Đang tải... (xem toàn văn)
Chụp động mạch vành hiện tại vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh động mạch vành (ĐMV) và can thiệp ĐMV qua da là phương thức điều trị hiệu quả nhiều thể bệnh ĐMV, đặc biệt là hội chứng ĐMV cấp. Bài viết trình bày việc đánh giá tỷ lệ TTTC do TCQ và các YTNC sau can thiệp ĐMV tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương và bệnh viện Tim Tâm Đức.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 KHẢO SÁT TỔN THƯƠNG THẬN CẤP DO THUỐC CẢN QUANG VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH Phạm Văn Bùi*, Nguyễn Quang Dũng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Chụp động mạch vành tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh động mạch vành (ĐMV) can thiệp ĐMV qua da phương thức điều trị hiệu nhiều thể bệnh ĐMV, đặc biệt hội chứng ĐMV cấp Theo y văn, tổn thương thận cấp (TTTC) thuốc cản quang (TCQ) biến chứng thường gặp sau can thiệp ĐMV với tỉ lệ thay đổi rộng từ 2-50% tùy yếu tố nguy (YTNC) phối hợp nguyên nhân đứng hàng thứ ba suy thận cấp mắc phải bệnh viện Các nghiên cứu nước thường thực đơn trung tâm, cỡ mẫu nhỏ, khảo sát nồng độ creatinin huyết (ht) thời điểm khoảng 24-48 sau thủ thuật kết không đồng Mục tiêu: Đánh giá tỷ lệ TTTC TCQ YTNC sau can thiệp ĐMV bệnh viện Nguyễn Tri Phương bệnh viện Tim Tâm Đức Phương pháp nghiên cứu: Đoàn hệ hồi cứu, bệnh nhân theo dõi số creatinin ht trước can thiệp thời điểm 24h, 48h, 72h > 72h để phát biến cố TTTC TCQ Kết quả: Tổng cộng có 320 bệnh nhân theo dõi bệnh viện Tần suất mắc TTTC TCQ 12% đánh giá theo biến cố cộng dồn tính đến thời điểm 48h Tác giả ghi nhận YTNC có ý nghĩa thống kê bao gồm tiền bệnh thận mạn, liều TCQ cao (Cigarroa > 5), can thiệp ĐMV cấp cứu, độ thải creatinin (ClCr) trước thủ thuật < 60ml/phút/1,73m² diện tích thể, phân xuất tống máu thất trái (EF) ≤ 40% Nguy tương đối tăng theo cấp số nhân Kết luận: Biến chứng TTTC TCQ phổ biến chưa đánh giá mức Nghiên cứu góp phần khẳng định tầm quan trọng việc kiểm soát YTNC trước sử dụng TCQ Từ khóa: Tổn thương thận cấp, chụp động mạch vành, thuốc cản quang ABSTRACT STUDY OF RADIOCONTRAST- INDUCED ACUTE KIDNEY INJURY AND RELEVANT RISK FACTORS AFTER CORONARY INTERVENTIONS Pham Van Bui, Nguyen Quang Dung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No - 2017: 122 - 129 Background: Coronary angiography (CA) is always the gold standard for the diagnosis of coronary artery disease, and percutaneous coronary intervention(PCI) is one of the best effective treatment for acute myocardial infarction Despite technological advances, contrast-induced acute kidney injury (CI-AKI) remains responsible for a third of all hospital-acquired acute kidney injury and affects between 1% and 2% of the general population and up to 50% in high-risk subgroups following CA or PCI Most of local CI-AKI studies were limited in small sample size and short-term followed of 24-48 hours only resulting in controversial conclusions Objectives: To assess the incidence of CI-AKI and relevant risk factors following CA or PCI in Nguyen Tri Phuong Public Hospital and Tam Duc Cardiology Private Hospital Method: It was a retrospective cohort study, each patient was monitored the serum creatinine before * Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tác giả liên lạc: BS CKII Nguyễn Quang Dũng 122 ĐT: 0989 775 999 Email: quangdungdr@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học intervention and at 24h, 48h, 72h and > 72 hours after intervention to detect any contrast-induced acute kidney injury event Results: There were 320 patients followed in hospitals The total accumulate incidence of CI-AKI was 12% after 48 hours of follow-up Some risk factors of CI-AKI were identified such as medical history of chronic kidney disease, high doses of contrast substance, primary coronary intervention, creatinine clearance (ClCr) 72 sau thủ thuật đồng thời thuốc độc thận, rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp, thiếu máu ghi nhận YTNC tiềm tàng làm làm gia tăng TTTC TCQ(5,10,11) Do việc đánh giá xác YTNC góp phần vào việc phòng ngừa Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định biến cố xuất theo thời gian Thời gian dài khả phát biến cố tích lũy cộng dồn nhiều Do vậy, tác giả sử dụng công Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 123 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 thức tính cỡ mẫu cộng dồn biến cố cho phép kiểm hồi qui Cox (hồi qui sống còn) Do biến cố xuất thay đổi theo thời gian Mỗi cá thể lại có thời gian theo dõi khơng cố định Do vậy, tác giả sử dụng phương trình lũy thừa (Exponential model) để tính số biến cố tối thiểu dùng cho hồi qui sống Giả định số biến cố nhóm giống (nhưng số bệnh nhân nhóm khác nhau) Số biến cố tối thiểu nhóm theo cơng thức: Trong đó, ln(θ) xem nguy tương đối Nguy xuất biến cố TTTC TCQ nhóm có can thiệp mạch vành cao gấp lần so với nhóm khơng can thiệp mạch vành(1) Z1-α/2 qui ước 1,96 tương ứng với ngưỡng thống kê α = 0,05, Z1-β xem độ mạnh test thống kê Tác giả mong muốn có độ mạnh test thống kê 90%, Z1-β nhận giá trị 1,28 Theo số liệu trên, số biến cố tối thiểu n >17,4 biến cố Tổng cộng cho nhóm 35 biến cố Tỉ lệ mắc biến cố TTTC TCQ theo y văn dao động từ 7-15%(9) Do vậy, cỡ mẫu tối thiếu lấy theo tỉ lệ 15% 35/0,15 = 233 trường hợp cần khảo sát Mỗi bệnh nhân đánh giá ghi nhận thơng tin hành chính, tiền căn, bệnh lý phối hợp, lâm sàng thơng tin q trình can thiệp ĐMV Biến số đầu theo dõi số creatinin ht thời điểm trước can thiệp thời điểm 24h, 48h, 72h > 72h sau can thiệp Từ thông tin creatinin ht, chúng tơi xác định có biến cố TTTC TCQ hay khơng dựa vào tiêu chí có tăng > 25% nồng độ creatinin ht so với trước can thiệp Số liệu phân tích thống kê phần mềm SPSS phiên 20 Để xác lập mối tương quan thống kê biến cố theo thời gian, sử dụng phương trình hồi qui COX Trong đó, biến cố qui ước có-khơng có TTTC TCQ, biến thời gian thời điểm phát Các biến số độc lập (independent variables) khảo sát dạng đơn biến sau phân tích đa biến để phát mối tương quan thống kê Giá trị beta hồi qui ước lượng nguy tương đối 95% thực biến số có tương quan Ngưỡng ý nghĩa thống kê qui ước p < 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm dân số nghiên cứu Trong khoảng thời gian khảo sát từ tháng năm 2014 đến tháng năm 2015, có 320 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu Trong đó, có 112 bệnh nhân điều trị bệnh viện Nguyễn Tri Phương 208 bệnh nhân điều trị bệnh viện Tâm Đức Do quần thể bệnh nhân bệnh viện nhiều có đặc điểm khác biệt, số dịch tể lâm sàng trình bày riêng biệt theo bệnh viện Riêng phần tương quan YTNC biến cố TTTC TCQ trình bày thành dạng phân tích đa biến hồi qui, yếu tố bệnh viện xem xét phân tích yếu tố ảnh hưởng độc lập Tuổi trung bình dân số nghiên cứu 64,9 ± 12,6, Nam giới 65,9% (Bảng 1) Bảng 1: Một số thông tin đặc điểm bệnh nhân khảo sát mẫu Bệnh viện Giới tính Nam Tuổi trung bình (ĐLC) Đau ngực Lý nhập viện Mệt Khó thở Thời gian nằm viện TB (ĐLC) Cân nặng (kg) BMI 124 Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (%) 72 (64,3) 63,0 (12,2) 74 (66,1) (6,3) 10 (8,9) 9,6 (6,1) 63 (11) 24,4 (3,6) Tâm Đức (%) 139 (66,8) 65,9 (12,7) 139 (66,8) 16 (7,7) 18 (8,7) 10,6 (8,3) 58,5 (8,8) 24,0 (3,6) Chung (%) 211 (65,9) * 64,9 (12,6) 213 (66,6) 23 (7,2) 28 (8,8) 10,3 (7,6) 64,1 (11,5) 24,4 (3,6) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (%) 74,1 27,7 25,0 10,7 0,9 9,8 1,8 3,6 21 (18,8) 45 (40,2) 46 (41,0) 42 (39,3) 13 (12,6) Bệnh viện Tăng huyết áp Đái tháo đường Nhồi máu tim Suy tim Tiền Mổ bắc cầu ĐMV Đột quỵ Bệnh động mạch ngoại biên Bệnh thận mạn Chụp ĐMV đơn Loại thủ thuật Can thiệp chương trình Can thiệp cấp cứu Thiếu máu EF ≤ 40% Liều TCQ trung bình (ml) Tâm Đức (%) 73,4 32,8 26,6 9,1 2,8 4,7 2,5 10,6 30 (14,4) 114 (54,8) 64 (30,8) 83 (39,9) 46 (22,1) Chung (%) 73,4 32,8 26,6 9,1 2,8 4,7 2,5 10,6 51 (15,9) 159 (49,7) 110 (34,4) 125 (39,7) 59 (19) 157 Tỉ lệ % tính cho bệnh viện Nhận xét: Can thiệp ĐMV cấp cứu có nguy mắc TTTC TCQ cao Tỉ lệ mắc TTTC TCQ Bảng 2: Tỷ lệ mắc TTTC TCQ theo thời gian Biến cố TTTC TCQ (tăng >25% so với creatinin ht trước can thiệp) Thời điểm 24h Thời điểm 48h Thời điểm 72h Sau thời điểm 72h Tỷ lệ mắc (%) 6,7 12,0 14,0 16,9 Nhận xét: Tỷ lệ mắc TTTC TCQ tăng dần theo thời gian Bảng 3: Tỉ lệ mắc TTTC TCQ theo loại thủ thuật Loại thủ thuật Chụp ĐMV đơn để chẩn đoán Can thiệp ĐMV chương trình Can thiệp ĐMV cấp cứu Mối tương quan TTTC TCQ YTNC Bảng cho thấy ClCr trước thủ thuật < 60ml/ph/1,73m2 tương quan có ý nghĩa thống kê với nguy xuất biến cố TTTC TCQ Nhóm ClCr từ 30 - 44 ml/phút/1,73m² có nguy mắc TTTC TCQ cao gấp lần so với nhóm có ClCr ≥ 60 ml/ph/1,73m2 Tỷ lệ mắc (%) 12% 10,3% 21,3% Bảng 4: Độ thải creatinin (ClCr) trước thủ thuật nguy TTTC TCQ Đặc điểm sinh hóa ClCr ≥ 60 ml/phút/1,73m² ClCr < 60ml/phút/1,73m² ≥ 60ml/phút/1,73m² ≥ 45 đến 59 ml/phút/1,73m² Các nhóm ClCr ≥ 30 đến 44 ml/phút/1,73m² trước thủ thuật < 30 ml/phút/1,73m² Tiền Bệnh thận mạn ClCr < 60ml/ph/1,73m2 trước thủ thuật Hệ số beta P thống kê * 0,780 0,044 * 0,064 0,903 1,100 0,013 1,154 0,013 0,855 0,012 RR Khoảng tin cậy 95% RR 2,180 1,023 4,648 1,066 3,005 3,172 2,352 0,378 1,261 1,274 1,207 3,004 7,159 7,900 4,581 * Nhóm qui chiếu so sánh Kết cho thấy bệnh nhân có triệu chứng khó thở lúc nhập viện, can thiệp ĐMV cấp cứu tương quan có ý nghĩa thống kê với biến cố TTTC TCQ (Bảng 5) Đánh giá mối tương quan nguy xuất biến chứng TTTC TCQ, yếu tố phân tích phương trình COX Các yếu tố liều lượng TCQ theo cân nặng (ngưỡng 5mg/kg), mức độ nặng bệnh mạch vành, số stent đặt, tiền bệnh đái tháo đường hầu hết yếu tố sinh hóa khơng có tương quan đến nguy TTTC TCQ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 125 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Bảng 5: Phân tích đơn biến yếu tố nguy TTTC TCQ EF (%) Khơng khó thở Khó thở lúc nhập việ Có khó thở Hemoglobin (Hb) máu (g/dL) Can thiệp chương trình Loại thủ thuật Chụp chẩn đốn đơn Can thiệp cấp cứu Cigarroa =5 Hệ số bêta -0,024 * 1,020 -0,149 * 0,278 0,723 * 0,747 Phân tích đa biến YTNC: Kết cho thấy ClCr < 60ml/phút/1,73m² trước thủ thuật EF ≤ 40% hai YTNC độc lập TTTC TCQ (Bảng 6) Bảng 6: Phân tích đa biến YTNC TTTC TCQ Hệ số P thống bêta kê Phân suất tống máu thất trái (EF) -0,031 ≤ 40% ClCr < -0,016 60ml/phút/1,73m² 0,006 0,023 RR Khoảng tin cậy 95% RR 0,970 0,949 0,991 0,984 0,970 0,998 Hình Biểu đồ Kaplan Meyer nguy xuất biến cố TTTC TCQ theo nhóm nguy BÀN LUẬN Theo y văn, tỉ lệ mắc TTTC TCQ thay đổi rộng phụ thuộc vào định nghĩa dùng để chẩn đoán Do có biên độ giao động rộng tần suất xuất biến chứng nghiên cứu 126 P thống kê 0,017 RR 0,976 Khoảng tin cậy 95% RR 0,957 0,996 0,001 0,057 2,773 0,862 1,543 0,739 4,984 0,994 0,562 0,026 1,321 2,060 0,516 1,089 3,377 3,900 0,051 2,111 0,926 4,811 khác giới Điểm chung thấy đa số nghiên cứu theo y văn, tác giả chọn định nghĩa TTTC TCQ tăng tương đối nồng độ creatinine ht > 25% so với giá trị (trước thủ thuật) vòng 48 - 72 sau dùng TCQ(3,13,9,15) Với tiêu chí này, có 12% bệnh nhân xem có biến chứng thời điểm 48-72h sau can thiệp mẫu nghiên cứu chúng tôi, tương tự với nghiên cứu khác nước (bảng 7) Do thực tế có trường hợp creatinin ht tăng thống qua thời điểm trở mức ban đầu sau Vì lấy trị số creatinin thời điểm định bỏ sót nhiều trường hợp mắc TTTC TCQ, làm thấp giả tạo tỷ lệ biến chứng Bên cạnh đó, chúng tơi sử dụng thiết kế nghiên cứu đồn hệ, theo dõi trường hợp để tránh thông tin, mẫu Thời gian theo dõi kéo dài hơn, cho phép phát biến cố muộn, vốn không ghi nhận nghiên cứu giới hạn quan sát 48 Các biến cố TTTC TCQ tính theo phương pháp tích lũy dần (cộng dồn) theo thời gian sử dụng phép kiểm hồi qui sống Cox, phản ánh trung thực tỉ lệ mắc biến chứng Điều giải thích tỷ lệ 12% biến chứng tương tự kết số nghiên cứu nước nhiên cao so với nghiên cứu nước Khi so sánh loại thủ thuật, nhóm can thiệp ĐMV cấp cứu có nguy mắc TTTC TCQ cao gấp 2,06 lần so với nhóm can thiệp chương trình có ý nghĩa thống kê (p = Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 0,026, KTC 95% = 1,089-3,900) Điều cho thấy tầm quan trọng việc chuẩn bị bệnh nhân, điều chỉnh rối loạn huyết động giúp tránh tổn thương thận TCQ Nhận định ghi nhận tác giả giới(2,20) Bệnh thận mạn (BTM) vấn đề toàn cầu Sự phát triển nhanh chóng tỉ lệ mắc tỉ lệ dân số BTM dẫn đến gia tăng mạnh dân số BTM giai đoạn cuối(19) Do điều kiện khách quan, nghiên cứu tác giả sử dụng tiêu chí ClCr < 60ml/phút/1,73m² diện tích thể BTM Chúng ghi nhận tiền bệnh thận mạn YTNC độc lập TTTC TCQ Bên cạnh đó, có mối tương quan thống kê mức giảm độ thải creatinin trước can thiệp với biến cố TTTC TCQ nghiên cứu Cụ thể, ClCr từ 30-45 ml/phút/1,73m² diện tích thể nguy mắc TTTC TCQ cao gấp lần so với nhóm có ClCr ≥ 60ml/phút/1,73m² diện tích thể Kết phù hợp với tác giả Solomon cộng sự(21) Suy tim hội chứng lâm sàng phức tạp, hậu tổn thương thực thể hay rối loạn chức tim dẫn đến suy giảm khả nhận máu (suy tim tâm trương) tống máu (suy tim tâm thu) tâm thất Biểu lâm sàng chủ yếu suy tim mệt, khó thở ứ dịch(25) Một số nghiên cứu nhận thấy phân suất tống máu thất trái (EF) ≤ 40% yếu tố nguy độc lập TTTC TCQ(11) Trong nghiên cứu này, áp dụng phương pháp phân tích dạng liên tục, kết cho thấy EF tăng 1% làm giảm 1,024 lần nguy TTTC TCQ (được tính từ giá trị (0,976)-1), nghĩa giảm 2,4% nguy xuất biến cố (p = 0,017, KTC 95% = 0,9570,996) Khi phân nhóm EF theo nhóm: EF ≤ 40% EF > 40%, kết cho thấy EF ≤ 40% làm tăng 1,544 lần nguy xuất biến cố TTTC TCQ, số khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,179) Kết phân nhóm khơng phù hợp với kết phân tích dạng liên tục Nghiên cứu Y học giải thích việc phân nhóm làm thông tin, đưa đến kết thống kê không đủ mạnh để chứng minh mối tương quan Kết cho thấy bệnh nhân có triệu chứng khó thở nhập viện có vai trò tiên lượng khả mắc TTTC TCQ có ý nghĩa thống kê (p = 0,001, KTC 95% = 1,543-4,984) Cụ thể, bệnh nhân có khó thở lúc nhập viện tăng 2,773 lần nguy xuất TTTC TCQ (Bảng 5) Như trình bày trên, khó thở triệu chứng quan trọng suy tim Tuy nhiên, khó thở bệnh cảnh nghi ngờ hội chứng ĐMV cấp phòng cấp cứu ngồi suy tim nhiều nguyên nhân khác thiếu máu nặng, suy thận (khó thở ứ dịch rối loạn tính thấm mao mạch phổi), bệnh lý phổi Do điều kiện thực tế, nghiên cứu tác giả khơng khảo sát mối liên quan khó thở EF nên khơng thể khẳng định triệu chứng khó thở suy chức tâm thu thất trái Chúng tơi ghi nhận nồng độ Hb máu có vai trò bảo vệ chống lại biến cố TTTC sau chụp, can thiệp ĐMV Một cách tương tự, Wen-hua Li cộng nghiên cứu 1026 bệnh nhân can thiệp ĐMV, kết cho thấy nồng độ Hb trước thủ thuật YTNC độc lập TTTC TCQ(8) Kết phù hợp y văn(5,17) Đối với loại TCQ, có nhiều chứng cho thấy sử dụng TCQ có ALTT cao làm gia tăng có ý nghĩa nguy TTTC, hầu hết khuyến cáo khuyên không nên sử dụng TCQ loại này(5,24) Tuy nhiên nghiên cứu này, khơng ghi nhận có khác biến cố TTTC TCQ loại TCQ khác sử dụng bệnh viện Điều phù hợp với khuyến cáo dự phòng TTTC TCQ KDIGO năm 2012(5) khuyến cáo dự phòng TTTC TCQ bệnh nhân có nguy trải qua chụp, can thiệp ĐMV hội tim mạch Châu Âu năm 2014(24) Ngoài ra, sử dụng liều cao TCQ YTNC TTTC TCQ Mặc dù cách tính liều cao TCQ công thức cho thấy có gia tăng nguy mắc TTTC TCQ có Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016 127 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 cách tính liều cao TCQ theo Cigarroa cho thấy tương quan có ý nghĩa thống kê với biến chứng kết tác giả tương tự với kết nghiên cứu Cigarroa Vì thực hành lâm sàng nên tính liều TCQ hiệu chỉnh theo cân nặng nồng độ creatinin ht số Cigarroa, điều khuyến cáo KDIGO(5) hội tim mạch Châu Âu(24) Mối tương quan không ghi nhận nghiên cứu này, giải thích việc tuân thủ phác đồ liều TCQ bệnh viện Nhờ biến cố liều thuốc cao không xuất Tuy nhiên, chứng minh tỉ số Cigarroa > yếu tố nguy cho TTTC TCQ, tương ứng với nhận định nghiên cứu khác(4) Tuy số nguy tương đối có giá trị khiêm tốn, số tăng theo cấp số nhân nên nguy tăng lên cao Cụ thể người bệnh có phân xuất tống máu thất trái EF ≤ 40%, Thiếu máu (Hb