Đang tải... (xem toàn văn)
Mục đích của nghiên cứu này nhằm xác định các đặc điểm giải phẫu hình thái các nhánh xuyên da xuất phát từ động mạch chày sau.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG ĐỘNG MẠCH XUYÊN VÁCH DA XUẤT PHÁT TỪ ĐỘNG MẠCH CHÀY SAU Nguyễn Văn Thạnh*, Đỗ Phước Hùng**, Bùi Hồng Thiên Khanh*,** TÓMTẮT Mở đầu: Vạt cuống mạch xuyên (VCMX) từ động mạch chày sau (ĐMCS) sử dụng để che phủ khuyết hổng vùng cẳng chân, với nhiều ưu điểm như: hy sinh động mạch lớn, chất liệu che phủ tốt, tin cậy che phủ diện lớn Nhưng liệu sở giải phẫu nhánh xuyên da từ ĐMCS chưa hoàn thiện Do vậy, đòi hỏi cần phải có nghiên cứu giải phẫu để hướng dẫn lấy vạt hiệu an tồn Mục tiêu: Mục đích nghiên cứu nhằm xác định đặc điểm giải phẫu hình thái nhánh xuyên da xuất phát từ động mạch chày sau Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Phẫu tích 30 cẳng chân từ xác tươi đông lạnh 14 cẳng chân chi cắt cụt đùi Cẳng chân chia thành vùng mạch máu Đo lường thông số liên quan đến mốc giải phẫu Các liệu liên quan đến số lượng, phân bố, loại, đường kính ngồi, chiều dài khoảng cách nhánh xuyên đến mắt cá trong, hướng xuyên cân thu thập Kết quả: Kết chúng tơi ghi nhận có 161 nhánh xun (trung bình 5,4 nhánh/ cẳng chân; Đường kính trung bình nhánh xuyên 1,0 mm) Phần lớn nhánh xuyên vách da (134/161), nhánh xuyên da (27/161) Hầu hết tập trung chủ yếu 1/3 cẳng chân (82/161) 1/3 xa cẳng chân (65/161) Khơng có nhánh xun da phần ba cẳng chân, nhánh xuyên vách da tìm thấy tất phần ba cẳng chân Trung bình có tĩnh mạch kèm nhánh xuyên Kết luận: Hiểu biết đặc điểm giải phẫu hình thái nhánh xuyên da xuất phát từ động mạch chày sau giúp phẫu thuật viên thiết kế, lấy vạt hiệu an toàn Từ khóa: động mạch chày sau, nhánh xuyên vách da từ động mạch chày sau, vạt cuống mạch xuyên, vạt cánh quạt ABSTRACT THE ANATOMICAL STUDY OF POSTERIOR TIBIAL ARTERY PERFORATORS Nguyen Van Thanh, Do Phuoc Hung, Bui Hong Thien Khanh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 191-195 Background: The posterior tibial artery perforator (PTAP) flap is used in soft-tissue reconstruction of the lower leg because of its advantage: the posterior tibial artery preservation, good material, reliable, covering large area The systemic collection data of PTAP has not been done Therefore, an anatomical study is required to giude the effective and safe harvest of PTAP flap Objectives: The aim of this study is to dertemine anatomical basic of PTAP Materials and methods: A case series study design was used Dissections in thirty lower legs from eight fresh human cadaver and 14 amputated lower extremities The lower leg was divided into equal vascular zones Measurements were taken in reference to anatomical landmarks Data regarding the number, distribution, type, external diameter, length from posterior tibial artery, distance, and subfascial directionality were collected Results: A total of 161 perforators were identified (average number 5,4 per lower leg; average diameter 1.0 * Khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Bộ mơn Chấn thương chỉnh hình – Phục hồi chức năng, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Văn Thạnh ĐT: 0973211051 Email: thanh.nv3@umc.edu.vn Chuyên Đề Ngoại Khoa 191 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học mm) Septocutaneous (134/161) perforators predominated, followed by musculocutaneous (27/161) Most was concentrated in the middle (82/161) and distal (65/161) tertile There were no musculocutaneous perforators at the distal third of the leg, whereas septocutaneous perforators were encountered into all vascular tertiles An average of comitant veins accompanied each perforator Conclusions: Knowledge of anatomical basic of PTAP help surgeon to design and harvest flap effeciently and safely Keyword: posterior tibial artery, posterior tibial artery septocutaneous perforator, perforator flaps, propeller flaps diện, vị trí, phân bố, chiều dài, đường kính ngồi ĐẶTVẤNĐỀ nhánh xun từ ĐMCS, đếm số tĩnh Khuyết hổng phần mềm vùng cẳng bàn chân mạch tùy hành Sau xác định khoảng cách từ xuất ngày nhiều mức độ nặng ngày vị trí xuyên cân nhánh xuyên đến mắt cá tăng Việc che phủ sớm chìa khóa thành bờ xương chày, góc xuyên cân công phục hồi chức Trong nghiên cứu gần đây, nhiều phẫu thuật che phủ dựa vạt có nhánh xuyên da từ động mạch chày sau (ĐMCS) Vạt sử dụng dạng vạt cân mỡ, vạt cuống mạch xuyên, vạt cánh quạt, vạt tự do(4) để che phủ khuyết hổng mô mềm Yếu tố định thành công thiết kế vạt da hiểu rõ giải phẫu cuống mạch nuôi, trục vạt da, diện tích cấp máu Trên giới nghiên cứu mạch xuyên xuất phát từ ĐMCS có nhiều khác mơ tả số lượng, kích thước nhánh xuyên, vị trí nhánh xuyên ưu thay đổi theo tác giả, thiếu liệu toàn diện nhánh xuyên (nguyên ủy, đường đi, hướng xun cân, chiều dài, đường kính ngồi, vị trí so với mốc giải phẫu) Ở Việt Nam chưa thấy có nghiên cứu mạch xuyên vách da xuất phát từ ĐMCS người Việt Nam Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Với thiết kế nghiên cứu mô tả hàng loạt ca, chúng tơi tiến hành phẫu tích 30 cẳng chân, 16 cẳng chân từ xác tươi người Việt Nam trưởng thành Bộ môn Giải phẫu ĐHYD TPHCM 14 cẳng chân từ phần chi cắt cụt gối Bệnh viện Chợ Rẫy Chia vùng cẳng chân thành ba đoạn Các cẳng chân phẫu tích hỗ trợ kính lúp độ phóng đại lần, xác định 192 KẾTQUẢNGHIÊN CỨU Số lượng nhánh xuyên Phẫu tích 30 cẳng chân thấy có tổng số 161 nhánh xuyên da từ động mạch chày sau Số nhánh xuyên da từ động mạch chày sau trung bình 5,4 ± 1,0 nhánh/ cẳng chân Vị trí loại nhánh xuyên Hầu hết nhánh xuyên tập trung 1/3 cẳng chân (50,9%) 1/3 xa cẳng chân (40,4%) Ở 1/3 cẳng chân nhánh xuyên vách da gấp lần nhánh xuyên da Tất nhánh xuyên 1/3 xa cẳng chân nhánh xuyên vách da Phần lớn nhánh xuyên vách da (134/161), theo sau nhánh xuyên da (27/161) Bảng 1: Phân bố số nhánh xuyên theo loại nhánh xuyên phần ba cẳng chân Loại nhánh xuyên Gần Giữa Xa Cơ da 19 27 (16,8%) Vách da 63 65 134 (83,2%) Tổng Tổng N=161(100%) Phần ba cẳng chân 14(8,7%) 82(50,9%) 65(40,4%) 161(100%) Đặc điểm tĩnh mạch kèm nhánh xuyên Hầu hết nhánh xuyên có tĩnh mạch (TM) kèm chiếm 84,5%, có (2,4%) nhánh xuyên có TM kèm (1,24%) nhánh xun khơng có TM kèm phần ba cẳng chân Ở hai phần gần cẳng chân, TM kèm nhánh Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học xuyên đổ vào TM hiển lớn 02 TM kèm ĐMCS Ở phần ba xa cẳng chân, TM kèm nhánh xuyên đổ vào TM kèm ĐMCS Khoảng cách đến đỉnh mắt cá xương chày Khoảng cách từ điểm xuyên cân nhánh xuyên đến đỉnh mắt cá mẫu nghiên cứu trung bình 13,7 ± 6,7 cm có độ phân tán rộng Khoảng cách đến bờ xương chày Khoảng cách trung bình từ điểm xuyên cân nhánh xuyên đến bờ xương chày (BTXC) mẫu nghiên cứu 1,30 ± 0,61 cm Khoảng cách trung bình từ điểm xuyên cân nhánh xuyên đến BTXC phần ba gần cẳng chân 1,47 cm (0,3- 3,6 cm), phần ba cẳng chân 1,24 cm (0,3- 3,1 cm), phần ba xa cẳng chân 1,33 cm Chiều dài nhánh xuyên Chiều dài trung bình nhánh xuyên mẫu nghiên cứu 2,4 ± 1,0 cm Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi, chiều dài trung bình nhánh xun có khuynh hướng giảm dần từ đoạn gần đến đoạn xa mặt cẳng chân (trung bình từ 3,4 đến 1,4 cm) Đường kính ngồi nhánh xun Đường kính ngồi (ĐKN) trung bình nhánh xuyên nghiên cứu 1,0 ± 0,3 cm Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi, ĐKN trung bình nhánh xun lớn phần ba cẳng chân (1,2 mm) giảm phía đoạn gần (1,1 mm), đoạn xa mặt cẳng chân (0,7 mm) Góc xuyên cân Góc xuyên cân mẫu nghiên cứu trung bình 85 độ (60-105 độ), có khuynh hướng tăng dần từ đoạn gần đến đoạn xa mặt cẳng chân (trung bình từ 80 đến 90 độ) BÀNLUẬN Số lượng nhánh xun Nghiên cứu chúng tơi có tất 161 nhánh xuyên xác định qua quan sát trực tiếp phẫu tích Trung bình cẳng chân có 5,4 ± 1,0 nhánh xuyên, dao động từ đến nhánh Kết nghiên cứu so sánh với nghiên cứu khác ghi nhận Bảng Qua bảng so sánh, dễ thấy số nhánh xuyên trung bình ghi nhận nghiên cứu chúng tơi tương đồng với kết nghiên cứu tác giả Drimouras G, Schaverien M, Hung LK Tuy nhiên, kết nhỏ so với nghiên cứu Hupken P với số nhánh xuyên trung bình tương ứng 5,4 ± 1,0 (chúng tơi) so với 6,4 ±2,4 (Hupken P) Đó khác biệt chủng tộc Sự khác biệt khác cách chọn mẫu, hay khác cách thức đo đạc Trong nghiên cứu Tanaka K(9), Yu D(10) cho kết 2,3 nhánh 4,17 nhánh nhỏ so với (5,4 nhánh) Tác giả ghi nhận nhánh xuyên có đường kính ngồi > 0,5mm, nghiên cứu Tanaka K thực xác ướp formalin Bảng 2: Đặc điểm nhánh xuyên da từ động mạch chày sau từ nghiên cứu Nghiên cứu Vách da, da, vách da Vách da, da Vách da Số nhánh xuyên/ mẫu (3-9) 6,4 ±2,4 4,9±1,7 ĐKN (mm) 1,0 (0,5-1,7) 1,0±0,4 1,0-1,5 Chiều dài (cm) 2,3 (0,5-8,7) 4,9±3,6 3,2±1,8 20 Vách da, da 5-8 1,5±0,2 4,0±1,3 10 30 Vách da Vách da, da 2,3 (1-4) 5,4 ± 1, 0,9 1,0±0,3 2,4±1,0 Cỡ mẫu Loại nhánh xuyên 30 16 12 (5) (9) (2) Drimouras G (2016) (6) Hupken P (2016) (8) Schaverien M (2008) Hung LK (1996) Tanaka K (2006) Chúng Đặc điểm tĩnh mạch kèm nhánh xuyên Mỗi nhánh xuyên thường có TM kèm, có (1,24%) nhánh xun Chun Đề Ngoại Khoa khơng có TM kèm phần ba cẳng chân Kết tương tự kết nghiên cứu Schaverien M(8), có TM kèm 193 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học nhánh xuyên Tuy nhiên tác giả không ghi nhận trường hợp TM kèm giả Hupken P(6), Schaverien M(8) có chiều dài trung bình 4,9±3,6, 3,2±1,8 Nghiên cứu Ghali S(3) phẫu tích 40 cẳng chân xác tươi, báo cáo có 7% (3/40) nhánh xuyên khơng có TM kèm Chiều dài trung bình nhánh xuyên giảm dần từ phần ba gần cẳng chân đến phần ba xa 3,4 ± 0,5 cm, 3,0 ± 0,6 cm, 1,4 ± 0,6 cm Kết phù hợp với nghiên cứu Drimouras G(2), tác giả ghi nhận: chiều dài trung bình nhánh xuyên phần ba gần cẳng chân có lớn 4,0 (3,0-6,2) cm có khuynh hướng giảm dần từ phần ba gần đến phần ba xa cẳng chân (4,0 đến 1,3 cm) Khoảng cách đến đỉnh mắt cá xương chày Kết tương đồng với nghiên cứu Drimouras G(2), với khoảng cách trung bình từ điểm xuyên cân nhánh xuyên đến đỉnh mắt cá (MCT) trung bình 13,8 ± 7,3 cm Khoảng cách đến đỉnh MCT thay đổi qua nghiên cứu Điều giải thích khác chủng tộc, cách đo, nghiên cứu khác loại nhánh xuyên không định vị trí nhánh xuyên da từ ĐMCS Nhóm nhánh xuyên da có phân bố cách xa đỉnh MCT so với nhánh xuyên vách da 21,2 cm (15,2-28) 11,3 cm (2,4-24) Nghiên cứu Drimouras G(2) với kết luận nhóm nhánh xuyên da (21,3± 5,3 cm) có phân bố cách xa đỉnh mắt cá so với nhánh xuyên vách da (12,3±6,9 cm) Khoảng cách đến bờ xương chày Trong nghiên cứu chúng tơi, khoảng cách trung bình từ điểm xuyên cân nhánh xuyên đến bờ xương chày (BTXC) mẫu nghiên cứu 1,30 ± 0,61cm Xét theo phần ba cẳng chân, khoảng cách phần ba gần, giữa, xa 1,47 cm (0,3- 3,6 cm), 1,24 cm (0,3- 3,1 cm), 1,33 cm (0,7-1,8 cm) Các nghiên cứu không thấy ghi nhận khoảng cách trung bình từ điểm xuyên cân nhánh xuyên đến BTXC Theo loại nhánh xuyên nghiên cứu chúng tôi, khoảng cách nhánh xuyên vách da nhỏ nhánh xuyên da với giá trị trung bình 1,25 cm cm Điều không ghi nhận nghiên cứu khác Chiều dài nhánh xuyên Kết tương tự kết nghiên cứu Drimouras G(2), với chiều dài nhánh xuyên trung bình 2,3 cm (0,5-8,7) Nhưng ngắn so với nghiên cứu tác 194 Đường kính ngồi nhánh xuyên ĐKN trung bình nhánh xuyên mẫu nghiên cứu 1,0 ± 0,3 mm, nhánh lớn có kích thước 1,6 mm, nhánh nhỏ có kích thước 0,3 mm Kết chúng tơi so sánh với tác giả khác Bảng Kết tương tự kết nghiên cứu Hupken P(6) với ĐKN trung bình 1,0±0,4mm (P> 0,05), tương tự với kết Tanaka K(9), Schaverien M(8), Drimouras G(2) Nhưng lớn so với nghiên cứu tác giả Koshima I(7) có ĐKN trung bình 0,8 ± 0,2 mm, khác biệt có ý nghĩa thống kê (P< 0,05) Chúng khảo sát ĐKN trung bình phần ba cẳng chân gần, giữa, xa là: 1,1 ± 0,2 mm, 1,2 ± 0,3 mm, 0,7 ± 0,4 mm ĐKN trung bình nhánh xuyên lớn phần ba cẳng chân giảm dần phía Kết phù hợp với nghiên cứu Carriquiry(1), Schaverien M(8), Hung LK(5), Drimouras G(2) Trong nghiên cứu Hupken P, tác giả ghi nhận: nhánh xuyên phần ba gần cẳng chân có ĐKN trung bình lớn 1,2±0,3mm có khuynh hướng giảm dần đầu xa cẳng chân (trung bình từ 1,2 đến 0,8 mm) Góc xuyên cân Góc xuyên cân mẫu nghiên cứu chúng tơi trung bình 85 độ (dao động 60-105 độ) Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi, góc xun cân nhánh xuyên có khuynh hướng tăng dần từ đoạn gần đến đoạn xa Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 mặt cẳng chân (tính trung bình từ 80 đến 90 độ) Kết tương tự kết nghiên cứu Drimouras G(2), với góc xuyên cân trung bình 90 độ (dao động khoảng 50-110 độ) KẾTLUẬN Các đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên da từ ĐMCS sở cần thiết để thiết kế lấy vạt cuống mạch xun an tồn hiệu Thiết nghĩ, nên có thêm nghiên cứu lâm sàng để củng cố, bổ sung kết có từ nghiên cứu giải phẫu, giúp việc lấy vạt thuận lợi an toàn TÀILIỆUTHAMKHẢO Carriquiry C, Aparecida Costa M, Vasconez LO (1985) An anatomic study of the septocutaneous vessels of the leg Plast Reconstr Surg, 76(3): 354-63 Drimouras G, Kostopoulos E, Agiannidis C, Papadodima S, Champsas G, et al (2016) Redefining Vascular Anatomy of Posterior Tibial Artery Perforators: A Cadaveric Study and Review of the Literature Ann Plast Surg, 76(6): 705-12 Ghali S, Bowman N, Khan U (2005) The distal medial perforators of the lower leg and their accompanying veins Br J Plast Surg, 58(8): 1086-9 Chuyên Đề Ngoại Khoa 10 Gir P, Cheng A, Oni G, Mojallal A, Saint-Cyr M (2012) Pedicled-perforator (propeller) flaps in lower extremity defects: a systematic review J Reconstr Microsurg, 28(9): 595-601 Hung LK, Lao J, Ho PC (1996) Free posterior tibial perforator flap: anatomy and a report of cases Microsurgery, 17(9): 503-11 Hupkens P, Westland PB, Schijns W, van Abeelen MHA, Kloeters O, et al (2016) Medial lower leg perforators: An anatomical study of their distribution and characteristics Microsurgery, 37(4): 319-326 Koshima I, Soeda S (1991) Free posterior tibial perforatorbased flaps Annals of plastic surgery, 26(3): 284-288 Schaverien M, Saint-Cyr M (2008) Perforators of the lower leg: analysis of perforator locations and clinical application for pedicled perforator flaps Plastic and Reconstructive Surgery, 122(1): 161-70 Tanaka K, Matsumura H, Miyaki T, Watanabe K (2014) An anatomic study of the intermuscular septum of the lower leg; branches from the posterior tibial artery and potential for reconstruction of the lower leg and the heel Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 59(8): 835-838 Yu D, Hou Q, Liu A, Tang H (2016) Delineation the anatomy of posterior tibial artery perforator flaps using human cadavers with a modified technique Surg Radiol Anat, 38(9): 1075-1081 Ngày nhận báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 10/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 195 ... kính > 0,5mm, nghiên cứu Tanaka K thực xác ướp formalin Bảng 2: Đặc điểm nhánh xuyên da từ động mạch chày sau từ nghiên cứu Nghiên cứu Vách da, da, vách da Vách da, da Vách da Số nhánh xuyên/ mẫu... nhánh xuyên vách da gấp lần nhánh xuyên da Tất nhánh xuyên 1/3 xa cẳng chân nhánh xuyên vách da Phần lớn nhánh xuyên vách da (134/161), theo sau nhánh xuyên da (27/161) Bảng 1: Phân bố số nhánh xuyên. .. thấy có tổng số 161 nhánh xuyên da từ động mạch chày sau Số nhánh xuyên da từ động mạch chày sau trung bình 5,4 ± 1,0 nhánh/ cẳng chân Vị trí loại nhánh xuyên Hầu hết nhánh xuyên tập trung 1/3 cẳng