Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp tại khoa nhi bệnh viện Phụ Sản Nhi Bình Dương từ tháng 01/16 đến tháng 8/17.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NHI BÌNH DƯƠNG Phùng Thị Kim Dung*, Nguyễn Thị Bích Ngọc*, Nguyễn Quang Cường* TĨM TẮT Mục tiêu Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh nhiễm khuẩn hô hấp cấp khoa nhi bệnh viện Phụ Sản Nhi Bình Dương từ tháng 01/16 đến tháng 8/17 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu 400 hồ sơ trẻ ≤ tuổi Kết quả: Trong 400 trẻ tham gia nghiên cứu, lứa tuổi trẻ ≤ 12 tháng tỷ lệ cao 54,80%, tỷ lệ 30,25% trường hợp có dùng kháng sinh trước nhập viện Trẻ nhập viện trung bình ngày thứ 5,89 bệnh, lý nhập viện chủ yếu trẻ có triệu chứng ho tỷ lệ 35,25%, ho khò khè tỷ lệ 21,75% (1) Các trường hợp dùng kháng sinh (ho: 93,25%, khò khè: 63,50%; rale phổi: 78,75% ); Cận lâm sàng gợi ý nhiễm khuẩn đường hô hấp bạch cầu máu tăng: 46,22% ; Xquang có tổn thương phổi: 53,78% (2) Tỷ lệ 82,75% kháng sinh điều trị cho trẻ chẩn đoán viêm đường hấp dưới; (3) Kháng sinh nhóm Cephalosporins hệ chiếm tỷ lệ 98,94%; (4) Kháng sinh kết hợp nhóm trẻ ≤ tháng tuổi cao nhóm tuổi khác; (5) Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình 4,77 ngày ± 1,47, trẻ viêm hơ hấp có thời gian dùng kháng sinh đến ngày 54,08% Kết luận Việc định kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trẻ em chủ yếu theo kinh nghiệm lâm sàng thầy thuốc cần xác định nguyên nhân gây bệnh có giám sát chặt chẽ tiêu chuẩn sử dụng kháng sinh cho trẻ em Từ khoá: Điều trị kháng sinh, trẻ em, nhiễm khuẩn hô hấp cấp ABSTRACT ASSESSMENT OF ANTIBIOTIC USAGE TREATMENT ACUTE RESPIRATORY TRACT INFECTIONS ADMITED INTO PEDIATRIC DIPARTMENT OF BINH DUONG OGBYN AND PEDIATRIC HOSPITAL Phung Thi Kim Dung, Nguyen Thi Bich Ngoc, Nguyen Quang Cuong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 22 - No 4- 2018: 239 – 244 Objective: Assessment of the status of antibiotic use in acute Respiratory infections at Pediatric Hospital of Binh Duong Pediatric Hospital from January 2016 to August 2017 Methods: A Retrospective case series study Results: The authors found that: (1) all antibiotic use cases were based on clinical signs (93.25% of coughs, 63.50% of wheezing, 78.75% of lung rales); Clinical evidence of respiratory tract infections such as white blood cell increased 46.22%; the rate of 53.78% Lung injury in Xray (2) The rate of 82.75% antibiotic treatment for children diagnosed with lower respiratory infections; (3) Third-generation cephalosporin antibiotics accounting for 98.94%; (4) combination antibiotics in infants ≤ months of age higher than other age groups; (5) The mean lengths of antibiotic usage was 4.77 days ± 1.47, children with lower respiratory infections had antibiotic time for days was 54.08% * Bệnh viện Phụ sản Nhi Bình Dương Tác giả liên lạc: Bs Phùng Thị Kim Dung, ĐT: 0918285531, Email: bskimdung1963@gmail.com 239 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Conclusion: The indication of antibiotics for the treatment of respiratory tract infections in children is mainly based on the clinical experience of the physician so it is necessary to determine the cause of the disease and to closely monitor the standards of antibiotic use for children Key words: Antibiotherapy, children, Respiratory tract Infection bệnh viện nhi đồng kháng sinh dùng điều ĐẶT VẤN ĐỀ trị bệnh viêm tiểu phế quản chiếm tỷ lệ 80%(7) Nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính (NKHHCT) Nghiên cứu bệnh viện Bạch Mai năm 2006 bệnh nhiễm khuẩn cấp tính đường thở: từ bệnh nhi viêm phổi điều trị kháng sinh tai, mũi, họng, đường dẫn khí (thanh quản, khí trước nhập viện 63%(4) quản, phế quản) phổi Ước tính em Khoa nhi bệnh viện Phụ Sản Nhi Bình bé tuổi bị NKHHCT 5-8 lần Dương hàng năm có đến 80% bệnh nhân nhập năm, số trẻ mắc bệnh hô hấp đến khám viện bệnh lý đường hô hấp Để đánh giá sở y tế hàng năm 30 - 40 % tổng số trẻ em thực tế sử dụng kháng sinh nhiễm khuẩn đến khám hô hấp cấp tiến hành đề tài: “Khảo sát Nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em thường sử dụng kháng sinh nhiễm khuẩn hô hấp nguyên nhân vi khuẩn Phế cầu, Tụ cầu, cấp khoa nhi bệnh viện Phụ Sản Nhi Bình H Influenza Do vi rút hợp bào hô hấp, Dương” adenovirus, para influenza Do ký sinh trùng Mục tiêu nghiên cứu nấm Viêm phổi trẻ em Pneumocystis carinii, Toxoplasma, Histoplasma, Candida spp Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh Trên thực tế, việc phân lập tác nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp khoa Nhi (3,6) bệnh khơng dễ dàng bệnh viện Phụ Sản Nhi Bình Dương Khoảng 20-25% trẻ bị NKHHCT diễn tiến thành viêm phổi, cần điều trị kháng sinh thích hợp để tránh biến chứng tử vong(3,6) Lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ bệnh tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có định thích hợp(1,2) Song việc lạm dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp phổ biến việc đề kháng kháng sinh phát triển không ngừng bệnh nguyên gây nhiễm khẩn hô hấp Đề kháng kháng sinh làm ảnh hưởng đến hiệu điều trị, nguy tử vong, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh cộng đồng(1,5) Tại Việt Nam nghiên cứu cộng đồng năm 2006 cho thấy tình trạng sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp thể nhẹ trẻ năm tuổi khu vực nông thôn Việt Nam 63%(1) Nghiên cứu năm 2006 240 ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả hàng loạt ca Dân số nghiên cứu Dân số mục tiêu Bệnh nhi nằm nội trú khoa nhi bệnh viện bệnh viện Phụ Sản Nhi Bình Dương chẩn đốn nhiễm khuẩn hô hấp cấp định sử dụng loại kháng sinh Dân số chọn mẫu Tất trẻ em 10.000 mm3 máu (đối trẻ lớn), > 20.000 mm3 đối trẻ < tháng bạch cầu giảm 20mg/dl XQ phổi có ghi nhận tổn thương: Đám mờ thâm nhiễm nhu mô tập trung hay rải rác, hay hai bên phổi Đám mờ thâm nhiễm khu trú vùng, thùy phổi Phân tích số liệu Phần mềm Stata 10.0 KẾT QUẢ Qua 400 hồ sơ bệnh án có sử dụng kháng sinh điều trị bệnh lý hô hấp từ tháng 1/16 Nghiên cứu Y học đến tháng 8/17 khoa nhi bệnh viện Phụ Sản Nhi Bình Dương, ghi nhận sau: Bảng Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Đặc điểm Nam Nữ n= 400 249 151 Nhóm tuổi 10 ngày - tháng 97 >3 tháng - 12 tháng 122 >12 tháng - 36 tháng 142 >36 tháng - 60 tháng 39 Ngày nhập viện bệnh Trung bình: 5,895 ± 7,689 (ngày) Ngắn nhất: ngày Dài nhất: 14 ngày Kháng sinh dùng trước nhập viện Có dùng 121 Khơng dùng 133 Khơng rõ loại 146 Lý nhập viện Ho, sốt, khò khè 42 Ho 141 Sốt 76 Ho, sốt 54 Ho, khò khè 87 % 62,25 37,75 24,25 30,55 35,50 9,75 30,25 33,25 36,50 10,50 35,25 19,00 13,50 21,75 Nhận xét: Lứa tuổi trẻ ≤ 12 tháng tỷ lệ cao 54,80%, tỷ lệ 30,25% trường hợp có dùng kháng sinh trước nhập viện Trẻ nhập viện trung bình ngày thứ 5,89 bệnh, lý nhập viện chủ yếu trẻ có triệu chứng ho tỷ lệ 35,25%, ho khò khè tỷ lệ 21,75% Chẩn đốn trẻ nhập viện Bảng Chẩn đoán lúc nhập viện dùng kháng sinh Chẩn đoán Viêm mũi họng Viêm họng Viêm amidan Viêm quản Suyễn bội nhiễm Viêm tiểu phế quản Viêm phế quản Viêm phổi Tổng cộng n= 400 38 15 14 92 107 129 400 % 9,50 3.75 0,50 3,50 0,75 23,00 26,75 32,25 100 Nhận xét: Trẻ nhập viện chủ yếu chẩn đốn viêm đường hơ hấp dưới: Viêm phổi chiếm tỷ lệ 32,25%, viêm phế quản 26,75%, viêm tiểu phế quản 23% 241 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Các chứng nghi ngờ nhiễm khuẩn 28,00%, XQ phổi ghi nhận tổn thương tỷ lệ Dấu hiệu lâm sàng có định sử dụng kháng sinh Bảng Triệu chứng 46,22% (Bảng 5) Triệu chứng Sốt Kết Có Khơng Tổng Có Khơng Ho Tổng Có Khơng Sổ mũi Tổng Có Khơng Bỏ ăn, bú Tổng n 186 214 400 373 27 400 58 342 400 10 390 400 % 46,50 53,50 100 93,25 6,75 100 14,5 85,5 100 2.50 97,50 100 Nhận xét: Trong số trường hợp định kháng sinh trẻ có triệu chứng ho chiếm tỷ lệ 93,25% sau sốt chiếm tỷ lệ 46,50%, triệu chứng khác trẻ sổ mũi, bỏ ăn bỏ bú tỷ lệ thấp Bảng Triệu chứng khám thực thể Bệnh nhi có biểu Có lâm sàng Khò khè 254 Thở nhanh 57 Thở rít 18 Tím tái Có Rales phổi 315 % Không % 63,50 14,25 4,50 2,00 78,75 146 343 382 392 85 36,50 85,75 95,50 98,00 21,25 Nhận xét: Trong khám thực thể dấu hiệu khò khè có tỷ lệ 63,50%, phổi có Rales 78,75%, thở nhanh có 14,25%, dấu hiệu thở rít, tím tái có tỷ lệ thấp Các chứng cận lâm sàng nghi ngờ Bảng Đánh giá xét nghiệm máu, XQ phổi thời điểm định kháng sinh Cận lâm sàng Kết Tăng Bạch cầu máu Giảm tăng Bình thường Tăng CRP Bình thường Khơng làm Có tổn thương XQ phổi Chưa ghi nhận tổn thương n 182 211 112 195 93 153 % 45,50 1,75 52,75 28,00 48,75 23,25 46,22 178 53,78 Bảng Bảng nhóm kháng sinh đường dùng Uống Đường dùng/ Nhóm kháng sinh Penicillins Cephalosporins hệ 2(C2) Cephalosporins hệ 3(C3) C3 + Aminoglycosides C3+ Penicillins ( Ampicillin) Fluoroquinolones ( Ciprofloxacin) Macrolides Tổng cộng (400) n % 38 63,33 Tĩnh mạch Phối hợp TM loại loại KS KS n % n % 8,33 11,66 281 98,94 42 75 14 25 1,06 10 16,66 60 100% 284 100% 56 100% Nhận xét: Thuốc kháng sinh loại uống chủ yếu nhóm Penicillins (Clamoxyl, Augmentin) Thuốc tiêm tĩnh mạch chủ yếu Cephalosporins hệ Thuốc phối hợp 02 loại kháng sinh chủ nhiễm khuẩn xét nghiệm bạch cầu máu tăng yếu chiếm tỷ lệ 45,50%, Xét nghiệm CRP tăng tỷ lệ Aminoglycosides chiếm tỷ lệ 75% Cephalosporins hệ Bảng Thời gian dùng kháng sinh Thời gian/ Nhóm bệnh Viêm hô hấp Viêm hô hấp Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình ngày n % 33 47,83 64 19,34 4-5 ngày n 30 179 n 88 % 8,69 26,58 Cộng 69 (17,25%) 331 (82,75% 4,77 ngày ± 1,47 ( ngắn 02 ngày dài 10 ngày) Nhận xét: Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình 4,77 ngày ± 1,47 Tỷ lệ dùng kháng 242 % 43,48 54,08 > ngày sinh trẻ viêm hô hấp 82,75%, thời gian dùng kháng sinh đến ngày 54,08% Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Bảng Tỷ lệ nhóm tuổi dùng kháng sinh uống hay tĩnh mạch Chẩn đoán/ Nhóm tuổi 10 ngày - tháng >3 tháng - 12 tháng >12 tháng – 36 tháng >36 tháng – 60 tháng Tổng KS uống n 16 16 24 60 % 16,49 13,11 16,90 10,26 15,00 KS tĩnh mạch loại KS n % 59 60,82 93 76,23 103 72,54 29 74,36 284 71,00 Nhận xét: Kháng sinh dùng đường tĩnh mạch với 01 loại kháng sinh chiếm tỷ lệ 71%; Dùng kết hợp loại kháng sinh 14% Nhóm tuổi từ tháng trở xuống tỷ lệ kháng sinh tĩnh mạch kết hợp hai kháng sinh 22,68% cao so với nhóm khác BÀN LUẬN Trong nghiên cứu tỷ lệ trẻ ≤ 12 tháng tuổi chiếm tỷ lệ 54,80%, phù hợp với đặc điểm nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính (NKHHCT) nhóm bệnh phổ biến trẻ em đặc biệt nhóm tuổi trẻ nhỏ 12 tháng tuổi Trẻ dùng kháng sinh trước nhập viện chiếm tỷ lệ 30,25% thấp so nghiên cứu Hoàng Thị Huệ(2) tỷ lệ 71% bệnh viện Nhi Đồng có 80% trẻ đến khám có dùng kháng sinh trước, 70% trẻ bị cảm ho thơng thường cha mẹ tự điều trị kháng sinh(7) Nghiên cứu Nguyễn Thị Vân Anh cho thấy có 66,0% trẻ sử dụng kháng sinh trước vào viện, số có 44,5% dùng kháng sinh theo định bác sĩ, 18,5% tự mua thuốc(4) Song điều khó tin tưởng nhiều cha mẹ khơng rõ trẻ có dùng kháng sinh hay khơng có tới 36,50% nhập viện không cầm theo toa cũ Lý để cha mẹ đưa trẻ đến nhập viện ho, sốt, khò khè chiếm tỷ lệ 35,25% Chẩn đoán lúc nhập viện dùng kháng sinh chủ yếu viêm đường hô hấp chiếm tỷ lệ cao 82,75% tương đương kết nghiên cứu Hoàng Thị Huệ 81,25%(2) Trong nghiên cứu định dùng kháng sinh dựa trẻ có dấu hiệu lâm sàng ho, khò khè, sốt phổi có rales, dấu hiệu cận lâm sàng biểu nhiễm khuẩn 30% rõ thuốc gì), thực bệnh nhân chưa có nhiễm khuẩn việc điều trị nhằm vào triệu chứng ho, khò khè, sốt, việc chẩn đốn vi khuẩn học (nuôi cấy dịch họng hầu) chưa thực hiện, định điều trị kháng sinh chủ yếu theo kinh nghiệm Qua nghiên cứu thấy số 400 trẻ dùng kháng sinh, dùng đường uống 15% 75% điều trị đường tiêm Theo số hướng dẫn kháng sinh đường uống phù hợp điều trị ban đầu cho trường hợp viêm phổi mắc phải cộng đồng(3,6) Tuy nhiên nhập viện việc dùng kháng sinh uống thường khó thực 1/3 số trẻ uống trước nhập viện Tại Việt Nam, cơng trình nghiên cứu đa trung tâm 204 chủng vi khuẩn S pneumoniae phân lập từ bệnh phẩm lấy bệnh nhân lâm sàng chẩn đoán nhiễm khuẩn hơ hấp cấp Kết cho thấy có đến 80% vi khuẩn S pneumoniae kháng Penicillin 42% trung gian(5) Có lẽ lý mà KS nhóm Penicillin sử dụng với tỷ lệ thấp 10,0%, kháng sinh sử dụng nhiều Cephalosporin Trong nghiên cứu loại kháng sinh mà dùng chủ yếu Cephalosporins hệ (98,84%) thuốc phối hợp C3 kết hợp Aminoglycosides (75%) Nhóm trẻ ≤ tháng có tỷ lệ dùng kháng sinh kết hợp 22,68% điều phù hợp báo cáo nhóm tuổi thường diễn biến suy hơ hấp nặng vấn đề chủ động phối hợp kháng sinh từ đầu nhóm hợp lý(3,6) Trẻ dùng kháng sinh ngắn ngày ngày, 243 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 nhiều 10 ngày Thời gian sử dụng kháng sinh từ - ngày chiếm tỷ lệ cao 54,08% điều phù hợp tối thiểu với khuyến cáo sử dụng kháng sinh(3,6) Kết thấp nghiên cứu Hồng Thị Huệ nhóm 950 trẻ nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính(2) có số ngày điều trị trung bình 8,4 ± 2,3 ngày nghiên cứu Nguyễn Thị Vân Anh 303 trẻ viêm phổi bệnh Viện Bạch Mai Hà Nội(4), số ngày điều trị trung bình 8,71 ± 4,23 ngày Bệnh viện tuyến tỉnh, lại gần nên bệnh nhân dùng tiếp tục thuốc uống xuống thang cho nhà để giàm thời gian phải nằm viện Kháng sinh điều trị chủ yếu cho trẻ chẩn đoán viêm đường hấp tỷ lệ 82,75% Kháng sinh nhóm Cephalosporins hệ chiếm tỷ lệ 98,94%, kháng sinh kết hợp nhóm trẻ ≤ tháng tuổi cao nhóm tuổi khác Về nguyên tắc MINDME sử dụng kháng sinh(3), qua khảo sát cho thấy: định kháng sinh có dựa chứng chủ yếu chứng lâm sàng, kháng sinh dùng đơn trị liệu hầu hết trường hợp, thời gian điều trị tối thiểu ngày Hạn chế đề tài chưa có kết xác định chứng vi khuẩn, cần có nghiên cứu để xác định tác nhân gây nhiễm khuẩn đường hơ hấp từ có định kháng sinh hợp lý Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình 4,77 ngày ± 1,47 Trẻ viêm hơ hấp có thời gian dùng kháng sinh đến ngày 54,08% KIẾN NGHỊ Cần có giám sát chặt chẽ tiêu chuẩn sử dụng kháng sinh nhiễm khuẩn hô hấp trẻ em TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Qua khảo sát 400 trường hợp sử dụng kháng sinh bệnh lý hô hấp khoa Nhi bệnh viện Phụ Sản Nhi Binh Dương ghi nhận: Tất trường hợp dùng kháng sinh chủ yếu dựa vào lâm sàng dấu hiệu trẻ có ho: 93,25%, khò khè: 63,50%; rale phổi: 78,75%; Cận lâm sàng gợi ý nhiễm khuẩn đường hô hấp (bạch cầu máu tăng: 46,22%; Xquang có tổn thương phổi: 53,78%) 244 Hoa NQ (2007), Unnecessary antibiotic use for mild acute respiratory infections in 28-day follow-up of 823 children under five in rural Vietnam Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 48(3), p.435-440 Hoàng Thị Huệ, Lê Thị Kim Dung (2013) “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính trẻ em bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên năm 2012”, tr.36-37 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y Tế (2015), Chương nhiễm khuẩn hô hấp - sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em, tr: 82-92 Nguyễn Thị Vân Anh, Nguyễn Văn Bàng (2006) “ Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em khoa nhi Bệnh viện Bạch Mai nằm 2006” Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 11, Phụ Số 4- 2007, tr.56 Nguyễn Văn Kính (2010), "Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh Việt Nam", Global Antibiotic Resistance Partnership, p - Phác đồ điều trị Nhi Khoa (2013) Bệnh viện Nhi Đồng 1, viêm phổi : tr.752-756 Phạm Thị Minh Hồng (2007) Khảo sát sử dụng kháng sinh điều trị viêm tiểu phế quản bệnh viện Nhi Đồng 2, Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 11, Phụ Số 1- 2007, tr.121-125 Ngày nhận báo: 14/03/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 15/05/2018 Ngày báo đăng: 30/06/2018 ... em thực tế sử dụng kháng sinh nhi m khuẩn đến khám hô hấp cấp tiến hành đề tài: Khảo sát Nhi m khuẩn hô hấp cấp trẻ em thường sử dụng kháng sinh nhi m khuẩn hô hấp nguyên nhân vi khuẩn Phế cầu,... tiêu Bệnh nhi nằm nội trú khoa nhi bệnh viện bệnh viện Phụ Sản Nhi Bình Dương chẩn đốn nhi m khuẩn hơ hấp cấp định sử dụng loại kháng sinh Dân số chọn mẫu Tất trẻ em