Đang tải... (xem toàn văn)
Bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp thường có dự hậu xấu. Nhiều dấu ấn sinh học mới, trong đó có MR-proANP có giá trị cao trong tiên lượng trên những đối tương này. Mục tiêu: Đánh giá giá trị tiên lượng tử vong dài hạn của MR-proANP (Mid regional pro atrial natri uretic hormone) trên bệnh nhân suy tim cấp.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2018 GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM MR-PROANP TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG DÀI HẠN TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM CẤP Lê Xn Trường*, Nguyễn Chí Thanh* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh nhân nhập viện suy tim cấp thường có dự hậu xấu Nhiều dấu ấn sinh học mới, có MR-proANP có giá trị cao tiên lượng đối tương Mục tiêu: Đánh giá giá trị tiên lượng tử vong dài hạn MR-proANP (Mid regional pro atrial natri uretic hormone) bệnh nhân suy tim cấp Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Thiết kế kiểu quan sát cắt dọc Có 155 bệnh nhân nhập khoa tim mạch suy tim cấp, chia thành nhóm tử vong sống sau 12 tháng theo dõi Kết quả: Có 33 bệnh nhân tử vong 12 tháng Điểm cắt cho tiên lượng sống 12 tháng MR-proANP 316 pmol/l với độ nhạy độ đặc hiệu 82% 61% theo thứ tự Bằng phương pháp phân tích số AIC, chúng tơi thấy mơ hình chứa MR-proANP mức cắt EF < 30% mơ hình tiên lượng tối ưu tiên đoán tử vong sau 12 tháng theo dõi Kết luận: Ở nồng độ 316 pmol/l, MR-proANP giúp chẩn đoán tử vong khoảng năm bệnh nhân suy tim cấp Từ khóa: suy tim cấp, tiên lượng, độ nhạy, độ đặc hiệu ABSTRACT MID-REGIONAL PRO-ATRIAL NATRIURETIC PEPTIDE TESTING PREDICTS LONG-TERM IN ACUTE HEART FAILURE PATIENTS Le Xuan Truong, Nguyen Chi Thanh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 ‐ No 3‐ 2019: 284 – 288 Background: patients addmited to the cardiology department due to acute heart failure, have poor prognosis Novel biomarker, namely MR-proANP (mid regional pro atrial natriuretic peptide) has been proposed for use in prognostic evaluation of acute heart failure patients wih acute dyspnea Objectives: The aim of this study was to assess the prognostic value of MR-proANP in patients with acute dyspnea in emergency deparment Method: An observational, prospective study was carried on 155 patients with acute heart failure in cardiology department Patients were observed the survival within 12 months Results: The cut-off points for survival in 12 month of MR-proANP was 392 pmol/l with sensitivity and specificity as 82% and 61%, respectively Prognostic models based on AIC analysis showed that Mr-proANP and EF < 30% were the best one in prediction survival after 12 months following Conclusion: MR-proANP was a value biomarker for prognosis in acute heart failure Key words: MR-proANP, acute heart failure, prognostic, sensitivity, specificity *Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Chí Thanh ĐT: 0384983655 284 Email: nguyenthanhadm@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 ĐẶTVẤNĐỀ Gần đây, nhiều phương pháp miễn dịch mới(5,6,8) áp dụng cho chất có liên quan đến điều hòa tim mạch phát triển dùng để phát đoạn peptide nhỏ bền vững chuỗi polypeptide, tách từ kích thích tố trưởng thành máu Phương pháp tập trung vào tiền kích thích tố vùng giữa, có tính ổn định, có liên quan với tổng hợp phân đoạn ổn định có tác dụng sinh học, có tính ứng dụng cao tiên đoán dài hạn bệnh suy tim Đây hội chứng có dự hậu xấu(9) Nghiên cứu Y học Chợ Rẫy từ tháng 06/20014 đến tháng 06/2015 thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân nhập vào khoa tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy với chẩn đoán xác định suy tim cấp Tiêu chuẩn loại trừ Hội chứng mạch vành cấp Suy thận (Creatinin > 2,5 mg/dl) Cường aldosterol, hội chứng cushing Phương pháp thu thập số liệu Ravi V.Shah cộng sự(10) tiến hành 560 bệnh nhân khó thở cấp, nhận thấy xét nghiệm MR‐proANP khơng có vai trò chẩn đốn mà dấu ấn sinh học tiên đoán dự hậu bệnh nhân ngắn hạn lẫn dài hạn Cách thu thập số liệu Bệnh nhân nhập khoa tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu đưa vào nhóm nghiên cứu Từ vấn đề trên, thấy rằng, tiền hormone vùng (MR‐proANP) khơng có ý nghĩa hổ trợ chẩn đốn mà giúp ích cho bác sĩ lâm sàng tiên lượng khả xảy biến cố cho bệnh nhân nhập khoa tim mạch Do đó, cần thiết phải có nghiên cứu vấn đề bệnh nhân Việt Nam, từ phát triển thêm cơng cụ nhằm đơn giản hóa vấn đề dự hậu cho bệnh nhân Các xét nghiệm thường quy thực hiện: công thức máu, BUN, creatinin, ion đồ, ECG, XQ ngực thẳng Chúng thực nghiên cứu giá trị tiên lượng tử vong dài hạn MR‐proANP bệnh nhân khó thở nhập khoa tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim hội tim mạch châu âu, kết hợp siêu âm tim Mục tiêu nghiên cứu ‐ Chẩn đoán bác sĩ chuyên khoa lúc xuất viện Xác định điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu xét nghiệm MR‐proANP tiên đoán tử vong 12 tháng bệnh nhân suy tim cấp ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Thăm khám bệnh nhân, ghi nhận triệu chứng năng, thực thể 2ml máu tĩnh mạch xác định nồng độ MR‐ proANP Theo dõi diễn tiến Xác định chẩn đoán Suy tim Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim ‐ Đáp ứng thuốc lợi tiểu, giảm tiền tải, giảm hậu tải, tăng sức co bóp tim Độ nặng suy tim theo phân loại độ nặng Hiệp Hội Hoa Kỳ (NYHA) ‐ Chẩn đoán bác sĩ chuyên khoa điều trị Nghiên cứu tiến cứu, thiết kế kiểu quan sát cắt dọc, không can thiệp, hàng loạt ca ‐ Xác định nồng độ MR‐proANP máy Kryptor với sinh phẩm Brahms Đức, theo công nghệ TRACE Đối tượng nghiên cứu Phân tích số liệu Bệnh nhân nhập khoa tim mạch bệnh viện Số liệu nhập phân tích phần Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 285 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2018 mềm SPSS 16.0 Các biến số định lượng có phân phối bình thường mơ tả trung bình độ lệch chuẩn Các biến số khơng có phân phối bình thường mơ tả trị số trung vị tứ phân vị Sử dụng ROC‐AUC (diện tích đường biểu diễn ROC – receiver – operating chracteristic) để xác định điểm cắt nồng độ MR‐proANP cho tiên lượng tử vong 12 tháng Dùng phương pháp phân tích biểu đồ xác xuất sống tích lũy Kaplan Meier để so sánh khác biệt tử vong nhóm bệnh nhân suy tim cấp có giá trị MR‐proANP điểm cắt, phép kiểm Logrank test Tỉ số chênh (odd ratio, OR) 95% khoảng tin cậy tương ứng khảo sát đơn biến cho biến số liên quan đến tử vong Những đơn biến có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) gần có ý nghĩa (p < 0,01) đưa vào mơ hình phân tích đa biến với Cox regression để xác định yếu tố nguy độc lập Các phép kiểm thực với ngưỡng mức ý nghĩa thống kê 5% (p < 0,05) Bảng 1: ĐặC điểm tuổi, giới bệnh nhân Nội dung Giới tính (nam/nữ) Tuổi (năm) Trung bình ± độ lệch chuẩn Kết (n= 155) 69/86 64 ± 16 Bảng 2: Điểm cắt nồng độ MR-proANP chẩn đoán tử vong Điểm cắt MR-proANP (pmol/l) 316 Độ nhạy 82% Độ đặc hiệu 61% Nồng độ MR‐proANP mức 316 pmol/l tiên đốn tử vong bệnh nhân khó thở cấp với độ nhạy độ đặc hiệu 82% 61% (Bảng 2, Biểu đồ & 2) Độ nhạy KẾT QUẢ 1‐ Độ đặc hiệu Có155 bệnh nhân tham gia nghiên cứu Chi tiết nhân trắc bệnh nhân nêu Bảng Biểu đồ 1: Đường cong ROC nồng độ MR-proANP chẩn đoán tử vong Tứ phân vị thứ I Tứ phân vị thứ II Tứ phân vị thứ III Tần suất tồn sinh Tứ phân vị thứ IV Thời gian (tháng) Biểu đồ 2: Đường biểu diễn sống Kaplan meier BN theo dõi 12 tháng 286 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Bảng 3: Nồng độ MR-proANP (pmol/l) nhóm đối tượng MR-proANP Ln MR-proANP Trung vị Tứ phân vị 25 - 75 Tử vong (n=33) 609 ± 481 5,5 429 314 - 727 Còn sống (n= 122) 255 ± 195 6,4 224 91 - 388 p < 0,001 Bảng 4: Khảo sát biến liên hệ tiên đoán tử vong 12 tháng 155 bệnh nhân suy tim cấp (n = 216) Phân tầng yếu tố Nam Nữ ≥ 65 tuổi < 65 tuổi MR-proANP ≥ 316 MR-proANP < 316 EF ≤ 30% EF > 30% NYHA IV NYHA II – III HR 1,21 0,8 4,6 2,8 3,3 KTC 95% 0,61 – 2,37 Giá trị p 0,27 Tham chiếu 0,4 – 1,61 0,072 Tham chiếu 2,2 – 9,63 609 pmol/l) có nguy tử vong cao vào tháng thứ sáu kể từ lấy máu xét nghiệm Bằng phép kiểm logrank test, nhận thấy bệnh nhân suy tim cấp có nồng độ MR‐proANP lớn 316 pmol/l có tỷ lệ tử vong cao đối tượng có nồng độ thấp so với mức này, khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,001 Ngồi ra, chúng tơi dùng mơ hình hồi qui Cox để tìm yếu tố liên quan đến tử vong bệnh nhân Nhìn vào Bảng cho thấy có yếu tố ảnh hưởng đến sống bệnh nhân phân suất tống máu thất trái (EF), phân độ suy tim theo NYHA (NYHA IV) nồng độ MR‐ proANP >= 316 pmol/l mơ hình đơn biến Qua phân tích đa biến chúng tơi thấy có mơ hình dùng để tiên lượng tử vong năm cho bệnh nhân suy tim cấp Tuy nhiên, phương pháp phân tích số AIC (Akaike Index Criterition) chúng tơi nhận thấy có mơ hình MR‐proANP mức cắt EF < 30% mơ hình tối ưu Một nghiên cứu tác giả Maisel A cộng nghiên cứu 1641 bệnh nhân khó thở cấp ghi nhận nồng độ MR‐proANP có giá trị tiến đoán độc lập tử vong bệnh nhân nhập khoa cấp cứu khó thở (6) Nghiên cứu tác giả Andrew H Coles Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 287 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2018 CS(3) 4025 BN nhập viện suy tim cấp, tuổi trung bình 75 Trong có 35% BN chẩn đốn suy tim EF giảm (≤ 40%), 13% BN nhóm EF bảo tồn giới hạn (41 – 49%), 52% nhóm EF bình thường (≥50%) Sau năm, tỷ lệ tử vong nhóm theo thứ tự 34%, 30%, 29% Tuổi cao, tiền sử có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, huyết áp tâm thu lúc nhập viện thấp (