GÃY XƯƠNG HỞ I ĐẠI CƯƠNG – ĐỊNH NGHĨA A/ Đại cương: gãy xương hở chiếm tỷ lệ 1/3 gãy xương, ngăn ngừa nhiễm trùng điều trị gãy xương hở thử thách cho phẩu thuật viên chìa khóa đưa đến thành cơng Điều trị gãy xương hở xem điều trị cấp cứu ngoại khoa, quan trọng điều trị bệnh nhân ung thư hay lao Không trao việc điều trị gãy xương hở cho bác sỹ trẻ kinh nghiệm, thiếu theo dõi kiểm tra, kỹ xử trí: cắt lọc vết thương, cố định xương gãy, mô che phù mạch máu nuôi quan trọng, mà biến chứng nhiễm trùng ảnh hưởng xấu tới trình lành xương phục hồi chức chi B/ Định nghĩa: - Gãy xương hở : gãy xương có thơng thương trực tiếp ổ gãy với mơi trường bên ngồi qua vết thương da hay niêm mạc chấn thương (có thể khó xác định vết thương da niêm xa) - Gãy xương hở mới: chuyển tới điều trị trước 6h – 8h trước 12h điều trị kháng sinh dự phòng ( khơng bao gồm vết thương dập nát nặng) - Gãy hỡ nhiễm: tới điều trị trễ so với mốc thời gian trên, với biểu nhiễm trùng chỗ vết thương toàn thân II NGUYÊN NHÂN – CHẨN ĐOÁN A/ Nguyên nhân: - Lực tác động trực tiếp hay gián tiếp đến quan vận động tứ chi làm gãy xương tạo vết thương da hay niêm mạc - Nguyên nhân thường gặp: tai nạn lưu thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, đặc biệt tệ nạn đâm chém xúc xã hội B/ Chẩn đoán: 1/ Dấu hiệu gãy xương: - Sưng nề bầm tím - Biến dạng chi - Cử động bất thường - Dấu lạo xạo xương gãy khơng vững 2/ Gãy xương hở: - Chảy máu có váng mỡ từ vết thương da, niêm mạc hay gần ổ gãy - Xương chày thường gãy hở dễ chẩn đoán dễ bị chấn thương xương nằm da - Gãy hở vùng chậu khó chẩn đoán vết thương nhiều niêm mạc trực tràng, âm đạo (dễ bỏ xót gãy hở) 3/ Chẩn đoán cận lâm sàng: - XQ thường quy chẩn đốn gãy xương di lệch xương đơi khỏi phần mềm củ chi - Dấu hiệu tràn khí biểu gãy hở muộn, đặc biệt gãy hở khung chậu có tổn thương trực tràng hay âm đạo III PHÂN LOẠI Phân loại gãy hở theo Gustilo: Phân loại quan trọng giúp phẩu thuật viên lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp với loại gãy hở, với tính chất, mức độ tổn thương mô mềm xương, mức độ nhiễm môi trường loại hủy hoại vi khuẩn vết thương 1/ Độ I: gây chấn thương với lượng thấp, vết thương rách < 1cm, xương từ đâm ra, vết thương xuyên thấu (trừ trường hợp vết thương xảy môi trường ô nhiễm nặng) Mức độ nhiễm khuẩn thấp, tổn thương nhỏ hay không đáng kể 2/ Độ II: với vết thương > 1cm, tổn thương mơ mềm vừa phải (trung bình) Ngun nhân gây chấn thương với lượng cao, thường từ bên đến (trực tiếp) số bị thương tổn, xương gãy nhiều mức độ trung bình 3/ Độ III: kết từ chấn thương với lượng cao từ vào, vết thương > 10cm, với tổn thương mô rộng, di lệch xương nhiều hay gãy nát Vết thương hỏa khí, vết thương đạn bắn với tốc độ cao, xương hay tổn thương mạch máu cần thiết phải sửa chữa Vết thương xảy nông trại hay môi trường bị ô nhiễm bẩn cao hay loại gãy cán, ép Năng lượng gây chấn thương mức độ tổn thương mô mềm phải đánh giá xếp loại Chi tiết cụ thể hơn: IIIA: Tróc màng xương giới hạn, tổn thương mô mềm quanh xương ít, mô mềm che phủ chổ gãy IIIB: Bong tróc mơ mềm màng xương rộng lớn, thường thấy tổn thương mô mềm thiếu hụt mô mềm nhiều Đòi hỏi phải tạo hình lại cấu trúc che phủ IIIC: Gãy hở có tổn thương mạch máu lớn, đòi hỏi cần phải sửa chữa để bảo tồn chi IV ĐIỀU TRỊ A/ Nguyên tắc điều trị: với giai đoạn điều trị xương gãy hở: trình xử trí từ lúc chấn thương với việc sơ cứu nơi xảy tai nạn, đến phục hồi chi mức cao 1/ Giai đoạn I: cứu sống bệnh nhân: dựa vào số ISS (Injury – Severity Score) theo thứ tự ABC… (Airway, Bleeding, Circulation…) Với xử trí phòng cấp cứu: bệnh nhân có thương tổn , thương tổn nguy hiểm tới tính mạng nạn nhân để giải việc cứu chữa bệnh nhân 2/ Giai đoạn II: cứu chi thể: nhiều trường hợp việc cứu chi thể bao hàm việc cứu sống bệnh nhân dựa số MESS (Mangled Extremity Severity Score) - Mức độ tổn thương mơ mềm xương - Tình trạng bệnh nhân - Mức độ thiếu máu chi - Tuổi bệnh nhân Để định việc bảo tồn chi hay cắt cụt để cứu sống bệnh nhân, bảo tồn chi có tổn thương mạch máu nuôi, cần phải phục hồi sớm thời gian vàng( phải dùng cầu nối mạch máu tạm ni chi) 3/ Giai đoạn III: Chống nhiễm trùng: giai đoạn quan trọng, cơng viêc khó khăn, nói khó khăn phẩu thuật chấn thương chỉnh hình Với bước phẩu thuật cấp cứu: xối rửa – cắt lọc, cố định xương gãy, che phủ xương dẫn lưu triệt đển vết thương Bởi nhiễm trùng yếu tố đưa đến không lành xương, liền xấu giảm thiếu hay chức chi 4/ Giai đoạn IV: Phục hồi chức chi: mục đích bản, quan trọng cuối điều trị gãy xương hở - Tập vận động không gây đau mức ngày điều trị tiếp tục tới bệnh nhân phục hồi hoàn toàn - Hướng dẫn với hợp tác người nhà thân bệnh nhân tập luyện, chăm sóc để đạt hiệu cao phục hồi chức chi B/ Điều trị đặc hiệu(4 bước): phẩu thuật gãy xương hở cấp cứu ngoại khoa, bảo tồn chi, chống nhiễm trùng Hạn chế, loại bỏ yếu tố gây nhiễm trùng ngoại khoa diện gãy xương hở: - Sự diện củ vi khuẩn (yếu tố khách quan): môi trường bị chấn thương hay bệnh viện - Thức ăn cho vi khuẩn (yếu tố chủ quan): mô dập nát, máu tụ - Nơi cho vi khuẩn: di vật, mảng xương rời không máu nuôi, vật liệu cố định xương… 1/ Xối rửa – Cắt lọc: a) Xối rửa: - Dùng nước muối sinh lý (không thực với áp lực cao) xối rửa với nhiều nước 10 lít với gãy hở độ II tăng lên độ III - Làm máu, trôi mảnh, mô vụn rời, dị vật cây, cỏ rác - Làm giảm nồng độ vi khuẩn vết thương - Cùng với garrotte chi ( cần làm được), việc xối rửa giúp phân biệt mô sống, mô chết để cắt lọc b) Cắt lọc: - Loại bỏ mô khơng khả sống, việc cắt lọc phải từ tốn, thực từ vào trong, tới nơi sâu vết thương: mô da, mô da, mô cân, mô cơ, màng gân, gân, màng xương, xương, mạch máu, thần kinh… Phối hợp mở cân mạc cần thiết gãy hở độ III B-C Nếu có tổn thương mạch máu cần phục hồi lưu thông máu nuôi sớm (trong thời gian vàng), sử dụng cầu nối mạch máu tạm nuôi chi trước xử lý tiếp - Lấy bỏ dị vật: cố gắng lấy bỏ dị vật có thể, dị vật nơi trú ngụ cho vi khuẩn mảng xương nhỏ không máu nuôi nên lấy bỏ, giữ lại mảng xương lớn chấp nhận khả nhiễm trùng cao 2/ Cố định xương gãy: - Bất động xương gãy gãy hở tùy thuộc vào hiệu cắt lọc phụ thuộc vào tình trạng tổng quát bệnh nhân Đạt độ vững tương đối, ảnh hưởng tới việc cung cấp máu ni vùng chấn thương ( xương mô mềm) góp phần quan trọng ngăn ngừa biến chứng nhiễm trùng a) Cố định bên trong: - Có thể áp dụng loại gãy hở thân xương độ II, IIIA chi trên, độ II chi dưới, đặc biệt vùng đầu thân xương với đinh, kim hay nẹp vis - Nên hạn chế tối đa dụng cụ kết hợp xương dị vật vết thương gãy hở ( tăng nguy nhiễm trùng) - Hạn chế dùng nẹp vis: làm tổn thương thêm hệ thống máu nuôi ( chấp nhận 35 % nhiễm trùng so với cố định ngoài) b) - Cố định ngoài: phương pháp kết hợp xương xa ổ gãy Áp dụng cho gãy hở độ III chi dưới, độ IIIB chi Áp dụng cho gãy hở nhiễm Sử dụng loại cố định đơn giản, linh hoạt hiệu cao 3/ Che phủ xương: loại gãy hở độ IIIB, giúp cho việc chống nhiễm trùng lành xương: - Dùng vạt da cân chổ - Dùng vạt chổ - Dùng vạt da cân, tự sau mổ cắt lọc 5-7 ngày  Lưu ý: Nên đóng da kỳ II sớm 5- ngày sau mổ để hạn chế nhiễm trùng vết thương 4/ Dẫn lưu triệt để: không áp dụng cứng nhắc quy tắc nào, phải đạt tính triệt để hiệu - Loại I, II trước 12 đóng da thưa với dẫn lưu có hiệu - Loại III để hở dẫn lưu hở từ vị trí thấp vết thương - Dẫn lưu rút bỏ sau 48 – 72 giờ, vết thương khâu kỳ II sớm 5-7 ngày Đối với hở nhiễm trùng nhiều phải để dẫn lưu 5- ngày  Xối rửa, cắt lọc: 25% - Bất động xương gãy: 25% - Che phủ xương lộ: 25% - Dẫn lưu: 25 % Quyết định thành bại việc xử trí GHTCX nhằm: - Đạt dược ổn định vết thương gãy hở - Đạt tỉ lệ liền xương cao - Đạt phục hồi chức chị tốt V THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM 1) Theo dõi biến chứng sau mỗ: - Nhiểm trùng vết thương - Viêm xương tủy - Khớp giả - Giảm thiểu hay chức chi - Đôi phải đoạn cụt chi 2) Tái khám: - Theo dõi biến chứng để xử trí kịp thời - Hướng dẫn bệnh nhân tập vật lý trị liệu, phục hồi chức VI TÀI LIỆU THAM KHẢO 1/ BÙI VĂN ĐỨC: Gãy xương hở Chấn thương đại cương Tài liệu chấn thương chỉnh hình số 9, 1984 2/ NGUYỄN QUANG LONG: Gãy xương hở Bệnh học ngoại khoa tập V 1989: 18-25 3/ BEHRENS, F.M.D.: Fractures with Soft Tissue Injuries Skeletal Trauma 1992, Vol.I: 311- 365 4/ CHAPMAN, M.W: Open Fractures Rockwood and Green,s Fractured in Adults 1991 Vol.I: 223- 264 5/ CHRIDTIAN, C.A: General Principles of Fracture Treatment Cambell,s Operative Orthopaedics 1998 Vol III: 1193- 2041 6/ HOWARD, S.A.: Post – Traumatic Infection and Osteomyelitis Orthopaedics Infertion Synopsis of Orthopaedics: 1992 98- 108 7/ MULLER, M.E.: Skin lesion IO ( Open Fracture) Classification of Soft Tissue Injuries Manual of Internal Fixation 1991: 151- 595 8/ RUSSELL, T.A.: Treatment of Open Fractures Fractures of the Tibia and Fibula Rockwood and Green,s Fractured in Adults, 1996 Vol II: 2127 – 2199 9/ SHERMAN, R., M.D.: Soft Tissue Coverage Skeletal Trauma, 1992 Vol.I: 337366 10/ STEVEN A.OLSON: Initial Manafemant of Open Fractures, Rockwood and Green,s Fractured in Adults 2006 Vol I: 390- 420  ... nơi trú ngụ cho vi khuẩn mảng xương nhỏ không máu nuôi nên lấy bỏ, giữ lại mảng xương lớn chấp nhận khả nhiễm trùng cao 2/ Cố định xương gãy: - Bất động xương gãy gãy hở tùy thuộc vào hiệu cắt... phương pháp kết hợp xương xa ổ gãy Áp dụng cho gãy hở độ III chi dưới, độ IIIB chi Áp dụng cho gãy hở nhiễm Sử dụng loại cố định đơn giản, linh hoạt hiệu cao 3/ Che phủ xương: loại gãy hở độ IIIB,... lọc: 25% - Bất động xương gãy: 25% - Che phủ xương lộ: 25% - Dẫn lưu: 25 % Quyết định thành bại việc xử trí GHTCX nhằm: - Đạt dược ổn định vết thương gãy hở - Đạt tỉ lệ liền xương cao - Đạt phục