BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ LÊ XUÂN THẬN CẬP NHẬT NHỮNG TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ STANFORD B CẤP CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ LÊ XUÂN THẬN CẬP NHẬT NHỮNG TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ STANFORD B CẤP Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Pham Mạnh Hùng PGS TS Nguyễn Ngọc Quang Cho đề tài: “Nghiên cứu kết sớm trung hạn can thiệp nội mạch điều trị tách thành động mạch chủ Stanford B cấp” Chuyên ngành : Nội Tim mạch Mã số : 62 72 01 41 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ NỘI DUNG .3 Định nghĩa, phân loại chiến lược điều trị tách thành đmc cấp Điều trị nội khoa xử trí ban đầu tách thành động mạch chủ .4 Phẫu thuật thay đoạn động mạch chủ Điều trị can thiệp nội mạch động mạch chủ 11 4.1 Can thiệp nội mạch bệnh nhân tách thành động mạch chủ type B không biến chứng 16 Những tiến can thệp nội mạch đông mạch chủ .22 KẾT LUẬN 24 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng Các biến cố động mạch chủ liên quan với tần số tim .7 Bảng Tóm tắt khuyến cáo đặt stent Graft động mạch chủ 13 Bảng Phần trăm huyết khối lòng giả .18 DANH MỤC HÌNH Hình Hình Hình Hình Hình Các loại Stent Graft động mạch chủ .12 Hình .15 Hình .22 Hình .23 Hình .23 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tách thành động mạch chủ ngày gia tăng với tỷ lệ khoảng 2- 3,5 trường hợp 100.000 người dân Tại mỹ hàng năm có từ 6000 đến 10.000 trường hợp tách thành động mạch chủ Tách thành ĐMC tượng rách lớp áo động mạch chủ làm cho dòng máu lóc vào lớp áo bóc lớp động mạch gây nhiều biến chứng nặng làm rách lớp áo gây vỡ ĐMC, chèn ép gây thiếu máu vào nhánh động mạch xuất phát từ động mạch chủ động mạch cảnh gây tai biến mạch não, tắc mạch tạng, tắc mạch chi nguy tử vong cao (Tỷ lệ tử vong 30 ngày tách thành ĐMC Stanford B khoảng 13,3%) Điều trị tách thành động mạch chủ Stanforb cấp chủ yếu điều trị nội khoa Những trường hợp tách thành ĐMC cấp có biến chứng vỡ thành ĐMC, thiếu máu tạng, đau tái phát, huyết áp khó kiểm sốt trước có định phẫu thuật thay đoạn ĐMC nhiên nguy tử vong cao có nhiều biến chứng (Tử vong sau phẫu thuật dao động từ 25% đến 50%, thiếu máu tủy 6,8%, đột quị 9%, thiếu máu mạch treo tràng 4,9%, suy thận cấp 19%) Sự đời can thiệp nội mạch phương pháp xâm lấn bước đầu làm thay đổi kết điều trị tách thành động mạch chủ Stanford B cấp Can thiệp nội mạch nhằm mục đích phủ qua vết rách nguyên ủy đầu gần động mạch chủ ngăn khơng cho dòng máu vào lòng giả từ giúp làm giảm áp lực máu vào lòng giả dẫn đến giảm kích thước lòng giả mở rộng lòng thật động mạch chủ giúp cải thiện tỷ lệ tử vong Trong nghiên cứu IRAD với 384 bệnh nhân tách thành ĐMC có 46 bệnh nhân dược can thiệp nội mạch có bệnh nhân (6.5%) tử vong viện Eggebrecht H, Neienaber CA cộng với nghiên cứu gộp với 609 bệnh nhân có tỷ lệ thành cơng 98,2% tỷ lệ biến cố từ 14-18% Với cải tiến dụng cụ can thiệp nội mạch với Stentgraft mềm mại áp thành với quai động mạch chủ có góc gập lớn, hệ thống can thiệp với đường kính nhỏ thuận lợi qua động mạch đùi đem lại hiệu cao giảm biến cố liên quan đến thủ thuật nghiên cứu gần chứng minh can thiệp nội mạch có lợi cho bệnh nhân tách thành ĐMC khơng có biến chứng giúp trình tái cấu trúc ĐMC sở giảm biến cố liên quan với ĐMC tương lai Vì nhằm mục tiêu tìm hiểu sâu tiến điều trị tách thành ĐMC stanford B cấp thực nghiên cứu: "Cập nhật tiến điều trị tách thành ĐMC Stanford B cấp" NỘI DUNG Định nghĩa, phân loại chiến lược điều trị tách thành đmc cấp Tách thành ĐMC định nghĩa gián đoạn lớp áo động mạch chủ gây chảy máu qua vết rách nội mạc dẫn đến phân tách lớp thành động mạch chủ hình thành lòng giả lòng thật Trong hầu hết trường hợp, vết rách nguyên ủy khởi đầu máu phân tách lớp áo giưa dẫn đến áp lực gây rách lớp áo gây vỡ động mạch chủ vỡ lớp rách nội mạc vào lòng giả tạo vết rách thứ phát vào Hình Sự tiến triển tách ảnh hưởng đến nhánh bên Các biến chứng khác bao gồm ép tim cấp, hở van động mạch chủ hội chứng thiếu máu tạng đầu gần xa Hiện có phương pháp điều trị tách thành ĐMC Stanford B bao gồm: (i) điều trị nội khoa, (ii) điều trị ngoại khoa, (iii) can thiệp nội mạch Theo khuyến cáo năm 2010 hội Tim Mạch Việt Nam điều trị tách thành ĐMC cấp tính liên quan tới ĐMC xuống nên điều trị nội khoa có tiến triển biến chứng nguy hiểm tính mạng (hội chứng tưới máu, tách tiến triển, phình lớn, khơng thể kiểm sốt huyết áp triệu chứng ) (Mức chứng B) Tuy nhiên nghiên cứu gần giới cho thấy định can thiệp nội mạch có xu hướng mở rộng mang lại hiệu lâu dài có lợi giảm tỷ lệ biến cố tử vong tăng khả tái cấu trúc ĐMC Điều trị tách thành động mạch chủ bao gồm kiểm soát đau, hạ huyết áp, giảm tốc độ co bóp thất trái giúp giảm áp lực lên thành động mạch chủ Điều trị theo tổn thương giải phẫu phân loại tách thành động mạch chủ Xác định vị trí tách thành ĐMC quan trọng giúp định thái độ xử trí Tách thành ĐMC type A cần phẫu thuật cấp cứu Tách thành ĐMC type B cấp đòi hỏi điều trị nội khoa tối ưu cần can thiệp cấp cứu có biến chứng (thiếu máu tạng, đau tái phát, giãn nhanh lòng giả, tách thành ĐMC vỡ dọa vỡ, khó khống chế huyết áp) Tách thành động mạch chủ Stanford A cấp Tách type A cấp cần phẫu thuật cấp cứu đặc biệt bệnh nhân có nguy cao hở van động mạch chủ cấp, tràn dịch màng tim có ép tim, đột quị, vỡ động mạch chủ, nhồi máu tim) Tách động mạch chủ xuống Tách type B điều trị nội khoa cần tối ưu từ đầu, Can thiệp nội mạch phẫu thuật đặt tách thành ĐMC có biến chứng (phình tách tiến triển, hội chứng thiếu máu tạng, vỡ dọa vỡ, đau ngực tái phát, huyết áp khó kiểm sốt) , ngày với phát triển can thiệp nội mạch giúp cho điều trị nhóm đối tượng dự phòng trước có thiếu máu tạng, dự phòng biến cố muộn động mạch chủ Điều trị nội khoa xử trí ban đầu tách thành động mạch chủ - Giảm đau: Giảm đau đầy đủ cần thiết giai đoạn cấp, giúp làm giảm tác dụng hoạt tính giao cảm chất gây nhịp tim nhanh tăng huyết áp Thuốc giảm đau Opiat thường lựa chọn - Kiểm soát nhịp tim huyết áp: Dưới tác dụng dòng chảy liên tục theo nhịp đập thúc đẩy trình lóc tách thành ĐMC theo chiều lên xuống chiều giãn ngang Vì hồn cảnh cấp cứu, mặt phải hạ huyết áp nhanh chóng hiệu quả, mặt giảm huyết áp trung bình động mạch xuống tới mức thấp dung nạp mà không ảnh hưởng tới tưới máu quan, nhờ làm giảm trình tiến triển tách thành ĐMC giảm nguy vỡ Hạ huyết áp khuyến cáo mức 100 - 120 mmHg - Điều trị nội khoa tách thành ĐMC xử dụng chẹn beta giao cảm lựa chọn đầu tay Thuốc chẹn beta giao cảm giúp giảm lực co bóp thất trái, giảm tần số tim, giảm mức độ tăng áp ĐMC để làm giảm dP/dt giảm tiến triển lóc tách  Nếu khơng có chống định, cần bắt đầu truyền tĩnh mạch thuốc chẹn beta giao cảm chỉnh liều đạt kiểm soát nhịp tim ≤ 60 chu kỳ / phút Esmolol có tác dụng tốt điều trị tách thành ĐMC có thời gian bán thải ngắn khả giảm nhịp tim tốt (250 đến 500 mcg/kg/phút) an toàn cho bệnh nhân dung nạp với chẹn beta giao cảm hen phế quản, suy tim Labetalol có tác dụng tốt tiêm ngắt quãng bắt đầu với liều 20mg sau dùng 20 đến 80 mg 10 phút tổng liều 300 mg truyền liên tục với liều 0,5-2 mg/ phút Diltiazem Verapamil thay bệnh nhân không dung nạp với thuốc chẹn beta giao cảm  Trường hợp bệnh nhân có chống định với thuốc chẹn beta giao cảm sử dụng thay thuốc chẹn kênh canxi loại Non-DHP để kiểm soát nhịp tim  Kiểm soát nhịp tim mục tiêu kiểm soát nhịp tim tối ưu mà huyết áp tâm thu 120 mmHg sử dụng thêm thuốc hạ huyết áp loại ức chế men chuyển và/ thuốc giãn mạch đường tĩnh mạch 15 Phương tiện Máy tăng sáng truyền hình máy chụp mạch máu DSA Máy siêu âm Doppler số trường hợp Dụng cụ mở đường vào động mạch đùi dụng cụ đóng mạch (Perclose) Catheter chụp động mạch chủ Dây dẫn đường cứng can thiệp động mạch chủ ( Superstiff) Bộ Stent Graft (bao gồm Stent Graft bóng nong) Thuốc sử dụng thủ thuật (Heparin, thuốc cản quang) Người bệnh Bệnh nhân người nhà giải thích đầy đủ lợi ích nguy thủ thuật, ký giấy cam đoan thủ thuật Bệnh nhân làm xét nghiệm máu, xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh không xâm nhập phục vụ cho điều trị can thiệp Bệnh nhân làm thủ thuật khoa tim mạch can thiệp b)Các bước tiến hành Gây tê chỗ Bộc lộ vị trí đường vào động mạch Xác định gây tê vị trí chọc động mạch Mở đường vào động mạc Dùng kim chọc động mạch để đưa guide wire vào lòng mạch Đưa sheath vào lòng mạch theo guide wire Cố định mạch máu dụng cụ đóng mạch, trường hợp khơng có dụng cụ đóng mạch, phải bộc lộ mạch máu Đưa catheter chụp động mạch chủ :xác định vị trí tách, phình, kích thước, chiều dài Đưa wire cứng tới tận gốc động mạch chủ Sau đưa catheter 16 hướng dẫn wire mềm tới gốc động mạch chủ, catheter thay guidewire cứng Đưa dụng cụ stent Graft đến vị trí triển khai đặt stent sau chụp kiểm tra xác vị trí cần đặt tránh phủ nhánh bên.Có thể dùng bóng nong cho stent áp sát thành động mạch chủ Chụp kiểm tra lại sau đặt stent catheter chụp động mạch chủ Rút tồn hệ thống Đóng mạch dụng cụ khâu động mạch Băng ép cầm máu đường vào động mạch chuyển bệnh nhân phòng theo dõi Hình Theo dõi bệnh nhân sau can thiệp chuyển phòng theo dõi Theo dõi tồn trạng, triệu chứng lâm sàng bệnh nhân Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, nước tiểu Theo dõi xét nghiệm cơng thức máu, sinh hố máu 24h sau thủ thuật Vị trí chọc động mạch 4.1 Can thiệp nội mạch bệnh nhân tách thành động mạch chủ type B không biến chứng: 17 Sau thành công can thiệp đặt Stentgraft bệnh nhân tách thành ĐMC có biến chứng với tỷ lệ tử vong biến chứng thấp so với phẫu thuật câu hỏi đặt can thiệp nội mạch bệnh nhân tách thành ĐMC khơng biến chứng có hiệu hay khơng Cơ sở cách tiếp cận Stentgraft giúp phủ qua vết rách nguyên phát đầu gần ngăn không cho máu chảy vào lòng giả từ làm giảm áp lực lòng giả làm giảm nguy vỡ giảm tiến triển thành thiếu máu tạng giai đoạn cấp tính giảm nguy giãn theo thời gian Bởi giai đoạn tách mạn tính vách tách thành ĐMC lòng giả lòng thật trở lên cứng, huyết khối việc can thiệp nội mạch trở lên khó khăn phức tạp nhiều mục tiêu can thiệp sớm giúp huyết khối lòng giả, thúc đẩy trình tái cấu trúc động mạch chủ giảm nguy giãn động mạch chủ từ giảm tỷ lệ phải can thiệp muộn Trên có sở số liệu nghiên cưu quan sát nghiên cứu ngẫu nhiên Điều trị nội khoa lựa chọn điều trị cho bệnh nhân tách thành ĐMC type B cấp khơng có biến chứng với việc không chế huyết áp lâu dài theo dõi tiến triển hình ảnh tái cấu chúc ĐMC Nghiên cứu IRAD với 384 bệnh nhân 73% điều trị nội khoa tỷ lệ tử vong viên nhóm 10% Một số thử nghiệm lâm sàng can thiệp nội mạch cho bệnh nhân tách thành ĐMC type B cấp biến chứng giúp cải thiện kết qủa lâu dài, việc thúc đẩy tái cấu chúc động mạch chủ mở rộng lòng thật huyết khối lòng giả sở giúp cải thiện tỷ lệ tử vong biến cố muộn động mạch chủ Ngiên cứu INSTEAD (The INvestigation of STEnt grafts in patients with Aortic Dissection) thực 140 bệnh nhân tách thành ĐMC có tình trạng lâm sàng ổn định khơng có hội chứng thiếu máu tạng cách ngẫu 18 nhiên can thiệp nội mạch nhóm tiếp tục điều trị nội khoa với huyết áp mục tiêu 120/80 mmHg Kết sau năm theo dõi khác biệt tỷ lệ sống nhóm (tỷ lệ sống nhóm điều trị nội khoa đơn 89% so với nhóm đặt StentGraft 96%) nhiên nhóm can thiệp động mạch chủ tỷ lệ tái cấu trúc động mạch chủ cao so với nhóm điều trị nội khoa (91,3% so với 19,4%) Tiếp tục theo dõi sau năm nghiên cứu (INSTEAD - XL) nhóm can thiệp đặt StentGraft có tỷ lệ tử vong liên quan đến ĐMC thấp so với nhóm điều trị nội khoa đơn so sánh mức độ tái cấu trúc động mạch chủ cho thấy nhóm điều trị nội khoa có 22% bệnh nhân huyết khối lòng giả hồn tồn so với nhóm can thiệp đạt 90,6% bệnh nhân huyết khối hồn tồn lòng giả Nghiên cứu ADSORD (The Acute Dissection: Stent-graft OR Best medical therapy) thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng châu âu bệnh nhân tách thành ĐMC type B cấp khơng có biến chứng với tiêu chí đánh giá lòng giả khơng huyết khối hồn tồn khơng có huyết khối lòng giả sau năm theo dõi, giãn động mạch chủ > 5mm, đường kính chỗ giãn ĐMC đoạn xuống > 55 mm, vỡ động mạch chủ, biến cố tụ máu lớp áo ĐMC chẩn đốn hình ảnh nghiên cứu gồm 60 bệnh nhân chia nhóm 30 bệnh nhân Kết sau năm: Bảng Phần trăm huyết khối lòng giả Có biến cố Khơng huyết khối lòng giả Giãn động mạch chủ Vỡ động mạch chủ TEVR + BMT 15/30(50.0%) BMT 31/31(100.0% P