Đang tải... (xem toàn văn)
Thuyên tắc phổi (TTP) là tình trạng đe dọa đến tính mạng thường do các cục huyết khối bong ra làm tắc nghẽn hệ mạch phổi, suy tim phải và ngừng tim có thể xảy ra nếu không điều trị tích cực. Chẩn đoán sớm là bước quyết định cho thành công của điều trị.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI DO HUYẾT KHỐI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Nguyễn Thị Tuyết Mai*, Trần Thị Xuân Anh*, Bùi Thế Dũng*, Trương Quang Bình*,** TĨMTẮT Đặt vấn đề: Thun tắc phổi (TTP) tình trạng đe dọa đến tính mạng thường cục huyết khối bong làm tắc nghẽn hệ mạch phổi, suy tim phải ngừng tim xảy khơng điều trị tích cực Chẩn đốn sớm bước định cho thành cơng điều trị Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán điều trị trường hợp TTP huyết khối Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca 70 trường hợp TTP huyết khối chẩn đoán xác định chụp cắt lớp điện toán bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 06 năm 2016 đến tháng 12 năm 2017 Kết quả: Tuổi trung bình 64 tuổi, nam chiếm 33% Yếu tố nguy chiếm tỷ lệ nhiều bất động ngày (22,8%) Triệu chứng lâm sàng đa dạng, thường gặp khó thở (65,7%) Điện tâm đồ khơng nhạy có độ đặc hiệu cao chẩn đoán TTP Chụp cắt lớp điện toán cho thấy TTP phần lớn xảy động mạch phổi thùy(50%), huyết khối hai bên gặp nhiều huyết khối bên Điều trị tiêu sợi huyết chiếm 7,1%, kháng đông enoxaparin chiếm 88,6%, kháng đông đường uống kháng vitamin K chiếm 58,6%, thuốc kháng vitamin K chiếm 20% Kết luận: TTP khơng bệnh q bệnh viện đa khoa Triệu chứng lâm sàng TTP đa dạng Bất động yếu tố nguy thường gặp TTP Từ khóa: thuyên tắc phổi, yếu tố nguy cơ, biểu lâm sàng không đặc hiệu ABSTRACT CLINICAL CHARACTERISTICS, LABORATORY FINDINGS, AND THERAPEUTIC RESULT OF THROMBOTIC PULMONARY EMBOLISM AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER, HO CHI MINH CITY Nguyen Thi Tuyet Mai, Tran Thi Xuan Anh, Bui The Dung, Truong Quang Binh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 208 - 213 Background: Pulmonary embolism (PE) is a lethal condition as thromboembolus without intensive treatment can result in pulmonary artery blockage, right heart failure and cardiac arrest Early diagnosis is critical for successful management Objectives: To describe clinical characteristics, laboratory findings, diagnostic and therapeutic issues of PE Methods: A case series study of 70 cases who were diagnosed with PE from June 2016 to December 2017 at University Medical Center, Ho Chi Minh city Results: The mean age was 64, with 33% were male Most risk factors were immobility over days (22.8%) Among various clinical symptoms, dyspnea is the most common one (65.7%) Electrocardiography had low sensitivity but high specificity in diagnosing PE Computerized tomography (CT) demonstrated that PE occured mostly on lobar pulmonary arteries (50%), and bilateral PE was more common than ipsilateral PE Treatment by *Khoa Nội Tim Mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh **Bộ mơn Nội – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCK1 Nguyễn Thị Tuyết Mai ĐT: 0987126672 Chuyên Đề Nội Khoa Email: bstuyetmaidhyd@gmail.com 208 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 fibrinolytic therapy was7.1%, enoxaparin 88.6%, non-vitamin K antagonist oral anticoagulants 58.6% and vitamin K antagonist 20% Conclusions: PE has not been a rare diagnosis in general hospital anymore PE has various clinical presentations Immobility is the most common risk factors of PE Keywords: pulmonary embolism, risk factor, nonspecific clinical signs Chẩn đoán xác định TTP dựa vào chụp cắt ĐẶT VẤNĐỀ lớp điện toán lồng ngực đa lát cắt thấy hình ảnh Thuyên tắc phổi (TTP) huyết khối lòng động mạch phổi cấp cứu y khoa thường gặp giới, KẾT QUẢ chiếm 10% nguyên nhân gây tử vong Chúng tơi ghi nhận có 91,4% (64) bệnh nhân bệnh viện(1,11) Tại Anh Quốc, 47.594 trường có triệu chứng huyết động ổn định, 8,6%(6) hợp TTP báo cáo khoảng thời bệnh nhân có huyết động khơng ổn định với gian năm từ 2013 đến 2014(3) Tại Hoa kỳ, đặc điểm thể Bảng TTP nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba tử vong tim mạch với khoảng Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm bệnh nhân Nhóm bệnh (n=70) 100.000 trường hợp tử vong năm(3) Mặc Tuổi (năm) 64±2 dùvậy,tỷ lệ tử vong giảm đáng kể Giới Nam, n (%) 23(33) điều trị tích cực Hầu hết (94%) bệnh nhân Nữ, n (%) 47(67) tử vong TTP điều trị không Bảng 2: Yếu tố nguy thuyên tắc huyết khối hiệu mà khơng chẩn đốn sớm kịp tĩnh mạch ghi nhận thời gian nằm viện thời(11) Trong thực tế lâm sàng, TTP lại bệnh Yếu tố nguy n Tỷ lệ % khó chẩn đốn triệu chứng lâm sàng thường Bất động > ngày 16 22,8 không đặc hiệu Y văn ghi nhận có đến 70% Bệnh ác tính 15 21,4 trường hợpTTP không nghĩ đến Tiền phẫu thuật (2,6m/s Thấy huyết khối buồng thất phải Tần suất, n(%) 24(36,4) 8(12,1) 8(12,1) 27(40,9) 1(1,5) Bảng 7: Kết D-dimer thực 59 bệnh nhân, trung vị 7720 (3110-16050) ng/ml D-dimer D-dimer>500ng/ml D-dimer70 tuổi chiếm 25%(12) Trong nghiên cứu kết tương tự với nam chiếm 33% nữ 67%, nữ >70 tuổi chiếm tỷ lệ cao (57%) Theo y văn, yếu tố biết yếu tố nguy cho TTP bao gồm tuổi, tiền huyết khối thuyên tắc, ung thư, bệnh thần kinh gây liệt, bất động kéo dài, bệnh lý tăng đông, dùng hormon thay thế, thuốc ngừa thai(7) Trong 70 bệnh nhân khảo sát, số trường hợp có yếu tố nguy TTP ghi nhận (tính xuất thời gian nằm viện) 70%, tỷ lệ thấp so với nghiên cứu PIOPED II 92%(14) Yếu tố nguy thường gặp bất động ung thư (đặc biệt ung thư phổi), đa phần bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nội khoa kèm nhiều, kết phù hợp với nghiên cứu Miniati PIOPED II(13,14) Tỷ lệ bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu chi chiếm 14,2 % Điều hoàn toàn phù hợp với y văn TTP huyết khối tĩnh mạch sâu biểu lâm sàng bệnh lý thuyên tắc huyết khối Khoảng 50% bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu chụp cắt lớp điện tốn phát TTP thường khơng triệu chứng lâm sàng(6,9) Ngược lại khoảng 70% bệnh nhân TTP tìm thấy huyết khối tĩnh mạch sâu chân(3,9) Có 14,2% bệnh nhân bị TTP hậu phẫu thuật Nguy thuyên tắc huyết khối thường liên quan mạnh đến phẫu thuật chỉnh hình phẫu thuật tổng quát với tỉ số số chênh (OR)> 10; cao tuần sau phẫu thuật(1) Trong nhóm nghiên cứu có 4/10 ca liên quan phẫu thuật chỉnh hình Thun tắc huyết 211 khối xảy bệnh nhân khơng có yếu tố nguy nhận ra, chiếm 20% bệnh nhân(7) Việc kiểm tra bệnh nhân có hay khơng tình trạng tăng đơng khơng đặt bệnh nhân có yếu tố nguy mắc phải biết (như sau phẫu thuật, ung thư ) nên giới hạn bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân trẻ (dưới 50 tuổi) hay bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát(9,8) Nghiên cứu ghi nhận 30% bệnh nhân TTP khơng có yếu tố nguy Trong trường hợp khảo sát bệnh lý tăng đơng có trường hợp (10,5%) thiếu antithrombin III, trường hợp (10,5%) thiếu protein C trường hợp (7,9%) thiếu protein S Tuy nhiên xét nghiệm làm giai đoạn cấp TTP, có vài ca sử dụng thuốc kháng đông trước lấy máu xét nghiệm Cho nên ghi nhận trường hợp để theo dõi lặp lại xét nghiệm sau 12 tuần Qua khảo sát tỷ lệ bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(COPD) chiếm 5,7%, tương tự kết nghiên cứu Miniati chiếm 7%(13) Bệnh COPD yếu tố nguy trung bình (OR 2-9) bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch(1) Trong 70 bệnh nhân nhóm nghiên cứu, triệu chứng thường gặp khó thở (65,7%), tương tự so với Miniati (85%) ICOPER (80%), PIOPED tỷ lệ chiếm 73%(4,13,14) Tỷ lệ đau bên chân triệu chứng lâm sàng huyết khối tĩnh mạch cao 34,3% 28,6%, cao nghiên cứu Miniati(13) Số lượng bệnh nhân tụt huyết áp chiếm tỷ lệ 10%, cao nghiên cứu Miniati(13) Tất triệu chứng có khác biệt so với nghiên cứu số bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi q nhỏ, nên so sánh tần suất triệu chứng trở nên khập khiễng, dù phản ánh đa dạng không đặc hiệu triệu chứng TTP Theo y văn, bệnh nhân TTP có dấu hiệu nhịp nhanh xoang, thay đổi ST-T không đặc hiệu, tâm phế cấp hay tăng gánh thất Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 phải điện tâm đồ(2,3) Dấu hiệu thường gặp điện tâm đồ nhịp nhanh xoang, theo y văn chiếm 37% nghiên cứu chúng tơi chiếm cao 57,1% Còn dấu hiệu kinh điển điện tâm đồ S1Q3T3, gặp 12% bệnh nhân TTP, nhiên dấu hiệu q giá giúp ích cho chẩn đốn TTP Theo y văn, X quang ngực thẳng bất thường không đặc hiệu xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, nửa vòm hồnh nâng cao Theo y văn, dấu hiệu Westermark, Hampton Hump dấu Fleischner chiếm 11%, 27% 20%, cao nghiên cứu (Bảng 5) Tuy không đặc hiệu X quang ngực lại hữu ích để loại trừ nguyên nhân khác gây suy hơ hấp cấp viêm phổi, tràn khí màng phổi(7), Có 37 bệnh nhân chúng tơi có X quang ngực thẳng bình thường (52,9%), cao gấp lần số liệu ghi nhận y văn (14-20%)(7) Ở bệnh nhân có chống nghi ngờ TTP, khơng thể chụp cắt lớp điện toán mạch máu phổi dùng siêu âm tim để loại trừ TTP không thấy dấu hiệu rối loạn chức hay tăng gánh áp lực thất phải Siêu âm tim giúp phân tầng nguy tử vong sớm liên quan TTP(7) Trong 66 bệnh nhân siêu âm tim nghiên cứu có 48,5% rối loạn chức thất phải, theo y văn số từ 40 đến 53%(3) D-Dimer sản phẩm thoái giáng liên kết chéo fibrin.Với phương pháp Elisa nhạy > 95%, đặc hiệu khoảng 40%(7) Giá trị xét nghiệm D-Dimer kết âm tính dùng để loại trừ TTP bệnh nhân nguy thấp đến trung bình dựa vào nguy mắc bệnh lâm sàng theo Wells(16) Trong nghiên cứu chúng tơi có 59 bệnh nhân thử D-dimer, D-dimer (+) > 500 ng/l (58 bệnh nhân ~98,3%), có trường hợp D-dimer