BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG THỊ HỒNG THIỆN NGHIÊN CứU SàNG LọC BệNH THALASSEMIA PHụ Nữ Có THAI ĐếN KHáM Và ĐIềU TRị TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh: Sn ph khoa Mó s: 62720131 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Hoài Chương Phản biện 1: Gs Ts Trần Thị Phương Mai Phản biện 2: PGs Ts Nguyễn Hà Thanh Phản biện 3: PGs Ts Vũ Bá Quyết Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án Tiến sỹ cấp Trường họp Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi ngày tháng năm 2019 Có thể tìm luận án thư viện: Thư viện Quốc gia Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Đặng Thị Hồng Thiện, Ngô Minh Thắng (2016) “Khảo sát số đặc điểm liên quan đến bệnh thalassemia phụ nữ có thai đến khám Trung tâm Chẩn đoán trước sinh- bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2015” Tạp chí Phụ Sản, 14 (01): 14-18 Đặng Thị Hồng Thiện, Nguyễn Thị Phượng, Nguyễn Thành Luân, Lê Hoài Chương, Nguyễn Quang Tùng (2017) “Nghiên cứu số số hồng cầu thai phụ thalassemia bệnh viện Phụ Sản Trung Ương” Tạp chí Phụ Sản, 15(02): 80-84 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Thalassemia nhóm bệnh thiếu máu di truyền lặn theo quy luật Mendel đột biến gen globin làm giảm không sản xuất globin để tạo thành hemoglobin, gây tình trạng thiếu máu Bệnh có nhóm αthalassemia β-thalassemia tùy theo nguyên nhân đột biến gen HBA hay HBB Đây bệnh thiếu máu di truyền phân bố khắp tồn cầu có tính địa dư rõ rệt: tỷ lệ cao Địa Trung Hải, Trung Đơng, Châu Á, Thái Bình Dương Bệnh alpha-thalassemia bệnh lâm sàng nặng phù thai Hb Bart’s Người phụ nữ có thai bị phù thai Hb Bart’s trường hợp thai nghén có nguy cao phía mẹ phía thai Về phía thai: thường thai chết tử cung sau sinh Về phía mẹ: có kèm phù rau thai mẹ nhiều nguy tiền sản giật băng huyết sau đẻ Bệnh betathalassemia bệnh lâm sàng nặng với biểu thiếu máu tan máu nặng nề nhiều biến chứng nhiều quan thể Trẻ bị beta- thalassemia đồng hợp tử sinh mạnh khỏe có triệu chứng bệnh lý thalassemia thể nặng sớm từ năm đầu đời Những người bệnh cần điều trị truyền máu thải sắt suốt đời chất lượng sống thấp biến chứng bệnh Việt Nam nước có tỷ lệ mắc bệnh cao đồ thalassemia giới, có khoảng 3% dân số mang gen bệnh thalassemia, tỷ lệ mắc bệnh khoảng 0,5-1% người dân tộc kinh, tăng cao 10-25% số dân tộc miền núi Vấn đề đặt làm để giảm số người mắc bệnh thalassemia thể nặng giảm biến chứng mà họ phải gánh chịu Ngày nay, chế di truyền phân tử bệnh thalassemia mô tả rõ ràng Các chứng việc mở rộng sàng lọc, tư vấn di truyền kết hợp với chẩn đoán trước sinh cặp đơi có nguy cao sinh mắc bệnh thalassemia thể nặng giúp giảm tỷ lệ chết tỷ lệ mắc bệnh thalassemia Tại miền Bắc Việt Nam, có nhiều nghiên cứu bệnh thalassemia song chưa có nghiên cứu tiến hành sàng lọc chẩn đoán trước sinh bệnh thalassemia phụ nữ có thai Với mong muốn thiết lập quy trình sàng lọc người mang gen thalassemia, tư vấn di truyền chẩn đốn trước sinh bệnh thalassemia, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu sàng lọc bệnh Thalassemia phụ nữ có thai đến khám điều trị bệnh viện Phụ Sản Trung Ương”, với hai mục tiêu: Mô tả số số huyết học thai phụ tham gia sàng lọc bệnh thalassemia Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương Phân tích kết chẩn đoán trước sinh bệnh thalassemia Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương Tính cấp thiết đề tài Bệnh tan máu bẩm sinh vấn đề toàn xã hội, ảnh hưởng nghiêm trọng đến kinh tế, đời sống tương lai giống nòi lại bệnh phòng tránh với xét nghiệm sàng lọc bản, chi phí thấp Phòng bệnh biện pháp kiểm sốt hiệu thơng qua xét nghiệm sàng lọc, phát gen bệnh từ giai đoạn tiền hôn nhân phát gen bệnh cho thai nhờ chẩn đoán trước sinh Hội Tan máu bẩm sinh Việt Nam nỗ lực xây dựng chương trình Thalassemia Quốc Gia với mục tiêu kiểm soát bệnh, khống chế phát triển nguồn gen bệnh, hạn chế trẻ em sinh bị bệnh thể nặng, cải thiện chất lượng sống cho người bệnh nâng cao chất lượng dân số Việt Nam Trên giới, có nhiều quốc gia triển khai hiệu chương trình Thalassemia quốc gia nhiều năm liền khơng có thêm em bé bị bệnh thalassemia đời Tại Việt Nam, cơng tác chẩn đốn, sàng lọc người mang gen, điều trị thalassemia chẩn đoán trước sinh đạt chất lượng ngang tầm với nước khu vực giới Năm 2014, Bộ Y tế ban hành Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh thalassemia ban hành quy trình sàng lọc bệnh thalassemia chưa đề cập đến vấn đề sàng lọc người mang gen từ thai kỳ, giúp chẩn đoán trước sinh thai nhi mang đột biến gen bệnh thể nặng tuổi thai sớm, giúp không sinh đời em bé bị bệnh thalassemia thể nặng Vì vậy, đề tài luận án “Nghiên cứu sàng lọc bệnh Thalassemia phụ nữ có thai đến khám điều trị bệnh viện Phụ Sản Trung ương” có tính thời cần thiết Những đóng góp luận án - Đây nghiên cứu Việt Nam nghiên cứu đề xuất Quy trình sàng lọc chẩn đoán trước sinh bệnh thalassemia phụ nữ có thai - Nghiên cứu phân tích giá trị số xét nghiệm áp dụng để sàng lọc bệnh thalassemia xét nghiệm giá trị sàng lọc chẩn đoán để giảm việc định xét nghiệm khơng cần thiết gây lãng phí nguồn lực - Quy trình đưa giải pháp tư vấn cho thai phụ gia đình rõ ràng: + Những trường hợp thai mang kiểu gen tương ứng với kiểu hình bệnh thalassemia thể nặng tư vấn ngừng thai nghén; + Trường hợp thai không mang gen bệnh tư vấn lưu trữ máu cuống rốn sau sổ thai để dùng tế bào gốc tách từ máu cuống rốn để điều trị bệnh cho người thân có định; + Những trường hợp thai mang gen bệnh tương ứng kiểu hình bệnh thalassemia thể nhẹ tư vấn khám điều trị cho sau sinh Cấu trúc luận án Luận án có 124 trang gồm: Đặt vấn đề 02 trang; tổng quan 38 trang; đối tượng phương pháp nghiên cứu 16 trang; kết nghiên cứu 27 trang; bàn luận: 38 trang; kết luận 02 trang; kiến nghị 01 trang Luận án có 25 bảng, 09 biểu đồ, 08 hình 04 sơ đồ Nghiên cứu sử dụng số lượng tài liệu tham khảo gồm 103 tài liệu NỘI DUNG LUẬN ÁN Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Cơ chế bệnh sinh bệnh thalassemia 1.1.1 Các số hồng cầu người bình thường Thơng số người bình thường: Số lượng hồng cầu (RBC): từ 4,0 đến 5,2 Tera/lit Huyết sắc tố (HGB): từ 120 đến 160 gram/lit Thể tích trung bình hồng cầu (MCV): từ 80 đến 100 fentolit Huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH): từ 28 đến 32 picrogram Theo tổ chức Y tế giới (WHO), thiếu máu tượng giảm lượng huyết sắc tố số lượng hồng cầu máu ngoại vi dẫn đến thiếu Oxy cung cấp cho mô tế bào thể Thiếu máu nồng độ Hemoglobin thấp hơn: 130 g/l nam giới 120 g/l nữ giới 110 g/l người lớn tuổi phụ nữ có thai MCV < 80fl hồng cầu nhỏ MCH < 28pg hồng cầu nhược sắc 1.1.2 Hemoglobin Hemoglobin thành phần hồng cầu, đảm nhiệm chức vận chuyển O2 từ phổi đến mô CO2 từ mô phổi Mỗi hồng cầu có khoảng 300 triệu phân tử hemoglobin Cấu tạo hemoglobin gồm thành phần hem globin Mỗi phân tử hemoglobin gồm đơn vị, đơn vị có chuỗi globin nhân hem Hem có cấu trúc Fe ++ với vòng porphyrin; sắt có kết nối: với porphyrin,1 với nitrogen histidine với oxy Mỗi phân tử hemoglobin có cặp chuỗi globin giống đôi thuộc loại khác nhau, chuỗi ký hiệu ký tự Hy Lạp:  (alpha),  (beta),  (delta),  (gamma),  (epsilon), ξ (zeta) Tùy theo giai đoạn phát triển cá thể mà globin gồm chuỗi polypeptid khác nhau: Zeta (ξ), epsilon (ε), gamma (γ), alpha (α), beta (β), delta (δ) Các gen chi phối hình thành chuỗi epsilon, gamma, beta delta nằm nhiễm sắc thể số 11 Các gen chi phối hình thành chuỗi alpha zeta nằm nhiễm sắc thể số 16 Người trưởng thành có 97,5% HbA, khoảng 2% HbA2 khoảng 0,5% HbF 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh: - Giảm sản xuất chuỗi globin Bệnh alpha thalassemia: giảm tổng hợp chuỗi α-globin nên giảm kết nối chuỗi α với chuỗi β, δ, γ Hậu giảm HbA, HbF, HbA2 Bệnh β-thalassemia: giảm tổng hợp chuỗi βglobin nên tăng kết nối chuỗi α với chuỗi δ, γ Hậu giảm HbA, tăng HbF, tăng HbA2 - Thay đổi Hemoglobin Hậu hồng cầu nhỏ nhược sắc, thiếu máu, tan máu, vàng da, lách to, biến dạng xương, thừa sắt 1.2 Bệnh alpha thalassemia Bệnh alpha thalassemia xảy đột biến gen mã hóa cho việc tổng hợp chuỗi HBA dẫn đến việc giảm khơng có chuỗi α globin phân tử hemoglobin Sự suy giảm tổng hợp dẫn đến tăng tổng hợp mức chuỗi β globin tạo phân tử γ 4, gọi Hb Bart’s (trong thời kỳ bào thai), β 4, gọi HbH (trong thời kỳ trưởng thành) Chuỗi α globin tổng hợp từ gen, có gen HbA1 gen HbA2 Số lượng chuỗi α globin phụ thuộc vào số gen hoạt động Người có gen hoạt động chuỗi α globin ít, mắc thể bênh alpha thalassemia nặng Tùy thuộc vào kiểu gen mà bệnh alpha thalassemia có biểu kiểu hình khác Thể Đặc Lâm sàng Xét nghiệm Điện di Tiên lượng bệnh điểm TPT máu Hb gen Thể ẩn αα/αKhông triệu Không triệu Không Tốt chứng chứng triệu chứng Thể nhẹ αα/-Khơng triệu Bình Khỏe mạnh MCV  α-/αchứng thường 25% có MCH  khả mắc bệnh thể nặng Thể α-/-Thiếu máu HbA Có thể truyền MCV  trung tan máu nhẹ MCH  giảm máu gian Một số người Hb Xuất 25% có thiếu máu khả mắc nặng phải HbH bệnh thể nặng truyền máu Thể /-Phù thai HbA Trẻ sơ sinh nặng Thai chết giảm khơng có khả (Phù tử cung Xuất sống sót thai) chết Hb Mẹ nguy sau Bart’s cao tiền sản sinh giật băng huyết sau sinh 1.3 Bệnh beta thalassemia Bệnh β thalassemia xảy đột biến điểm locus tạo chuỗi  làm giảm chức gen mã hóa cho việc tổng hợp β globin, dẫn đến giảm không tổng hợp chuỗi β globin Biểu kiểu hình bệnh β-thalassemia tùy thuộc vào kiểu gen Thể bệnh Thể nhẹ Thể trung gian Thể nặng (Bệnh thiếu máu Cooley) Đặc điểm gen β+/β β0/β β+/β+ β+/β β0/β β+/β+ β+/0 β+/+ β+/HbE β0/β0 β0/β+ β+/β+ Lâm sàng Có thể thiếu máu Có thể gan, lách to Thiếu máu tan máu Gan, lách to Xét nghiệm TPT máu Điện di Hb Tiên lượng MCV  MCH  HC bia Hb A  nhẹ HbA2>3,5% HbF >3,5-10% Không cần truyền máu MCV  MCH  HC bia Hb Hb A< 80% HbA2 >3,5% HbF =20-80% Có thể truyền máu Thiếu máu Hb A =0 Truyền MCV Gan, lách to HbA2= 2-7% máu MCH Biến dạng HbF > 90% Thải sắt HC bia xương Biến Hb Chậm phát chứng HC nhân triển thể chất Ferritin :suy tim, tinh thần XQ suy gan, sọ: Biểu rối loạn biến dạng sớm, nội tiết xương từ vài tháng tuổi 1.4 Sàng lọc chẩn đoán trước sinh bệnh thalassemia 1.4.1.Mục đích: Mục đích sàng lọc chẩn đốn trước sinh bệnh thalassemia nhằm chẩn đoán kiểu gen thai tuần thai sớm 1.4.2 Quy trình sàng lọc chẩn đốn trước sinh: 1) Sàng lọc sớm để phát cặp vợ chồng có nguy sinh mắc bệnh thalassemia 2) Xác định đột biến gây bệnh cặp vợ chồng 3) Lấy chất liệu di truyền từ thai nhi cách an toàn nhanh để chẩn đoán 4) Xác định kiểu gen thai phân tích ADN thai dựa kiểu đột biến bố mẹ 1.4.3 Đối tượng sàng lọc chẩn đoán trước sinh bệnh thalassemia - Sàng lọc cho tất phụ nữ chuẩn bị mang thai mang thai 11 hợp tư vấn sàng lọc cho chồng xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, điện di huyết sắc tố xét nghiệm đột biến gen thalassemia cho hai vợ chồng Chẩn đốn 123 phụ nữ có thai mang đột biến gen bệnh thalassemia tư vấn chọc ối chẩn đoán bệnh cho thai 3.1.3 Tỷ lệ thiếu máu (HGB < 110g/l) 11.8 Có thiếu máu Khơng thiểu máu 88.2 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ thiếu máu Có 1131 thai phụ thiếu máu với số HGB