Đang tải... (xem toàn văn)
Việc áp dụng siêu âm tim qua thực quản có hiệu quả ngay từ những ngày đầu đã góp phần giúp chúng tôi đạt được kết quả tốt trong triển khai kỹ thuật mổ tim ít xâm lấn. Bài viết này nhằm nêu lên những kinh nghiệm bước đầu của chúng tôi về siêu âm tim qua thực quản trong phẫu thuật tim ít xâm lấn qua đường mở ngực phải nhỏ với nội soi lồng ngực hỗ trợ.
Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN TRONG PHẪU THUẬT TIM ÍT XÂM LẤN QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC PHẢI NHỎ VỚI NỘI SOI LỒNG NGỰC HỖ TRỢ Nguyễn Thị Thu Trang*, Lê Minh Khơi*, Nguyễn Hồng Định* MỞ ĐẦU Vào năm 1979, Matsumoto cộng mô tả trường hợp sử dụng siêu âm tim qua thực quản phẫu thuật sửa van hai lá, thực phụ nữ 65 tuổi Kể từ siêu âm tim qua thực quản phẫu thuật tim bắt đầu phát triển Cho đến nay, nước có y học tiên tiến, tất phẫu thuật van tim phẫu thuật tim bẩm sinh phức tạp cần phải có siêu âm tim qua thực quản Phẫu thuật tim xâm lấn bước phát triển phẫu thuật tim Các lợi ích phẫu thuật tim xâm lấn chứng minh từ năm thập kỷ 1990 Phẫu thuật tim xâm lấn làm giảm tỉ lệ máu, giảm đau sau phẫu thuật, loại trừ biến chứng viêm xương ức, giúp bệnh nhân mau hồi phục nhanh chóng trở lại sinh hoạt thường ngày, ngồi giúp giảm sang chấn phẫu thuật sang chấn tinh thần cho bệnh nhân Do đó, phẫu thuật tim xâm lấn ngày ưa chuộng Một điểm khác biệt phẫu thuật tim xâm lấn qua đường mở ngực phải nhỏ so với phẫu thuật tim kinh điển việc đặt cannula Cannula tĩnh mạch động mạch đa số thực qua đường đùi, phẫu thuật viên quan sát trực tiếp đường cannula vị trí đầu cannula lúc đặt Siêu âm tim cần thiết để giúp việc đặt cannula thực xác Siêu âm tim qua thực quản đóng vai trò quan trọng nhiều bước phẫu thuật tim xâm lấn, giúp điều chỉnh hướng dây dẫn đặt cannula vị trí, cho phép khảo sát theo thời gian thực (real –time assessment) tổn thương tim, chức tim, đánh giá hiệu cai máy, đuổi khí, kết phẫu thuật Siêu âm tim qua thực quản giúp khảo sát toàn diện cấu trúc chức tim, khơng giúp hình thành chẩn đốn trước phẫu thuật mà giúp đánh giá thành phẫu thuật Giúp phòng ngừa phát sớm biến chứng chu phẫu nhờ siêu âm tim qua thực quản góp phần quan trọng cải thiện tiên lượng bệnh nhân sau phẫu thuật tim xâm lấn Trong vòng 20 năm trở lại đây, phẫu thuật viên tim mạch giới phát triển hoàn thiện kỹ thuật, trao đổi kinh nghiệm chuyên môn Kỹ thuật mổ tim xâm lấn ngày tối ưu hóa, đem lại kết tốt đảm bảo độ an toàn cao cho bệnh nhân Ở nước ta, phẫu thuật tim xâm lấn bước đầu triển khai số trung tâm Tại khoa Phẫu thuật tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 8/2014, chúng tơi bắt đầu triển khai phẫu thuật tim xâm lấn qua đường mở ngực phải nhỏ với nội soi lồng ngực hỗ trợ Các định gồm phẫu thuật sửa thay van hai lá, vá thông liên nhĩ, lấy u nhầy nhĩ trái(3) Việc áp dụng siêu âm tim qua thực quản có hiệu từ ngày đầu góp phần giúp chúng tơi đạt kết tốt triển khai kỹ thuật mổ tim xâm lấn Bài viết nhằm nêu lên kinh nghiệm bước đầu siêu âm tim qua thực quản phẫu thuật tim xâm lấn qua đường mở ngực phải nhỏ với nội soi lồng ngực hỗ trợ * Khoa Phẫu thuật Tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Thu Trang ĐT: 0914054093 Email: thutrangnguyenmd@gmail.com 10 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Tổng Quan Vai trò siêu âm tim qua thực quản lượng giá trước phẫu thuật phẫu thuật viên dự kiến phương pháp tiếp cận tổn thương phù hợp Siêu âm tim qua thực quản ưu siêu âm tim qua thành ngực loại bỏ cản trở thành ngực phổi, người lớn Các mặt cắt siêu âm tim qua thực quản đa dạng cho nhiều thông tin Trong sửa van hai lá, phẫu thuật viên đòi hỏi phải có đánh giá chi tiết cấu trúc, chế tổn thương độ nặng tổn thương van hai trước phẫu thuật, đặc biệt hở van hai Siêu âm tim qua thực quản giúp khảo sát vách liên nhĩ đầy đủ nhiều so với siêu âm tim qua thành ngực Trong phẫu thuật vá thông liên nhĩ, siêu âm tim qua thực quản trước phẫu thuật quan trọng để đánh giá chi tiết số lượng, vị trí, kích thước lỗ thơng, xét lại định phẫu thuật, xem xét có phù hợp để phẫu thuật xâm lấn hay khơng Trong phẫu thuật lấy u nhầy nhĩ trái, siêu âm tim qua thực quản trước mổ giúp khảo sát đầy đủ chỗ bám u nhầy, giúp Các mặt cắt đánh giá van hai Mặt cắt buồng thực quản (ME 4C): Chủ yếu để khảo sát P2 (Hình 1) Hình ME 4C Hình ME 2C Mặt cắt ngang qua hai mép van thực quản (ME bicommisural): Chủ yếu để khảo sát phần P1, P3 A2 (Hình 2) Mặt cắt hai buồng thực quản (ME 2C): Khảo sát P3, A3 (Hình 3) Mặt cắt trục dọc thực quản (ME LAX): Khảo sát A2 P2 (Hình 4) Hình ME bicommisural Hình ME LAX Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 11 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Hình TG SAX Mặt cắt trục ngắn qua dày (TG SAX): Khảo sát cấu trúc van hai mặt cắt ngang (Hình 5) Mặt cắt trục dọc qua dày (TG LAX): Khảo sát tốt cấu trúc van (Hình 6) Hình TG LAX Xác định vị trí bị tổn thương van hai Van hai chia làm phần ký hiệu A1, A2, A3 (lá trước), P1, P2, P3 (lá sau), C1, C2 (mép van) (Hình 8) Đánh giá chế hở van hai lá: Cơ chế hở van hai phân loại dựa theo Carpentier (Hình 7): Type I: Cử động van bình thường Lá van di động với biên độ bình thường diện áp tâm thu khoảng 5-10mm mặt phẳng vòng van Nguyên nhân: giãn vòng van, rách thủng van, sùi van Type II: Cử động van mức Diện áp vượt mặt phẳng vòng van vào nhĩ trái tâm thu Do giãn đứt dây chằng, giãn đứt nhú Type III: Hạn chế cử động van Type IIIa: Hạn chế mở van Gặp van hậu thấp Type IIIb: Hạn chế đóng van Do nhú bị kéo, tim thiếu máu, rối loạn vận động thành thất, bệnh tim giai đoạn cuối giãn tồn thất Hình Phân chia phần van hai Đánh giá mức độ hở van hai Nhiều tác giả dựa số khác để phân loại mức độ hở van hai Mỗi số có nhược điểm yếu tố gây nhiễu Chúng ta cần phối hợp số để đánh giá tổn thương Đánh giá định tính bao gồm nhận định hình dạng hướng dòng hở Doppler màu phổ Doppler dòng hở Dòng hở lớn, mức độ hở nặng Dòng hở bám men theo thành nhĩ, mức độ hở đánh giá cao mức độ hở dòng hở thơng thường kích thước (Hình 9) Tuy nhiên Doppler màu phụ thuộc nhiều vào việc chỉnh thông số “gain” giới hạn “Nyquist” máy siêu âm, “gain” Hình Phân loại chế hở van hai theo Carpentier 12 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 cao “Nyquist” thấp làm biểu hở trở nên trầm trọng so với tình trạng thực Trên phổ Doppler liên tục qua van hai lá, dòng hở nặng cho dạng thn đều, dòng hở nhẹ cho dạng khơng đêu đặn (Hình 10) Trên phổ Doppler xung dòng tĩnh mạch phổi đổ về, đảo ngược sóng S gợi ý tình trạng hở van hai nặng (Hình 11) Tuy nhiên dạng sóng dòng tĩnh mạch phổi đổ chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố khác chức tâm trương thất trái, áp lực nhĩ trái Tổng Quan Regurgitant Oriffice Area) phương pháp PISA (Proximal Isovelocity Surface Area) Thường áp dụng tính vena contracta (Hình 12) Theo phân độ hở van hai EAE (European Association of Echocardiography), hở nhẹ VC < 3, hở nặng VC ≥ 7(2) Hình 12 Vena contracta Hình Dòng hở thẳng (trái) dòng hở men theo thành nhĩ (phải) Hình 10 Phổ dòng hở nặng (trái) dòng hở nhẹ (phải) Vai trò siêu âm tim qua thực quản thiết lập tuần hoàn thể: Cannula tĩnh mạch Siêu âm tim qua thực quản khảo sát phần tĩnh mạch chủ trên, sử dụng mặt cắt qua hai tĩnh mạch chủ thực quản (ME bicaval) Để đảm bảo máu dẫn lưu liên tục, trước đặt cannula tĩnh mạch, cần siêu âm khảo sát thông thoáng lượng máu tĩnh mạch chủ Thường khảo sát dòng máu đổ từ tĩnh mạch chủ Doppler màu Doppler xung vị trí nối tĩnh mạch chủ – nhĩ phải Khi siêu âm, cần lưu ý loại trừ huyết khối hay tổn thương dạng u nhầy nhĩ phải Nhĩ phải khảo sát đầy đủ mặt cắt bốn buồng thực quản (ME 4C), đường vào đường thất phải thực quản (RV ME inflow-outflow) đường vào đường that sphair qua dày phần sâu (deep TG inflow – outflow) Hình 11 Hình ảnh sóng S đảo ngược Đánh giá định lượng bao gồm nhiều cách: Đo vena contracta (VC), tỉ số diện tích dòng hở diện tích nhĩ trái, EROA (Effective Siêu âm tim qua thực quản giúp phẫu thuật viên nhìn thấy điều chỉnh đường dây dẫn, nhờ đặt cannula vị trí Đầu dò siêu âm nên giữ mặt cắt qua hai tĩnh mạch Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 13 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 chủ thực quản đưa dây dẫn lên Thường cần cannula hai tầng phẫu thuật tim xâm lấn, đầu cannula phải đặt tối thiểu 2cm chỗ nối tĩnh mạch – nhĩ (Hình 13) Nếu nghi ngờ vị trí cannula siêu âm tim qua thực quản, dùng nghiệm pháp bơm nước muối sinh lý (Hình 14) Một số trường hợp, phải đặt cannula tĩnh mạch chủ tĩnh mạch chủ riêng biệt Tĩnh mạch chủ khảo sát với mặt cắt dùng khảo sát tĩnh mạch chủ Siêu âm tim qua thực quản giúp ước lượng đường kính tĩnh mạch chủ, góp phần vào định lựa chọn cannula phẫu thuật viên Hình 13 A- Hình ảnh dây dẫn tĩnh mạch chủ trên; B- Hình ảnh cannula tĩnh mạch tĩnh mạch chủ Hình 14 Nghiệm pháp nước muối sinh lý Cannula động mạch Siêu âm tim qua thực quản khảo sát đoạn đầu động mạch chủ lên, phần xa quai động mạch chủ ngực xuống, sử dụng mặt cắt trục dọc thực quản (ME long – axis), trục dọc qua van động mạch chủ thực quản (ME aortic valve long – axis) trục dọc qua phần sâu dày (deep TG long-axis) (Hình 15) Siêu âm tim qua thực quản cần thiết để phát mảng xơ vữa, chỗ rách nội mạc, bóc tách động mạch chủ Tương tự với cannula tĩnh mạch, siêu âm tim qua thực quản giúp hướng dẫn guide wire đường phát có biến chứng bóc tách, thủng xảy Hình 15 Một số mặt cắt khảo sát động mạch chủ(1) 14 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Tổng Quan Vai trò siêu âm tim qua thực quản phát nguy tiềm ẩn phẫu thuật Một số kết bước đầu áp dụng siêu âm tim qua thực quản phẫu thuật tim xâm lấn Trung tâm Tim mạch BV ĐHYD Di động trước van hai tâm thu (SAM) thứ phát biến chứng gặp sửa van hai lá, tần số ghi nhận từ 1-16% Khi siêu âm tim thực quản trước mổ, cần lưu ý cảnh báo với phẫu thuật viên yếu tố cấu trúc hình dạng van hai tỉ lệ chiều cao trước/lá sau < ¼, chiều cao sau > 1,5cm, khoảng cách ngắn từ diện áp đến vách (C-sept)