Tên chủ đầu tư CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ………., ngày … tháng … năm 2011 BIÊN BẢN SỐ: BIÊN BẢN NGHIỆM THU HỒN THÀNH HẠNG MỤC CƠNG TRÌNH ĐỂ ĐƯA VÀO SỬ DỤNG BM-13-21 Dự án/Cơng trình:………………………………………………………………… Hạng mục cơng trình: …………………………………………………………… Địa điểm xây dựng: ……………………………………………………………… Thành phần tham gia nghiệm thu: a) Chủ đầu tư: ………………………………………………………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………………… ; - Ông: …………………… Chức vụ: …………………………… ; b) Đơn vị tư vấn giám sát: …………………………………………………………………………………… - Ông: …………………… Chức vụ: …………………………… ; - Ông: …………………… Chức vụ: …………………………… ; c) Đơn vị thi cơng: - Ơng: …………………… Chức vụ: …………………………… ; - Ông: …………………… Chức vụ: …………………………… ; Thời gian tiến hành nghiệm thu : Bắt đầu : …… ngày … tháng … năm 2011 Kết thúc : …… ngày … tháng … năm 2011 Đánh giá hạng mục cơng trình xây dựng: a) Tài liệu làm để nghiệm thu: - Biên giao nhận mặt ……………………………… ; - Quyết định phê duyệt kết định thầu gói thầu; - Hợp đồng kinh tế số:……./HĐKT/……giữa …………………….ký ngày…về việc……………………….; - Phiếu yêu cầu nghiệm thu nhà thầu thi công xây dựng; - Biên nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trước sử dụng; - Các phiếu kết thí nghiệm mẫu kiểm nghiệm có liên quan lấy trường; - Bản vẽ hồn cơng; - Nhật ký thi công, nhật ký giám sát chủ đầu tư tài liệu văn khác xác lập xây lắp có liên quan đến đối tượng nghiệm thu; - Biên nghiệm thu nội nhà thầu thi công xây dựng b) Về tiến độ thi cơng hạng mục, cơng trình: - Ngày khởi cơng: ……………… - Ngày hồn thành: ……………… c) Khối lượng: - Theo thiết kế (hoặc theo hồ sơ dự thầu); - Theo thực tế đạt d) Về chất lượng hạng mục cơng trình xây dựng, cơng trình xây dựng: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Những sửa đổi q trình thi cơng so với thiết kế duyệt: …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… e) Các ý kiến khác có: …………………………………………………………… Kết luận: - Chấp nhận hay không nghiệm thu hồn thành hạng mục cơng trình cơng trình xây dựng để bàn giao đưa vào sử dụng Nếu không chấp nhận nghiệm thu phải ghi rõ lý do: …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… - Các tồn cần phải sửa chữa, khắc phục Thời gian Nhà thầu phải hồn thành cơng tác sửa chữa, khắc phục: …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… - Các yêu cầu khác có:………………………………………………………… Các bên tham gia nghiệm thu: (ký, nghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu) NHÀ THẦU GIÁM SÁT THI CƠNG XÂY DỰNG CƠNG TRÌNH (ký, nghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu) CHỦ ĐẦU TƯ (ký, nghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu) NHÀ THẦU THIẾT KẾ XÂY DỰNG CƠNG TRÌNH (ký, nghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu) NHÀ THẦU THI CƠNG XÂY DỰNG CƠNG TRÌNH (ký, nghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu) Hồ sơ nghiệm thu bao gồm: - Biên nghiệm thu hồn thành hạng mục cơng trình, cơng trình xây dựng phục lục kèm theo biên này, có; - Các tài liệu làm để nghiệm thu  ... vụ đóng dấu) Hồ sơ nghiệm thu bao gồm: - Biên nghiệm thu hồn thành hạng mục cơng trình, cơng trình xây dựng phục lục kèm theo biên này, có; - Các tài liệu làm để nghiệm thu ... …………………………………………………………… Kết luận: - Chấp nhận hay không nghiệm thu hồn thành hạng mục cơng trình cơng trình xây dựng để bàn giao đưa vào sử dụng Nếu không chấp nhận nghiệm thu phải ghi rõ lý do: ……………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………… - Các yêu cầu khác có:………………………………………………………… Các bên tham gia nghiệm thu: (ký, nghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu) NHÀ THẦU GIÁM SÁT THI CƠNG XÂY DỰNG CƠNG TRÌNH (ký,