Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết trình bày đánh giá kết quả phẫu thuật gãy mất vững C1-C2 do chấn thương bằng vít khối bên C1 và chân cung C2 kết hợp ghép xương đồng loại.
Tạp chí y - dợc học quân số 6-2019 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GÃY MẤT VỮNG C1-C2 DO CHẤN THƯƠNG BẰNG VÍT KHỐI BÊN C1 VÀ CHÂN CUNG C2 KẾT HỢP GHÉP XƯƠNG ĐỒNG LOẠI Kiều Viết Trung1; Vũ Văn Hòe2 TĨM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết phẫu thuật gãy vững C1-C2 chấn thương vít khối bên C1 chân cung C2 kết hợp ghép xương đồng loại Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả 33 bệnh nhân phẫu thuật gãy vững C1-C2 chấn thương Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Đà Nẵng từ - 2013 đến - 2018, tuổi trung bình 33,55 ± 15,01 Kết quả: triệu chứng đau cổ trước điều trị 100%, sau điều trị 9,1%, hạn chế vận động cổ trước điều trị 90,9%, sau điều trị 9,1% Phần lớn cải thiện mức độ vận động cột sống cổ, so với trước mổ, cải thiện có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Điểm VAS lần khám lại > tháng 1,18 ± 0,88, cải thiện so với trước mổ (5,03 ± 1,74), p < 0,001 Hồi phục thần kinh sau mổ tốt, bệnh nhân ASIA - D, so với trước mổ cải thiện có ý nghĩa với p < 0,05 Liền xương đạt 100% vị trí ghép Các trường hợp gãy xương di lệch lớn không can ổ gãy, 2/4 tổn thương C1 2/31 tổn thương C2 Kết luận: phương pháp phẫu thuật điều trị gãy vững C1-C2 chấn thương vít khối bên C1 chân cung C2 kết hợp ghép xương đồng loại cho kết tốt, cải thiện triệu chứng năng, hồi phục thần kinh tốt, tỷ lệ liền xương vị trí ghép ổ gãy cao * Từ khóa: Chấn thương cột sống cổ; Chấn thương C1-C2; Xương đồng loại ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống cổ cao tổn thương đặc biệt nghiêm trọng, tỷ lệ tử vong để lại di chứng nặng nề cao [1] Chấn thương cột sống cổ vỡ C1 chiếm khoảng 2% chấn thương cột sống nói chung khoảng 15% chấn thương cột sống cổ nói riêng Vỡ C2 thường gặp gãy mỏm răng, chiếm khoảng - 15% chấn thương cột sống cổ [5, 6] Theo Hà Kim Trung, chấn thương cột sống cổ cao chiếm 10,95% tổng số chấn thương cột sống cổ, gãy mỏm chiếm 46,15% [2] Năm 2000, Harms Melcher phổ biến kỹ thuật vít khối bên C1 vít qua cuống C2, nhiều nghiên cứu chứng minh phương pháp can thiệp hiệu quả, an toàn, cố định vững C1-C2 Tuy nhiên, kỹ thuật mang nhược điểm định Benzel Resnick cải tiến kỹ thuật Harms: vít khối bên C1 qua cung sau vít qua cuống C2, nghiên cứu gần giới cho thấy kỹ thuật mang lại nhiều kết khả quan, mở hướng cho điều trị giảm thiểu di chứng [7] Bệnh viện Đà Nẵng Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Kiều Viết Trung (trungbvdn@gmail.com) Ngày nhận bài: 14/07/2019; Ngày phản biện đánh giá báo: 31/07/2019 Ngày báo đăng: 14/08/2019 84 t¹p chÝ y - dợc học quân số 6-2019 Trong nc, cỏc nghiờn cứu kỹ thuật vít khối bên C1 vít chân cung C2 điều trị chấn thương vững C1, C2 Chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật gãy vững C1-C2 chấn thương vít khối bên C1 chân cung C2 kết hợp ghép xương đồng loại ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 33 bệnh nhân (BN) chẩn đoán xác định chấn thương vững C1-C2 Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Đà Nẵng từ tháng 01 - 2013 đến 08 - 2018 * Tiêu chuẩn lựa chọn: chấn thương vững C1-C2 Phẫu thuật phương pháp vít khối bên C1 chân cung C2 có ghép xương đồng loại liên cung sau C1, C2 qua đường cổ sau * Tiêu chuẩn loại trừ: BN có tổn thương kết hợp khó đánh giá kết phẫu thuật như: chấn thương sọ não nặng, chấn thương ngực, ung thư, lao… Không đầy đủ hồ sơ nghiên cứu BN không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, đánh giá kết trước sau điều trị tháng > 12 tháng Phác đồ nền: kháng sinh, giảm phù nề Đánh giá tổn thương thần kinh dựa vào thang điểm ASIA Hiệp hội Tủy sống Mỹ Đánh giá số giảm chức cột sống cổ (NDI), chia mức độ giảm chức cột sống cổ theo Vernon Mior [8] Đánh giá mức độ đau dựa vào thang điểm VAS Đánh giá liền xương X quang dựa vào tiêu chuẩn Lee CS Phân tích số liệu dựa phần mềm thống kê y học SPSS 22.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 BN chấn thương vững C1-C2 phẫu thuật vít qua khối bên C1 chân cung C2 Tuổi trung bình 35,55 ± 15,01 Nam 84,85%; nữ 15,15% Đánh giá kết cải thiện triệu chứng thực thể Bảng 1: Cải thiện triệu chứng thời điểm khám lại Trước mổ Triệu chứng Sau mổ tháng Khám lại > 12 tháng n % n % n % Đau cổ 33 100 27,3 9,1 Hạn chế vận động cổ 30 90,9 27,3 9,1 Cứng cổ 10 30,3 9,1 0 Tê bì chẩm gáy 6,1 0 0 85 T¹p chÝ y - dợc học quân số 6-2019 Triu chng cột sống cổ sau mổ cho thấy cải thiện rõ rệt Cấu trúc C1-C2 chiếm > 50% vận động quay cột sống cổ, phần lại cấu trúc đội chẩm cột sống cổ thấp Mặc dù việc cố định cột sống cổ khiến BN có cảm giác cứng cổ hạn chế vận động, nhiên theo thời gian tập luyện, triệu chứng giảm dần Trước mổ, triệu chứng đau cổ gặp 100% BN, sau mổ tháng, có 9/33 BN (27,3%) biểu hiệu đau cổ, hạn chế vận động cổ nhẹ, trường hợp trước mổ tê bì chẩm gáy cải thiện tốt sau mổ tháng, khơng có trường hợp mắc Nếu có biểu tổn thương rễ thần kinh C1-C2 sau mổ q trình phẫu tích bộc lộ cuống C2 Tại lần khám lại gần nhất, 3/33 BN có than phiền đau cổ, hạn chế vận động nhẹ cổ Tuy nhiên, mức độ đau không đáng kể, đồng thời hạn chế vận động xoay không nhiều Nghiên cứu Phạm Ngọc Công [3], Phan Minh Đức [4] cho kết tương tự cải thiện triệu chứng Bảng 2: Mức độ giảm chức cột sống cổ trước mổ khám lại sau tháng > 12 tháng NDI Trước mổ Sau mổ tháng Khám lại > 12 tháng n % n % n % Không ảnh hưởng (< 10%) 0 0 20 60,6 Nhẹ (10 - 29%) 27,3 25 75,8 13 39,1 Trung bình (30 - 49%) 21 63,6 21,2 0 Nặng (50 - 69%) 9,1 3,0 0 Ảnh hưởng hoàn toàn (≥ 70%) 0 0 0 Trung bình 37,03 ± 9,15 (%) 26,36 ± 7,64 (%) 10,36 ± 5,15 (%) Trước mổ, số NDI trung bình 37,03 ± 9,15%, phần lớn BN có số NDI nằm nhóm ảnh hưởng trung bình Sau mổ tháng, NDI trung bình 26,36 ± 7,64%, chủ yếu nhóm ảnh hưởng nhẹ (75,8%) cao so với NDI trung bình trước mổ, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Kết tương tự với nhận xét Phan Minh Đức, Phạm Ngọc Công: kỹ thuật cố định vít khối bên C1 chân cung C2 cải thiện số giảm chức cột sống cổ tốt Tại lần khám lại gần nhất, số trung bình mức độ giảm chức cột sống cổ 10,36 ± 5,15% Trong đó, 60,6% BN hồn tồn khơng bị ảnh hưởng đến sinh hoạt lao động hàng ngày Sự khác biệt mức độ giảm chức cột sống trước mổ có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Bảng 3: Cải thiện mức độ đau theo thang điểm VAS thời điểm khám lại Điểm VAS 86 p Trước mổ Sau tháng Khám lại 5,03 ± 1,74 1,52 ± 0,67 1,18 ± 0,88 < 0,001 tạp chí y - dợc học quân số 6-2019 Trước mổ, BN đau nhiều với VAS trung bình trước mổ 5,03 ± 1,74 điểm, thấp điểm VAS cao điểm Sau mổ tháng, BN có mức độ đau cột sống cổ giảm dần, VAS trung bình 1,52 ± 0,67 điểm, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Kết phù hợp với đa số tác giả, việc nắn chỉnh, cố định vững C1, C2 giúp giảm bớt kích thích đau căng cơ, chèn ép cấu trúc thần kinh chỗ Tại lần khám lại gần > 12 tháng, nhận thấy VAS cải thiện so với trước mổ rõ rệt So với thời điểm tháng, cải thiện không nhiều, điểm VAS trung bình 1,18 ± 0,88 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Kết tương tự với nghiên cứu Phạm Ngọc Công, Zheng [3, 7] Triệu chứng đau nhẹ lý giải sau can thiệp bóc tách, BN hạn chế vận động cổ thời gian lâu dẫn đến tình trạng xơ dính khối vùng cổ, hạn chế vận động phần Bảng 4: Hồi phục thần kinh theo phân loại ASIA ASIA Trước mổ Sau mổ tháng Khám lại 12 tháng n % n % n % A 0 0 0 B 0 0 0 C 6,1 3,0 0 D 21,2 9,1 6,1 E 24 72,7 29 88,9 31 93,9 33 100 33 100 33 100 Tổng Trước mổ, 24/33 BN (72,7%) khơng có tổn thương thần kinh (ASIA - E), 9/33 BN có tổn thương thần kinh, BN (21,2%) ASIA - D, BN (6,1%) ASIA - C Khơng trường hợp liệt vận đơng hồn tồn ASIA - A ASIA - B Sau mổ, BN có triệu chứng lâm sàng thần kinh nặng hơn, kết lâm sàng ASIA - D E chiếm chủ yếu (97,0%) So sánh tình trạng tổn thương thần kinh với tổn thương giải phẫu bệnh nhận thấy: với chấn thương vỡ C1 đơn gãy mỏm đơn di lệch, tổn thương thần kinh xảy trường hợp trật C1-C2 làm hẹp ống sống, chèn ép tủy sống, cải thiện có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Ở lần khám lại gần nhất, 93,9% BN không triệu chứng thần kinh; 6,1% BN có ASIA - D Như vậy, có tổn thương trước mổ trầm trọng, gây thiếu sót thần kinh sau mổ Tuy nhiên, việc can thiệp làm vững vùng cổ cao, nắn chỉnh giúp giải phóng chèn ép, mang lại hiệu cao hồi phục chức phận thần kinh Đánh giá kết liền xương Trong phẫu thuật cột sống cổ cao lối sau, mục đích tất phương pháp phẫu thuật đạt liền xương lối sau Trong nghiên cứu này, tỷ lệ liền xương vị trí ghép xương đạt 100% Đối với phẫu thuật vít qua khớp C1-C2 Magerl, tỷ lệ liền xương t 78 - 98%, 87 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 6-2019 phẫu thuật vít khối bên C1 qua cuống C2 Harms Goel, Harm Melcher (2001) Goel (2002) cho tỷ lệ liền xương 100%, Aryan điều trị cho 100/102 BN với 98% đạt liền xương [5, 9] Robert E.Elliott (2015) tiến hành tổng kết so sánh tỷ lệ liền xương hai phương pháp Harms cải tiến Harms cổ điển nhận thấy: tỷ lệ liền xương phương pháp Harms cải tiến 96,65% 14 nghiên cứu với n = 625, tỷ lệ liền xương phương pháp Harms cổ điển 96,68% 21 nghiên cứu với n = 587 Sự khác biệt tỷ lệ liền xương hai phương pháp khơng có ý nghĩa thống kê [10] Như vậy, thấy tỷ lệ liền xương hai phương pháp Harms cải tiến Harms cổ điển cao (> 95%) Kết liền xương nghiên cứu tương tự với nghiên cứu khác giới Bảng 5: Đánh giá tỷ lệ liền xương ổ gãy Đặc điểm Liền xương Không liền xương n % n % Vỡ C1 (n = 4) 50,0 50,0 Gãy mỏm (n = 31) 29 87,9 12,1 Tuổi mức độ di lệch mỏm ảnh hưởng đến kết liền xương trường hợp gãy mỏm đơn Lennarson cho BN > 50 tuổi có nguy khơng liền xương cao gấp 21 lần BN trẻ [11] Kết chúng tơi cho thấy hồn tồn khơng có liền xương BN có khớp giả mỏm răng, tổn thương C1 Các tác giả cho rằng, BN có khớp giả mỏm răng, tổ chức xơ sợi ổ gãy tăng sinh, việc can thiệp không 88 tác động làm ổ gãy nên có liền xương Trường hợp vỡ khối bên C1 di lệch giãn cách xa khơng thể hình thành can xương Theo Apuzzo, trường hợp di lệch mỏm < mm có khả liền xương vị trí gãy Nghiên cứu chúng tơi: 2/31 BN mỏm nha gãy mà không liền xương, BN gãy C1 di lệch khối bên khơng có can xương sau mổ Kết tương tự so với nhiều nghiên cứu giới KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 33 BN chấn thương cột sống cổ C1-C2 vững điều trị phẫu thuật nẹp vít khối bên C1 chân cung C2, chúng tơi có số kết luận: - Sau điều trị, triệu chứng đau cổ, hạn chế vận động cổ, tê bì chẩm gáy cải thiện tốt Triệu chứng đau cổ trước điều trị chiếm 100%, sau mổ 9,1%, hạn chế vận động cổ trước điều trị 90,9%, sau mổ 9,1% - Phần lớn cải thiện mức độ vận động cột sống cổ, so với trước điều trị, cải thiện có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Điểm VAS lần khám lại gần 1,18 ± 0,88, cải thiện so với trước điều trị (5,03 ± 1,74), khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001 Hồi phục thần kinh sau điều trị tốt, BN ASIA - D, so với trước mổ cải thiện có ý nghĩa với p < 0,05 - Sử dụng xương ghép đồng loại có kết liền xương đạt 100% vị trí ghép, vùng đồi - trục cố định vững Các trường hợp gãy xương di lệch lớn không can ổ gãy, 2/4 tổn thương C1 2/31 tổn thương C2 tạp chí y - dợc học quân số 6-2019 TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Xuân Trung Điều trị chấn thương tủy sống Bệnh lý ngoại khoa thần kinh 1998, tr.413-428 Hà Kim Trung Nghiên cứu chẩn đoán phẫu thuật chấn thương cột sống cổ có thương tổn thần kinh Bệnh viện Việt Đức Luận án Tiến sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2005 Phạm Ngọc Công Kết điều trị gãy chân mấu C2 hàn xương C1 - C2 với kỹ thuật ốc khối bên C1, ốc chân cung C2 Luận văn Chuyên khoa Cấp II Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 2013 Phan Minh Đức Điều trị gãy mấu C2 phương pháp vít khối bên C1 chân cung C2 Luận văn Chuyên khoa Cấp II Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2013 Andrei F Joaquim M.D, M.D Alpesh A Patel C1 and C2 spine trauma: Evaluation, classification, and treatment Contemporary Spine Surgery 2010, 11 (3), p.8 Marcon R.M, Cristante A.F, Teixeira W.J et al Fractures of the cervical spine Clinics (Sao Paulo) 2013, 68 (11), pp.1455-1461 Zheng Y, Hao D, Wang B et al Clinical outcome of posterior C1-C2 pedicle screw fixation and fusion for atlantoaxial instability: A retrospective study of 86 patients J Clin Neurosci 2016, 32, pp.47-50 Vernon H, Mior S The neck disability index: A study of reliability and validity J Manipulative Physiol Ther 1991, 14 (7), pp.409-415 Aryan H.E, Newman C.B, Nottmeier E.W et al Stabilization of the atlantoaxial complex via C1 lateral mass and C2 pedicle screw fixation in a multicenter clinical experience in 102 patients: Modification of the Harms and Goel techniques J Neurosurg Spine 2008, (3), pp.222-229 10 Elliott Robert, Tanweer Omar, L Smith Michael et al Impact of starting point and bicortical purchase of C1 lateral mass screws on atlantoaxial fusion 2013 11 Lennarson P.J, Mostafavi H, Traynelis V.C et al Management of type II dens fractures: A case-control study Spine (Phila Pa 1976) 2000, 25 (10), pp.1234-1237 89 ... kỹ thuật vít khối bên C1 vít chân cung C2 điều trị chấn thương vững C1, C2 Chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật gãy vững C1- C2 chấn thương vít khối bên C1 chân cung. .. chọn: chấn thương vững C1- C2 Phẫu thuật phương pháp vít khối bên C1 chân cung C2 có ghép xương đồng loại liên cung sau C1, C2 qua đường cổ sau * Tiêu chuẩn loại trừ: BN có tổn thương kết hợp khó đánh. .. bên C1 chân cung C2 kết hợp ghép xương đồng loại ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 33 bệnh nhân (BN) chẩn đoán xác định chấn thương vững C1- C2 Khoa Phẫu thuật Thần kinh,