 18,2 ± 5,9 tháng Tất bệnh nhân cải thiện mức độ suy tim mức NYHA I, II Qua theo dõi ghi nhận trường hợp đau ngực tái phát trường hợp hẹp nhẹ cầu nối ĐMVMNP vào động mạch vành Kết luận: Việc sử dụng cầu nối động mạch vị mạc nối phải cho kết an toàn hiệu phẫu thuật bắc cầu mạch vành qua theo dỏi có trường hợp tử vong, biến chứng, độ bền cầu nối tốt Từ khóa: động mạch vị mạc nối phải, phẫu thuật bắc cầu mạch vành ABSTRACT RESULTS OF USING THE RIGHT GASTROEPIPLOIC ARTERY GRAFT FOR CORONAY ARTERIAL BYPASS GRAFTING IN CHORAY HOSPITAL Doan Van Phung, Tran Quyet Tien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 120 - 125 Objective: Evaluating the result of using the RGEA grafts for coronary arterial bypass grafting in Cho Ray hospital from 1/2015 to 6/2016 Methods: In 76 patients having CABG with the RGEA graft (mean 58.8 ± 7.6 years, 59 men) 22 patients had acute myocardium infarction and patients needed IABP support preoperatively 73 (96.05%) patients had multi vessel diseases, 25 (32.89%) with left main coronary artery disease Mean EF: 45.7 ± 11.7%, mean LVIDd: 56.77 ± 6.04 mm The sites for GEA grafting were 60 patients into posterior descending artery of RCA and 16 sequential to circumflex artery The mean number of distal anastomoses were 3.78 ± 0.63, mean operating time 359.34 ± 83 minutes, mean volume blood loss 374 ± 353 ml Results: The operative mortality was 1.3%, mean ventilator support time; ICU stay time and post operative * Khoa Hồi sức-Phẫu thuật Tim – Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Đoàn Văn Phụng ĐT: 0907383639 120 Email: doanvanphung@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học hospital stay were 19.9 ± 31 hours, 86 ± 38 hours and 11 ± 3.2 days, respectively In 76 follow-up patients with mean 18.2 ± 5.9 months All patients improve cardiac failure symptom with NYHA I, II There was patient with recurrent angina or patient with a mild stenosis in RGEA graft Conclusion: The RGEA graft using for coronary artery bypass grafting is a safe and effective arterial conduit for CABG Because there has low operative mortality, less complication, not has severe stenosis or occlusion grafting Thus, we recommend using a safe, reliable RGEA conduit for total arterial revascularization of CABG Keywords: The right gastroepiploic artery, coronary arterial bypass grafting Rẫy thời gian 1,5 năm từ tháng 1/2015 đến ĐẶT VẤN ĐỀ tháng 6/2016 Bệnh lý mạch vành Phương pháp nghiên cứu nguyên nhân gây tử vong hàng đầu giới Mô tả, tiền cứu cắt dọc Việt Nam(1,5) Điều trị ngoại khoa bệnh lý hẹp mạch vành cầu nối động mạch ngực tĩnh mạch hiển cải thiện tỉ lệ tử vong tỉ lệ bệnh tật bệnh nhân này(1,3) Tuy nhiên, năm gần đây, nhiều nghiên cứu ghi nhân độ bền cầu nối tĩnh mạch hiển thấp Hơn nữa, xu hướng bệnh nhân bệnh mạch vành ngày trẻ hóa đòi hỏi nghiên cứu tìm loại cầu nối động mạch để tăng độ bền, kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân Hai động mạch ngực nghiên cứu sử dụng làm cầu nối mạch vành cho kết tốt Tuy nhiên có số trường hợp định động mạch ngực bị hạn chế bệnh nhân tiểu đường, béo phì, bệnh phổi mãn tính, số trường hợp hẹp nặng nhiều nhánh mạch vành cần số lượng cầu nối phong phú để tưới máu toàn mạch vành 4,6 Động mạch vị mạc nối phải dày với kích thước, vị trí, đặc tính mơ học phù hợp làm cầu nối mạch vành đặc biệt hệ thống động mạch vành phải thực từ thập niên 80(1,2,5) Gần đây, nhiều nước giới, sử dụng thường quy làm cầu nối mạch vành Tại Việt Nam, bước đầu nghiên cứu sử dụng loại động mạch ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Tất bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối mạch vành bệnh viện Chợ Tất bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu cam kết đồng ý phương pháp phẫu thuật sử dụng phương pháp Kỹ thuật mổ Bệnh nhân nằm ngữa, mở xương ức, lấy động mạch ngực bên Vết mổ mở rộng xuống bụng từ 3-5 cm tính từ mũi kiếm Mở phúc mạc, nâng dày lên Động mạch vị mạc nối phải nằm lớp mỡ bờ cong lớn dày Bóc tách lấy động mạch dao đốt điện hay dao siêu âm Cố gắng lấy động mạch sát gốc nơi xuất phát động mạch vị tá tràng Xịt papaverin vào xung quanh động mạch bọc gạc tẩm papaverin sử dụng làm cầu nối Phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử dụng hay khơng tuần hồn ngồi thể Chiến thuật sử dụng cấu nối phẫu thuật bắc cầu mạch vành động mạch ngực phải vào nhánh liên thất trước, động mạch ngực trái vào nhánh tam giác hay nhánh bờ tù, động mạch vị mạc nối phải vào nhánh liên thất sau hay liên tiếp vào nhánh xa nhánh bờ tù Các liệu ghi nhận trước, sau mổ Tỉ lệ tử vong, biến chứng sớm ghi nhận Phân tích số liệu Các số liệu xử lý thống kê SPSS 20.0 Các biến liên tực thể giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, biến định tính thể Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 121 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học giá trị %, giá trị p < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ Tổng số bệnh nhân: 76 bệnh nhân Đặc điểm bệnh nhân trước mổ Giới: Nam chiếm 78,9% Đặc điểm mổ Bệnh lý kèm yếu tố nguy Bảng 1: Bệnh lý kèm yếu tố nguy Bệnh kèm yếu tố NC Tăng huyết áp Đái tháo đường Rối loạn lipid máu Bệnh thận mãn tính NMCT cũ Đột quị Hút thuốc COPD Bệnh mạch máu ngoại vi Số bệnh nhân 62 24 15 12 1 % 81,57 31,57 19,73 1,3 15,78 7,89 10,5 1,3 1,3 Đánh giá mức độ suy tim trước mổ theo NYHA Phần lớn trường hợp NYHA III, IV chiếm tỉ lệ 77,6% Phân loại suy tim NYHA 60 Mổ chương trình 75 trường hợp chiếm 98.6%, cấp cứu trường hợp Số lượng cầu nối trung bình: 3,78 ± 0,63 Vị trí cầu nối: có 60 bệnh nhân (78,94%) ĐMVMNP nối vào nhánh liên thất sau (PDA); 16 (21,05%) trường hợp ĐMVMNP nối vào PDA liên tiếp vào nhánh bờ tù (OM) Thời gian phẫu thuật trung bình: 359,34 ± 83 phút; lượng máu lúc mổ: 374 ± 353 ml Có 29 (38,15%) bệnh nhân cần truyền máu lúc mổ Theo dõi hậu phẫu Có 31 (40,07%) bệnh nhân cần hỗ trợ thuốc vận mạch sau mổ, có (6,57%) số bệnh nhân sử dụng bóng dội ngược động mạch chủ sau mổ Thời gian thở máy trung bình 19,9 ± 31 Thời gian nằm hồi sức trung bình 86 ± 38 Số ngày nằm viện từ mổ đến viện 11 ± 3,2 ngày 52 50 40 Lượng máu trung bình 24 đầu sau mổ: 340 ± 219 ml 30 17 20 Dịch dày: xuất huyết bệnh nhân, dịch tăng tiết rêu xanh bệnh nhân (9,2%) 10 Các biến chứng sớm NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Phân loại suy tim NYHA Biểu đồ 1: Phân loại suy tim theo NYHA Các đặc điểm khác trước mổ Bảng 2: Các đặc điểm trước mổ Các đặc điểm Đau ngực ổn định Không ổn định NMCT cấp Euro Score 122 Các đặc điểm Số bệnh nhân % EF(%) 45,7 ± 11,7 LVIDd (mm) 56,77 ± 6,04 Hẹp nhánh 73 96,05 Đặc điểm Hẹp thân chung 25 32,89 hẹp mạch nhánh vành Sử dụng IABP hỗ 3,94 trợ Số bệnh nhân 41 16 20 % 53,9 21,05 26,34 5,05 ± Bảng 3: Các biến chứng sớm Các biến chứng sớm NMCT cấp Tràn dịch màng tim Tràn dịch màng phổi Rối loạn nhịp (rung nhĩ) Tạm thời Biến chứng thần kinh Vĩnh viễn Viêm phổi Có lọc thận Suy thận sau mổ Điều trị nội Nhiễm trùng vết mổ xương ức Số bệnh nhân 15 % 1,3 3,94 7,89 19,73 7,89 2,63 6,57 2,63 5,26 3,94 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Các biến chứng sớm Số bệnh nhân Đau bụng 15 Xuất huyết nội Biến chứng ổ Chảy máu (có mổ bụng lại) Liệt hoành Tử vong bệnh viện % 19,73 1,3 1,3 1,3 Tử vong bệnh viện: bệnh nhân (1,3%) Cải thiện lâm sàng sau mổ Phân loại suy tim NYHA trước sau mổ 60 52 46 50 40 25 30 17 20 10 NYHA I NYHA II NYHA III PRE-OPE POST-OPE NYHA IV Biểu đồ 2: Mức độ hồi phục suy tim sau mổ theo NYHA Hầu hết bệnh nhân trở NYHA I, II (93,42%) Cải thiện số khác: chức tim sau mổ: EF 53,77 ± 12,4% LVIDd 53,68 ± 8,53 mm Theo dõi bệnh nhân sau mổ Thời gian trung bình: 18,2 ± 5,9 tháng ghi nhận Tử vong thời gian theo dõi: bệnh nhân Đau ngực tái phát: (1,3%) bệnh nhân Có 18 bệnh nhân chụp mạch vành chụp cầu nối kiểm tra sau mổ 26 bệnh nhân chụp cắt lớp dựng hình mạch vành cầu nối với tổng số khảo sát 44 (57,9%) trường hợp theo dõi sau mổ ghi nhận có bệnh nhân bị hẹp nhẹ cầu nối ĐMVMNP vào động mạch vành phải, không ghi nhận trường hợp tắc cầu nối Nghiên cứu Y học Không ghi nhận bệnh nhân cần nong mạch vành hay đặt stent mổ lại trình theo dõi bệnh nhân BÀN LUẬN Với 76 trường hợp bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối ghi nhận số đặc điểm bệnh nhân sau Về giới tính phần lớn bệnh nhân nam giới với tỉ lệ lên đến 78,9% Theo nghiên cứu giới tác giả Grand Jean đồng nghiệp hay tác giả Formica, tỉ lệ nam giới 91 95%, tác giả Hirose ghi nhận 76,7%(1,2,3).Tuổi bệnh nhân nghiên cứu trung bình 58.8 tuổi tương tự với nghiên cứu tác Nishia, Hirose, Tavilla cộng 57,9, 53 63,8 tuổi(3,5) Một số đặc điểm khác bệnh nhân ghi nhận đái tháo đường type 2, theo nghiên cứu tác giả Tavilla cộng có 10% bệnh nhân nhân đái tháo đường type 2, với tác giả Nishida, tỉ lệ cao 50% trường hợp(6) Nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ cao 31,57% Đây yếu tố nguy bệnh mạch vành, đặc biệt hẹp mạch vành phức tạp điều trị ngoại khoa phương pháp tối ưu nhằm tái tưới máu toàn mạch vành Bệnh lý hẹp mạch vành gây đau thắt ngực nhồi máu tim, giảm khả gắng sức bệnh nhân nên phần lớn trường hợp bệnh nhân có mức độ suy tim theo NYHA trước mổ cao Nghiên cứu chúng tơi ghi nhận 77,6% trường hợp có mức suy tim nặng NYHA III, IV Ngồi ra, tỉ lệ tổn thương mạch vành ghi nhận Có 25 bệnh nhân (32,9%) có hẹp đồng thời thân chung nhánh mạch vành Theo tác giả Formica cộng tỉ lệ hẹp thân chung nhánh 0,8%(1) Đây trường hợp nặng, đòi hỏi phẫu thuật sớm để ngăn ngừa tình trạng đột tử bệnh nhân nhồi máu tim cấp Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 123 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Trong nghiên cứu chúng tôi, có 75 (98,7%) bệnh nhân phẫu thuật mạch vành khơng sử dụng tuần hồn ngồi thể hỗ trợ Trong số miệng nối trung bình 3,78 ± 0,63.Kết giống nghiên cứu giới tác giả Olivier cộng 3,5 ± 0,7, tác giả Formica cộng 3,3 ± 0,5(1,7) Với số lượng miệng nối đảm bảo tái tưới máu tồn mạch vành Khảo sát giá trị sau mổ thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện ngắn, lượng máu 24 đầu sau mổ ít, có bệnh nhân có tượng xuất huyết tiêu hóa (9,2%) tăng tiết dịch dày giảm sau Kết tương đồng với nhiều nghiên cứu khác giới Theo dõi ghi nhận biến chứng sớm sau mổ, theo tác giả Hirose cộng 1000 bệnh nhân, không ghi nhận biến chứng ổ bụng Tác giả Kamiya đồng nghiệp 98 bệnh nhân khơng có biến chứng nghiêm trọng phẫu thuật Còn theo tác giả Nishida đồng nghiệp, đánh giá nguy phẫu thuật thấp bệnh nhân có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành(3,4,6) Nghiên cứu ghi nhận kết tương tự Riêng nghiên cứu tác giả Olivier đồng nghiệp tìm thấy có 1,6% bệnh nhân có nhồi máu tim cấp sau mổ Tỉ lệ sử dụng bóng dội ngược động mạch chủ hỗ trợ sau mổ 0,8% viêm trung thất 0,4% trường hợp Nghiên cứu ghi nhận biến chứng thấp Tỉ lệ sử dụng bóng dội ngược động mạch chủ sau mổ nghiên cứu 6,57% bệnh nhân Đây trường hợp có nhồi máu tim cấp trước mổ hẹp nặng thân chung nhánh mạch vành, có huyết động không ổn định Đánh giá kết tử vong bệnh viện, theo nhiều nghiên cứu giới, tỉ lệ tử vong dao động từ 0,4 đến 1,7%(2,3,4,6) Nghiên cứu ghi nhận trường hợp tử vong bệnh viện chiếm tỉ lệ 1,3%, hầu hết bệnh nhân phục hồi cải thiện lâm sàng mức độ suy tim sau mổ với gần 100% 124 trường hợp trở NYHA I, II Các số chức tim, kích thước buồng tim cải thiện so với trước mổ Nghiên cứu chúng tơi theo dõi thời gian trung bình 18,2 ± 5,9 tháng ghi nhận có (1,3%) trường hợp đau ngực tái phát, khơng có bệnh nhân phải can thiệp lại nong, stent hay mổ lại tắc hẹp mạch vành Kết chụp mạch vành cầu nối kiểm tra hay chụp cắt lớp dựng hình mạch vành sau mổ ghi nhận trường hợp bị hẹp nhẹ cầu nối ĐMVMNP vào động mạch vành phải, không ghi nhận tắc cầu nối Nhiều nghiên cứu giới ghi nhận kết tắc hẹp cầu nối sau mổ tác giả Nishida cộng 0,4%, Grand Jean đồng nghiệp 0,6% Tác giả Suma đồng nghiệp 1,6% 2,8% nghiên cứu tác giả Hirose đồng nghiệp 1000 bệnh nhân theo dõi(2,3,6) Như vậy, với việc sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành ghi nhận tỉ lệ hẹp hay tắc cầu nối thấp KẾT LUẬN Việc sử dụng đoạn ghép ĐMVMNP phối hợp với động mạch ngực đạt kết bước đầu an toàn hiệu phẫu thuật bắc cầu mạch vành qua theo dõi có trường hợp tử vong, biến chứng, chưa ghi nhận trường hợp tắc cầu nối Do chúng tơi đề nghị sử dụng đoạn ghép ĐMVMNP an toàn phẫu thuật bắc cầu mạch vành TÀI LIỆU THAM KHẢO Formica F, Ferro O, Greco P, Martino A, Gastaldi D Paolini G (2004) Long-term follow up of total arterial myocardial revascularization using exclusively pedicle bilateral internal thoracic artery and right gastroepiploic artery, Eur J Cardiothorac Surg; 26: 1141-1148 Grandjean JG, Vorrs AA, Boonstra PW, Den Heyerv P, Ebels T (1996), Exclusive use of arterial grafts in coronary artery bypass operation for three vessel disease: Use of both thoracic arteries and the gastroepiploic artery in 256 consecutive patients, J Thoracic Vascular Surgery; 112: 935- 942 Hirose H, Amano A, Takahashia A (2002), Coronary artery bypass grafting using the gastroepiploic artery in 1000 cases, Ann Thorac Surg; 73: 1371- 1379 Kamiya H, Watanabe G, Takemura H, Tomita S, Nagamine H, Kanamori T (2004), Total arterial revascularization with composite skeletonized gastroepiploic artery graft in off-pump Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 coronary artery bypass grafting, J Thorac Cardiovasc Surg; 127: 1151- 1157 Nguyễn Văn Khánh, Đặng Thị Thanh Trúc, Huỳnh Khiêm Huy, Tạ Ngọc Long Phi, Nguyễn Đức Viên, Lê Trung Hiếu, Chu Trọng Hiệp, Hồ Huỳnh Quang Trí, Phan Kim Phương, Đào Hữu Trung, Phạm Nguyễn Vinh (2009): Kết bước đầu phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành bệnh viện tim Tâm Đức” Thời tim mạch học 2009 Nishida H, Tomizawa Y, Endo M, Koyanagi H, Kasanuki H (2001), Coronary artery bypass with only in situ bilateral internal thoracic arteries and right gastroepiploic artery, Circulation, 104 (Suppl): 76-80 Nghiên cứu Y học Olivier S, Varkkala K, Jarvinen A, Keto P (1996) Angiographic year follow up study of right gastroepiploic artery grafts Ann Thorac Surg; 62: 501-505 Ngày nhận báo: 15/02/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 28/02/2017 Ngày báo đăng: 05/04/2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 125 ... giới, sử dụng thường quy làm cầu nối mạch vành Tại Việt Nam, bước đầu nghiên cứu sử dụng loại động mạch ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Tất bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử dụng động mạch. .. thể Chiến thuật sử dụng cấu nối phẫu thuật bắc cầu mạch vành động mạch ngực phải vào nhánh liên thất trước, động mạch ngực trái vào nhánh tam giác hay nhánh bờ tù, động mạch vị mạc nối phải vào... Cố gắng lấy động mạch sát gốc nơi xuất phát động mạch vị tá tràng Xịt papaverin vào xung quanh động mạch bọc gạc tẩm papaverin sử dụng làm cầu nối Phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử dụng hay khơng