Đang tải... (xem toàn văn)
Áp xe vùng cổ là bệnh thường gặp. Bệnh cần chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp. XQCLVT có vai trò trong chẩn đoán và hỗ trợ điều trị. Bài viết mô tả đặc điểm hình ảnh XQCLVT của áp xe vùng cổ và đánh giá vị trí khoang bị áp xe gợi ý kết quả chủng vi trùng gây bệnh.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH CỦA ÁP XE VÙNG CỔ Nguyễn Thị Kim Hương*, Phạm Ngọc Hoa**, Lâm Thanh Ngọc* TÓMTẮT Mở đầu: Áp xe vùng cổ bệnh thường gặp Bệnh cần chẩn đoán sớm điều trị thích hợp XQCLVT có vai trò chẩn đoán hỗ trợ điều trị Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh XQCLVT áp xe vùng cổ đánh giá vị trí khoang bị áp xe gợi ý kết chủng vi trùng gây bệnh Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 107 BN áp xe cổ 18 tuổi phẫu thuật tìm thấy mủ có chụp XQCLVT bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/06/2017 đến 31/03/2018 Phương pháp nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Kết quả: Đặc điểm hình ảnh XQCLVT: 100% có ổ tụ dịch tổn thương giảm đậm độ, 98,1% có dấu hiệu viêm, 94,4% có dấu hiệu bắt quang viền, 93,5% có dấu hiệu bờ khơng đều, 56,1% có hạch phì đại 43,9% có tụ khí cạnh vùng tổn thương Khoang hàm khoang tạng có vi trùng Streptococci chiếm ưu (32,8% 39,4%), khoang niêm mạc hầu ưu Streptococci Klebsiella (19,2% 23,1%) Kết luận: XQCLVT phương tiện tin cậy chẩn đoán giúp nhà lâm sàng có hướng lựa chọn kháng sinh ban đầu thích hợp Từ khóa: áp xe cổ, hình ảnh XQCLVT ABSTRACT COMPUTED TOMOGRAPHY IMAGING OF DEEP NECK ABCESS Nguyen Thi Kim Hương, Pham Ngoc Hoa, Lam Thanh Ngoc * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 1- 2019: 47-52 Background: Deep neck abcess is a common disease The disease need a suitable diagnostic and treatment The CT has value in diagnostis and guides to treatment Objectives: To describe the CT features of deep neck abcess and discuss the space in detecting the bacteria Methods: 107 patients with deep neck abscess upper 18 years old were sugeried and found pus collection at Cho Ray hospital, between 06/01/2017 and 03/31/2018, were included in this study This study is a retrospective analysis Results: Presence of a fluid collection or a hypodense mass in 100%, presence of signs of inflammation in 98.1%, rim enhancement in 94.4%, irregularity of wall abcess in 93.5%, presence of lymphadenopathy in 56.1%, presence of air in 43.9% Streptococci was the most common pathogen in submandible space and visceral space (32.8% and 39.4%), pharyngeal mucosal space had Streptococci and Klebsiella (19.2% and 23.1%) Conclusions: Computed tomography imging was high accurate in diagnostic and can help clinican facilitate the optimal selection of antibiotics Keyworks: deep neck abcess, computed tomography imaging *BM Chẩn Đốn Hình Ảnh, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh **Hội Chẩn Đốn Hình Ảnh TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Kim Hương ĐT: 0982999060 Chuyên Đề Ngoại Khoa Email: kimhuong00@gmail.com 47 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 ĐẶTVẤNĐỀ Tiêu chuẩn chọn bệnh Áp xe vùng cổ bệnh lý nhiễm trùng có tạo mủ xảy khoang mạc vùng cổ Ngày nay, có nhiều loại kháng sinh diệt khuẩn hiệu cao áp xe vùng cổ bệnh lý nặng, đòi hỏi phải chẩn đốn đúng, kịp thời xử trí thích hợp để tránh biến chứng nguy hiểm Bệnh nhân 18 tuổi phẫu thuật áp xe cổ tìm thấy mủ có chụp XQCLVT cổ có tiêm thuốc cản quang bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/06/2017 đến 31/03/2018 Việc đánh giá nhiễm trùng cổ sâu dựa vào lâm sàng thường ước đoán mức thực tế lan rộng tổn thương, dẫn đến việc điều trị khơng thích hợp(5) Gần đây, với phát triển mạnh mẽ ngành chẩn đốn hình ảnh, đặc biệt vai trò X quang cắt lớp vi tính giúp chẩn đốn xác bệnh lý này, định khu tổn thương, phát biến chứng theo dõi điều trị(12) Phương pháp điều trị áp xe cổ phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe kết hợp với liệu pháp kháng sinh, phẫu thuật chính(15) Ngồi vai trò chẩn đốn, X quang cắt lớp vi tính (XQCLVT) cung cấp vị trí giải phẫu khoang bị ảnh hưởng, giúp cho phẫu thuật viên lập kế hoạch phẫu thuật Mặt khác, việc lựa chọn kháng sinh điều trị dựa vào kết kháng sinh đồ tối ưu nhất, nhiên kháng sinh theo kinh nghiệm đóng vai trò quan trọng giai đoạn đầu chưa có kết vi trùng Một vài nghiên cứu vi trùng áp xe vùng cổ cho thấy đặc điểm hình ảnh X quang cắt lớp vi tính có liên quan đến chủng vi trùng gây bệnh, dựa vào hình ảnh có diện khí vị trí khoang bị áp xe, qua giúp nhà lâm sàng có hướng lựa chọn kháng sinh ban đầu cách thích hợp(8,10,11) Mục tiêu Mơ tả đặc điểm hình ảnh X quang cắt lớp vi tính áp xe vùng cổ đánh giá vị trí khoang bị áp xe hình X quang cắt lớp vi tính gợi ý chủng vi trùng gây bệnh ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đây nghiên cứu mô tả hàng loạt ca 48 Phương pháp tiến hành Tìm danh sách bệnh nhân áp xe cổ nhập khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy thời gian nghiên cứu Từ lọc đủ tiêu chuẩn, chép đĩa phim tiến hành phân tích hình ảnh Trong thời gian 10 tháng, thu 107 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào mẫu Kỹ thuật chụp Nghiên cứu sử dụng máy CT 16 lát cắt Thuốc cản quang tiêm đường tĩnh mạch với dạng iode tan nước có áp lực thẫm thấu thấp khơng ion hóa, liều dùng 1,5ml/kg, tốc độ tiêm 3ml/s thời gian chụp sau tiêm 60 giây Hướng quét: song song cứng Trường quét: từ sọ đến bờ cung động mạch chủ ngực Phân tích thống kê: Trình bày giá trị trung bình độ lệch chuẩn, tần số, tỷ lệ phần trăm Sử dụng phép kiểm chi bình phương, Fisher Với ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾTQUẢ Đặc điểm chung Trong 107 BN nghiên cứu, tuổi trung bình 52,1 ± 16,6 tuổi (18 đến 86 tuổi) với 63 BN nam (59%) 44 BN nữ (41%) Nguyên nhân thường gặp sâu chiếm tỷ lệ 25,2% bệnh đái tháo đường kèm theo chiếm tỷ lệ 28% Hình ảnh XQCLVT Đặc điểm hình ảnh XQCLVT Tỷ lệ dấu hình ảnh áp xe hình XQCLVT phân bố theo bảng Trong đó, 100% bệnh nhân có ổ tụ dịch tổn thương giảm đậm độ Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Bảng Đặc điểm hình ảnh XQCLVT Đặc điểm Tần số Dấu hiệu viêm - Khơng - Có (1,9%) 105 (98,1%) Ổ tụ dịch - Khơng 37 (34,6%) - Có 70 (65,4%) Tổn thương giảm đậm độ - Không 22 (20,6%) - Có 85 (79,4%) Tổn thương bắt quang viền - Khơng (5,6%) - Có 101 (94,4%) Bờ khơng - Khơng (6,5%) - Có 100 (93,5%) Hạch phì đại - Khơng 47 (43,9%) - Có 60 (56,1%) Tụ khí /cạnh tổn thương - Khơng 60 (56,1%) - Có 47 (43,9%) Tổn thương nhiều khoang chiếm tỷ lệ 72,9% Khoang thường gặp khoang hàm 25,3%, khoang tạng 14,9% khoang niêm mạc hầu 12,9% (Bảng 2) Bảng Phân bố khoang áp xe Khoang áp xe K cạnh hầu K mang tai K nhai K hàm K lưỡi K cảnh K niêm mạc hầu K tạng K sau hầu K quanh sống XQCLVT (N=249) 18(7,2%) 16(6,4%) 23(9,2%) 63 (25,3%) 11(4,4%) 14(5,6%) 32(12,9%) 37(14,9%) 23(9,2%) 12(4,8%) Ph/thuật (N=155) 1(0,6) 5(3,4%) 6(3,9%) 58(37,4%) 5(3,2%) 4(2,6%) 28(18%) 31(20%) 14(9%) 3(1,9%) Dấu hiệu gợi ý nguyên nhân hình XQCLVT thường gặp dấu hiệu hủy vỏ xương có thơng với ổ áp xe 16,8% chiếm 37% bệnh nhân có sâu Ngồi dấu hiệu sỏi ống tuyến nước bọt chiếm tỷ lệ 1,9% dị vật cản quang 0,9% Biến chứng áp xe lan trung thất 15,9% lan từ khoang sau hầu, khoang tạng khoang cảnh Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Kết vi khuẩn Trong kết nghiên cứu có 98/107 trường hợp có kết cấy vi trùng Trong nhóm vi khuẩn cấy mọc Streptococci chiếm tỷ lệ cao 32%, Klebsiella 15% Staphylococci 9% Liên quan vi khuẩn khoang bị áp xe Streptococci chiếm đa số hầu hết khoang Với ba khoang thường gặp Streptococci chiếm ưu khoang hàm khoang tạng, riêng khoang niêm mạc hầu ưu Streptococci Klebsiella Bệnh nhân sâu Streptococci nguyên nhân thường gặp với tỷ lệ 73% Bệnh nhân có kèm theo đái tháo đường ngun nhân thường gặp Klebsiella (55%) so với nhóm khơng đái tháo đường Streptococci (67%), với p = 0,004 Hệ số Kappa Các dấu hiệu đặc điểm hình ảnh ổ áp xe vị trí khoang bị áp xe có hệ số kappa > 0,6 Riêng khoang thường gặp khoang hàm, khoang tạng khoang niêm mạc hầu có hệ số kappa > 0,8 BÀNLUẬN Tuổi trung bình 52,1 ± 16,6 tuổi ưu giới nam giới nữ, với tỷ lệ nam/nữ 1,43 Nguyên nhân sâu thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 25,3% Bệnh đái tháo đường gặp kèm theo với tỷ lệ 28% Dấu hiệu viêm chiếm tỷ lệ 98,1% Bởi dấu hiệu viêm xuất sớm bị nhiễm trùng, đa số trường hợp có dấu hiệu Dấu hiệu tổn thương giảm đậm độ ổ tụ dịch nghiên cứu chiếm tỷ lệ 79,4% 65,4% Khi tính chung cho hai dấu hiệu tỷ lệ lên đến 100% Do tổn thương viêm cần thời gian để hóa lỏng tạo mủ ổ áp xe hình thành hình ảnh diện hình XQCLVT rõ ràng Dấu hiệu bắt quang viền hình XQCKVT chiếm tỷ lệ 94,4% Khi so với báo cáo tác giả ngồi nước dấu hiệu chiếm tỷ lệ cao 49 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học tác giả Melisa Lim Seer Yee cộng dấu hiệu bắt quang viền gặp 71/72 trường hợp áp xe, chiếm tỷ lệ 98,6%(13) Nhiều tác giả đồng ý hình ảnh ổ tụ dịch với bắt quang viền tiêu chuẩn vàng cho chẩn đốn áp xe(2,3,4,5,6,7) A B Hình Khơng có DH bắt quang viền CECT (B) so với NECT (A) “Nguồn: BN Phạm Tr D, STT 66, BV CR” Dấu hiệu bờ không chiếm tỷ lệ 93,5% Dấu hiệu chiếm tỷ lệ cao nghiên cứu tác giả Melisa Lim Seer Yee cộng 63/72 trường hợp, chiếm tỷ lệ 87,5%(13) Tác giả Kirse Roberson cho dấu hiệu bờ khơng yếu tố dự đốn hữu ích cho diện mủ dấu diệu xuất trễ ổ áp xe trải qua q trình phá hủy thành bóc tách tự vào vùng cổ(9) Và tác giả cho mủ có trước có dấu hiệu bờ khơng có dấu hiệu mủ ln ln tìm thấy(9) A B Hình Hình dấu hiệu bờ không rõ NECT (A) CECT (B) “Nguồn: BN Nguyễn Văn T, STT 02, BV CR” Dấu hiệu hạch phì đại chiếm tỷ lệ 56,1% cao so với ghi nhận tác giả Noury 32%(14) Sự khác biệt tiêu chuẩn lựa chọn, nghiên cứu tác giả Noury sử dụng tiêu chuẩn đường kính trục ngắn hạch lớn 1,5cm tất nhóm Dấu hiệu tụ khí cạnh vùng tổn thương chiếm 50 44%, tỷ lệ gần tương đồng với tác giả Noury ghi nhận 35,7%(14) Mặc dù, tụ khí bất thường gặp nhiễm trùng kỵ khí, nhiễm trùng diễn tiến nhanh Tác giả Freling cộng thấy có diện khí cạnh vùng tụ dịch tụ khí lượng lớn lớp mạc tất có mủ sau phẫu thuật(7) Do đó, dấu hiệu tụ khí gặp với tỷ lệ khơng cao xem tiêu chuẩn cho chẩn đoán áp xe cổ Nguyên nhân gợi ý hình XQCLVT dấu hiệu hủy vỏ xương chân có thơng với ổ áp xe gặp 18/107 trường hợp, chiếm tỷ lệ 17% Dấu hiệu chiếm tỷ lệ 37% số 27 bệnh nhân chẩn đoán sâu Do sâu nguyên nhân thường gặp tương ứng với hình ảnh sâu hình XQCLVT chiếm tỷ lệ cao Áp xe nhiều khoang chiếm 2/3 trường hợp hình XQCLVT Khoang thường bị áp xe khoang hàm, chiếm tỷ lệ 25,2%, khoang tạng, chiếm tỷ lệ 14,9% khoang niêm mạc hầu chiếm tỷ lệ 12,9% Khi so sánh khoang bị áp xe theo kết XQCLVT với kết phẫu thuật có phù hợp hai kết ba khoang thường gặp khoang bị áp xe mà bác sĩ phẫu thuật xác định phẫu thuật dẫn lưu Điều cho thấy XQCLVT xác việc xác định khoang bị áp xe, đặc biệt khoang bị từ giúp nhà lâm sàng lập kế hoạch điều trị Biến chứng áp xe lan trung thất gặp 17/107 trường hợp, chiếm tỷ lệ 15,9% Trong đó, áp xe lan xuống trung thất từ áp xe khoang sau hầu khoang tạng gặp 6/17 trường hợp từ hai khoang 3/17 trường hợp từ ba khoang gồm khoang sau hầu, khoang tạng khoang cảnh 2/17 trường hợp Bởi khoang có nguy cao lan áp xe xuống trung thất khoang sau hầu, khoang tạng khoang cảnh, vậy, việc xác định khoang bị áp xe có nguy cao, thơng báo vị trí áp xe lan đến phát biến chứng áp xe lan trung thất cần thiết nhằm giúp nhà Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 lâm sàng có thái độ xử trí phù hợp Theo kết vi trùng học chúng tơi nhóm khơng mọc chiếm tỷ lệ cao 42% Trong nhóm vi khuẩn cấy mọc Streptococci thường gặp với tỷ lệ 32%, tiếp đến nhóm Klebsiella với tỷ lệ 15% Staphylococci với tỷ lệ 9% Trong nhóm có mọc vi trùng Streptococci chiếm tỷ lệ cao hầu hết khoang Nghiên cứu Y học lưu ý đến chủng Streptococci, từ có hướng sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp Theo Altman 1991, dấu hiệu áp xe hình XQCLVT có đồng thuận mức độ tốt hai bác sĩ đọc kết độc lập với hệ số kappa > 0,6 Các khoang thường gặp hình XQCLVT khoang hàm, khoang tạng, khoang niêm mạc hầu khoang sau hầu có đồng thuận tốt, với hệ số kappa > 0,8 KẾT LUẬN Các dấu hiệu đặc điểm hình ảnh áp xe vùng cổ chiếm tỷ lệ cao XQCLVT phương tiện tin cậy chẩn đoán giúp nhà lâm sàng có hướng lựa chọn kháng sinh ban đầu thích hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO Biểu đồ 1: Phân bố khoang vi khuẩn Khi so sánh vi khuẩn phân bố ba khoang thường áp xe khoang hàm khoang tạng vi trùng Streptococci gặp nhiều khoang niêm mạc hầu Klebsiella gặp với tỷ lệ cao Streptococci (biểu đồ 1) Có khác biệt có ý nghĩa thống kê kết vi trùng nhóm bệnh nhân có đái tháo đường khơng đái tháo đường (p