Bộ Y TỂ BAN T V Ấ N SỬ D Ụ N G K H Á N G SINH HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG NHẢ XUẤT BẢN Y HỌC Bộ Y T Ế Ban tư ván sử dụng kháng sinh Hirởng dẫn Sừ dụng kháng sinh (Tái lần thứ năm) NHÀ XUẮT BẢN Y HỌC HÀ N ộ ụ f t t t LỜI NÓ I Đ Ẩ U Hiện nước ta, việc sử dụng k h án g sinh có nhiểu b ất hợp lý, quy chẽ vể nhập, kiếm nghiệm, quản lý p h â n phôi k h án g sinh chưa chạt chè Một nhóm chun gia thuộc "Ban tư vấn sử dụng k h n g sinh" (Bộ y tế) đả soạn th o sách Hướng d ẫ n sử dụng k h n g s i n h ”, với mục đích giúp đồng nghiệp y dược th a m k h ả o tro ng thực h n h nghiệp vụ Cuốn sách gồm 21 p h ầ n phụ lục: p h ầ n đẩu giới th iệ u k iế n thức b ả n cập n h ậ t; p h ầ n hướng d ẫ n cách dùng k h n g sin h điều trị b ệ n h nhiểm k h u ân m ột sô' b ệ n h nh iềm ký sin h trù n g thường gặp nước ta P h ầ n phụ lục cung cấp m ột sơ' tài liệu có liên quan tới việc lựa chọn, sử dụng k h n g sinh an toàn, hợp lý T rong s c h này, thuốc k h n g khuẩn, t c giả giới th iệ u cách dùng m ột s ố thuôc k h n g ký s in h trùng Chúng mong r n g sách n y có ích, xin t r â n t r ọ n g giới thiệu bạn đọc mong n h ậ n dược nh n g ý k iế n phê bình bơ sung bạn, để lần sau in dược đầy đủ Xin chán th n h cảm ơn t c gia dà biên so ạn công phu với tinh t h ầ n trá c h nhiệm cao dặc b iệ t cảm ơn Giáo sư T iên sỹ H ồng Tích Huyền, chù biên Phó tiế n sỹ Nguyễn Thị Vinh đả biên t ậ p hiệu đính r ấ t cần mẫn Xin cảm ơn Dược sỹ Ư lf Rydell "Đề n cung cấp thuốc" (POD) T hụy Điển dã dóng góp n h iều ý kiến t i trợ cho việc x u ấ t b ả n s c h H Nội, th n g 11 n ă m 1994 G iá o s T iế n s ỹ Đ ặ n g Đ ứ c T r c h T rư n g B a n t vâ'n s d ụ n g k h n g s in h (B ộ Y tế ) Chủ biên: Giáo sư Hồng Tích Huyền Tham gia biên soạn: Giáo sư Bùi Đại Giáo sư Vù Đình Hởi Giáo sư Lẽ Đức Hỉnh |Giáo sư Nguyền tìừu Hồng Giáo sư Nguyễn Đình Hường Giáo sư Hồng Tích Huyền Giáo sư Nguyễn Gia Khánh Giáo sư Phạm Khuê Giáo sư Trần Quỵ Giáo sư Lé Nam Trà |Giáo sư Đặng Đức Trạch Giáo sư Nguyễn Bừu Triều Giáo sư Phạm Trí Tuệ ịGiáo sư Lẽ Từ Vân Phó tiến sĩ Nguyễn Thị Vinh Biên tập hiệu đính: Hồng Tich Huyền Nguyễn Thị Vinh MỘT SỐ ĐIỀU CẦN CHỦ Ý KHI DÙNG KHÁNG SINH K háng sinh c h ấ t lấy từ vi sinh v ậ t (thường vi nấm ) có tác dụng chống vi k h u ẩn chiết xuất tự nhiên bán tổ n g hợp Theo nghĩa rộng, m ột số thuốc nguồn gốc tống hợp (như metronidazole, quinolone) xếp vào thuốc k h án g sinh Muốn thuốc p h t huy t c dụng tối đa h n c h ế t c hại, cẩn trọ n g điểm sau dây: Q u y tr ìn h c h u n g k h ỉ d ù n g k h n g sin h * Trước dùng k h n g sinh, th ầ y thuốc cần có m ộ t số tối thiểu cho p h é p k ế t luận m ộ t b ệ n h nhiễm khuẩn Có t h ể dựa vào: - L â m sàng: Quá t r ìn h p h t tr iể n b ện h , k ế t k h m bệnh n h â n , đường vào vi khuẩn - Cận lâ m sàng thường quy: Công thức bạch cầu, X quang phổi v.v - X ét nghiệm vi k h u ẩ n học: Tìm th ấ y vi k h u ẩ n có t h ể nguyên n h â n gây r a triệ u chứng p h t h iệ n t r ê n lâm sàng * Kiii dá xác định b ệ n h n h iẻ m khuẩn, có ba vấn đẻ cản đ ặ t ra: - Có p h ả i m ộ t trường hợp cấp cửu k h ô n g ? Néu bệnh k h ẩ n cá'p, đòi h ỗ i n h ữ n g t h ă m k h m Xi*t nghiệm phức tạp, n ê n dưa vào b ệ n h viện, có đù điéu k iệ n phải điều trị ngay, có c h ế độ theo đòi c h ặ t từ đầu cho thuốc • Có cẩn lấy bệnh p h ẩ m tìm vi k h u ẩ n trước đ iề u trị k h n g ? N hìn chung, lây b ệ n h p h ẩ m làm xét nghiệm vi k h u ẩn cản tro n g nhữ n g trường hợp nặng, đe dọa tín h m ạng người b ệ n h (n h iềm k h u ẩ n máu, viêm m n g náo ) T rong thực tế , việc ìấ y b ệ n h p h ẩ m kh ôn g cần trư n g hợp n h ẹ, n hiềm k h u ẩ n th ô n g thường (viêm họng, p h ế q u ả n ) Qua t h ă m k h m lâm sà n g kỹ, t h ầ y thc có t h ể ước đoán dược n hiễm k h u ẩn tác n h â n ♦ • Có cẩn d ù n g k h n g sin h khơng? N h ìn chung, để t r a n h thủ thời gian chữa giai đoạn sớm, có th ể cho thuốc, k h ô n g p h ẩ i cấp cứu, m ộ t đả biết rỏ có ổ n h iễ m k h u ẩ n đà t r ả lời hai câu hỏi * Việc d ù n g k h n g sin h d ự phòn g ? V ấn đề n y đề cập chương sau, n h ấ t vể định dùng thuốc ngoại khoa p g t h ấ p khớp cáp, viêm nội t â m m ạc n h iễ m k h u ẩ n tron g dự phòng cho m ột t ậ p t h ể có vụ dịch t i địa pbương Dùng kháng sinh dự phò ng phai dựa vào cân tin cậy, dựa t r ê n nguy nhiẻm k h u ẩn độ n h y với k h án g sinh K háng sinh phái có độ độc hiệu cao độc, gây rối loạn vi k h u ẩn chí Trừ trường hợp tr ê n , k hôn g nên dùng k h n g sinh dự phòng nhá*t loạt, khơ ng có cứ, có tín h chất "bao váy" T iê u c h u ẩ n lự a c h ọ n k h n g sin h 2.1 Dùng k h n g sinh nào? Dứng trước m ột bệnh n h iễ m kh uẩn, lựa chọn k h n g s i n h cần dựa vào m ột số sau: * Vế ổ n h iễ m khuẩn: K háng sinh lựa chọn p h ả i đến ố dó với nồng độ du cao để có hiệu lực d iệ t khuán Vì vậy, phải n m dược dược động học k h n g sinh d ể có lựa chọn phù hợp * VẾ vi kh u ẩ n : Trước cổ k ế t x é t nghiệm vi k h u ẩn học, với nh n g trường hợp khô ng có điéu kiện làm x é t nghiệm này, th ẩ y thuốc có t h ể sơ ước đoán chùng loại vi k h u ấn n o gây bệnh, dựa vào b ệ n h cánh lám sàng, vị trí cua ố n h iễ m khuẩn, dường vào vi khuẩn, thường g ặ p loại vi k h u ẩn loại bệnh n h ấ t định * v ề tinh trụng người bệnh Muốn dùng loại k h n g sin h nào, cần xom nyiíời có dung nạp k h n g sin h khơ ng (suy t h ậ n , suy gan, cd địa dị ứng, tuổi tác, đ a n g có thai ) Việc định chọn k h n g sin h phù hợp với người b ệ n h dòi hỏi cân n h ắ c kỹ, dựa vào hiểu biết đặc điếm dược lý học từ n g loại thuỗc Đặc b iệ t với k h n g sinh mới, phải t h ậ n trọng T rừ trường hợp t h ậ t đặc b iệ t thuộc chuyên khoa r ấ t sáu, nói chung n ê n dùng thuốc k h n g sin h n ằ m danh mục "Thuốc t h i ế t yếu" Một yếu tố n ê n x é t đ ế n chọn k h n g sinh, không thuộc phạm vi khoa học đơn th u ầ n , dó giá thuốc Nếu đắt, người b ệ n h lại nghèo, b ệ n h phái chữa lâu ngày, có nhiều khẩ n ă n g người bệnh không dùng dùng k hô ng đù liều quy định Trong trường hợp n y ’, n ê n xem có thuốc n o có giá trị tương đương m lại rẻ hơn, n ê n khuyến khích dùng thuốc K h ơng n ê n thích dùng thuốc n h ất, có tác dụng t â m lý lớn q u ản g cáo nhiều, n h ấ t p g k h m tư n h n , m kê nhữ n g thuốc d ắ t, h o n c n h k in h t ế đông đảo bệnh n h â n không đáp ứng nối 2.2 D ùng m ột hay n h iều k h n g sinh? Thường m ột k h n g sinh, lựa chọn dúng dù n g đù liều có k ế t Khi cần p h ả i d ù n g 10 + Tiếp hợp: Hai vi khuẩn tiếp xúc trực tiẻp với truyền cho đoạn DNA có mang gen dề kháng + Biến nạp: Khi vi k h u ẩ n đề k h n g bị li giải, giái phóng doạn DNA tự nhữ n g đoạn xâm n h ậ p vào t ế bào vi k h u ẩn khác + Tải nạp: Phage m ang gen dề k h n g từ vi k h u ẩ n n y san g cho vi k h u ẩ n khác Gen đé k h n g có t h ể n ằ m t r ê n nh iêm sác thế, tr ẽ n plasmid hay tr ê n transposon Plasm id nh ữ ng p h ầ n tử DNA n ằ m t r o n g b o tương có k h ả n ă n g t ự n h n lê n M ộ t p l a s m i d cố t h ể a từ m ộ t đ ế n n h i ề u gen để k h n g , ví dụ p la s m id R l c h ứ a gen k h ổ n g ampicillin, chloramphenicol, streptom ycin, sulfamide Transposon đoạn DNA chứa m ột tới nhiều gen, nhảy từ plasmid vào nhiễm sắc ngược lại, từ plasmid sang plasmid khác S ự la n tr u y ề n g e n đ ề k h n g Sự đề k h n g k h n g sin h cùa vi k h u ẩn ngày c n g đa d n g phức t p kiểu cách mức độ, gen để k h n g lan tru y ề n theo kiểu sau đáy: 3.1 Trong tế bào: Qua kiện t i tổ h ợ p , sắ p xếp lại trìn h tự n u đ e o tid DNA hay nhờ transposon mà gen đề k h n g tru y ề n từ p h â n tử DNA n y san g p h â n tử DNA khác 24 3.2 Gi lìa cúc tế bào: Qua hình thức v ậ n chuyển chất liệu di truyền tiế p hợp, biến n p tải nạp mà gen đề k h n g tru y ền từ vi khuẩn san g vi khuán Tuy tượng gặp, tiền đề cho nh ữ n g hậu có ý nghĩa quan trọng m ặ t số lượng (cá th ế n h ậ n gen đề k h án g nảy nở sinh sôi) 3.3 Trong quẩn t h ể vi khuẩn: Do tiếp xúc với k h n g sinh, vi k h u ẩ n n h y cảm bị tiêu diệt, cá t h ể đề k h n g vi hệ đường rưột, t r ẽ n da n iêm mạc cua người b ệ n h chọn lọc giừ lại p h t triển 3.4 Trong quần th ể đ i sin h vật: Gen đề k h n g có t h ể lan truyền th n h dịch, lây lan từ người san g người kh ác qua dụng cụ th ă m khám , dụng cụ phẵu th u ật, thức ăn, kh ơng khí bị nhiềra vi k h u ẩn đề kháng Đây điều cần đặc biệt quan t â m b ệ n h viện, n h ằ m phò ng ngừa "bệnh bệnh viện"! Cơ chê' s in h h ó a c ủ a s ự đ ề k h n g Gen đề k h n g tạo đề k h n g b ằ n g cấch: 4.1 L m g iá m tin h th ấ m m n g nguyên tương (trường hợp đề k h n g tetracycline, oxacillin) làm m â t h ệ th ô n g v ậ n chuyển qua m n g (trường hợp 25 k h n g aminoglycoside), k h n g Mhh k hôn g th ấ m vào t ế bào vi k h u â n 4.2 L àm thay đ ổi đich tác động, n ê n k h n g sinh kh ôn g gắn vào đích, n h trường hợp dề k h n g erythromycin, streptomycin 4.3 Tạo iso e m im , n ê n bó qua tác d ụ n g cùa k h n g sinh, đề k h n g sulfamide trim ethoprim 4.4 Tạo c m im làm biến đổi phá hủy cấu trúc hóa học p h n tứ k h n g sinh Những enzim có t h ể n ằm vách có tác dụng báo vệ tê bào m ang chúng m ột cách ch ắc chắn n h p lactam ase cũa trực khuẩn G ram âm , n hư n g củng có t h ể tiế t r a môi trường xung quanh, n h penicillinase Khi đ t m ột lượng n h ấ t định, penicillinase p h n huy h ế t penicillin vi k h u ẩ n kh ác n h y cám sống quanh báo vệ: Khi đó, n hữ ng vi k h u ẩn n h y cảm n y "tỏ ra" dề k h n g với k h n g sinh Ý n g h ĩa lâ m s n g c ủ a s ự d ề k h n g + K háng sinh dù n g nhiểu n h ấ t rộ n g rãi n h ấ t có nhiều vi k h u ẩ n k h n g lại thuốc dó n h ấ t; n h vậy, để k h n g có liên quan m ậ t t h i ế t đ ế n việc dùng thuốc Ở t h n h phô”, p h â n lập nhiều vi k h u ẩ n đề k h n g n ô n g thôn Ớ b ệ n h viện có n h iều vi k h u ẩn k h n g đ a k h n g sin h cộng Ở người b ệ n h đà diều trị, ta p h â n lậ p 26 dược nhiều vi khuân đf* k h n g người chưa dùng k h án g sinh + Trong trường hợp đề k h n g plasmid, chi đùng k h n g sinh số nhiều loại k h n g sinh mà vi k h u ẩn để k h n g (do chọn sai) tạo k h ả n ă n g chọn lọc thời t ấ t cẳ gen đề k h n g khác n ằm trê n plasmiđ * Vì nhừng lẽ , dùng k h n g sinh trọnq, xúc hợp lý! phái thận N g u y c c h o d iề u t r ị d o v i k h u ẩ n d ề k h n g + Khi vi k h u ẩn đề k h n g gây b ệ n h gây t h n h dịch, ví dụ bệnh thương h n , kiệt lị r ấ t khó điểu trị, bới chúng đề k h n g n hữ ng thuốc th ô n g dụng k hôn g đ ắ t tiền + B ệ n h m ạn tính: Người b ệ n h bị bệnh m n tín h dùng nhiều loại k h n g sinh kh ác phải điểu trị kéo dài, liên tục, n ê n tr ê n t h ế họ (da, n iêm mạc) p h t tr iể n n ng vi k h u ẩ n k h n g k h n g sinh, ví dụ vi k h u ẩ n hội sin h dường tiêu hóa, đường sin h dục Vì vậy, người b ệ n h n y bị n h iễ m k h u ẩ n th ứ p h t (ví dụ n h iễ m k h u ẩ n đường t i ế t niệu, đường hơ hấp) r ế t khó chửa + N h iễ m k h u ẩ n b ệ n h viện: T rong môi trường b ệ n h viện, việc xuất h iệ n lan tru y ề n vi k h u ẩ n đề k h n g có liên quan đến việc dùng k h n g sinh điều 27 trị, íliéu trị dự phòng cơng tác tổ chức vệ sinh bệnh viện Vì vậy, b ệ n h viện có t h ể ó dự trữ vi khuẩn đề kháng , đặc biệt m ột sơ khoa phòng n h tiế t niệu, hồi sức cố'p cứu ! S ự d ề k h n g v n h iễ m k h u ẩ n b ệ n h v iệ n + Nhiễm khuẩn bệnh viện nhiễm khuẩn th êm mà người bệnh mắc phải thời gian nàm bệnh viên + Nguyên n h â n cùa n h iễ m khuẩn b ệ n h viên là: - Do bị b ệ n h nặng, bị mổ, giám sức đề k h n g bị ức ch ế miễn dịch, yếu tố tuổi tác (tré đẻ non người cao tuổi) - Do nh ữ n g b ấ t lợi sử dụng m ộ t số kỹ t h u ặ t dùng ống thông, ống dẫn làm p h vỡ h n g rào giãi phầu, tạo điều kiện th u ậ n lợi cho n h iễ m vi k h u ẩ n gây bệnh - Cán nguyên có t h ể nội sinh (vi k h u ân gáy b ệ n h hội t r ê n b ệ n h n h â n n h da, n i ê m mạc, đường tiêu hóa ) ngoại sinh (vi k h u ấ n gây bệnh từ bệnh n h â n khác h a y từ người phục vụ, n h n viên y tế) - Nhiều vi k h u ẩn có t h ể gây "bệnh bệnh viên", hay gặp Staphylococcus aureus, E.coli, Enterococcus p.aeruginosa tù y theo biện p h p vệ s in h việc sử dụng k h n g sinh 28 # Chung loại vi khuân va kiểu cách để k h n g khang sinh cùa vi khuấn gáy bệnh thay đổi bệnh viện, vi b ệ n h viện tiếp n h ậ n bệnh n h â n với vi khuấn gây bệnh khác Tuy vậy, có m ột số chủng vi k h u ấn tồn lưu cừu bệnh viện: Nhừng loài vi khuẩn rát nguy h iế m , diéu kiện sinh th i đặc biệt bệnh viện, chúng có n n g chịu dựng cao chứa nhiều g(*n để kháng Trong số đó, s aurcus k h n g methicillin gentamicin, trực k h u ẩn dường ruột k h n g gentamicin p.acruginosa k h n g gentamicin nhữ n g vi khuấn nguy h iểm n h ấ t h iệ n nay! B iệ n p h p h n c h ế s ự g ia tâ n g tín h k h n g th u ố c c ủ a v i k h u ẩ n + Chỉ dùng k h n g sin h điéu trị chấn n h iễm khuấn C án nh ấc kỹ điều trị dự phòng phối hợp k h n g sinh + Chọn k h n g sinh theo k ế t k h n g sinh đỏ, đặc biệt ưu tiê n k h n g sin h có h o t phổ hẹp, đặc hiệu + Chọn k h n g sin h khuếch t n tố t n h ấ t vào điểm nh iễm khuẩn: Chú ý n hữ ng th ô n g số dược động học k h n g sinh dùng + Phô'i hợp k h n g sinh hợp lỷ, đặc b iệ t nh ữ ng b ệ n h phài điểu trị kéo dài 39 + Giám s t liên tục tìn h h ìn h d ể k h n g cua vi k h u ấn th ô n g báo kịp th i cho b ác si điéu trị + Đề cao biện p h p k h k h u ẩ n vơ k hu ẩn Khi có nhiễm k h u ẩn b ệ n h viện m ầ m b ệ n h k h n g k h n g sinh, phải dừng k h n g sinh m m ầ m b ệ n h đề k h án g n h k h n g sin h n h ó m có tác dụng phải tr iể n k h a i biện p h p vệ sinh tiêu diệt m ầm b ệ n h c ắ t đứt đường lây lan 30 PHỐI HỢP KHÁNG SINH Cơ s lý t h u y ế t Phối hợp k h n g sin h dược thực tro ng trưởng lìựp sau: L Ị N hằm m g iá m nă n g xu ấ t chùng đé kháng: Đối với nh ữ ng đé k h án g đột biến phối hợp k h n g sin h sè làm giâm xác suất xuất (lột biến kép Ví dụ xác s u ấ t dột biến k h n g streptomycin 10'9 đột biến k h n g riíampicin 10'7, xác s u ấ t đột biến k h n g hai k h n g sin h streptomycin rifampicin 10‘7 X 10‘9 = 10"16 Đây lý phải phối hợp kháng sinh đ ể chữa lao; ngồi p dụng cho m ột số bệnh phải điều trị kéo dài viêm m àng tim viêm tủy xương 1.2, N h ằ m đ iểu trị n h iễ m kh u ẩ n n h iều loai ui k h u ấ n , cá vi k h u ấ n ưa khí kỵ khí, ví dụ viêm phúc mạc, viêm phổi, p xe não, m ộ t số n hiểm k h u ẩn phụ khoa Như vậy, mỏi k h n g sinh diệt m ột loại vi khuấn, phối hợp k h n g sinh sè diệt nhiểu loại ■ vi khuấn 31 1.3 Phổi hợp k h n g sinh đ ế túng kha nă n g d iệ t k h u n ví dụ dùng sulfamethoxazole trim ethoprim điểu trị Salm onella ty p h i, phôi hợp carbenicillin với gentamicin (hoặc tobramycin) điều trị p.aeruginosa Trong thực tế, nên phối hợp kháng sinh nhiễm khuấn nhiều vi khuấn khác nhau, phối hợp có thẻ diệt vi khuẩn có khả đề kháng K ết q u ả c ủ a p h ố i hỢp k h n g sỉn h Mồi k h n g sinh có nhiều tác d ụ n g kh ôn g mong muốn; phơi hợp, nhữ n g tác dụng phụ n y cộng lại tă n g lên Dùng liều lượng sai củng có th ể dần đến nguy x u ấ t vi k h u ẩ n k h n g đa k h n g sinh P hô i hợp k h n g sinh có t h ế d ẫ n đến tác dụng đối kh áng, hiệp đồng cộng h iệ p tà n g mức 2.1 Tác d ụ n g đ ối kháng: Dùng tetracycline penicillin có t h ế dần đến tác dụng dối kháng, vi penicillin tác động té bào vi khuẩn dang n h â n lên, tetracycline lại ức ch ế p h t tr iể n n hữ ng t ế bào + Phối hợp k h n g sinh t c động vào m ộ t đích có t c dụ n g dối kh án g, chúng dẩy khỏi đích, ví dụ phối hợp erythrom ycin với iincomycin (hoặc clindamycip) chloramphenicol 32 + Trộn lẩn gentamicin với penicỉllin dung dịch truyền tĩnh m ạch hiệu điều trị giam , gentamicin bị m ất hoạt tính penicillin tương kỵ thuốc 2.2 Tac d ụ n g h iệp dỏng: + Ưc ch ế khâu khác chu trinh chuyến hóa cúa vi khuấn: Sulfamethoxazole trim ethoprim i = co-trimoxazole) tác dộng ức ch ế vào ch ặ n g kh ác tro ng q trìn h tạo acid tetrahyđrblic cần cho vi khuân sinh sán, nên phối hợp làm tăng hiệu rõ rệt Tương tự, ta phối hợp sulfadoxine (Fanasil) với pyrimethamine (Daraprim) đế tạo nên Fansidar có hoạt tính cao chống ký sinh trùng sốt rét + Phối hợp m ột thuốc ức ch ế p- lactamase giúp (ì-lactam khơ ng bị p h â n huy vồ p h t huy tác dụng m n h , ví dụ phối hợp amoxicillin với acid clavulanic (= Augmentin), dù n g amipicillin sulbactâm (= Unasyn) Acid clavulanic sulbactam đơn độc r ấ t có tác dụng cua m ột k h n g sinh, lại ức chẽ p lactam ase plasm id cúa tụ cầu nhiều trực k h u ẩn đường ruột sinh + Phối hợp k h n g sin h ức ch ế tống hợp vách vi khuẩn: Do k h n g sinh tác động vào m ột khâu n h ấ t định tr ìn h sinh tố n g hợp v ách mồi thuốc lại gán vào m ộ t protein gắn peni- T3- HDSOKS 33 cillin n h ấ t định, nôn (lung chung sè cho tác dạng hiệp đồng Ví dụ ampicillin với oxacillin hay cloxacillin; ampicillin với ticarcillin; ampicillin với mecillinam + Phôi hợp m ột k h n g sinh tác dụng vào vách đẽ tạ o điều kiện dễ d n g cho aminoglycoside xâm n h ậ p vào t ế bào: Penicillin dùng streptom ycin (hoặc aminoglycoside khác) để chống liên cầu; penicillin với gentamicin chống tụ cầu n h y cảm với penicillin; oxacillin với gentam icin (hoặc tobramycin) đế chống tụ cầu kháng raethicillin; carbenicillin với gentamicin; ticarcillin với gentamicin aminoglycoside khác chống p.acriiginosa; cephalothin với gentamicin chống Kỉebsiella, C hỉ d ẫ n c h u n g c h o p h ố i h ợ p k h ổ n g sin h + Chỉ m ột sơ trường hợp n h điều trị lao, viêm m n g tim, viêm tủy xương phối hợp k h n g sin h hợp lý + Ngồi ra, có t h ể dù n g phối hợp khi: - B ệnh nặng, khô ng th ế c h ẩ n đoán vi sinh v ậ t dược khỏrtg chờ k ế t x é t nghiệm được; - Người b ệ n h giắm sức đề kháng - N hiễm k h u ẩn nhiều vi k h u ẩ n k h c 34 Khi phơi hựp khaiìị' sinh, cần dũng đu liều liên lựa chọn k h án g sinh có tính chát dược dộng học gán M ộ t sô p h ô i hỢp k h n g s i n h đ ả đ ợ c t h n g h i ệ m ( n g o i t r c h ữ a lao) Phán nhóm penicỉllin + P hân nhóm Penicỉlỉin Ampicillin + cloxacillin (hoặc oxacillin) Mezlocillin + cloxacillin (hoặc oxacillin) Piperacillin + cloxacillin (hoặc oxacillin) Ampicillin + ticarcillin Ampicillin + mecillinam Fluclozacillin + acid fusidic P h n nhóm Penicillin + ch ấ t ức ch ế p - lactama.se Amoxicillin + acid clavulanic Ticarcillin + acid clavulanic Ampicillin + sulbactam P h â n nhóm Penicillin + m etronỉdazole Penicillin G 4- metronidazole Ampicillin + metronidazole Azlocillin + metronidazole Mezlocillin + metroniđazole 35 Phản nhóm P enicillin + am inoglycosidc Penicillin G + aminoglycoside Ampicllin + aminoglycoside Ticarcillin + aminoglycoside Azlocillin + aminoglycoside Mezlocillin + aminoglycoside Piperacillin + aminoglycoside Phân n h ó m Penicỉllin + am inoglycoside + m e tr o n idazole Azlocillin + aminoglyoside + metronidazole MezIocillin + aminoglycoside 4- metronidazole Piperacillin + aminoglycoside + raetronidazole Phăn nhóm Penicillin + am inoglycoside + clindam ycin (hoặc lincom ycin) Azlocillin + aminoglycoside + clindamycin Mezlocillin + aminoglycoside + clindaraycin Piperacillin 4* aminoglycoside + clindaraycin Cephliosporin + p h â n n h ó m P enỉcillin Cephalosporin + azlocillin Cephalosporin + mezlocillin Cephalosporin + piperacillin 36 Ccphulosporuĩ ♦ p h â n nhóm Pcnicillin + Hì eỉ ro n i* ( Ì lizo I c Cephalosporin + azlocillin + metroni(ỉazole Cophalosporin + mezlocillin + metronidazole O p h a lo s p o r in + piperacillin + metronidazole Ccphalosporin + pììảti nhóm Pcnicillin + clinđaniycin Cephalosporin + azlocillin + clinđamycin Cephalosporin + mezlocillin + clindamycin Cephalosporin + piperacillin + clindamycin Aminogỉycosidc + metronidazolc Am inoglycoside + clindamycin (hoặc litxcomycin) R ifam picin + tctracyclinc Rifampiciì\ + trìm cthoprim S u lfa m id e + trinicthoprim Một sỏ phối hợp k h n g sinh đả cho k ế t tốt a h azlocillin (hoác piperacillin) + aminogỉycoside chừa n h i ễ m khuân nẠng p.aeruginosa Nhiẻm k h u n n ặ n g tụ cầu có t h ế dùng phối hiợp khác oxacillin (hoặc cloxacillin) với acid ĩiusidic, cephalosporin ( t h ế hệ It II) với aminogĩlycoside, hoăc aminoglycoside với clindamycin (hoặc liincomycin) Khi nhièm vi k h u ẩ n kỵ khí metronidlazole dùng phối hợp rá t tố t dế chừa viêm phúc mạc 37 hoậc nhiẻm k h u ẩ n ỏ ỏ bụng; nghi n hiềm vi khuấn kỵ khí vùng đầu đường hơ hấp dùng clindamycin (hoặc lincomycin) k h n g sinh có tác dụng tốt tụ cảu Khi nghi nh iễm Lcgionella có xét ngh iệm xác m inh, dùng erythromycin + azIoci!lin + cephalosporin cho k ế t tốt 38 ...Bộ Y T Ế Ban tư ván sử dụng kháng sinh Hirởng dẫn Sừ dụng kháng sinh (Tái lần thứ năm) NHÀ XUẮT BẢN Y HỌC HÀ N ộ ụ f t t t LỜI NÓ I Đ Ẩ U Hiện nước ta, việc sử dụng k h án g sinh có nhiểu b ất... nghiệm, quản lý p h â n phôi k h án g sinh chưa chạt chè Một nhóm chun gia thuộc "Ban tư vấn sử dụng k h n g sinh" (Bộ y tế) đả soạn th o sách Hướng d ẫ n sử dụng k h n g s i n h ”, với mục đích... trên, việc sử dụng xét nghiệm vi khuẩn học cần, đặc biệt lấy máu nhiều lần, đánh giá tính diệt khuần kháng sinh 14 3.3 Theo d õi trình d ù n g klìátìg sinh: Khi dà định dù n g k h n g sinh, phải