Case lâm sàng Áp xe gan Klebsiella pneumoniae viêm mủ nội nhãn cầu Nguyễn Nghệ Tĩnh, Trần Huyền Nga, Lưu Thị Minh Diệp, Nguyễn Công Long, Vũ Trường Khanh Khoa Tiêu hóa, Bệnh viện Bạch Mai Mở đầu • Áp xe gan nhiễm khuẩn thường tình trạng nhiễm trùng ổ bụng qua hệ mạch cửa đến gan nhiễm trùng đường mật bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết • Tỉ lệ mắc áp xe gan ước tính 2,3 trường hợp/100.000 người • Gặp nam cao nữ (3,3 vs 1,3/100.000 người) • K.pneumonia nguyên nhân hàng đầu gây áp xe gan châu Á Population-based study of the epidemiology of and the risk factors for pyogenic liver abscess AU Kaplan GG, Gregson DB, Laupland KB SO Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2(11):1032 Mở đầu Nghiên cứu hiệu điều trị áp xe gan kết hợp điều trị nội khoa dẫn lưu sonde pigtail Khoa Tiêu hóa, Bệnh viện Bạch Mai, 2016 Kết quả: • Tháng – 8/ 2016, 36 bệnh nhân áp xe gan • Tuổi hay gặp 51-60 tuổi (30,56%) • Bệnh lý liên quan: - Đái tháo đường: 14bn (38,9%) - Nhiễm khuẩn huyết: 3bn (8,3%) • Vi khuẩn cấy mủ chủ yếu Klebsiella pneumoniae (chiếm 93,75% số bệnh nhân cấy mủ dương tính 41,7% tổng số bệnh nhân) Dẫn lưu áp xe gan sonde pigtail (Khoa Tiêu hóa, BV Bạch Mai) Các nghiên cứu áp xe gan viêm mủ nội nhãn cầu - China, 2002: 14BN viêm mủ nội nhãn/134 BN áp xe gan K.pneumonia (10,4%) - Taiwan, 1991-2009: 42 BN viêm mủ nội nhãn/602 BN áp xe gan K.pneumonia (6,9%) - UK, 2013: case áp xe gan viêm mủ nội nhãn Case lâm sàng • Bệnh nhân nữ, 72 tuổi • Tiền sử: ĐTĐ 10 năm • Bệnh diễn biến 20 ngày: - Sốt rét run 39 độ - Đau hạ sườn phải - Giảm thị lực sưng đau đỏ mắt trái Xét nghiệm máu • Thiếu máu nặng - Số lượng hồng cầu: 1,8T/l - Hemoglobin: 57g/l • Bilan viêm - Số lượng bạch cầu: 15G/l (BCĐNTT: 89%) - CRP: 3,8mg/dL, Pro-calcitonin: 4,4ng/mL • Chức gan - AST/ALT: 13/26U/L - Bilirubin TP/TT: 22,7/ 12,2 umol/l - Albumin: 19,4g/L • HbA1C: 7,2% Kết khám mắt - Khám lâm sàng: mi nề đỏ, kết mạc cương tụ, phù nề phòi ngồi hốc mắt, giác mạc phù - Chụp đáy mắt: màng xuất tiết mủ dày đặc sau giác mạc trước thể thủy tinh, không quan sát rõ bán phần sau - Siêu âm mắt: vẩn đục dịch kính XQ ngực Hình ảnh viêm phổi tràn dịch màng phổi hai bên Siêu âm ổ bụng Hình ảnh ổ giảm âm khơng đồng bên có nhiều vách thùy gan trái kích thước x cm CT scanner ổ bụng Nhu mơ gan trái sát bao gan có khối kích thước x 7,3 cm, giảm tỷ trọng trước tiêm, có nhiều vách, sau tiêm ngấm thuốc dạng viền, có nhiều ổ nhỏ Kết ni cấy vi khuẩn • Kết nuôi cấy vi khuẩn máu, dịch tiền phòng: âm tính • Kết ni cấy mủ áp xe gan: Klebsiella pneumoniae ESBL (+) • Kháng sinh đồ - Kháng với hầu hết kháng sinh - Nhạy cảm với Carbapenem Điều trị • Kháng sinh - Imipenem 3g/ ngày - Vancomycin 1g/ ngày • Chọc hút ổ áp xe gan hướng dẫn siêu âm • Chỉ định múc nhãn cầu mắt trái Hình ảnh mắt trái BN N.T.Đ sau múc nhãn cầu Diễn biến điều trị • Sau tuần - Lâm sàng: + Thể trạng cải thiện + Hết sốt, không đau bụng - Bilan viêm: + Số lượng bạch cầu: 6,2 G/l (TT 66%) + Pro-calcitonin: 1,8ng/mL • BN viện sau tháng điều trị Case lâm sàng • Bệnh nhân nam, 75 tuổi • Khơng có tiền sử ĐTĐ bệnh lý mãn tính khác • Triệu chứng lâm sàng - Sốt cao 39 – 40 độ - Nhìn mờ sưng đỏ mắt phải (xuất sau ngày nhập viện điều trị BV tuyến dưới) • Khám mắt - Thị lực mắt phải 1/10 - Dịch kính vẩn đục thành đám - Võng mạc phản âm không đều, dày hắc mạc Xét nghiệm máu • Bilan viêm - Số lượng bạch cầu: 7,6G/l (BCĐNTT: 83%) - Số lượng tiểu cầu: 57G/l - Pro-calcitonin: 40ng/mL • Chức gan - AST/ALT: 131/148U/L - Bilirubin TP/TT: 50,5/ 45,5 umol/l CT scanner ổ bụng Nhu mô gan có vài tổn thương rải rác, ổ lớn nằm sát bao gan kích thước 63 x 67cm, gồm nhiều ổ dịch nhỏ bên Điều trị • Kết nuôi cấy mủ áp xe gan - Klebsiella pneumoniae ESBL (-) - Nhạy cảm với nhiều loại kháng sinh • Sau điều trị 10 ngày - Kháng sinh: Impenem 3g/ngày + Aminoglycosid 15mg/kg/ngày - Chọc hút ổ áp xe gan hướng dẫn siêu âm - Chỉ định múc nhãn cầu mắt phải tiêm kháng sinh chỗ • BN ổn định viện sau tuần điều trị Thảo luận • K.pneumoniae nguyên nhân nhiễm khuẩn thường gặp - Gây ổ nhiễm khuẩn nguyên phát gan ổ di bệnh quan khác - Ổ di bệnh gan bao gồm: nhiễm khuẩn máu, viêm màng não, viêm mủ nội nhãn, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, áp xe màng cứng, viêm phổi viêm khớp mủ • Đặc điểm - Hai type huyết thanh: K1 K2 - Tìm thấy hệ vi khuẩn đường ruột người khỏe mạnh - Gặp nhiều người châu Á Thảo luận • Lâm sàng không đặc hiệu - Sốt, rét run đau vùng hạ sườn phải - Triệu chứng gan: xuất trước • Hình ảnh CT scanner điển hình áp xe gan nguyên nhân K.pneumoniae - Một ổ áp xe đơn độc, hai thùy gan (thường gặp thùy gan phải) - Tính chất mủ đặc có nhiều vách Thảo luận • Đái tháo đường yếu tố nguy mắc áp xe gan K.pneumoniae - Do suy giảm hệ thống bạch cầu đa nhân qua trung gian type huyết K1 K2 K.pneumoniae • Kiểm soát đường máu tốt làm giảm nguy ổ di bệnh - Đặc biệt viêm mủ nội nhãn cầu Thảo luận • Tổn thương mắt K.pneumoniae - Thường gặp: Viêm mủ nội nhãn cầu - Biểu sưng nề, đỏ, thị lực đột ngột, viêm mủ hốc mắt - Chẩn đốn xác định ni cấy mủ hốc mắt • Khuyến cáo - Bệnh nhân áp xe gan có biểu nhìn mờ, đau nhức, đỏ mắt nên khám chuyên khoa mắt - Bệnh nhân viêm mủ nội nhãn nội sinh nên siêu âm bụng để phát áp xe gan Xin trân trọng cảm ơn! ... nguyên phát gan ổ di bệnh quan khác - Ổ di bệnh gan bao gồm: nhiễm khuẩn máu, viêm màng não, viêm mủ nội nhãn, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, áp xe ngồi màng cứng, viêm phổi viêm khớp mủ • Đặc điểm... thương mắt K .pneumoniae - Thường gặp: Viêm mủ nội nhãn cầu - Biểu sưng nề, đỏ, thị lực đột ngột, viêm mủ hốc mắt - Chẩn đoán xác định ni cấy mủ hốc mắt • Khuyến cáo - Bệnh nhân áp xe gan có biểu... scanner ổ bụng Nhu mơ gan có vài tổn thương rải rác, ổ lớn nằm sát bao gan kích thước 63 x 67cm, gồm nhiều ổ dịch nhỏ bên Điều trị • Kết nuôi cấy mủ áp xe gan - Klebsiella pneumoniae ESBL (-) -