BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐẶNG THỊ LAN ANH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP TĂNG CƯỜNG SỬ DỤNG HỢP LÝ FOSFOMYCIN TĨNH MẠCH TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐẶNG THỊ LAN ANH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP TĂNG CƯỜNG SỬ DỤNG HỢP LÝ FOSFOMYCIN TĨNH MẠCH TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 Người hướng dẫn khoa học TS Vũ Đình Hòa PGS TS Đào Quang Minh HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Trước tiên, xin trân thành Tru t t u t t n u t t – ướ u úp ỡ tơi q trình tơi thực nghiên cứu Tôi xin trân trọng T ướ ệ P o v tạ u n u kiệ t n – ệnh việ ược thực nghiên cứu tạ vệ T x ược dành l i t v s u sắc tới th y giáo PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh – c Trung tâm DI&ADR Qu c gia, th viên dành nhi u th ướ cứu ũ tr t t tr t ực hành lâm sàng bệnh viện n ược – Bệnh việ T tạ u kiệ – úp ỡ t tr DS Nguyễn t u tạ t ọ ươn t án u úp ỡ tơi hồn thành nghiên cứu Tôi xin gửi l i Th u tr o n An , Linh, ThS.DS Nguyễn Mai Hoa chuyên viên Tru t trưởng khoa v t ực nghiên cứu bệnh viện Tôi xin chân thành gia ộng su t trình thực nghiên Tôi xin chân thành t p tạ trư u ươn , ến u ễn Trần Thanh Tú v u kiệ v n , n sĩ Bệnh việ T úp ỡ thực nghiên cứu Xin trân trọng ạo t p thể cán nhân viên Khoa ược, Khoa Hồi sức tích cực, Phòng Kế hoạch Tổng hợp – Bệnh viện Thanh Nhàn ủng hộ tạ u kiện thu n lợ Cu i cùng, xin dành l i bạ u uồ úp ỡ tơi hồn thành nghiên cứu tớ t t v ữ i ộng lực, tiếp sức cho tơi q trình học t p cơng tác ộ,t 03 ă 2019 v n ặng Th Lan Anh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯ NG T NG QU N 1.1 Nhiễm khuẩn bệnh viện chương trình quản lý sử dụng kháng sinh 1.1.1 Thách thức điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện 1.1.2 Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện 1.2 Tổng quan fosfomycin .7 1.2.1 Cấu trúc hóa học 1.2.2 Đặc tính dược lực học 1.2.2.1 Cơ chế tác dụng phổ kháng khuẩn 1.2.2.2 Đề kháng fosfomycin .10 1.2.2.3 Tác dụng hiệp đồng fosfomycin kháng sinh khác 11 1.2.3 Đặc tính dược động học fosfomycin .12 1.2.4 Chỉ định liều dùng fosfomycin 13 1.2.5 Tác dụng không mong muốn 15 1.2.6 Vai trò fosfomycin phác đồ điều trị nhiễm khuẩn .15 1.3 Vài nét Bệnh viện Thanh Nhàn can thiệp triển khai quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện 15 CHƯ NG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯ NG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Đối tượng nghi n cứu 18 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu mục ti u đánh giá tiêu thụ fosfomycin IV 18 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu mục ti u đánh giá sử dụng fosfomycin IV 18 2.2 Phương pháp nghi n cứu 18 2 Phương pháp nghi n cứu mục ti u đánh giá tiêu thụ fosfomycin IV .20 2.2.1.1 Thiết ế nghi n cứu 20 2.2.1.2 Phương pháp thu thập số iệu 20 2.2.1.3 Chỉ ti u nghi n cứu 20 2.2.2 Phương pháp nghi n cứu mục tiêu đánh giá sử dụng fosfomycin IV .22 2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22 2.2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 22 2.2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 22 2.3 Xử lý số liệu 23 CHƯ NG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .25 3.1 Đánh giá tác động biện pháp can thiệp HĐT&ĐT n tình hình ti u thụ fosfomycin IV bệnh viện Thanh Nhàn .25 1 Tác động biện pháp can thiệp đến tình hình tiêu thụ fosfomyin IV tồn bệnh viện khối lâm sàng .25 3.1.2 Tác động biện pháp can thiệp đến tình hình tiêu thụ fosfomycin IV số khoa lâm sàng bệnh viện 27 3.2 Đánh giá tác động biện pháp can thiệp lên sử dụng fosfomycin IV phù hợp với “Hướng dẫn sử dụng fosfomycin IV Bệnh viện Thanh Nhàn” 32 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 32 3.2.2 Tác động biện pháp can thiệp lên việc sử dụng fosfomycin IV phù hợp với hướng dẫn 34 3 Đặc điểm can thiệp dược sĩ âm sàng n sử dụng fosfomycin IV giai đoạn nghiên cứu 38 CHƯ NG BÀN LUẬN 40 Tác động can thiệp Hội đơng Thuốc điều trị lên tình hình tiêu thụ fosfomycin IV Bệnh viện Thanh Nhàn 40 1 Tác động can thiệp lên tiêu thụ thuốc toàn viện 40 4.1 Tác động can thiệp lên tiêu thụ thuốc số khoa lâm sàng bệnh viện 41 Tác động biện pháp can thiệp lên việc sử dụng fosfomycin IV phù hợp với “Hướng dẫn sử dụng fosfomycin IV Bệnh viện Thanh Nhàn” 45 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 45 4.2.2 Tác động biện pháp can thiệp lên việc sử dụng fosfomycin IV phù hợp với hướng dẫn 46 2 Tác động can thiệp “Danh mục kháng sinh phải phê duyệt trước sử dụng” n mức độ sử dụng fosfomycin IV phù hợp với hướng dẫn 46 2 Tác động biện pháp can thiệp lên mức độ sử dụng fosfomycin IV phù hợp với hướng dẫn 50 Đặc điểm can thiệp dược sĩ âm sàng đến sử dụng fosfomycin IV 53 4.3 Một số ưu điểm hạn chế nghiên cứu 54 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AMS Chương trình quản ý sử dụng háng sinh (Antimicrobial stewardship) APACHE II Điểm P CHE II ATS Hội ồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society) BVTN Bệnh viện Thanh Nhàn CLSI Viện chuẩn hóa lâm sàng xét nghiệm Mỹ (The Clinical & Laboratory Standards Institute) DDD Liều xác định ngày (Defined Dose Daily) DSLS Dược sĩ âm sàng ECDC Trung tâm iểm sốt phòng ngừa dịch bệnh Châu Âu (The European Centre for Disease Prevention and Control) ESBL Men beta-lactam phổ rộng (Extended-spectrum beta-lactamases) ESCMID Hiệp hội Vi sinh âm sàng Bệnh nhiễm trùng Châu Âu (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases) EUCAST Ủy ban thử nghiệm độ nhạy cảm kháng sinh Châu Âu (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) HĐT&ĐT Hội đồng Thuốc điểu trị HSBA Hồ sơ bệnh án ICU Đơn vị điều trị tích cực (Intensive care unit) IDSA Hội Truyền nhiễm Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America) IV Đường tĩnh mạch (Intravenous) MIC Nồng độ ức chế tối thiểu vi huẩn (Minimum inhibitory concentration) MLCT Mức ọc cầu thận MRSA Tụ cầu vàng đề háng methici in MSSA Tụ cầu vàng nhạy cảm methicilin WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Điểm gãy nhạy cảm fosfomycin theo EUCAST CLSI 10 2.1 Ý nghĩa cách đánh giá số đặc trưng mơ hình hồi quy phần 21 3.1 Các số đặc trưng cho thay đổi tình hình tiêu thụ fosfomycin IV Khối Hồi sức 27 3.2 So sánh tiêu thụ fosfomycin IV giai đoạn khoa lâm sàng 3.3 Kết phân tich mức độ thay đổi tình hình tiêu thụ fosfomycin IV hai khoa Hồi sức nội Hồi sức ngoại 31 3.4 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 33 3.5 Đặc điểm kết vi sinh mẫu nghiên cứu 34 3.6 Các bệnh nhiễm khuẩn định fosfomycin IV giai đoạn 36 3.7 Đặc điểm kháng sinh phối hợp phác đồ có fosfomycin IV 37 3.8 Đặc điểm khoảng liều fosfomycin IV sử dụng nghiên cứu 38 3.9 Đặc điểm can thiệp dược lên sử dụng fosfomycin IV bác sĩ 39 30 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình Tên hình vẽ, đồ thị Trang 1.1 Cấu trúc hóa học fosfomycin, (A) fosfomycin tromethamol, (B) fosfomycin canxi, (C) fosfomycin disodium 1.2 Cơ chế tác dụng kháng sinh fosfomycin 2.1 Sơ đồ giai đoạn diễn tiến can thiệp tăng cường sử dụng hợp lý fosfomycin IV 19 2.2 Biểu đồ biểu diễn số đặc trưng cho thay đổi xu hướng mức độ mơ hình hồi quy phần 21 3.1 Mức tiêu thụ fosfomycin IV bệnh viện qua giai đoạn nghiên cứu 25 3.2 Diễn biến tiêu thụ fosfomycin IV bệnh viện khối điều trị giai đoạn 2013-2018 26 3.3 Mức độ tiêu thụ fosfomycin IV giai đoạn khoa lâm sàng 28 3.4 Diễn biến tiêu thụ fosfomycin IV số khoa thuộc Khối Ngoại (a), Khối Nội (b) Khối Hồi sức (c) 29 3.5 Sơ đồ lựa chọn mẫu nghiên cứu 32 3.6 Tỷ lệ sử dụng fosfomycin IV phù hợp với số tiêu chí “Hướng dẫn sử dụng fosfomycin IV Bệnh viện Thanh Nhàn” 35 ĐẶT VẤN ĐỀ Sử dụng kháng sinh chưa hợp lý không cần thiết góp phần làm gia tăng đề kháng kháng sinh, phản ứng có hại i n quan đến thuốc giảm hiệu điều trị Ý tưởng Chương trình “Quản lý sử dụng kháng sinh” ( ntimicrobia stewardship - MS) đời năm 1996 chiến ược quan trọng thực hành nhằm giải vấn đề [28] Hiện nay, MS mở rộng thành chiến ược thiết kế chặt chẽ hướng đến việc sử dụng kháng sinh “có trách nhiệm” [28] Một mục tiêu chương trình bảo tồn hiệu kháng sinh có, trọng tới nhóm kháng sinh “dự trữ” hay coi kháng sinh lựa chọn “cuối cùng” [71] Trong số kháng sinh “dự trữ”, fosfomycin háng sinh cũ tìm vào năm 1969 [32], [83] Với hoạt phổ rộng vi khuẩn Gram dương Gram âm, bao gồm Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) vi khuẩn sinh enzym beta-lactamase phổ rộng (ESBL), fosfomycin đường tĩnh mạch (fosfomycin IV) định phối hợp với kháng sinh hác để điều trị nhiễm khuẩn nặng chủng vi khuẩn đa háng, đặc biệt K.pneumoniae kháng carbapenem [15], [37] Fosfomycin IV sử dụng từ lâu nước Châu Âu (Pháp, Tây Ban Nha, Anh, ) Nhật Bản, chưa cấp phép ưu hành Hoa Kỳ [32], [36] Gần đây, Tổ chức Y tế Thế Giới (World Health Organization, WHO) Bộ Y tế Việt Nam đưa fosfomycin IV vào danh sách nhóm kháng sinh “dự trữ” cần có chiến ược quản lý đặc biệt để bảo tồn [3], [89] Tại bệnh viện Thanh Nhàn, fosfomycin IV đưa vào danh mục thuốc bệnh viện từ năm 2010 sử dụng phổ biến hoa âm sàng, đặc biệt khoa ngoại Nhằm tăng cường sử dụng hợp lý kháng sinh, HĐT&ĐT bệnh viện ban hành “ u nh v quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện” có hiệu lực từ 1/4/2017, giới hạn fosfomycin IV kháng sinh phải phê duyệt trước sử dụng [2] Tiếp theo đó, vào tháng 7/2018, “ ướng d n sử dụng fosfomycin IV Bệnh viện Thanh Nhàn” thức áp dụng bệnh viện với nội dung chi tiết hướng dẫn sử dụng, quy trình phê duyệt sử dụng fosfomycin IV [1] Tuy nhi n, đến chưa có nghi n cứu đánh giá hiệu Khám lâm sàng Cân nặng Mạch Nhiệt độ tối đa HA trung bình Glasgow Thần kinh Ý thức Dấu hiệu TK khu trú Hơ hấp Ho, khó thở, khó thở tăng Rale phổi Dịch tiết phế quản (đờm) Ngày Mạch Nhiệt độ tối đa HA trung bình Glasgow Thần kinh Ý thức Dấu hiệu TK khu trú Hơ hấp Ho, khó thở, khó thở tăng Rale phổi Dịch tiết phế quản (đờm) Tiết niệu Tiểu khó, tiểu buốt, tiểu rắt Nước tiểu (trong, đục, mủ) Đau (hông, lưng, …) Vỗ hông lưng (+) Chạm thận bập bềnh thận Dấu hiệu chỗ Sưng- nóng - đỏ - đau Vết thương có mủ III Đặc điểm sử dụng thuốc Đặc điểm sử dụng kháng sinh fosfomycin Tên thuốc (Tên thương mại) Liều/lần Số lần/ngày Cách dùng Tốc độ truyền/ Lượng thời gian truyền DM Dung môi Ngày bắt đầu Ngày kết thúc Ghi Đặc điểm lựa chọn kháng sinh fosfomycin đường tĩnh mạch Vị trí fosfomycin phác đồ □ Lựa chọn ban đầu □ Lựa chọn thay □ Căn kết kháng sinh đồ, vi khuẩn không nhạy cảm với kháng sinh lựa chọn ưu tiên nhạy với fosfomycin; □ Người bệnh đáp ứng điều trị không đáp ứng với phác đồ ban đầu; Lý lựa chọn fosfommycin □ Người bệnh gặp ADR với phác đồ kháng sinh trước, cần chuyển phác đồ điều trị khác; □ Căn tiền sử dị ứng thuốc người bệnh (người bệnh dị ứng với kháng sinh lựa chọn ưu tiên); □ Kháng sinh lựa chọn ưu tiên khơng có Danh mục thuốc bệnh viện Khoa Dược không sẵn có thuốc này; □ Lý khác :…………………………………………………………………………… Đặc điểm sử dụng kháng sinh khác Liều dùng/lần Tên thuốc Số lần /ngày Cách dùng Ngày bắt đầu kết thúc Ghi Đặc điểm sử dụng thuốc khác Tên thuốc Số Liều dùng/lần lần/ngày Cách dùng Ngày bắt đầu Ngày kết thúc Ghi Biến cố bất lợi nghi ngờ fosfomycin (nếu có) Ngày bắt đầu Phản ứng Ngày kết thúc Xử trí Ghi IV KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Tình trạng bệnh nhân dừng phác đồ kháng sinh có fosfomycin (ngày: ) □ Khỏi □ Đỡ/giảm □ Nặng /Chuyển kháng sinh khác Kết điều trị tổng thể viện (ngày ) □ Khỏi □ Đỡ/giảm □ Nặng/xin □ Tử vong □ Tử vong Phụ lục PHIẾU THEO DÕI ĐÁP ỨNG CỦA NGƯỜI BỆNH VỚI PHÁC ĐỒ CÓ KHÁNG SINH FOSFOMYCIN IV (Dành cho dược sĩ lâm sàng) I Đặc điểm bệnh nhân Họ tên: Tuổi: Cân nặng: Nam/nữ Mã bệnh án: Mã bệnh nhân: Ngày vào viện: Ngày viện: Khoa điều trị: Bác sĩ điều trị: (tính từ dùng fosfomycin) Bệnh nhân vào khoa □ Vào thẳng □ Chuyển khoa □ Chuyển tuyến Khi vào viện Ra viện Chẩn đoán: Bệnh NK bắt đầu dùng fosfomycin Bệnh mắc kèm: Tiền sử dị ứng thuốc Tiền sử □ Đã nhập viện 90 ngày trước Các can thiệp thủ thuật xâm lấn Loại can thiếp Ngày Đặt nội khí quản Mở khí quản Catheter TMTT □ Đã phơi nhiễm với KS trước NK 30 ngày Loại can thiệp Sonde dày Sonde tiểu Can thiệp ngoại khoa Ngày II DIỄN BIẾN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Tóm tắt diễn biến lâm sàng bệnh nhân từ lúc vào viện đến bắt đầu dùng fosfomycin: Loại can thiệp Lọc máu ngắt quãng Lọc máu liên tục Lọc màng bụng Ngày Công thức máu Bạch cầu Hematocrit Tiểu cầu % Bạch cầu trung tính Sinh hóa máu Glucose Creatinin Clcr (ml/ph) AST/ ALT Albumin Procalcitonin Lactat CRP Natri máu Kali máu Khí máu ĐM pH SpO2 PiO2/FiO2 (P/F) Tổng phân tích nước tiểu Protein niệu Nitrit Bạch cầu niệu Vi khuẩn niệu (số VK) / / / / / / / Xét nghiệm dịch não tủy Áp lực (tăng hay không?) / / / Màu sắc dịch não tủy Độ trong/đục/mủ Protein Glucose Tế bào (số lượng BCĐNTT) Chẩn đoán hình ảnh X quang Kết vi sinh Mã BP Tên BP Ngày gửi bệnh phẩm Ngày trả kết Kết (-/+) / Tên VK Ghi Khám lâm sàng Cân nặng Mạch Nhiệt độ tối đa HA trung bình Glasgow Thần kinh Ý thức Cứng gáy (+) Dấu hiệu TK khu trú Hơ hấp Ho, khó thở, khó thở tăng Rale phổi Dịch tiết phế quản (đờm) Tiết niệu Tiểu khó, tiểu buốt, tiểu rắt Nước tiểu (trong, đục, mủ) Đau (hông, lưng, …) Vỗ hông lưng (+) Chạm thận bập bềnh thận Dấu hiệu chỗ Sưng- nóng - đỏ - đau Vết thương có mủ / / / / / / / III Đặc điểm sử dụng thuốc Đặc điểm sử dụng kháng sinh fosfomycin Tên thuốc ( tên thương mại) Liều dùng/lần Số lần /ngày Cách dùng Dung môi Lượng DM Tốc độ truyền/ thời gian truyền Ngày bắt đầu Ngày kết thúc Ghi Đặc điểm lựa chọn thuốc fosfomycin đường tĩnh mạch Vị trí fosfomycin phác đồ □ Lựa chọn ban đầu □ Lựa chọn thay □ Vi khuẩn nhạy cảm với fosfomycin không nhạy cảm với kháng sinh lựa chọn ưu tiên dựa kết kháng sinh đồ Lý lựa chọn fosfommycin phác đồ thay □ Người bệnh đáp ứng điều trị không đáp ứng với phác đồ ban đầu; □ Người bệnh gặp ADR với phác đồ kháng sinh trước, cần chuyển phác đồ điều trị khác; □ Căn tiền sử dị ứng thuốc người bệnh (người bệnh dị ứng với kháng sinh lựa chọn ưu tiên); □ Kháng sinh lựa chọn ưu tiên khơng có Danh mục thuốc bệnh viện Khoa Dược khơng sẵn có thuốc này; □ Lý khác :…………………………………………………………………………… Đặc điểm sử dụng kháng sinh khác Tên thuốc Liều dùng/lần Số lần /ngày Cách dùng Ngày bắt đầu Ngày kết thúc Ghi Đặc điểm sử dụng thuốc khác Tên thuốc Liều dùng/lần Số lần /ngày Biến cố bất lợi nghi ngờ fosfomycin (nếu có) Phản ứng Ngày bắt đầu Cách dùng Ngày kết thúc Ngày bắt đầu Xử trí Ngày kết thúc Ghi Ghi IV THEO DÕI ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ CỦA NGƯỜI BỆNH VÀ CÁC CAN THIỆ P DƯỢC (nếu có) Can thiệp dược người bệnh bắt đầu sử dụng fosfomyci n (nếu có) 5.1 Theo dõi lần 1, ngày……/… /……… DSLS Tình trạng người bệnh Cải thiện triệu chứng lâm sàng Hết sốt Cấy vi khuẩn Bạch cầu có trở bình thường hay khơng ? CRP, procalcitonin có trở bình thường khơng? Can thiệp dược có Kết luận xấu □ Đáp ứng điều trị □ Tiếp tục điều trị 5.2 Theo dõi lần 2, ngày……/… /……… □ có □ khơng □ có □ khơng □ (-) □ (+) □ có □ khơng □ có □ khơng □ C hưa đáp ứn g □ Tình t rạn g □ N gừn g phá c đồ fosfo m ycin DSLS Tình trạng người bệnh Cải thiện triệu chứng lâm sàng Hết sốt Cấy vi khuẩn Bạch cầu có trở bình thường hay khơng ? CRP, procalcitonin có trở bình thường khơng? Can thiệp dược có Kết luận xấu □ Đáp ứng điều trị □ có □ khơng □ có □ khơng □ (-) □ (+) □ có □ khơng □ có □ khơng □ C hưa đáp ứn g □ Tiếp tục điều trị □ N gừn g phá c đồ fosfo m ycin 5.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ KHI DỪNG KHÁNG S INH FOSFOMYCIN Ngày / / DSLS Tình trạng người bệnh Cải thiện triệu chứng lâm sàng Hết sốt Cấy vi khuẩn Bạch cầu có trở bình thường hay khơng ? CRP, procalcitonin có trở bình thường khơng? Can thiệp dược có □ có □ khơng □ có □ khơng □ (-) □ (+) □ có □ khơng □ có □ khơng Kết luận □ Tử vong □ Khỏi □ Đỡ, giảm □ Nặng □ Tình t rạn g Phụ lục 5: Phiếu can thiệp dược lâm sàng sử dụng fosfomycin IV A Thông tin chung Dược sĩ Ngày can thiệp Tên BN Tuổi Khoa âm sàng Giới Số giường Mã bệnh án Thuốc (t n thương mại) B Mô tả vấn đề can thiệp C Lý can thiệp Chỉ định bệnh nhiễm huẩn hông phù hợp hướng dẫn D Can thiệp Dừng định fosfomycin IV Chưa có ết chưa àm XN vi sinh tìm vi huẩn trước hi định fosfomycin IV Thêm/thay đổi háng sinh phối hợp Fosfomycin hông phải ựa chọn thay trường hợp theo hướng dẫn Đề nghị bác sĩ àm xét nghiệm vi sinh tìm Khơng tính mức thải creatinin bệnh nhân Hiệu chỉnh iều phù hợp mức độ nhiễm Liều chưa phù hợp theo mức ọc cầu thận Hiệu chỉnh iều theo MLCT Liều chưa phù hợp với mức độ nhiễm huẩn Thiếu iều (mức iều 2-4 g) □ Đề nghị bác sĩ giám sát a i máu bệnh nhân Thiếu iều tr n bệnh nhân vi m màng não □ phác đồ phối hợp có fosfomycin IV VK trước sử dụng KS huẩn trình điều trị Tư vấn bác sĩ theo dõi a i máu bệnh nhân trước hi dùng fosfomycin IV hi cần thiết Không phối hợp háng sinh phác đồ có fosfomycin Can thiệp hác: Phối hợp háng sinh hông theo hướng dẫn Dung môi pha hông phù hợp 10 Nồng độ dung dịch thuốc sau pha hông theo hướng dẫn 11 Tốc độ truyền hông theo hướng dẫn 12 Không giám sát Ka i máu trước đinh 13 Không giám sát nồng độ a i máu sau ngày điều trị 15 Bệnh nhân hạ a i máu trình điều trị E Kết Mức độ chấp thuận can thiệp Chấp thuận □ Không chấp thuận □ Chấp thuận phần □ Hình thức can thiệp Trực tiếp □ Gọi điện thoại □ Khác □ DSLS viết ý iến can thiệp tr n bệnh án □ Đối tượng can thiệp Bác sĩ □ Điều dưỡng □ Dược sĩ □ Ý iến trao đổi cụ thể bác sĩ fosfomycin IV Dược sĩ ký, ghi rõ họ t n Bác sĩ ký, ghi rõ họ t n Phụ lục 6: Tính tốn s đặc trưng mơ hình hồi quy phần Các số đặc trưng α, ab, cd ce tính tốn phương trình hồi quy đa biến theo mơ hình hồi quy phần, biểu diễn phụ thuộc biến yt (số liều DDD/100 giường-ngày tháng) vào biến t (tháng) biến hác i n quan đến thời điểm bắt đầu kết thúc can thiệp Phương trình biểu diễn sau: yt = β0 + β1*th i_gian + β2*can_thiệp1 + β3*th i_gian_sau_can_thiệp1 + β4*can_thiệp2 + β5*th i_gian_sau_can_thiệp2 + et [79] Trong đó: β0: số phương trình, tung độ gốc đồ thị trước can thiệp β1: hệ số tương quan biến th i_gian = t (tháng thứ 1, 2, 3, liên tục đến hết trình khảo sát), hệ số góc đồ thị trước can thiệp β2: hệ số tương quan biến can_thiệp1 (trước bắt đầu can thiệp = 0, sau bắt đầu can thiệp = 1) Ta có: ab1 = β2 β3: hệ số tương quan biến th i_gian_sau_can_thiệp1 (trước bắt đầu can thiệp = 0, sau bắt đầu can thiệp = 1, 2, 3, liên tục đến hết q trình khảo sát) Ta có: α1 = β3 β4: hệ số tương quan biến can_thiệp2 (trước kết thúc can thiệp = 0, sau kết thúc can thiệp = 1) Ta có: ab2 = β4 β5: hệ số tương quan biến th i_gian_sau_can_thiệp2 (trước kết thúc can thiệp = 0, sau kết thúc can thiệp = 1, 2, 3, liên tục đến hết q trình khảo sát) Ta có: α2 = β5 et: sai số ngẫu nhiên thời điểm t Hai số đặc trưng cd ce tính tốn dựa tr n phương trình mơ hình hồi quy đa biến tương tự Phụ lục Chỉ tiêu tiêu chuẩn đánh giá sử dụng fosfomycin IV phù hợp theo “Hướng dẫn sử dụng fosfomycin IV” HĐT&ĐT bệnh viện Thông s Tiêu chuẩn đánh giá đơn vị tính Chỉ ti u đánh giá tuân thủ định lưu ý định fosfomycin IV Theo quy định sử dụng fosfomycin IV HĐT&ĐT bệnh viện, fosfomycin định cho NK sau: Vi m xương tủy nhiễm khuẩn Chỉ tiêu định: Nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp  Bệnh nhân định Viêm phổi mắc phải bệnh viện, viêm phổi thở máy Số ượng fosfomycin IV phù hợp, cho Viêm màng não vi khuẩn tỷ lệ % nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn huyết có liên quan/nghi ngờ có liên quan với nhiễm khuẩn kể Viêm thận bể thận trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp Tuy nhiên, fosfomycin thấm vào nhu mô thận, HĐT&ĐT bệnh viện khuyến cáo fosfomycin không nên định cho trường hợp Chỉ tiêu vi sinh - Chỉ nên sử dụng fosfomycin IV có kết xét nghiệm vi sinh cho Bệnh nhân định thuốc: thấy vi khuẩn nhạy cảm với fosfomycin không nhạy cảm với  Khi có ết vi khuẩn nhạy Số ượng kháng sinh khác cảm với fosfomycin tỷ lệ % - Trong trường hợp cần thiết, định theo kinh nghiệm sau hi  Trong thời gian chờ kết vi cân nhắc kỹ lợi ích nguy háng thuốc sinh Chỉ tiêu nghiên cứu Chỉ tiêu nghiên cứu Thông s đơn vị tính Tiêu chuẩn đánh giá - Fosfomycin khơng phải lựa chọn ưu ti n mà ựa chọn thay trường hợp: + Người bệnh đáp ứng điều trị tiến triển nặng lên với Phác đồ kháng sinh có kháng sinh lựa chọn ưu ti n; fosfomycin IV: + Vi khuẩn nhạy cảm với fosfomycin không nhạy cảm với kháng  Phác đồ điều trị thay  Phác đồ kháng sinh phối hợp Các kháng sinh phối hợp: piperacillin/tazobactam, cephalosporin hệ 3, aminoglycosid, nhóm carbapenem, colistin, vancomycin, linezolid sinh khác kháng sinh lựa chọn ưu ti n; Số ượng + Người bệnh dị ứng với kháng sinh lựa chọn ưu ti n nhiều tỷ lệ % kháng sinh khác + Kháng sinh lựa chọn ưu ti n hơng có DMT bệnh viện hoa Dược khơng sẵn có (so sánh thơng tin tính sãn có thuốc báo cáo xuất nhập tồn kho dược thời điểm thời điểm định thuốc) - Cần phối hợp háng sinh phác đồ điều trị nhiễm khuẩn nặng có fosfomycin IV Chỉ tiêu nghiên cứu Thơng s đơn vị tính Tiêu chuẩn đánh giá Chỉ ti u đánh giá tuân thủ sử dụng fosfomycin IV Bệnh nhân tuân thủ về:  Chế độ liều cao (Ngoại trừ chế độ liều thấp, lại Số ượng chế độ liều cao Chế độ liều thấp tỷ lệ % xác định 2-4g/ngày với MLCT ≥ 20m /phút, hơng tính liều 2g bổ sung sau lọc máu ngắt quãng có) - Áp dụng chế độ liều cao 12-16g/ ngày, chia 2- lần cho nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn nghi ngờ xác định vi khuẩn đa kháng, riêng viêm màng não vi khuẩn liều 16g/ngày Liều lần không 8g - Chế độ liều thấp – 4g/ngày cho nhiễm khuẩn nhẹ coi không tuân thủ theo hướng dẫn - Bệnh nhân suy thận, tuân thủ hiệu chỉnh liều fosfomycin IV theo bảng Độ thải creatinin Liều > 60ml/phút Không cần hiệu chỉnh liều 40 – 60 ml/phút 3-4g cách 8giờ 30 ml/phút 3g cách 20 ml/phút 2g cách 10 ml/phút 1g cách Lọc máu ngắt quãng (cách 48h) Bổ sung liều 2g sau chu kỳ lọc Lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch Không cần chỉnh liều thuốc liên tục, dịch thay sau màng lọc ... khai can thiệp quản lý sử dụng kháng sinh, tiến hành nghiên cứu Đánh giá hiệu can thiệp tăng cường sử dụng hợp lý fosfomycin tĩnh mạch Bệnh viện Thanh Nhàn với hai mục ti u sau: Đánh giá tác...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐẶNG THỊ LAN ANH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP TĂNG CƯỜNG SỬ DỤNG HỢP LÝ FOSFOMYCIN TĨNH MẠCH TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN LUẬN VĂN... giai đoạn diễn tiến can thiệp tăng cường sử dụng hợp lý fosfomycin IV nghiên cứu Can thiệp 1: Là can thiệp HĐT&ĐT bệnh viện “Danh mục thuốc phải hội chẩn trước sử dụng (trong có fosfomycin IV) quy