Đang tải... (xem toàn văn)
Luận án cung cấp các dữ liệu về một số đặc điểm dịch tễ học gãy xương cơ quan vận động: Các kết quả về đặc điểm tuổi, giới và nghề nghiệp của người bị gãy xương; đặc điểm về nguyên nhân và thời gian xảy ra gãy xương; đặc điểm về cơ cấu và tính chất gãy xương…
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN HỮU CHIẾN NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC VÀ THỰC TRẠNG CẤP CỨU BAN ĐẦU Ở BỆNH NHÂN GÃY XƯƠNG CƠ QUAN VẬN ĐỘNG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 TOM TĂT LU ́ ́ ẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI 2019 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QN Y Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Nguyễn Tiến Bình 2. PGS.TS. Phạm Đăng Ninh Phản biện 1: PGS.TS. Nguyễn Văn Thạch Phản biện 2: PGS.TS. Nghiêm Đình Phàn Phản biện 3: PGS.TS.Nguyễn Thái Sơn Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường tại vào hồi: giờ, ngày tháng năm 20… Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia ………………………… ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiết Gãy xương cơ quan vận động bao gồm gãy cột sống, gãy khung chậu và gãy xương tứ chi. Có nhiều ngun nhân gây gãy xương cơ quan vận động và ở mỗi Quốc gia, mỗi khu vực thì cơ cấu, tỷ lệ, đặc điểm phân bố và ngun nhân gãy xương cũng rất khác nhau. Trên thế giới, hàng ngày có khoảng 16 nghìn người chết do chấn thương (Mack C. Và cộng sự, 2004). Tại Việt Nam, tỷ lệ tử vong do tai nạn giao thơng là 27/100.000 dân, cao hơn so với tỷ lệ chung của tồn cầu là 19/100.000 dân (Tạ Văn Trâm, 2006). Gãy xương là một cấp cứu ngoại khoa nặng, nhưng nếu được sơ cứu, cấp cứu ban đầu kịp thời và đúng cách với các biện pháp như phịng chống sốc, cố định ổ gãy, phịng chống di lệch và thương tổn thứ phát, vận chuyển sớm… thì sẽ tạo điều kiện tốt cho điều trị ở tuyến sau có kết quả. Do vậy, vấn đề cấp cứu ban đầu đóng vai trị rất quan trọng. Việc sơ cấp cứu đúng cách, cố định ổ gãy vững chắc sẽ giảm tỷ lệ các biến chứng tồn thân và tại chỗ như sốc, tổn thương gãy kín thành gãy hở và tổn thương mạch máu, thần kinh. Mặt khác việc sơ cấp cứu sớm cịn tạo điều kiện cho tuyến sau xử trí được thuận lợi hơn Việc sơ cấp cứu ban đầu kịp thời và hiệu quả là vơ cùng quan trọng để giảm mức độ trầm trọng và tử vong do thương tổn từ các tai nạn thương tích đem lại (Nguyễn Thúy Quỳnh, 2013) Các nghiên cứu về gãy xương do tại nạn thương tích đã được nhiều tác giả trong và ngồi nước quan tâm. Trên thế giới, hầu hết các quốc gia đều có các trung tâm phịng ngừa tai nạn và thương tích. Ở Việt Nam, trong khoảng hơn 10 năm trở lại đây, khía cạnh dự phịng tai nạn thương tích, dự phịng gãy xương, sơ cấp cứu ban đầu khi bị gãy xương mới được chú ý. Để có những thơng tin cơ bản, hệ thống về đặc điểm dịch tễ học của gãy xương cơ quan vận động và thực trạng cấp cứu ban đầu tại các tuyến trước bệnh viện, đề tài “Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học và thực trạng cấp cứu ban đầu bệnh nhân gãy xương cơ quan vận động điều trị tại Bệnh viện Quân y 103” được tiến hành với các mục tiêu sau: 1. Xác định một số đặc điểm dịch tễ học gãy xương cơ quan vận động ở bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 20102014 2. Khảo sát thực trạng cấp cứu ban đầu bệnh nhân gãy xương cơ quan vận động điều trị tại Bệnh viện Qn y 103 trong thời gian trên 2. Ý nghĩa khoa học Luận án cung cấp các dữ liệu về một số đặc điểm dịch tễ học gãy xương cơ quan vận động: Các kết quả về đặc điểm tuổi, giới và nghề nghiệp của người bị gãy xương; đặc điểm về ngun nhân và thời gian xảy ra gãy xương; đặc điểm về cơ cấu và tính chất gãy xương… Bên cạnh đó, luận án đã cung cấp thơng tin về thực trạng sơ cấp cứu ban đầu và điều trị các bệnh nhân gãy xương ở cơ quan vận động Các kết quả về tỷ lệ bệnh nhân được sơ cấp cứu, thời gian cho từ khi bị nạn cho đến khi được cấp cứu, phương tiện vận chuyển, tỷ lệ gãy xương được cấp cứu đúng nguyên tắc 3. Ý nghĩa thực tiễn Kết quả về một số đặc điểm dịch tễ học gãy xương ở cơ quan vận động và thực trạng sơ cấp cứu ban đầu và điều trị các bệnh nhân gãy xương ở cơ quan vận động là cơ sở để xây dựng kế hoạch tăng cường đầu tư trang thiết bị phục vụ hoạt động cấp cứu ban đầu cho các tuyến trước bệnh viện, tổ chức các khóa đào tạo, tập huấn nâng cao kiến thức sơ cấp cứu tai nạn thương tích cho y tế cơ sở và tăng cường cơng tác phối hợp hợp đồng giữa bệnh viện và tuyến trước để nâng cao chất lượng cấp cứu ban đầu gãy xương ở cơ quan vận động 4. Cấu trúc của luận án Luận án gồm 111 trang: Đặt vấn đề 2 trang; Chương 1 (Tổng quan) 40 trang; Chương 2 (Đối tượng và phương pháp nghiên cứu) 12 trang; Chương 3 (Kết quả nghiên cứu) 27 trang; Chương 4 (Bàn luận) 27 trang; Kết luận 2 trang và Kiến nghị 1 trang Luận án có 30 bảng, 6 biểu đồ, 3 hình và 116 tài liệu tham khảo (31 tài liệu tiếng Việt, 85 tài liệu tiếng Anh) Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan gãy xương và phân loại gãy xương Gãy xương là tình trạng thương tổn làm mất tính liên tục của xương do ngun nhân chấn thương hoặc do bệnh lý. Gãy xương cơ quan vận động bao gồm gãy xương tứ chi, gãy xương cột sống, gãy xương chậu và gãy một số xương khác (xương địn, xương bả vai, xương bánh chè). Hiện nay, có nhiều cách phân loại gãy xương đang được áp dụng trên lâm sàng. Phân loại gãy xương theo ngun nhân được chia thành do chấn thương và do bệnh lý (viêm xương, giang mai xương, do u ác tính nguyên phát xương, do di căn ung thư xương, do mỏi mệt,do tai biến sản khoa ). Phân loại tổn thương phần mềm gồm phân loại gãy xương hở của Gustilo và Anderson, phân loại tổn thương phần mềm của Oestern và Tscherne. Phân loại tổn thương ở xương theo cơ chế chấn thương, vị trí gãy, hình thái và tính chất gãy, theo Quinquist và Hansen, phân loại tổng hợp AO 1.2. Dịch tễ học gãy xương cơ quan vận động Tình hình GX cơ quan vận động đã được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu như Trung Quốc, Iran, Ấn Độ, Brasil, Mỹ… Johansen A. và cs. nghiên cứu các trường hợp GX vào khoa cấp cứu của Bệnh viện (BV) Hoàng gia Cardiff thấy tần suất GX 21,1/1000 người/năm (nam: 23,5/1.000 người/năm; nữ: 18,8/1.000 người/ năm). Tần suất GX tương tự với kết quả nghiên cứu ở Mỹ, Úc và Na Uy, nhưng cao hơn tần suất GX ở Anh vào những năm 1960 (9/1.000 người/năm) (Johansen A. và cộng sự, 1997). Tại Việt Nam, GX ở cơ quan vận động là nguyên nhân gây tử vong và tàn tật hàng đầu. Năm 2008, gánh nặng bệnh tật do tàn tật cả hai giới đều là 2,7 triệu YLD (Trường Đại học Y tế cơng cộng, 2011). Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ GX có những điểm rất khác biệt, sự khác biệt khơng chỉ theo tuổi, giới, vùng miền, thậm chí cịn theo cả chủng tộc, màu da. Tỷ lệ GX cánh tay chiếm khoảng 1 3% tổng số GX Gãy thân hai xương cẳng tay chiếm khoảng 1,2% tổng số GX, gãy thân xương đùi chiếm khoảng 0,9% tổng số GX, GX cột sống chiếm 3 4% trong tổng số GX 1.3. Tình hình sơ cấp cứu chẩn đốn gãy xương tại Việt Nam Tình hình cấp cứu vận chuyển bệnh nhân ở các nước khác nhau trên thế giới rất đa dạng về hình thức, với nhiều loại hình lực lượng tham gia, mức độ được đào tạo khác nhau, được triển khai với quy mơ quốc gia, vùng hay địa phương, với thời gian tiếp cận với dịch vụ vận chuyển khác nhau. Có nhiều phương pháp vận chuyển bệnh nhân tới bệnh viện như các phương tiện đơn giản (xe thơ sơ, xe kéo ), các phương tiện cơ giới (xe máy, ơ tơ, xe bus nhỏ ) và các phương tiện hiện đại, có tốc độ cao (máy bay). Các quốc gia đều rất coi trọng vấn đề đào tạo những người phản ứng đầu tiên tại hiện trường về các kỹ thuật cấp cứu và vận chuyển bệnh nhân chấn thương Tỷ lệ nạn nhân GX khơng được sơ cứu là 82,14%, trong đó GX chi trên và chi dưới chiếm tỷ lệ 32,61% và 43,48%. Tỷ lệ nạn nhân gãy xương được cố định bằng băng hoặc nẹp là 8,93% (Đồng Ngọc Đức và cộng sự, 2009). Trong số những trường hợp tai nạn thương tích, đa phần đánh giá việc sơ cấp cứu là tốt và hiệu quả: có 9,2% trả lời là rất hiệu quả, 74,5% khẳng định là hiệu quả. Tỷ lệ cho rằng việc sơ cấp cứu hiệu quả và rất hiệu quả là khá cao Thái Ngun (98%), Thái Bình (94%), và Đồng Tháp (93%) (Nguyễn Thúy Quỳnh và cộng sự, 2003) Hiện nay, hệ thống cấp cứu 115 chủ yếu làm nhiệm vụ cấp cứu các bệnh thơng thường, số nạn nhân TNGT được vận chuyển, cấp cứu bằng Hệ thống cấp cứu 115 cịn thấp, chỉ chiếm khoảng 10 15% số nạn nhân TNGT đến các CSYT. Nhiều trường hợp bệnh cấp cứu kể cả nạn nhân TNGT phải vận chuyển bằng các phương tiện khơng đảm bảo chun mơn dễ gây biến chứng hoặc tử vong trước khi đến bệnh viện. Nhiều nạn nhân khơng được vận chuyển đến bệnh viện bằng các xe cấp cứu chun dụng mà bằng các phương tiện khác như xe taxi, xe ơm hoặc thậm chí bằng cả xe tải do nhiều ngun nhân trong đó có ngun nhân do thiếu xe cấp cứu. Phương tiện chủ yếu mà người dân dùng để đưa nạn nhân đến CSYT là xe máy, thời gian để đến được các CSYT đó là dưới 30 phút (58,6%) và từ 30 đến 60 phút (30,4%) (Nguyễn Thúy Quỳnh và cộng 10 sự, 2003). Thực tế cho thấy Việt Nam, sau TNGT, phần lớn các nạn nhân thường được những người xung quanh đưa vào viện bằng bất cứ phương tiện gì sẵn có và chủ yếu thường là xe máy. Tỷ lệ chuyển bằng xe máy từ hiện trường đến BV là 84,48% (Phạm Thị Mỹ Ngọc, 2013). vận chuyển nạn nhân GX từ phương tiện vận chuyển vào phịng khám khu vực chủ yếu vẫn bằng khiêng tay 33,3%; vẫn cịn một tỷ lệ khơng nhỏ cõng, bế, dìu, thể hiện trạng thiếu thốn phương tiện vận chuyển, và trình độ vận chuyển vẫn cịn nhiều hạn chế (Đồng Ngọc Đức, 2009). Có 6,9% trường hợp đến BV trên 60 phút (3 phút 100 phút) (Phạm Thị Mỹ Ngọc, 2013) Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là 4918 bệnh nhân gãy xương cơ quan vận động điều trị tại bệnh viện Qn y 103 trong thời gian 5 năm (20102014) * Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân gãy xương cơ quan vận động có hồ sơ bệnh án đầy đủ và ghi chép rõ ràng tất cả các thơng tin cần thiết theo mẫu bệnh án nghiên cứu Được điều trị đầu tiên tại Bệnh viện Qn y 103 (sau khi bị gãy xương được sơ cấp cứu ban đầu tại chỗ, tại tuyến y tế cơ sở hoặc tại phịng khám khu vực mà chưa từng vào điều trị tại một bệnh viện nào khác). Các bệnh nhân được chẩn đốn là gãy xương cánh tay, gãy xương cẳng tay, gãy xương bànngón tay; gãy xương đùi, gãy xương cẳng chân, gãy xương bàn ngón chân, gãy xương cột sống, gãy xương chậu đơn thuần hoặc kết hợp với các tổn thương khác (có đầy đủ phim XQ xác định có gãy xương). * Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân nhập viện điều trị lại lần 2, lần 3… kể từ khi bị chấn thương gãy xương 18 Xươn g gãy Gãy hở (n=1.2 33) Gãy kín (n=3.6 85) Tổng (n=4.9 18) pvalues n % n % n % Cánh tay 86 7,0 375 10,2 461 9,4 0,001 Cẳng tay 168 13,6 392 10,6 560 11,4 0,004 Bànngón tay 255 20, 92 2,5 347 7,1 0,0001 Đùi 162 13,1 1064 28, 1226 24,9 0,0001 Cẳng chân 505 40, 816 22,1 1321 26,9 0.0001 Bànngón chân 123 10,0 99 2,7 222 4,5 0,0001 146 4,0 146 3,0 0,0001 544 14,8 544 11,1 0,0001 525 14,3 619 12,6 0,0001 Chậu Cột sống Khác 94 0,0 0,0 7,6 Gãy xương cánh tay chiếm 9,4% trong đó gãy hở có 7% và gãy kín là 10,2%. Gãy xương cẳng tay chiếm 11,4% trong đó gãy hở có 13,6% và gãy kín là 10,6%. Gãy xương bànngón tay có 7,1% trong đó gãy hở có 20,7% và gãy kín là 2,5%. Gãy xương đùi chiếm 24,9% trong đó gãy hở có 13,1% và gãy kín là 28,9% 19 Tỷ lệ gãy xương nhiều nhất là gãy hai xương cẳng chân trong đó tỷ lệ gãy hở hai xương cẳng chân (40,9%) là cao hơn có ý nghĩa thống kê so với gãy kín 2 xương cẳng chân (22,1%) Gãy xương bànngón chân có 4,5% trong đó gãy hở có 10% và gãy kín là 2,7%. Gãy các xương khác bao gồm như xương hàm mặt, địn, bánh chè, xương bả vai…có 12,6% trong đó gãy hở là 7,6% và gãy kín là 14,3% Sự khác biệt về tỷ lệ gãy hở / kín ở từng loại xương là khác biệt có ý nghĩa thống kê với p30 1.289 26,2 Tổng số 4.918 100,0 Kết quả bảng trên cho thấy: Chỉ có 21,3% BN gãy xương cơ quan vận động được cấp cứu ngay trong vịng 5 phút đầu, kể từ khi bị tai nạn. Có 48,8% được sơ cứu trong khoảng thời gian từ 5 – 15 phút; Có 3,7% được sơ cứu trong khoảng thời gian từ 15 – 30 phút. Vẫn cịn 26,2% BN sau 30 phút mới được sơ cấp cứu Bảng 3.7. Phương tiện được sử dụng để vận chuyển bệnh nhân từ nơi xảy ra tai nạn về tuyến sau (n=4918) Phương tiện vận Số lượng Tỷ lệ (%) chuyển Ơ tơ 1.937 39,4 Xe máy 2.695 54,8 Xe cấp cứu 115 79 1,6 Taxi 138 2,8 Phương tiện khác 69 1,4 Tổng cộng 4.918 100 Kết bảng cho thấy: Phương tiện vận chuyển BN đến Bệnh viện chủ yếu vẫn là xe máy (54,8%), tiếp đến là ô tô (39,4%). Xe cấp cứu chuyên dụng của 115 chỉ chiếm tỷ lệ rất thấp (1,6%) Bảng 3.8. Người đầu tiên trực tiếp tham gia cấp cứu tại nơi xảy ra tai nạn (n = 480) Phương tiện Số lượng Tỷ lệ (%) Người dân 390 81,3 21 Nhân viên y tế 90 18,7 Tổng cộng 480 100 Kết quả bảng trên cho thấy: Tại chỗ nơi xảy ra tai nạn người đầu tiên trực tiếp tham gia sơ cấp cứu ban đầu cho BN chủ yếu là người dân (81,3%). Sự tham gia sơ cấp cứu của nhân viên y tế tại chỗ nơi xảy ra tai nạn chiếm tỷ lệ thấp (18,7%) Bảng 3.9. Tổng hợp các biện pháp cấp cứu ban đầu được thực hiện tại các tuyến Phươ Tại Y tế PKC ng chỗ cơ sở C pháp (n=48 (n=1.2 (n=3.1 sơ 0) 59) 79) cấ p Tổng pvalues n % n % n % n % Giảm đau 165 34,4 1.191 94,6 2.830 89,0 4.186 85,1 Băng bó (*) 79 55,2 167 48,5 476 59,0 722 Cố định 338 70,4 1.195 94,9 2.787 87,7 4.320 87,8 0,001 0,0 59 20,7 152 18,8 221 17,9 0,001 cứu KS+SAT (*) 55, 0,001 0,001 Chú ý: (*) chỉ tính với số BN gãy hở (n=1233) Tại chỗ tai nạn, tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng biện pháp giảm đau chỉ đạt 34,4% trong khi đến cơ sở y tế hoặc phịng khám cấp cứu đều có biện pháp giảm đau lên tới 94,6% và 89,0%. Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p