Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu: Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da tại BVĐK Bình Dương. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân bị sỏi thận được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da tại Bệnh viện Đa Khoa Bình Dương.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY SỎI THẬN QUA DA TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BÌNH DƯƠNG Dương Thế Anh*, Đặng Cơng Bắc*, Trần Thị Thu Phương* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da BVĐK Bình Dương Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân bị sỏi thận định điều trị phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da Bệnh viện Đa Khoa Bình Dương Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp Kết quả: Có 73 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu, điều trị phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da BVĐK Bình Dương từ tháng 01/2017 đến tháng 9/2017 Tuổi trung bình 43,6 ± 15,2 (24-76 tuổi) Giới: nam 46(63%), nữ 27(37%) BMI 24,3 ± 5,7 (18- 31) Sỏi mổ lần đầu 62(84,93%); sỏi tái phát 11(15,09%) Kích thước sỏi trung bình 27,63 ± 18,32(14 - 46mm) Mức độ ứ nước MSCT: không ứ nước 17(23,29%); độ I 27(36,99%); độ II 25(34,25%); độ III 4(5,48%) Đường vào thận đài 9(12,32%); đài 4(5,48%); đài 60(82,19%) Thời gian mổ trung bình (phút) 67,25 ± 23,12 (31-160); chuyển mổ hở (2,74 %) PCNL tiêu chuẩn 26(35,62%); mini PCNL 47(64,38%); số ca định vị C-arm 62/73(84,93%); định vị siêu âm 11/73(15,07%) Tỉ lệ sỏi: 66/73(90,41%) Biến chứng: chảy máu nhiều mổ 03(4,11%); thủng đại tràng 01(1,37%); sốt sau mổ 02 (2,74%) Thời gian nằm viện trung bình (ngày) 3,76 ± 1,74 (2-8 ngày) Kết luận: phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da phương pháp xâm hại, an tồn, hiệu quả, thẩm mỹ Tại BVĐK Bình Dương lấy sỏi qua da dần thay mổ mở sỏi thận, đặc biệt sỏi thận tái phát Từ khóa: sỏi thận, phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da, lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ ABSTRACT EVALUATION OF TREATMENT RESULTS OF KIDNEY STONE BY PERCUTANEOUS EPHROLITHOTOMY AT BINH DUONG GENERAL HOSPITAL Duong The Anh, Dang Cong Bac, Tran Thi Thu Phuong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 62 - 66 Purpose: To evaluate the efficacy, the safety and the good cosmetic result of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in patient with kidney stones at Binh Duong general hospital Materials and methods: We reviewed the records of the patient with kidney stones treated with percutaneous nephrolithotomy technique between January 2017 and September 2017 This were measured by Prospective and descriptive study Results: We identified a total of 73 patients who underwent PCNL at Binh Duong general hospital between January 2017 and September 2017, having met the inclusion criteria The mean age of the patients was 43.6 ± 15.2 years (range 24-76 years) 46 males (63%), 27 females (37%) BMI 24.3 ± 5.7 (range 18- 31) 62(84.93%) patients with no history of ipsilateral open stone surgery; 11(15.09%) patients had undergone one or more open stone surgeries before PCNL The mean stone burden was 27.63 ± 18.32 mm (range 14 - 46mm) Grading systems of hydronephrosis via MSCT: Grade (n= 17) (23.29%); Grade I (n=27) (36.99%); Grade II (n=25) *BV Đa Khoa Tỉnh Bình Dương Tác giả liên lạc: BS CKI Dương Thế Anh 62 ĐT 0913556115 Email: Bsduongtheanh@gmail.com Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học (34.25%); Grade III (n=4) (5.48%) Upper pole puncture (n=9) (12.32%); Middle pole puncture (n=4) (5.48%); Lower pole puncture (n=60) (82.19%) The mean operative time was 67.25 ± 23.12 (minutes) (range 31-160 min.); Failed PCNL (alternated by open surgery) (n=2) (2.74 %) Standard PCNL (n= 26) (35.62%); mini PCNL (n=47) (64.38%); C-arm guidance (n=62) (84.93%); Utrasonographic guidance (n=11) (15.07%) Stone free rate (n= 66) (90.41%) Complications 6(8.22%) excessive bleeding during procedure (n=3) (4.11%); colonic injury (n=1) (1.37%); postoperative fever (n= 02) (2.74%) The mean hospital stay was 3.76 ± 1.74 days (range 2-8 days) Conclusions: Percutaneous nephrolithotomy is less invasive, safe, effective procedure and good cosmetic result At Binh Duong general hospital, open surgery has been being alternated by Percutaneous nephrolithotomy in the treatment of kidney stones, especially in patient with recurrent kidney stone Key words: Kidney stone, Percutaneous nephrolithotomy, Mini PCNL thời gian hồi phục nhanh hơn(7,10,10,12) ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu bệnh lý có tỷ lệ mắc bệnh cao (2 - 3%) hay tái phát với tỷ lệ khoảng 10% sau năm; 35% sau năm; 50% sau 10 năm, sỏi thận chiếm từ 40 - 60% Theo thống kê khoa Tiết niệu BV 108 năm 2011, tỷ lệ sỏi thận chiếm 40% (850/2057)(2,7,10,10,12) Điều trị sỏi thận kinh điển mổ mở lấy sỏi Phương pháp làm người bệnh đau nhiều, sẹo mổ lớn, thời gian nằm viện kéo dài, chậm hồi phục sức lao động Khoảng thập kỷ qua, nhờ phát triển khoa học công nghệ, phương pháp điều trị sỏi thận đời ngày hoàn thiện như: phẫu thật sang chấn (mini-invasive) gồm: lấy sỏi qua da, tán sỏi ngồi thể, nội soi tán sỏi ngược dòng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh(1,4,5,10,12) Năm 1976, Fernstrom Johanson thông báo trường hợp lấy sỏi thận qua da qua dẫn lưu thận đặt trước Năm 1979, Smith đồng nghiệp mô tả thủ thuật tạo đường vào hệ tiết niệu qua da thủ thuật nội soi niệu ông thông báo 05 trường hợp điều trị sỏi thận niệu quản đường dẫn lưu thận xuyên da Sự phát triển cải tiến dụng cụ phá sỏi điện thuỷ lực, siêu âm, xung laser nhanh chóng làm cho việc lấy sỏi qua da với viên sỏi lớn trở nên dễ dàng Kỹ thuật ưa chuộng mổ mở nhờ giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng, đau đớn sau mổ Mục tiêu nghiên cứu Chúng tiến hành đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da Bệnh viện Đa Khoa Bình Dương” nhằm mục tiêu: đánh giá kết phương pháp tán sỏi qua da điều trị sỏi thận bệnh viện đa khoa Bình Dương Qua đó, xác định tỉ lệ thành cơng, tai biến, biến chứng có xác định tính an tồn, hiệu tính thẩm mỹ phẫu thuật ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân bị sỏi thận định điều trị phương pháp nội soi lấy sỏi qua da bệnh viện Bình Dương Mẫu lấy theo trình tự thời gian từ tháng đến tháng năm 2017 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp Tiêu chuẩn chọn bệnh Sỏi túi thừa đài thận Sỏi thận kèm theo hẹp khúc nối niệu quản bể thận cần phải can thiệp phẫu thuật chỉnh sửa Sỏi san hơ, bán san hơ, sỏi thận kích thước lớn (> 2,5 cm), sỏi thận nhiều viên Bệnh nhân sỏi thận tán sỏi thể thất bại chống định tán sỏi thể 63 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Tiêu chuẩn loại trừ Nhiễm khuẩn niệu cấp tính, viêm bể thậnthận cấp chưa điều trị ổn Không Ứ Nước 23% Bệnh nhân có rối loạn đơng máu chưa kiểm sốt Khơng đồng ý tham gia nghiên cứu Khơng theo dõi Độ I 37% Độ III 6% Thu thập số liệu Các thông số bệnh nhân trước mổ tuổi, giới, vị trí kích thước sỏi ghi nhận Độ II 34% Hậu phẫu ghi nhận Tình trạng tiểu máu, sốt, đau hông lưng sau mổ Chụp X quang KUB trước rút ống thông mở thận da để kiểm tra kết sỏi Tái khám sau 01 tháng: chụp KUB, siêu âm kiểm tra Đánh giá kết sỏi: dựa vào nội soi thận, C – Arm siêu âm lúc mổ chụp X quang KUB sau mổ Tiêu chuẩn sỏi: hết sỏi mảnh sỏi < 4mm KẾT QUẢ Có 73 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu, điều trị phương pháp nội soi lấy sỏi qua da BVĐK Bình Dương từ tháng 01/2017 đến tháng 9/2017 Tuổi trung bình: 43,6 ± 15,2 (24-76) Nam 46 (63%), nữ 27 (37%) ASA I 41(56,2%); ASA II 29 39,7%); ASA III (4,1%); BMI trung bình: 24,3 ± 5,7 (18- 31) Sỏi bên phải 52(71,23%); Sỏi bên trái 21 (28,77%) Sỏi mổ lần đầu 62(84,93%); Sỏi tái phát 11 (15,09%) Kích thước sỏi trung bình 27,63 ± 18,32 (14mm- 46mm) Bảng Vị trí sỏi: Vị Đài Khúc Đài Đài Bể thận San hơ trí nối Tỷ 2 34 21 lệ (8,22%) (2,74%) (2,74%) (10,96%) (46,58%) (28,77%) 64 Hình Mức độ ứ nước MSCT Bảng Vị trí chọc dò vào thận Vị trí Tỷ lệ Đài (12,32%) Đài (5,48%) Đài 60 (82,19%) Thời gian mổ trung bình (phút) 67,25 ± 23,12 (31-160); chuyển mổ hở (2,74 %) Tỉ lệ sỏi 66/72 (90,41%) PCNL tiêu chuẩn 26(35,62%); mini PCNL 47 (64,38%) Định vị C arm 62/73 (84,93%); định vị siêu âm 11/73 (15,07%) Thời gian nằm viện trung bình: 3,76 ± 1,74 (28 ngày) Bảng Biến chứng chung: 6/73(8,22%) Tỉ Lệ Biến Chứng Chảy máu Số Ca(%) 3(4,11%) Thủng tạng (đại tràng phải) 1(1.37%) Nhiễm trùng 2(2,74%) BÀN LUẬN Trong 73 TH thực PCNL chúng tơi, có 66 (90,41%) sỏi 05 TH sỏi 05 trường hợp sót sỏi 01 tán sỏi nội soi ngược dòng sau 02 tuần, 03 trường hợp lấy sỏi qua da lần qua đường hầm cũ 01 tán thể bổ sung 02 trường hợp chuyển mổ mở 01 trường hợp vị trí đường vào khơng thuận lợi để tiếp cận sỏi, 01 trường hợp bị tuột amplatz khơng tìm đường vào Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Sỏi thận tái phát Biến chứng Trong loạt nghiên cứu chúng tơi có 11(15,09%) Theo tác giả Nguyễn Văn Truyện cộng có 21 TH(19,81%)(5) Sỏi tái phát mổ mở thường khó mặt kỹ thuật dính, hậu lần mổ trước Sỏi mổ nhiều lần, khả dính cao Phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da khắc phục nhược điểm dính mổ mở khơng phải bộc lộ niệu quản bể thận thận mổ mở Do đó, PT nội soi lấy sỏi qua da định tốt sỏi thận tái phát Tỷ lệ biến chứng chung phụ thuộc vào độ phức tạp sỏi, kinh nghiệm phẫu thuật viên(1,2,4,5,9,10) Tác giả Segura nghiên cứu tỷ lệ biến chứng tổng kết 1000 trường hợp lấy sỏi qua da cho kết quả: tỷ lệ biến chứng với phẫu thuật viên có kinh nghiệm 1,5% Tuy nhiên, với phẫu thuật viên chưa có nhiều kinh nghiệm, tỷ lệ tăng lên từ 15% đến 18% Tỷ lệ phải cắt thận – 0,2% Tỷ lệ tử vong 0,005 đến 0,5%(12) Kích thước sỏi trung bình 27,63 ± 18,32 (14mm- 46mm) mức độ ứ nước thận tương đồng với kết số tác giả khác(3,4,5,6,8,9) Vị trí sỏi theo phân bố Đài 06(8,22%); đài 02(2,74%); đài 08(10,96%); bể thận 34(46,58%); sỏi khúc nối 02(2,74%); sỏi san hơ 21(28,77%) Vị trí sỏi thận có ảnh hưởng đến kết sỏi, sỏi niệu quản lưng gần bể thận, sỏi bể thận, sỏi bể thận – đài có tỉ lệ sỏi cao(5) Davol(2006)(1) trình bày 43 TH làm PCNL, tỉ lệ sỏi 85% 206 TH Trần Thanh Phong(2013)(8), sỏi bể thận chiếm 26,2%, sỏi bể thận + đài thận chiếm 66%, tỉ lệ sỏi 74,90% Tỉ lệ sỏi nghiên cứu 90,41% Vị trí đường vào đài thận Thường chọn đài 60(82,19%) dễ thực lại an tồn Wickham Miller(1983)(10) qua nghiên cứu, nhận thấy đa số đài thận 02 thận nằm xương sườn 12 nên chọc vào thận qua đài có nhiều thuận lợi Tuy nhiên nội soi tán sỏi thận qua đài gặp khó khăn hạ thấp máy soi đụng phải mông BN làm ảnh hưởng nhiều đến thao tác(5) Vào thận qua đài chúng tơi có 09 (12,32%) trường hợp đài 04 (5,48%) Trong nghiên cứu, nhận thấy việc tiếp cận sỏi qua đài đài cho phép phạm vi hoạt động thao tác máy thận rộng hơn, đặc biệt dễ dàng tiếp cận xử lí đám sỏi khúc nối đặt JJ xi dòng thuận lợi Chảy máu nhiều mổ tỷ lệ gặp chảy máu cấp tính phải truyền máu từ 0,5 – %, với sỏi đài bể thận kích thước lớn, tỷ lệ chảy máu phải truyền máu lên cao từ – 20%(10,12) Trong nghiên cứu chúng tơi có 03/73(4,11%) chảy máu Cả 03 trường hợp làm standard PCNL 02 trường hợp chọc dò đài 01 từ đài Cả 03 trường hợp chọc dò vào đài thận có sỏi với mức độ ứ nước đài thận độ không ứ nước Chúng tơi xoay amplatz ép vào vị trí chảy máu sau nhanh chóng lấy sỏi, truyền máu mổ, đặt thơng thận số 24 Fr bơm bóng ép cầm máu Hậu phẫu bệnh nhân ổn định BN xuất viện sau 07 ngày Thủng đại tràng theo y văn tỉ lệ tổn thương đại tràng PCNL với tỉ lệ khoảng 1%(7,10) Tổn thương đại tràng phát mổ, nhiều trường hợp phát muộn sau mổ dựa triệu chứng lâm sàng sốt nhiễm khuẩn, đại tiện có máu, biểu viêm phúc mạc(12) Trong nghiên cứu chúng tơi có 01(1,37%) tổn thương đại tràng phải Trường hợp này, phát sau mổ 46 với biểu tình trạng nhiễm trùng khơng khống chế sử dụng kháng sinh liều công (Tiennem gram/24h) tình trạng đề kháng vùng bụng phải Xử trí: chúng tơi định phẫu thuật mở dẫn lưu hố thận, đưa hồi tràng da Sau đó, bệnh nhân ổn định xuất viện Sốt sau mổ theo tác giảLiu cộng (2013) từ 834 bệnh nhân phẫu thuật PCNL, phân 65 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 tích yếu tố rủi ro, phòng ngừa điều trị sốc nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Có 20/834 (2,4%) bệnh nhân có tình trạng sốc nhiễm khuẩn 03 (0,3%) trường hợp tử vong Đái tháo đường, sỏi lớn, nhiễm khuẩn đường tiết niệu suy chức thận ghi nhận yếu tố nguy có liên quan đến sốc nhiễm khuẩn sau mổ Trong nghiên cứu chúng tơi, có 02/73(2,74%) có tình trạng nhiễm trùng sau mổ chọn lựa bệnh nhân chặt chẽ Cụ thể, trường hợp có nhiễm trùng niệu trước mổ, chúng tơi cấy nước tiểu, làm kháng sinh đồ điều trị kháng sinh thích hợp đến nước tiểu vơ trùng định làm PCNL Trong 02 trường hợp có sốt sau mổ, khởi đầu kháng sinh nhóm Carbapenem có triệu chứng Có lẽ điều trị kịp thời với kháng sinh thích hợp, mức khống chế tình trạng nhiễm trùng tốt Cả 02 trường hợp ổn định xuất viện sau mổ 08 ngày KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da phương pháp điều trị xâm hại, an tồn, hiệu quả, bảo đảm tính thẩm mỹ, dần thay mổ mở sỏi thận, đặc biệt sỏi thận tái phát TÀI LIỆU THAM KHẢO 66 Davol PE, Wood C, Fulmer B (2006) Success in treating renal calculi with single access, single event percutaneous nephrolithotomy: is a routine second look necessary? J endourol, 20(5): 289-292 Lê Sỹ Trung cộng (2012) Nội soi thận qua da điều trị sỏi san hô: 10 năm kinh nghiệm bệnh viện Việt Pháp Hà Nội Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ tập 16(3): 249-254 Nguyễn Phúc Cẩm Hồng, Nguyễn Đình Ngun Đức (2014) Tán sỏi thận qua da sỏi thận tái phát Y học thành phố Hồ Chí Minh – Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2014, tập 18(1): 292-299 Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng cộng (2011) Tán sỏi thận qua da sỏi thận san hô Y học thực hành số 769 + 770 Hội nghị tiết niệu – thận học & tập huấn tiểu không tự chủ Huế – 2011 Bộ Y tế xuất bản, tr 168-177 Nguyễn Văn Truyện cộng (2014) Đánh giá kết lấy sỏi qua da yếu tố lien quan bvđk Thống Nhất Đồng Nai Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nguyễn Việt Cường cộng (2012) Kết điều trị sỏi thận phương pháp lấy sỏi qua da bệnh viện 175 Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ tập 16(3): 398-401 Stoller ML, (2008) Urinary stone disease Smith’ General Urology The Mc Graw Hill Lange, 17th edition, pp 246-277 Trần Thanh Phong cộng (2013) Kết lấy sỏi thận qua da bệnh viện Nhân Dân 115 Y học Việt Nam, tập 409: 119124 Võ Phước Khương, Vũ Lê Chuyên (2012).Lấy sỏi qua da với đường vào thận từ đài điều trị sỏi thận phức tạp Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ tập 16(3): 204-208 10 Vũ Văn Ty cộng (2004) Tình hình lấy sỏi thận niệu quản qua da cho 398 bệnh nhân Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ tập 8(1): 237-242 11 Wickham JEA, Miller RA (1983) Percutaneous renal surgery, Churchill Living Stone, Edinburgh.BJS, 71: 172-172 12 Wolf JS, (2012) Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract Collecting System.Campbell Walsch Urology Saunders Elsevier, 10th edition, pp 1324-1356 Ngày nhận báo: 10/05/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 01/06/2018 Ngày báo đăng: 20/07/2018 ... kết phẫu thuật nội soi lấy sỏi thận qua da Bệnh viện Đa Khoa Bình Dương nhằm mục tiêu: đánh giá kết phương pháp tán sỏi qua da điều trị sỏi thận bệnh viện đa khoa Bình Dương Qua đó, xác định... hiệu tính thẩm mỹ phẫu thuật ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân bị sỏi thận định điều trị phương pháp nội soi lấy sỏi qua da bệnh viện Bình Dương Mẫu lấy theo trình... bể thận 34(46,58%); sỏi khúc nối 02(2,74%); sỏi san hơ 21(28,77%) Vị trí sỏi thận có ảnh hưởng đến kết sỏi, sỏi niệu quản lưng gần bể thận, sỏi bể thận, sỏi bể thận – đài có tỉ lệ sỏi cao(5) Davol(2006)(1)