BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MAI ANH PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MAI ANH PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 Ng ih g h h : TS V Đ PGS.TS Đ HÀ NỘI 2019 H nh ỜI CẢ Trước tiên, xin trân trọng tru t u t u t t ả N t – v ướ s – ut ọ ỡ q trình tơi thực nghiên cứu Tơi xin trân trọng T t P ướ ệ T v t u kiệ t x c gửi l i c lực – nhi u th c thực nghiên cứu t ành sâu sắc tới th y giáo PGS.TS ướ c trung tâm DI &ADR Qu c gia, Giảng viên i họ t c Hà N i, th tr u – Bệnh việ T trư qu – ủng h , t t su t trình thực nghiên cứu Tơi xin chân thành t ệnh việ vệ Nguyễn Hoàng Anh – G b – u kiệ trưở k c ỡ q trình tơi ọ t v thực nghiên cứu t i bệnh viện Tôi xin gửi l i ến ThS.BS N khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện T ễ v u t u kiệ v sĩ t i ỡ thực nghiên cứu Tôi xin gửi l i ADR Qu ến cán b v ệc t i Trung tâm DI & tr thực nghiên cứu Cu i xin gửi l i tới nhữ nhữ i b u ắn bó với tơi, nguồ ấu học t p công tác t tr v ng lực cho tiếp tục phấn t ễ MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT D NH MỤC C C NG D NH MỤC C C H NH V ĐỒ TH Đ T VẤN ĐỀ CHƯ NG 1.1 T NG U N KH NG SINH VANCOMYCIN .3 1.1.1 ấu tr ọ 1.1.2 ọ .3 1.1.3 c lực học 1.1.4 M i quan hệ giữ ng họ v c lực học (PK/PD) vancomycin 1.1.5 tr ủ v tr u tr 1.1.6 Tác dụng không mong mu n vancomycin .9 1.2 TH CH TH C SỬ DỤNG VANCOMYCIN TRONG THỰC H NH S NG 1.2.1 ế k v 1.2.2 t k v 10 1.3 CHƯ NG TR NH UẢN 1.3.1 tr ủ 1.3.2 tr ủ 1.3.3 Các ho t tr t t CIN TR NG ỆNH VIỆN 12 SỬ DỤNG V NC quản lý kháng sinh 12 sử ụ k s .13 ng sử dụng h p lý vancomycin .15 CHƯ NG ĐỐI TƯỢNG V PHƯ NG PH P NGHIÊN C U 18 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHI N C U 18 2.1.1 tư ứu ủ ụ t u 18 2.1.2 2.2 tư ứu ủ ụ t u 18 PHƯ NG PH P NGHI N C U 18 2.2.1 ứu ụ t u 18 2.2.2 ứu ụ t u 19 2.3 PHƯ NG PH P XỬ LÝ SỐ LIỆU .23 CHƯ NG III: KẾT QUẢ NGHIÊN C U 25 3.1 Phân tích tình hình sử dụng vancomycin thông qua mứ v xu ướng tiêu thụ t i bệnh việ T n 2014 – 2018 25 3.2 Phân tích thực tr ng sử dụng hiệu u tr củ chứa vancomycin bệ u tr t i khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Thanh Nhàn tr n 07/2017 – 12/2018 29 CHƯ NG IV v x tr u ớn T ự tr 4.3 M t s ưu N UẬN 44 sử ụ v t k sứ t ự ệ vệ T - 12/2018 48 m h n chế củ tài 62 KẾT UẬN V KIẾN NGHỊ .64 TÀI LIỆU THAM KHẢO C C PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT AHA H i ti AHSP H i D ợ sỹ tr g hệ thố g hă só y tế H K (American Society of Health-System Pharmacists) Ch g trì h lý há g si h (Antimicrobial stewardship) AMS ANSORP hH K (American Heart Association) T Nghi ứu tá h vi hu há g thuố Ch u Network for Surveillance of Resistant Pathogens) (Asian APACHE II A U C D T ỷth iể u CSF Đá h giá ứ đ ặ g ti l ợ g bệ h (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) g g i ệ i h H ể u ( Control and Prevention) D h tủy (Cerebrospinal fluid) Clcr Đ th h thải re ti i huyết th h (Clearance Creatinin) CLSI Việ hu hó l sà g xét ghiệ Laboratory Standards Institute) Ctrough Nồ g đ đáy CVVH Si u l áu t h Hemofiltration) EVD D hVISA ICU Tụ ầu g há g tru g gi v i vancomycin (hetero Vancomycin Intermediate Staphylococcus aureus) Đơ v điều tr tí h (Intensive care unit) IDSA H i truyề hiễ IHD Th áu gắt qu g (Intermitent hemodialysis) LD Liều MIC Nồ g đ ứ MRSA Tụ ầu g đề há g ethi ili (Methicilin resistant S.aureus) MSSA Tụ ầu g h y ả methicilin (Methicilin sensitive S.aureus) l u tá h h-t h h li H K (Clinical & tụ (Continuos Veno-Venous thất (External Ventricular Drainage) H K (Infectious Diseases Society of America) p (Loading dose) hế tối thiểu vi hu (Minimal inhibitory concentration) NCS H i hă PCR Phả ứ g hu i p ly er se PD D ợ l h PK D ợ đ gh (Pharmacokinetic) PK/PD Chỉ số ợ đ gh - SEPSIS Rối l ă g qu Đá h giá hậu suy đ t g SOFA TDM Vd só tí h thầ i hH K (Neurocrit care associate) (Pharmacodynamic) ợ l h hiễ hu Giá sát g đ thuố tr g điều tr (Therapeutic drug monitoring) Thể tí h ph bố (Volume distribute) VISA Tụ ầu g h y ả tru g gi v i v intermediate Staphylococcus aureus) VRE Enterococcus kháng vancomycin (Vancomycin resistant Enterococcus) Tụ ầu g há g v y i (Vancomycin resistant Staphylococcus VRSA y i (Vancomycin aureus) VSSA Tụ ầu g h y ả Staphylococcus aureus) v y i (Vancomycin sensitive D NH ả g ả g ả g2 ả ả ả ả g 3.2 g g g ả ả ả ả ả ả ả g g g g g g g ỤC C C ẢNG T C áT i Số2liều DDD gày việ V y i ủ sà g tr g ă Đặ điể hu g ủ u ghi ứu Đặ điể ă g thậ ủ bệ h h Đặ điể vi hu ph lập tr g u ghi ứu Giá tr MIC ủ v y i v i tụ ầu g tr ứu Chỉ đ h v y i tr g u ghi ứu Đá h giá hỉ đ h v y i Cá l i phá đồ há g si h đ ợ sử ụ g Chế đ liều p tr g u ghi ứu Ph bố bệ h h the h ù g v y i Tá ụ g hô g g uố gặp tr g u ghi Tỷ lệ bệ h h đ ợ giá sát ă g thậ ứu t g h g l 28 u ghi 31 32 33 35 u ghi 35 36 37 38 41 41 42 ứu ủ DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Trang Hì h Hì h Hì h Hì h Hì h Hì h Hì h Hì h Hình 3.7 Hình 3.8 Hình 3.9 Hì h Hì h Cấu trúc hóa h c vancomycin Quy trì h thu thập hồ sơ bệ h ủ bệ h h sử ụ g v y i t i h HSTC T g liều DDD gày việ ủ há g si h t việ tr g gi i đ ă t – 2018 Tì h hì h ti u thụ v y i tei pl i li ez li ủ t việ the t g ă thô g qu số liều DDD gày việ Mứ đ ti u thụ v y i t việ gi i đ – 2018 Xu h g ti u thụ v y i t việ gi i đ – 2018 Mứ đ ti u thụ v y i ủ h l sà g t việ gi i đ – 2018 Xu h g ti u thụ v y i ủ h Hồi sứ tí h gi i đ – 2018 Sơ đồ l h u ghi ứu Mứ đ h y ả há g si h ủ tụ ầu g tr g ghi ứu Đồ th thể hiệ liều uy trì v y i đ th h thải re ti i tr bệ h h hô g thiệp l áu iểu đồ t g qu giữ hệ số th h thải re ti i liều vancomycin Đồ th thể hiệ liều v y i đ th h thải re ti i tr bệ h h ó thiệp l áu 20 25 26 27 27 28 29 30 34 38 39 40 Đ T VẤN ĐỀ Tr g hữ g ă trở l i đ y đề kháng kháng sinh vi khu n Gram (+) trở h thách thức hô g h tr g th Thế gi i (WHO) ă tì h hì h đề kháng kháng sinh, bệnh nhân nhiễm tụ cầu hà h l sà g Theo báo cáo t vàng kháng methicilin (MRSA) ó guy tử v khơng nhiễm vi khu n Kháng thuố gian n m viện cần s hă MRSA tă g đến 16%, d g ầu T chức Y tế hơ 64% s v i bệnh nhân ũ g tă g hi phí điều tr kéo dài th i só đặc biệt hơ [115] T i v hồi sức, tỷ lệ nhiễm đến nhiễm khu n huyết, sốc nhiễm khu n tỷ lệ tử vong lên t i 50% [32] T i Mỹ, Ban Quản lý kháng thuốc (Antibacterial Resistance Leadership Group - RLG) đặt nhiệm vụ u ti nâng cao nhận thức việc phòng ng a, lý điều tr bệnh lý nhiễm khu n MRSA cầu khu n ru t kháng vancomycin (VRE) [40] S u hơ ă đ ợ đ sử dụng, vancomycin v n l a ch u ti điều tr nhiễm khu n MRSA [73] Việc sử dụng vancomycin r ng rãi m t nguyên nhân d b t vấ th iể hà h iể s át hiễ gă s tu g hu H s át hiễ hu bệ h việ (HICP C) tr K (CDC) đ đ r h đề há g há g si h ày [54] Tuy nhiên thủ h i h ghiệ g ủ CDC t i hô g phù hợp số PK/PD tr r đến gi tă g chủng vi khu n kháng thuốc T ứ g ă thu sử ụ g v ết t 995 Ủy Tru g t y i ghi h ứu đá h giá sở y tế h thấy tỷ lệ hỉ đ h vancomycin the há cao, l đế % [58] Gầ đ y việ ứng dụng g ó giám sát nồ g đ đáy ủ v y i đ đ ợ đồng thuận g r i để tối u h hiệu điều tr , h n chế phát triển chủng vi khu n kháng thuốc giả thiểu đ c tính thận [81] Bệnh viện Thanh Nhàn bệnh việ đ Hà N i v i mơ hình bệnh nhiễm khu h h ng I tr c thu c Sở Y tế Thành phố t g đối phức t p tì h hì h đề kháng kháng sinh t i bệnh viện đ g đ ợc quan tâm đặc biệt đối v i Khoa Hồi sức tích c c Nh m h n chế đề kháng, vancomycin kháng sinh d trữ đ đ ợ đ sinh phải duyệt tr c sử dụng V i mong muốn tìm hiểu th h ục kháng tr g sử dụng TH NG ĐIỂ G i Đ ể PT h H A N hT ầ a PD a ≥3 ≥ 19 ≥ 31 ≥ 43 ≥3 55 11 p ≥ H 6- N a K a C (r s ≥1 ≥ - ≥1 6H ≥ eh 6≥ Gl a 25 02 0 3 34 67 07 01 < > 77 1 5 3 - 2-5 05 56 - ≤ 2≤ ≤ < 5 84 61 03 515 - tế - < 2 0-1 - 57 7 21 1 2.2 5- ≤ < ≤ < < 2< P CHE II; S F ; CH R S N Tu i ệ h g p D p > 5µg p h re ặ g ặ h ặ h Nor/A D ≤ ≤ dreµg g p > 51 0.1µg/kg/p < 300-44 > 446 h h ặ NTặ < NT tế bà µL; nhiệt đ >38°C) bệ h h MRS ( ó MRS (bá đ ng hợp: trú tr í h quầ g đ >5 g vù g sử hập việ sử ụ g há g si h tr + Vi + ô h i tử b ả tr p xe nghiêm tr ng bệ h h uống ết hợp r ch d hu gồ t th h l u thá ũi hầu đ tí h t hiễ ép vết ; b h ầu ó guy MRS tr hiễ tiề đó) g hợp h i tử tầ g si h ô thất b i điều tr v i há g si h đ ủ hoặ bệ h h ng v i dấu hiệu nhiễ hiệt đ >38°C, nh p tim nhanh (>90 nh p phút) thở nhanh (nh p thở >24 nh p/phút) số l ợng b ch cầu bất th ng (>12 000 h hiễ bà µL) tr bụ g h y t g suốt hu hiễ hu hu phú g tr g hợp ứ cao tí h (đ u bụ g g h tí h rõ đ g h ấ đ g ti t h hệ thố g ó sốt giả hô g g (xe ) h ặ đ xá đ h guồ gố ó guy ) hiễ ặ g hiễ tr vi ph i h b h ầu tru g tí h ( hiệt gi h ặ luô > đ số l ợ g b h ầu 5 % b h ầu tru g tí h) b h ầu tru g tí h - Số h t sau g y x g đáy s ) i h ghiệ ó yếu tố guy ữ liệu li hất); vi g thô g hấ th g xuy hu : hỉ đ h the đụ b h ầu > bệ h tí h); vi tủy b g thất- bụ g sau phú giả Gr h g tí h; vi bệ h h l i h( Gr g y bệ h ph biế hu ủ ( ết hu ph u thuật thầ guy h huyết li ô rõ đ ề (sốt giả qu ứ đ b h ầu >7 gày theter TMTT vi tế hiều i ặ g g và guy hiễ vi hu Gr (-) đ há g thấp - Nhiễ hu bì h l theter t h áu v trí ti đ g hầ truyề : hó hep ri hơ g t đ g hầ theter đ theter h i áu catheter trung g t ngo i vi phì h đ g h huyết hối x g ài tru g h g tr vi g t h g ứ g II Cách dùng: ề V i bệ h h trì 15-2 : ặ g: liều tải 25-30 mg/ g ( g g truyề t h h hậ tr ặ g th tế) s u liều i 8-12h Liều tối đ g lầ V i bệ h h lầ bé phì ( MI≥4 ) gày Liều tối đ V i bệ h h 15-2 hô g g l ph liều: g g gày hi 2- lầ ặ g bé phì ( MI≥40): liều tải 25-30 mg/kg s u liều uy trì g g truyề t h ề c Khô g ếu CrCl ≥5 ệ giả h hậ â i 8-12h ả liều tải (25- c c ă t ậ : g g) đối v i bệ h h ặ g ó suy giả ă g thậ Đ thải creatinin g i l n tính theo cơng thứ C r ft G ul h sau: ClCreatinin (nam gi i)[ml/phút] = ClCreatinin (nữ gi i)[ml/phút] = CrCl 10-50 h 4- C r Cl 523 L c m L hà L áli ều L áli ều T iế (t L bc ụ 5cá ch (140-tu i[ ă ])x ặng [kg] x 1,228 nồ g đ creatinin huyết [µmol/l] ClCreatinin (nam gi i)[ml/phút] x 0.85 L má c u li 5ên i g24 - Cách pha: Lấy l c cất vào l 500mg 20ml vào l 1g vancomycin lắc cho tan Pha loãng tiếp v i dung d ch Natri chlorid 0,9% Glucose 5% Nồ g đ tối đ ần pha 5mg/ml để h n chế tác dụng không mong muốn truyề t h h : vi ch phản ứng giả d ứng (trong tr cần h n chế truyền d ch, nồ g đ pha 10mg/ml) Tố đ truyề Du g hô g v ợt g phút ôi (DM) t g hợp: NaCl 0,9%, Glucose 5% ng hợp bệnh nhân Va àn nc nguyên om l yci l Không truyề Ph a loã ấng t0 v T t c r Ít phút y i ù gđ ng truyền v i thuốc: albumin, ceftriaxone, ceftazidime, cefepime, piperacillin-tazobactam, chloramphenicol, benzyl penicillin, canxi clorid, natri bicarbonate, heparin, omeprazole III G tt c ụ M t số tác dụng không mong muốn: phản ứng giả d ứng, h huyết áp đ u co thắt vi tắ t h ch, giảm khả ă g ghe h ặ điếc tă g re ti i áu Giám sát ă g thận: - Giám sát cân nặng - Giám sát creatinin huyết thanh: + Bệ h h đ ợ đá h giá ă g thậ tr c q trình sử dụng vancomycin, có phối hợp thuố g y đ c tính thận cầ đá h giá hất ngày/lần + Bệ h h đ ợc hiệu chỉnh liều vancomycin Clcr tă g h ặc giảm PHỤ ỤC M c t t ục c t ệ t 2014 – 2018 N h ó P e P en ic P en ic P en ic C ep C ep C ep C ep C ar S ul M ac Li nc A m Fl u V a Te ic Li ne P ol M et F os T g N h ó m J0 J0 C J0 C J0 C J0 J0 J0 J0 J0 J0 J0 1F J0 J0 J0 J J0 J0 J0 J0 J0 J0 S ă 11 13 11 0 0 ề DDD/ ệ 2 20 0 18 95 0 0 0 10 8 0 01 6 7 8 21 91 21 50 09 8 27 2 21 .3 0 0 0 1 1 45 0 0 62 3 2 18 0 0 03 3 64 13 .8 0 0 40 0 0 1 42 0 11 27 0 0 0 4 92 0 0 42 7 66 .1 c c c ... sử dụng vancomycin thơng qua mứ đ xu h ng tiêu thụ t i Bệnh viện Thanh Nhàn gi i đ n 2014 – 2018 Phân tích tính phù hợp sử dụng vancomycin bệ h h điều tr t i Khoa Hồi sức tích c c, Bệnh viện Thanh. .. khoa vi sinh bệnh viện Tụ cầu g đ ợ xá đ nh nh y cảm v i v  y i hi MIC ≤ g L tính phù h p sử dụng vancomycin: Chúng tơi tiến hành phân tích việc sử dụng vancomycin t i Bệnh viện Thanh Nhàn theo... ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MAI ANH PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC