1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cho đến nay, bệnh động mạch vành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu toàn giới [1] Tỷ lệ tử vong bệnh ĐMV giảm dần thập kỷ gần nước phương Tây nhờ nỗ lực tiến khơng ngừng việc kiểm sốt điều trị bệnh, vậy, 1/3 số ca tử vong người 35 tuổi bệnh ĐMV [2],[3],[4] Theo cập nhật thống kê bệnh tim mạch đột quị năm 2016 Hiệp hội Tim mạch Hoa kỳ có 15,5 triệu người  20 tuổi Mỹ bị bệnh ĐMV, tỷ lệ mắc tăng với tuổi nam nữ ước tính 42 giây có người Mỹ bị nhồi máu tim [5] Ở nước phát triển, bệnh động mạch vành có xu hướng ảnh hưởng đến người độ tuổi trẻ hơn, gây ảnh hưởng tiêu cực đến phát triển kinh tế, xã hội [6] Bệnh ĐMV có biểu lâm sàng đa dạng, bao gồm hội chứng vành cấp (Acute Coronary Syndrom) bệnh tim thiếu máu cục mạn tính (Stable Ischemic Heart Disease - SIHD) Nhiều bệnh nhân sau giai đoạn cấp chuyển sang giai đoạn mạn tính Với bệnh nhân SIHD, điều trị nội khoa tảng Bên cạnh điều trị tái thông ĐMV phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành can thiệp ĐMV qua da (PCI) quan trọng Tuy nhiên khác với hội chứng vành cấp, lợi ích việc điều trị tái thơng ĐMV rõ ràng lợi ích định tái thơng ĐMV bệnh nhân SIHD nhiều bàn cãi PCI thực đem lại lợi ích cho nhóm đối tượng bệnh nhân SIHD? Hơn thập kỷ qua, tiến điều trị tái thông mạch vành giúp cải thiện chức thất trái, đảo ngược tái cấu trúc, giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân suy tim bệnh động mạch vành có vùng tim bị thiêú máu sống (cơ tim đơng miên) [7],[8] Chức thất trái yếu tố tiên lượng quan trọng bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục Nhóm bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bị suy chức tâm thu thất trái có tỷ lệ tử vong cao hẳn nhóm có chức tâm thu thất trái bảo tồn với tỷ lệ sống giảm dần tương ứng với mức độ nặng suy chức thất trái [7] Gần đây, lĩnh vực siêu âm tim, xuất kỹ thuật mới: speckle tracking echocardiography (STE) hay gọi siêu âm đánh dấu mô STE cho nhạy so với phương pháp siêu âm truyền thống việc phát sớm rối loạn chức thất trái STE cho phép đánh giá chức vùng chức tim tồn thơng qua sức căng tim (strain) theo chiều không gian: trục dọc, trục ngắn chiều hướng tâm Siêu âm đánh dấu mô ưu điểm siêu âm Doppler mô khơng phụ thuộc vào góc tạo thành chùm tia siêu âm hướng vận động vùng tim khảo sát Siêu âm đánh dấu mô tương đối dễ thực hiện, tiến hành offline, cần có hình ảnh 2D rõ nét phần mềm chuyên biệt phục vụ việc phân tích sức căng tim Các hệ thống máy siêu âm tim có phần mềm cho phép đánh giá sức căng dọc toàn thất trái (Global Longitudinal Strain – GLS) Chỉ số GLS đưa vào hướng dẫn Hiệp hội siêu âm tim Hoa kỳ từ năm 2015 số để đánh giá chức tâm thu thất trái [9] Một số nghiên cứu gần cho thấy giá trị số GLS việc tiên lượng biến cố tim mạch bệnh nhân bị suy tim sau nhồi máu tim cấp Tại Việt Nam, nhiều bệnh nhân nhồi máu tim phát muộn, ngồi giai đoạn cấp, tỷ lệ bệnh nhân suy tim bệnh tim thiếu máu cục mạn tính cao Kỹ thuật can thiệp ĐMV qua da ngày phát triển triển khai nhiều trung tâm tim mạch nước Những bệnh nhân SIHD sau điều trị PCI cần theo dõi để đánh giá hiệu điều trị phát kịp thời biến cố tim mạch, chúng tơi tiến hành đề tài: “Khảo sát biến đổi giá trị tiên lượng số sức căng dọc toàn thất trái bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính trước sau can thiệp động mạch vành qua da” MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Khảo sát biến đổi sức căng dọc toàn thất trái (GLS) siêu âm tim đánh dấu mô bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính trước sau can thiệp động mạch vành qua da Tìm hiểu mối tương quan sức căng dọc thất trái mức độ tổn thương động mạch vành bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính có giảm sức căng dọc tồn thất trái Nghiên cứu giá trị tiên lượng biến cố tim mạch số sức căng dọc toàn thất trái bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính sau can thiệp động mạch vành qua da CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH 1.1.1 Các thuật ngữ khái niệm Thuật ngữ "đau thắt ngực" mô tả William Heberden (1710-1801) từ 250 năm Sau đó, dựa giải phẫu bệnh, Edward Jenner (1749-1823) người nghi ngờ có mối liên quan tổn thương động mạch vành với biểu đau thắt ngực Cho đến nay, bệnh động mạch vành bệnh lý thường gặp nước phát triển có xu hướng gia tăng nước phát triển có Việt Nam Bệnh ĐMV nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tim mạch nhiều quốc gia, Mỹ, ca tử vong có ca bệnh ĐMV Bệnh động mạch vành (coronary artery disease) hay gọi bệnh tim thiếu máu cục (ischemic heart disease) có biểu lâm sàng đa dạng: từ bệnh động mạch vành mạn tính (hay gọi bệnh tim thiếu máu cục mạn tính, đau thắt ngực ổn định, suy vành) tới hội chứng vành cấp (bao gồm đau thắt ngực khơng ổn định, nhồi máu tim có ST chênh lên, nhồi máu tim khơng có ST chênh lên) (Hình 1.1) Bệnh động mạch vành mạn tính (stable ischemic heart disease - SIHD) thường liên quan đến ổn định mảng xơ vữa hội chứng vành cấp liên quan đến tình trạng bất ổn mảng xơ vữa ĐMV Bệnh ĐMV Bệnh ĐMV mạn tính Khơng triệu chứng Đau ngực điển hình Đau ngực khơng điển hình Hội chứng vành cấp Đau ngực khơng ổn định NMCT có ST chênh lên NMCT khơng ST chênh lên Hình 1.1 Các biểu lâm sàng bệnh ĐMV ĐMV: động mạch vành, NMCT: nhồi máu tim 1.1.2 Triệu chứng lâm sàng bệnh động mạch vành mạn tính (SIHD) A Triệu chứng Các bệnh nhân đau ngực nghi ngờ bệnh lý ĐMV cần khai thác tiền sử, hỏi triệu chứng đánh giá yếu tố nguy bệnh ĐMV Cơn đau thắt ngực điển hình:  Vị trí: thường sau xương ức vùng điểm, đau lan lên cổ, cai, tay, hàm, thượng vị , sau lưng Hay gặp lan lên vai trái lan xuống mặt cánh tay có xuống tận ngón tay 4,5  Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất gắng sức, xúc động mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hút thuốc Một số trường hợp đau xuất đêm, thay đổi tư kèm nhịp nhanh  Mức độ đau triệu chứng kèm theo: đau cảm giác thắt nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nơn, vã mồ hôi  Thời gian đau: Thường khoảng vài phút, dài khơng q 30 phút Những đau xảy xúc cảm thường kéo dài đau gắng sức Những đau kéo dài chưa đến phút nên tìm nguyên nhân khác tim Với đau thắt ngực ổn định thời gian đau thường ngắn, xảy gắng sức, đỡ nghỉ đáp ứng tốt với Nitrates, đau thắt ngực không ổn định xuất nhiều thời gian kéo dài hơn, xảy bệnh nhân nghỉ ngơi, đáp ứng với Nitrates Phân loại mức độ đau thắt ngực ổn định theo hiệp hội Tim mạch Canada (CCS) cách phân loại đơn giản, thực tế hay sử dụng (Bảng 1.1) Bảng 1.1 Phân loại mức độ đau thắt ngực ổn định theo CCS Độ I Đặc điểm Chú thích Những hoạt động thể lực bình Đau thắt ngực xuất hoạt thường không gây đau thắt động gắng sức mạnh ngực Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực Đau thắt ngực xuất leo cao > II III IV bình thường tầng gác thông thường cầu thang dài dãy nhà Hạn chế đáng kể hoạt động thể Đau thắt ngực leo cao tầng gác lực bình thường từ 1-2 dãy nhà Các hoạt động thể lực bình Đau thắt ngực xuất làm việc thường gây đau thắt ngực nhẹ, gắng sức nhẹ B Khám lâm sàng: Khám thực thể đặc hiệu quan trọng giúp phát yếu tố nguy cơ, ảnh hưởng đến tim giúp chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân gây đau ngực khác Các yếu tố nguy cao bệnh ĐMV khám thấy là: Tăng huyết áp, mảng Xantheplasma, biến đổi đáy mắt, chứng bệnh động mạch ngoại vi Trong đau thắt ngực nghe thấy tiếng T3, T4, tiếng ran phổi Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt với số nguyên nhân khác gây đau thắt ngực như: hẹp van ĐMC, bệnh tim phì đại, tách thành ĐMC, viêm màng ngồi tim, viêm khớp ức sườn 1.1.3 Các xét nghiệm chẩn đoán A Điện tâm đồ lúc nghỉ: Là thăm dò sàng lọc chẩn đốn bệnh động mạch vành Có tới > 60% bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có điện tâm đồ (ĐTĐ) lúc nghỉ bình thường Một số bệnh nhân có sóng Q chứng tỏ NMCT cũ, số khác có ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn ĐTĐ đau thấy thay đổi sóng T đoạn ST (ST chênh xuống, T âm) Tuy nhiên ĐTĐ bình thường khơng loại trừ chẩn đốn bệnh tim thiếu máu cục B Nghiệm pháp gắng sức (NPGS): Rất quan trọng bệnh tim thiếu máu cục giúp chẩn đoán xác định, tiên lượng điều trị NPGS làm rõ tình trạng thiếu máu tim cục cách làm tăng nhu cầu oxy tim (gắng sức thể lực dùng thuốc làm tăng co bóp tim, tăng nhịp tim) làm giãn ĐMV (dùng thuốc làm giãn ĐMV adenosin, dipyridamol) Quá trình gắng sức theo dõi liên tục phương tiện điện tâm đồ gắng sức siêu âm tim gắng sức Có nhiều phương pháp gắng sức với độ nhạy, độ đặc hiệu việc chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục khác nhau: điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim gắng sức, chụp cộng hưởng từ tim đánh giá tưới máu gắng sức, phương pháp phóng xạ đo tưới máu tim C Siêu âm tim thường quy: tìm rối loạn vận động vùng (nếu có), giúp đánh giá chức tim phát bệnh kèm theo (van tim, màng tim, tim ) D Holter điện tâm đồ: phát thời điểm xuất thiếu máu cục tim ngày, có ý nghĩa bệnh nhân bị co thắt ĐMV (hội chứng Prinzmetal) bệnh tim thiếu máu cục thầm lặng (khơng có đau thắt ngực) Có thể phát rối loạn nhịp tim E Chụp động mạch vành: Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đốn xác định có hẹp ĐMV hay khơng, mức độ hẹp, vị trí hẹp nhánh ĐMV Chỉ định chụp ĐMV: thăm dò chảy máu tốn nên việc định cần cân nhắc lợi ích thật cho bệnh nhân Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) có khuyến cáo định chụp ĐMV bệnh nhân suy vành (Bảng) Bảng 1.2 Chỉ định chụp ĐMV theo AHA/ACC Nhóm I Có định thống      Không khống chế triệu chứng với điều trị nội khoa tối ưu Bệnh nhân có nguy cao làm NPGS Có chứng rối loạn chức thất trái từ mức độ vừa Chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn Nghề nghiệp lối sống có nguy bất thường Nhóm II: Thường có định cần cân nhắc  Bệnh nhân trẻ tuổi có chứng bệnh tim thiếu máu cục NPGS có tiền sử NMCT  Bằng chứng thiếu máu tim nặng NPGS Nhóm III: Thường khơng có định  Bệnh nhân đau thắt ngực mức độ nhẹ (CCS I, II) triệu chứng, khơng có rối loạn chức thất trái khơng có nguy cao NPGS 1.1.4 Điều trị Mục đích: ngăn ngừa nguy tử vong biến chứng, cải thiện chất lượng sống Có phương pháp điều trị: thuốc, can thiệp ĐMV qua da, mổ làm cầu nối chủ vành Bên cạnh đó, cần điều chỉnh yếu tố nguy bệnh nhân Việc định phụ thuộc vào tình trạng bệnh nên bắt đầu trì điều trị nội khoa Trong trường hợp điều trị nội khoa thất bại bệnh nhân có nguy cao thăm dò cần có định chụp ĐMV can thiệp kịp thời A Điều trị nội khoa Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu:  Aspirin: Làm giảm tỷ lệ tử vong NMCT tới 33% (SAPAT) Liều dùng từ 75 - 325 mg/ngày  Clopidogrel: viên 75mg, hiệu cao tác dụng phụ, liều 75mg/ngày Trường hợp có đặt Stent ĐMV cần dùng phối hợp loạit thuốc ngày trước can thiệp kéo dài vài tháng sau can thiệp tuỳ thuộc loại Stent Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa: có dạng tiêm, chứng minh cải thiện tốt tỷ lệ biến chứng bệnh nhân nong ĐMV đặt Stent Điều chỉnh rối loạn lipid máu: Được chứng minh có khả phòng ngừa tiên phát thứ phát bệnh ĐMV Các dẫn xuất Nitrates: làm giãn mạch, làm giảm tiền gánh phần hậu gánh thất trái, làm giảm nhu cầu oxy tim Có thể làm tăng dòng máu ĐMV làm giảm áp lực cuốc tâm trương thất trái làm giãn ĐMV Ngồi có phần tác dụng ức chế ngưng kết tiểu cầu Tác dụng phụ: đau đầu, chóng mặtm hạ huyết áp Cần thận trọng uống với thuốc giãn mạch khác Chống định dùng Sildenafil Chú ý thường có quen thuốc dùng Nitrates liên tục kéo dài, cần dùng ngắt quãng Các thuốc chẹn Bêta giao cảm: Chẹn β1 giảm nhịp tim nhu cầu oxy tim, làm giảm sức căng lên thành thất trái nên làm tăng dòng máu từ thượng tâm mạc tưới đến 10 nội tâm mạc Riêng thuốc chẹn β2 giao cảm gây co mạch vành nên khơng dùng bệnh nhân có co thắt ĐMV Thuốc chẹn β giao cảm chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong NMCT bệnh nhân đau thắt ngực ổn định B Can thiệp ĐMV qua da (PCI) So sánh với điều trị thuốc, số thử nghiệm cho thấy PCI làm giảm triệu chứng giảm tử vong đáng kể (Các thử nghiệm ACME, MASS, RITA - 2) So sánh với phẫu thuật làm cầu nối: Ở bệnh nhân tổn thương ĐMV, PCI có lợi ích vượt trội Tuy nhiên, bệnh nhân tổn thương nhiều thân ĐMV, trước thường định cho phẫu thuật, số nghiên cứu gần cho thấy kết tương tự CABG (Thử nghiệm BARI) Riêng bệnh nhân có kèm tiểu đường CABG tỏ ưu Tuy nhiên hiệu can thiệp mạch vành (PCI) so với điều trị nội khoa tối ưu (OMT) việc giảm tử vong biến cố tim mạch bệnh tim thiếu máu cục ổn định (SIHD) gây tranh cãi Nghiên cứu COURAGE 2007 (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) cho thấy PCI không làm giảm nguy tử vong, nhồi máu tim biến cố tim mạch so với điều trị nội khoa tối ưu Đây nghiên cứu đột phá thách thức thực tiễn tại, chứa đựng hệ lâm sàng to lớn tạo nhiều ý kiến trái chiều Một số nghiên cứu cho thấy PCI cải thiện tiên lượng bệnh nhân có chứng thiếu máu tim test không xâm nhập Một phân tích gộp Gada H cộng tiến hành tìm cách để làm sáng tỏ xem liệu PCI có cải thiện tử vong so với OMT bệnh nhân có chứng khách quan thiếu máu cục (đánh giá phương pháp chẩn đốn hình ảnh khơng xâm lấn) Nhóm nghiên cứu thực tổng quan hệ thống phân tích gộp thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs) so sánh PCI với OMT 33 Nhóm EF giảm ProBNP TnThs l1 TnThs l2 TnThs l3 Nhận xét: 3.2 KẾT QUẢ SIÊU ÂM TIM Bảng 3.3 Kết siêu âm tim toàn quần thể nghiên cứu Thông số Dd Ds Vd Vs EF GLS WMSI L1 L2 P1 L3 P2 Bảng 3.4 Kết siêu âm tim trước sau can thiệp nhóm can thiệp mạch Thông số Dd Ds Vd Vs EF GLS GLS_LAD GLS_LCx GLS_RCA WMSI Nhận xét NHÓM LAD (+) L1 L2 p NHÓM LAD (-) L1 L2 p 34 Bảng 3.5 Kết siêu âm tim tháng sau can thiệp nhóm tổn thương nhánh ĐMV Thơng số NHĨM LAD (+) L1 L2 L3 NHÓM LAD (-) L1 L2 L3 Dd Ds Vd Vs EF GLS WMSI Nhận xét Bảng 3.6 Kết siêu âm tim nhóm can thiệp từ nhánh ĐMV trở lên Nhóm LAD (+) L1 L3 P Nhóm LAD (-) L1 L3 P Nhóm CT nhánh L1 L3 P Dd Ds Vd Vs EF GLS WMS I Nhận xét Liên quan cải thiện GLS yếu tố khác Mối tương quan sức căng dọc với ĐMV tổn thương nhóm có GLS giảm 3.3 BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH Bảng 3.7 Biến cố tim mạch 35 Biến cố Nhóm EF, GLS Nhóm EF bt, Nhóm EF bình thường GLS giảm giảm Tử vong tim mạch Tái nhồi máu tim Tái can thiệp ĐMV Nhập viện suy tim Nhận xét 3.5 PHÂN TÍCH HỒI QUY ĐA BIẾN CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ BIẾN ĐỔI GLS Bảng 3.8 Phân tích hồi quy đa biến yếu tố ảnh hưởng đến biến đổi GLS Phục hồi Không phục hồi EF > 50% EF < 30% LAD (+) CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận đặc điểm được phân tích phần kết nghiên cứu, đối chiếu với kết nghiên cứu khác 36 • Về đặc điểm chung ĐTNC: N, tuổi trung bình, tỷ lệ nam nữ Tỷ lệ THA, ĐTĐ, RLCH lipid, đặc điểm tổn thương ĐMVĐMV • Sự thay đổi số Vd, EF, số vận động vùng (đánh giá SA), thay đổi GLS sau can thiệp sau tháng • Tỷ lệ xuất biến cố tim mạch mối liên quan với GLS vòng năm sau can thiệp ĐMV 37 DỰ KIẾN KẾT LUẬN • Có thay đổi sức căng dọc tồn thất trái nhóm bệnh nhân ĐNƠĐ có chức tâm thu thất trái giảm sau can thiệp ĐMV qua da (p=) • Các yếu tố ảnh hưởng đến biến đổi GLS l • GLS có giá trị tiên lượng biến cố tim mạch bệnh nhân bệnh ĐMV mạn tính trước sau can thiệp ĐMV qua da 38 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ • Sức căng trục dọc đánh giá Siêu âm Speckle tracking có khả phát giảm chức thất trái nhạy so với phân suất tống máu, đồng thời có giá trị tiên lượng nên sử dụng để đánh giá chức tim bệnh nhân bị bệnh ĐMV mạn tính TÀI LIỆU THAM KHẢO Global Health Observatory (2017) http://www.who.int/gho/mortality_ burden_disease/causes_death/top_10/en/ Rosamond W, Flegal K, Furie K, et al Heart disease and stroke statistics LeederSR,RaymondS,GreenbergH.ARaceAgainstTime:TheChal- lenge of Cardiovascular Disease in Developing Economies Sidney, Australia: Earth Institute at Columbia University; 2004 http://www.earth.columbia.edu/ news/2004/images/raceagainsttime_FINAL_051104.pdf Accessed September 17, 2009 2008 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee Circulation 2008;117:e25-146 Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, et al Executive summary: heart disease and stroke statistics - 2010 update: a report from the American Heart Association Circulation 2010;121:948-54 Nichols M, Townsend N, Scarborough P, et al Cardiovascular disease in Europe 2014: epidemiological update Eur Heart J 2014;35:2929 Writing Group Members, Mozaffarian D, Benjamin EJ, et al Executive Summary: Heart Disease and Stroke Statistics 2016 Update: A Report From the American Heart Association Circulation 2016;133:447-54 Leeder SR, Raymond S, Greenberg H A Race Against Time:The Challllenge of Cardiovascular Disease in Developing Economies Sidney, Australia: Earth Institute at Columbia University; 2004 http://www.earth.columbia.edu/news/2004/images/raceagainsttime_FIN AL_051104 Allman KC, Shaw LJ, Hachamovitch R, Udelson JE Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction J Am Coll Cardiol 2002;39:1151–8 [PubMed: 11923039] Carluccio E, Biagioli P, Alunn G, et al Patients with hibernating myocardium show altered left ventricular volumes and shape, which revert after revascularization: evidence that dyssynergy might directly induce cardiac remodeling J Am Coll Cardiol 2006;47:969–77 [PubMed: 16516079] Roberto M Lang, Luigi P Badano, Victor Mor-Avi Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Societyof Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging J Am Soc Echocardiogr 2015;28:1-39.) 10 Rahimtoola SH, Dilsizian V, Kramer CM, Marwick TH, Vanoverschelde JLJ et al Chronic Ischemic Left Ventricular Dysfunction: From Pathophysiology to Imaging and its Integration into Clinical Practice JACC Cardiovasc Imaging 2008 July 7; 1(4): 536–555 11 Geyer H, Caracciolo G, Abe H et al Assessment of Myocardial Mechanics Using Speckle Tracking Echocardiography: Fundamentals and Clinical Applications J Am Soc Echocardiogr 2010;23:351-69 12 Zhe-Yu Yin, Xiao-Feng Li, Ying-Feng Tu, Dan-Dan Dong, et al Speckle-Tracking Imaging to Monitor Myocardial Function After Coronary Artery Bypass Graft Surgery J Ultrasound Med 2013; 32:1951–1956 13 Roes S.D Mollema S.A Lamb H.J van der Wall E.E Roos A Bax J.J Validation of echocardiographic 2-dimensional speckle tracking longitudinal strain imaging for viability assessment in patients with chronic ischemic left ventricular dysfunction and comparison with contrast-enhanced magnetic resonance imaging Am J Cardiol 2009;104:312-317 14 Nguyễn Lân Việt CS Thực hành bệnh tim mạch (2007) NXB Y học 15 Hoffmann R, Altiok E, Nowak B, et al Strain rate measurement by doppler echocardiography allows improved assessment of myocardial viability inpatients with depressed left ventricular function J Am Coll Cardiol 2002;39:443–9 [PubMed: 11823082] 16 Chan J, Hanekom L, Wong C, Leano R, Cho GY, Marwick TH Differentiation of subendocardial and transmural infarction using twodimensional strain rate imaging to assess short-axis and long- axis myocardial function J Am Coll Cardiol 2006;48:2026–33 [PubMed: 17112992] BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN HẢI YẾN KHẢO SÁT SỰ BIẾN ĐỔI VÀ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA CHỈ SỐ SỨC CĂNG DỌC TOÀN BỘ THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN HẢI YẾN KHẢO SÁT SỰ BIẾN ĐỔI VÀ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA CHỈ SỐ SỨC CĂNG DỌC TOÀN BỘ THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA Chuyên ngành : Nội Tim mạch Mã số : 62720141 ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH NGƯỜI DỰ KIẾN HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS TS ĐỖ DOÃN LỢI PGS TS NGUYỄN NGỌC QUANG HÀ NỘI - 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH 1.1.1 Các thuật ngữ khái niệm 1.1.2 Triệu chứng lâm sàng bệnh động mạch vành mạn tính 1.1.3 Các xét nghiệm chẩn đoán 1.1.4 Điều trị 1.2 KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ VÀ ỨNG DỤNG TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG 12 1.2.1 Khái niệm siêu âm đánh dấu mô .12 1.2.2 Các thông số đánh giá biến dạng tim .14 1.2.3 Sự biến dạng tim theo chiều không gian .15 1.2.4 Vận động xoắn tháo xoắn tâm thất trái .17 1.2.5 Kỹ thuật thu phân tích hình ảnh siêu âm đánh dấu mô 17 1.2.6 Áp dụng lâm sàng 19 1.2.7 Hạn chế siêu âm đánh dấu mô .22 1.2.8 Những vấn đề tương lai 22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .23 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 24 2.3 CỠ MẪU .26 2.4 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 26 2.5 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 27 2.5.1 Thông tin chung bệnh nhân .27 2.5.2 Siêu âm tim 28 2.5.3 Đặc điểm chụp động mạch vành: 28 2.5.4 Các biến cố tim mạch 29 2.6 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU VÀ XỬ LÝ KẾT QUẢ 29 2.7 ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU: 31 2.8 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 31 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32 3.2 KẾT QUẢ SIÊU ÂM TIM 34 3.3 BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH 36 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 37 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 38 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại mức độ đau thắt ngực ổn định theo CCS .6 Bảng 1.2 Chỉ định chụp ĐMV theo AHA/ACC Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 32 Bảng 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 33 Bảng 3.3 Kết siêu âm tim toàn quần thể nghiên cứu 34 Bảng 3.4 Kết siêu âm tim trước sau can thiệp nhóm can thiệp mạch 34 Bảng 3.5 Kết siêu âm tim tháng sau can thiệp nhóm tổn thương nhánh ĐMV 35 Bảng 3.6 Kết siêu âm tim nhóm can thiệp từ nhánh ĐMV trở lên 35 Bảng 3.7 Biến cố tim mạch .36 Bảng 3.8 Phân tích hồi quy đa biến yếu tố ảnh hưởng đến biến đổi GLS 36 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các biểu lâm sàng bệnh ĐMV Hình 1.2 Nguyên lý kỹ thuật siêu âm Speckle tracking .13 Hình 1.3 Các thành phần biến dạng khác mô tim đo đạc siêu âm Speckle - tracking 14 Hình 1.4 Sự biến dạng tim .14 Hình 1.5 Sự biến dạng tim theo chiều không gian: chiều dọc, chiều hướng tâm chiều chu vi 16 Hình 1.6 Các bước phân tích sức căng dọc siêu âm STE 18 Hình 1.7 Siêu âm Speckle tracking đánh giá sức căng trục dọc thất trái với phần mềm AFI .25 ... giá trị tiên lượng biến cố tim mạch số sức căng dọc toàn thất trái bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính sau can thiệp động mạch vành qua da 4 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH... thiệp động mạch vành qua da Tìm hiểu mối tương quan sức căng dọc thất trái mức độ tổn thương động mạch vành bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính có giảm sức căng dọc toàn thất trái Nghiên cứu giá. .. trước sau can thiệp động mạch vành qua da MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Khảo sát biến đổi sức căng dọc toàn thất trái (GLS) siêu âm tim đánh dấu mô bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính trước sau can thiệp