1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Ung thư tế bào gan (UTBG) loại ung thư phổ biến Việt Nam nước khu vực châu Á Hầu hết trường hợp ung thư gan phát triển xơ gan viêm gan virus B C Hiện phẫu thuật cắt gan xem phương pháp điều trị triệt để mang lại hiệu lâu dài tốt nhất, phương pháp khác nút mạch, hoá chất mang tính chất phụ trợ Cắt gan coi phẫu thuật khó khó khăn việc xác định ranh giới giải phẫu chảy máu mổ, có nhiều tác giả nghiên cứu (NC) kỹ thuật kiểm soát mạch máu mổ cắt gan như: Pringle (1908), Tôn Thất Tùng (1939), Lortat - Jacob (1952), phương pháp có ưu điểm nhược điểm định Takasaki (1986), mô tả kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson PT gan riêng biệt ngồi nhu mơ gan mà khơng mở bao Glisson Sau có nhiều NC tác giả khác kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson (KSCLCG), năm 1992, Launois Jamieson miêu tả tiếp cận cuống Glisson gan từ phía sau Machado mơ tả mốc mở nhu mơ gan để phẫu tích kiểm soát cuống Glisson, kỹ thuật cải tiến phương pháp Launois KSCLCG giúp cắt gan theo giải phẫu cách an toàn, hạn chế thiếu máu nhu mô phần gan để lại, giảm máu tránh phát tán tế bào ung thư sang PT gan lân cận mổ Kỹ thuật KSCLCG áp dụng nhiều nơi giới thu kết khả quan, nhiên kỹ thuật thực thời gian gần Việt Nam đề tài thực nhằm mục tiêu: Mô tả kỹ thuật tính khả thi kiểm sốt chọn lọc cuống Glisson cắt gan điều trị ung thư tế bào gan Đánh giá kết cắt gan có sử dụng kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson cắt gan điều trị ung thư tế bào gan Tính cấp thiết luận án Cắt gan ung thư tế bào gan kỹ thuật khó, nguy rủi phẫu thuật cao, đặc biệt chảy máu vấn đề cắt gan theo giải phẫu điều trị triệt UTBG, Việt Nam phẫu thuật cắt gan triển khai số bệnh viện lớn Luận án nghiên cứu kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống gan giúp cho trình mổ cắt gan an toàn dễ mở rộng ứng dụng mổ cắt gan bệnh viện tuyến tỉnh nước 2 Những đóng góp luận án Nghiên cứu thực Bệnh viện Việt Đức sở ngoại khoa lớn Việt Nam với đội ngũ thầy thuốc giỏi trang thiết bị đại, số lượng bệnh nhân lớn NC cho thấy tính khả thi kỹ thuật KSCLCG mổ cắt gan điều trị UTBG Bố cục luận án Luận án có 147 trang, bao gồm: Đặt vấn đề: 02 trang; Chương 1Tổng quan: 39 trang; Chương 2- Đối tượng Phương pháp nghiên cứu: 26 trang; Chương - Kết nghiên cứu: 29 trang; Chương Bàn luận: 48 trang; Kết luận: 02 trang; Kiến nghị: 01 trang Kết luận án trình bày 33 bảng, 31 biểu đồ 31 hình Luận án sử dụng 169 tài liệu tham khảo có tài liệu tiếng việt tiếng anh Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Phân chia gan giải phẫu vùng cuống gan 1.1.1 Phân chia gan 1.1.1.1 Phân chia gan Healey Schroy Năm 1953, Healey Schroy chia gan thành thuỳ phải trái ngăn cách khe gian thuỳ Thùy phải lại phân chia thành PT: trước sau ngăn cách khe PT phải Thùy trái phân chia thành PT: bên ngăn cách khe PT trái 1.1.1.2 Phân chia gan theo Couinaud Couinaud sử dụng phân chia TM cửa để phân chia gan Gan chia thành nửa gan phải nửa gan trái qua khe Mỗi nửa gan chia làm phần gọi khu vực, khu vực chia làm phần (trừ khu vực lưng khu vực bên trái) gọi PT đánh số thứ tự từ I đến VIII 1.1.1.3 Tôn Thất Tùng Tôn Thất Tùng (1963) sử dụng khe tác giả khác mô tả để phân chia gan, bao gồm: Ba khe khe giữa, khe bên phải khe rốn Các khe phụ khe bên trái, khe phụ gan phải Theo Tôn Thất Tùng, cách phân chia thuật ngữ gọi tên sau: Chữ “thùy” dùng để hai thùy gan phải trái cổ điển, cách khe rốn Nửa gan phải nửa gan trái”dùng để hai phần gan dẫn lưu ống gan phải ống gan trái, cách khe gan Nửa gan phải chia thành hai PT: PT trước PT sau, cách khe bên phải Nửa gan trái chia thành: PT PT bên, cách khe rốn Thùy đuôi cổ điển giữ nguyên gọi PT 3 lưng Các PT lại chia thành HPT đánh số từ dến (tương ứng với PT Couinaud) 1.1.1.4 Takasaki Tại cuống gan: đường mật, ĐM gan, TM cửa ba thành phần riêng biệt đến rốn gan bao Glisson bao bọc ba thành phần tạo thành cuống Glisson vào nhu mô gan Takasaki (1986), dựa vào đặc điểm để chia gan thành: thuỳ đuôi tương ứng với HPT 1, PT trái tương ứng với HPT - - 4, PT tương ứng với PT trước (HPT - 8) PT phải tương ứng với PT sau (HPT - 7) 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu vùng cuống gan liên quan đến cắt gan 1.1.2.1 Động mạch gan Theo Trịnh Văn Minh có ba nhóm biến thể giải phẫu ĐM gan ngồi gan Trong thường gặp ngành phải ĐM gan cấp máu cho gan phải có nguồn gốc từ ĐM mạc treo tràng trên, ngành trái ĐM gan cấp máu cho gan trái có nguồn gốc từ ĐM vị trái Khi thực cắt gan, việc nhận biết ĐM cấp máu cho vùng gan vô quan trọng 1.1.2.2 Tĩnh mạch cửa Bất thường TM cửa gan gặp Loại bất thường phổ biến khơng có ngành phải TM cửa, nhánh TM cửa trước phải sau phải xuất phát trực tiếp từ thân TM cửa Khi nhánh trước phải nằm cao phía cửa gan khơng nhìn thấy 1.1.2.3 Hệ thống đường mật Đường mật gan phải: Đường mật gan phải cấu tạo từ ống mật HPT hợp lưu với thành ống mật tiểu phần, ống tiếp tục hợp lưu thành ống gan phải Một đặc điểm giải phẫu quan trọng hệ thống đường mật gan phải Móc Hjortsjo tức tượng ống mật tiểu phần sau phải bắt chéo qua nguyên ủy TM cửa tiểu phần trước phải Trong phẫu thuật, việc kẹp gần vị trí chia nhánh ngành phải TM cửa làm tổn thương cấu trúc Khơng có ống gan phải, bất thường phổ biến, ống mật gan phải đổ trực tiếp vào ống gan trái ống mật PT sau PT trước Đường mật gan trái: Các bất thường quan trọng đường mật gan trái bao gồm biến thể vị trí đổ vào nhánh đường mật HPT bất thường hợp lưu nhánh đường mật HPT 2,3 1.1.2.4 Giải phẫu vùng rốn gan Tại cuống gan, đường mật, ĐM gan, TM cửa, mạch bạch huyết thần kinh thành phần riêng biệt đến rốn gan bao 4 Glisson bọc lại thành cuống Glisson vào nhu mô gan Bao Glisson tiếp tục bọc thành phần nhu mô gan Ở vùng rốn gan, bao Glisson dày lên phủ rốn gan, giường túi mật, rãnh rốn rãnh dây chằng TM Bờ trước vùng rốn gan giải phóng tách khỏi nhu mô gan mà không gây tổn thương mạch máu Trong vùng rốn gan có chứa vòng nối ĐM gan phải trái Mọi biến đổi giải phẫu nằm rốn gan 1.2 Chẩn đoán ung thư tế bào gan 1.2.1 Chẩn đốn xác định UTBG ngồi tiêu chuẩn vàng sinh thiết có tế bào ung thư người ta có tiêu chuẩn chẩn đốn cho phép khẳng định UTBG Trên giới có nhiều hiệp hội NC tiêu chuẩn chẩn đoán UTBG tiêu chuẩn chẩn đốn Hội nghiên cứu bệnh lý Gan Hoa Kỳ năm 2011 (American Association for the Study of Liver Disease- AASLD) sử dụng phổ biến , tiêu chuẩn chẩn đoán UTTB sử dụng nghiên cứu 1.2.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh Các phân loại sử dụng phổ biến để đánh giá giai đoạn bệnh như: Okuda, bảng phân loại Barcelona (BCLC), hay phân loại chương trình ung thư gan Italia (CLIP) Bảng phân loại giai đoạn u theo Tumor node metastasis (TNM) chia khối u làm bốn giai đoạn dựa NC thống kê yếu tố tiên lượng sau cắt gan UTBG Trong NC sử dụng hệ thống phân loại giai đoạn u theo TNM 1.3 Điều trị ung thư tế bào gan 1.3.1 Điều trị triệt 1.3.1.1 Ghép gan Đây phương pháp điều trị triệt để vừa loại bỏ hồn tồn khối u đồng thời thay phần nhu mô gan xơ nhu mơ gan lành, làm giảm nguy tái phát 1.3.1.2 Cắt gan Ghép gan lựa chọn điều trị tốt nhiên cắt gan biện pháp điều trị chủ yếu hầu hết BN UTBG không đủ điều kiện để ghép gan Trong NC áp dụng định mổ cắt gan theo Hội Gan học Châu Á - Thái Bình Dương (APASL) 1.3.1.3 Tiêm cồn đốt sóng cao tần Đối với tổn thương UTBG nhỏ, tiêm cồn biện pháp điều trị triệt căn, hiệu quả, rẻ tiền tác dụng phụ Các NC cho thấy với 5 tổn thương này, điều trị tiêm cồn có tỉ lệ sống tỉ lệ không tái phát tương đương với cắt gan RFA định cho trường hợp UTBG giai đoạn sớm, UTBG khơng có khả phẫu thuật, BN UTBG khơng thể gây mê tồn thân điều trị tổn thương thứ phát tái phát 1.3.2 Điều trị không triệt 1.3.2.1 Thắt động mạch gan Thắt ĐM gan trước sử dụng biện pháp điều trị không triệt cho trường hợp khối u lớn không phẫu thuật 1.3.2.2 Nút động mạch hóa chất TACE định chủ yếu điều trị khối u lớn nhiều khối u nhỏ BN có chức gan ổn định mà cắt gan áp dụng RFA 1.3.2.2 Hóa trị liệu điều trị đích Sorafenib Sorafenib yếu tố ức chế tăng trưởng ức chế tăng sinh mạch khối u, cho thấy tác dụng tăng thời gian sống BN UTBG tiến triển Phối hợp Sorafenib với Doxorubicin thử nghiệm lâm sàng cho thấy lợi ích biện pháp phối hợp so với sử dụng Doxorubicin đơn lẻ 1.4 Cắt gan điều trị ung thư tế bào gan 1.4.1 Chuẩn bị trước phẫu thuật 1.4.1.1 Đánh giá chức gan Đánh giá chức gan dựa phân loại Child-Pugh phổ biến hầu hết PTV sử dụng Tuy nhiên, thực tế có trường hợp chức gan bị suy giảm nhiều chuẩn bị bước sang ChildB song phân loại Child-A Vì vậy, số tác giả đề nghị sử dụng thêm yếu tố khác để đánh giá chức gan bao gồm: áp lực TM cửa độ thải Indocyanine 1.4.1.2 Đo thể tích gan lành lại Đo thể tích gan lành lại thực CLVT, phương pháp đơn giản phổ biến để đánh giá thể tích gan trước mổ dự phòng nguy suy gan sau mổ Hội chứng gan nhỏ xảy tỉ lệ thể tích gan lại/ trọng lượng thể < 1% tỉ lệ thể tích gan lại/thể tích gan chuẩn < 30% Hội chứng gây suy gan sau mổ có tỉ lệ tử vong lên tới 50% 1.4.1.3 Nút tĩnh mạch cửa gây phì đại gan Nút TM cửa trước phẫu thuật với mục đích gây phì đại phần gan sau phẫu thuật phát triển nhằm tăng tính an tồn khả chịu đựng phẫu thuật cắt gan lớn trường hợp nhu mơ gan bình thường bị tổn thương 1.4.1.4 Nút mạch hóa chất trước mổ 6 Hiện TACE áp dụng trước mổ với BN UTTG kích thước lớn, nghi ngờ có nhân vệ tinh, BN có AFP q cao khơng tương xứng với kích thước khối u, số trường hợp khối u vị trí khó, nguy chảy máu mổ cao 1.4.2 Kỹ thuật cắt gan điều trị ung thư tế bào gan 1.4.2.1 Các phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng: nguyên lý kiểm sốt cuống mạch nhu mơ Lortat-Jacob: ngun lý kiểm sốt cuống mạch ngồi nhu mơ gan Bismuth: kết hợp ưu điểm phương pháp cắt gan Tôn Thất Tùng Lortat Jacob loại bỏ nhược điểm phương pháp 1.4.2.2 Các phương pháp kiểm soát mạch máu cắt gan * Kiểm sốt chọn lọc cuống Glisson Có hai kỹ thuật cặp kiểm sốt thường áp dụng: - Phẫu tích riêng thành phần bao Glisson cách mở bao Glisson, kỹ thuật không áp dụng NC - Phẫu tích cuống Glisson chọn lọc bao gồm thành phần TM cửa, ĐM gan, đường mật mà không mở bao Glisson, kỹ thuật mơ tả lầ đầu Takasaki, sau nhiều tác giả khác mô tả kỹ thuật cải tiến Galperin, Launois Machado * Cặp toàn cuống gan - thủ thuật Pringle Pringle mô tả thủ thuật năm 1908 luồn dây clamp mạch máu quanh cuống gan để cặp Có thể thực theo cách: Cặp cuống gan liên tục cắt xong nhu mô gan Cặp cách quãng, cặp cuống 15-20 phút mở cặp phút trước cặp tiếp lần sau Cặp cuống theo cách tạo thích nghi (preconditioning) cặp cuống 10 phút mở cặp 10 phút tiếp cặp cuống liên tục cắt xong nhu mô gan * Cặp loại trừ toàn TM gan Kết hợp cặp cuống gan toàn với cặp đồng thời TM chủ đoạn gan gan lập gan hồn tồn khỏi hệ tuần hoàn * Cặp loại trừ chọn lọc TM gan Cặp kiểm sốt TM gan ngồi gan, đạt việc cặp loại trừ mạch máu gan không gây gián đoạn lưu thông TM chủ * Kiểm soát làm giảm áp lực TM trung tâm Giảm áp lực TM trung tâm 5cm H 2O giúp làm giảm lượng máu mổ Có hai cách kiểm soát áp lực TM trung tâm: - Giảm áp lực TM trung tâm qua gây mê hồi sức - Cặp kiểm soát TM chủ dưới gan TM thận 1.4.3 Tai biến cắt gan 7 1.4.3.1 Tổn thương tĩnh mạch gan Tổn thương TM gan xảy q trình phẫu tích TM gan để luồn dây kiểm sốt (tổn thương TM gan gan) xảy trình cắt qua nhu mơ gan (tổn thương TM gan gan) Rách TM gan làm chảy máu, máu khí vào buồng tim rách gần chỗ TM gan đổ vào TM chủ 1.4.3.2 Tổn thương tĩnh mạch chủ Do gan xơ dính chặt với TM chủ khối u gan thâm nhiễm vào TM chủ nên giải phóng gan cắt gan dễ gây tổn thương TM chủ 1.4.3.3 Tổn thương động mạch gan tĩnh mạch cửa Khi cắt gan có KSCLCG q trình phẫu tích gây tổn thương ĐM gan TM cửa Đặc biệt, khối u gan lớn nằm gần dính sát vào cuống gan phẫu tích bộc lộ khơng tốt gây tổn thương ĐM gan TM cửa cuống gan phần để lại 1.4.3.4 Tổn thương đường mật Tại rốn gan, đường mật gan phải trái bọc bao Glisson nên phẫu tích tách riêng gây tổn thương Đồng thời, biến đổi giải phẫu đường mật đường mật PT sau PT trước đổ vào đường mật gan trái nên cắt gan gây tổn thương đường mật cắt gan theo phương pháp Lortat-Jacob Tổn thương rách thành đường mật nhỏ nửa chu vi khâu lại với tiêu 5/0 6/0, rách nửa chu vi cắt đơi khâu nối mật ruột, tổn thương đoạn phải nối mật ruột 1.4.3.5 Tổn thương khác Khi giải phóng gan, đặc biệt gan phải gây tổn thương TM hoành, tuyến thượng thận phải, TM tuyến thượng thận phải, TM gan ngắn Những tổn thương gây chảy máu xử lý việc khâu cầm máu Tổn thương hoành thường xảy khối u dính chặt vào hồnh đơi phải cắt bỏ phần hoành u xâm lấn vào Cơ hồnh cần khâu kín sau hút khí, máu khoang màng phổi 1.4.4 Tái phát sau căt gan điều trị ung thư tế bào gan Có nhiều yếu tố chứng minh có liên quan đến tiên lượng tái phát u u đa ổ, u lớn 5cm di gan xâm lấn mạch máu u dạng có không vỏ bao AFP trước mổ tăng cao Một nguyên nhân quan trọng lên quan đến bệnh tái phát u xâm lấn mạch máu di gan theo TM cửa Xâm 8 lấn mạch máu di gan thường gặp UTBG giai đoạn tiến triển (u > 5cm, u có nhiều nhân vệ tinh) khối u khơng có vỏ bao Cắt gan theo cấu trúc giải phẫu cho kết sống lâu dài tốt hạn chế tái phát so với cắt gan không theo cấu trúc giải phẫu 1.5 Kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson nghiên cứu 1.5.1 Kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson theo Takasaki 1.5.1.1 Lịch sử Takasaki (1986), trình bày phương pháp KSCLCG rốn gan, tác giả tiến hành kiểm sốt cuống Glisson ngồi gan trước cắt nhu mô Couinaud đề cập đến bao riêng gan gọi bao Laennec, nhiên, bao Laennec khơng biết đến nhiều Couinaud không nhấn mạnh tầm quan trọng bao Laennec phẫu thuật cắt gan Năm 2008, Hayashi cộng nêu lên khác biệt cấu trúc bao Glisson bao riêng gan Gần đây, Sugioka trình bày giải phẫu bao Glisson bao Laennec tách bên bên gan Năm 1992, Launois Jamieson miêu tả tiếp cận cuống Glisson gan từ phía sau Năm 2000, Batignani báo cáo phương pháp tương tự Machado mô tả mốc mở nhu mơ gan để phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson, kỹ thuật cải tiến phương pháp Launois 1.5.1.2 Phân chia cuống Glisson vùng rốn gan theo Takasaki Đường mật, ĐM gan, TM cửa ba thành phần riêng biệt đến cuống gan bao bọc lại bao xơ chung bao Glisson, cuống gan gọi cuống Glisson Tại rốn gan, cuống Glisson chia thành cuống Glisson cho gan trái gan phải, cuống Glisson gan phải tiếp tục phân chia thành cuống Glisson PT trước cuống Glisson PT sau Các cuống Glisson sâu vào nhu mô gan tiếp tục phân chia thành cuống Glisson HPT phân chia đến nhánh tận nằm ngoại vi HPT gan Cuống Glisson bên Phải đoạn gan ngắn 11,5cm chia thành cuống PT trước sau Cuống Glisson trái dài 34cm chạy ngang mặt HPT IV (vùng gọi Hilar plate) chạy thẳng lên phía vào khe bên cho cuống Glisson HPT II,III IV 1.5.1.3 Kỹ thuật * Phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson phải trái Cắt túi mật để bộc lộ cửa gan, sau mở lớp phúc mạc vị trí cuống Glisson phải trái, dễ dàng bộc lộ luồn dây qua hai cuống Glisson Lưu ý, thắt nhánh nhỏ trực tiếp từ cuống Glisson vào mặt gan giúp hạn chế chảy máu * Phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson trước sau 9 Cắt bỏ mô liên kết dọc theo cuống Glisson PT trước, tách cuống khỏi nhu mô vào sâu gan để bộc lộ mặt trước Phẫu tích vào khe cuống Glisson PT trước sau để lộ mặt sau Sau luồn dây qua cuống trước, dễ dàng tách riêng biệt hai cuống Glisson PT trước sau Như ln ln phẫu tích kiểm soát cuống Glisson riêng biệt cửa gan Thắt cuống Glisson xác định ranh giới PT gan mặt phẳng cắt gan * Phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson PT (HPT IV) Kéo dây chằng tròn lên bộc lộ cuống Glisson trái chạy khe bên trái, phẫu tích dọc bờ phải để bộc lộ thắt nhánh Glisson bên cho PT xác định ranh giới PT * Phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson PT bên Kéo dây chằng tròn lên bộc lộ cuống Glisson trái chạy khe bên trái, phẫu tích dọc bờ trái để bộc lộ thắt nhánh Glisson bên cho HPT II, III xác định ranh giới PT bên Trong NC này, kỹ thuật KSCLCG theo Takasaki coi thành công luồn dây vào cuống Glisson chọn lọc vùng rốn gan mà không phá vào nhu mô gan, mở bao Glisson để kiểm soát thành phần riêng rẽ cuống gan 1.5.2 Kiểm soát chọn lọc cuống Glisson theo kỹ thuật Machado Năm 1992, Launois Jamieson miêu tả tiếp cận cuống Glisson theo kỹ thuật Machad cách rạch mở nhu mô sát rốn gan để phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson gan phải trái, nhiên kỹ thuật Launois có nhược điểm dễ bị chảy máu rạch nhu mô gan chỗ củ đuôi Machado cải tiến kỹ thuật Launois, tác giả mô tả mốc giải phẫu để KSCLCG KSCLCG bên phải: Tác giả mô tả điểm để xác định vị trí mở nhu mô, điểm A sát chỗ hợp lưu cuống glisson phải trái, điểm B phía cuống Glisson PT sau, chỗ HPT 7, điểm khác biệt so với kỹ thuật Launois tức khơng vào củ có nguy chảy máu nhiều rạch vào nhu mô, điểm C nằm phía bên phải giường túi mật, chỗ chia cuống Glisson PT sau Khi luồn dụng cụ từ điểm A đến điểm B kiểm soát cuống Glisson phải, từ điểm A đến điểm C kiểm soát cuống Glisson PT trước, từ điểm C đến điểm B kiểm soát cuống Glisson PT sau KSCLCG bên trái: Có điểm để xác định vị trí mở nhu mơ gan KSCLCG bên gan trái, điểm A sát gốc dây chằng Arantius gần chỗ củ đi, điểm B phía chỗ hợp lưu cuống Glisson phải 10 10 trái, điểm C bên phải gốc dây tròn, điểm D bên trái gốc dây chằng tròn, điểm E nằm điểm A D Đi từ A đến B để KSCLCG gan trái, từ A đến D KSCLCG thùy gan trái, từ điểm E đến A KSCLCG HPT 2, từ điểm D đến E KSCLCG HPT 3, từ điểm C sang B KSCLCG HPT Kỹ thuật coi thành công luồn dây treo vào cuống Glisson cần kiểm sốt 1.5.3 Tình hình nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật KSCLCG mổ cắt gan điều trị UTBG 1.5.3.1 Thế giới NC Yamshita (2007) qua 201 trường hợp cho thấy: thời gian phẫu thuật trung bình 303 ± phút, lượng máu mổ trung bình 1253 ± 83 ml, có 32% BN truyền máu mổ Tác giả Chinburen (2015), NC kỹ thuật KSCLCG theo Takasaki cho 45 trường hợp cắt gan trung tâm cho kết quả: thời gian phẫu thuật trung bình 269,1 ± 93,9 phút, lượng máu mổ trung bình 447,8 ± 377,6 ml Những NC kết cắt gan kỹ thuật KSCLCG theo Takasaki điều trị UTBG, cho thấy kết sớm sau mổ khả quan: giảm biến chứng, thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong Bai Ji (2012), thống kê so sánh kỹ thuật KSCLCG theo Takasaki kẹp cuống gan toàn cắt gan lớn điều trị UTBG, tác giả nhận thấy nhóm mổ KSCLCG theo Takasaki có kết sớm tốt hơn: thời gian mổ nhanh hơn: 80 ± 25 phút so với 100 ± 35 phút, giảm lượng máu mổ: 145 ± 20 ml so với 298 ± 42 ml, lượng máu truyền tỷ lệ biến chứng Figueras cộng (2003), thống kê so sánh kết kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson (Takasaki) phẫu tích thành phần cuống (Lortat-Jacob), tác giả nhận thấy: thời gian phẫu thuật tương tự nhau, thời gian phẫu tích kiểm sốt Glissoon ngắn (50 ± 17 phút) so với (70 ± 26 phút; p = 0,001) 1.5.3.2 Việt Nam Tôn Thất Tùng (1963) trình bày kỹ thuật cắt gan với kỹ thuật kiểm sốt cuống Glisson nhu mơ kết hợp với cặp cuống gan toàn tạm thời kiểu cách quãng NC Trần Công Duy Long kết KSCLCG theo Takasaki cắt gan điều trị UTBG cho thấy: thời gian mổ trung bình 163,72 ± 55,61 phút (90 - 360), lượng máu trung bình 200ml Khơng có tử 11 11 vong sau mổ Tỉ lệ tái phát sau năm 18,6% 44,5% Tỉ lệ sống thêm toàn sau 01 năm 02 năm 93,2% 57,7% Vũ Văn Quang (2018) NC 106 BN UTBG, cắt gan có KSCLCG theo Takasaki: thời gian sống thêm trung bình 33 ± 0,8 tháng, tỉ lệ sống thêm sau 1, năm 96,9%, 86,2% 80,5%, thời gian mổ trung bình 118,4 ± 38,84 phút, máu mổ trung bình 238,96 ± 206,71 ml Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bao gồm BN UTBG cắt gan có kiểm sốt cuống Glisson chọn lọc gan Bệnh viện Việt Đức (BVVĐ) từ tháng 1/2016 đến tháng 3/2018 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn NC 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN chẩn đoán UTBG trước mổ theo tiêu chuẩn chẩn đoán AASLD dựa vào kết giải phẫu bệnh khối u sinh thiết trước mổ Chức gan: Child Pugh A Thể trạng BN: mức độ từ đến theo bảng phân độ tình trạng sức khỏe tổ chức Y tế giới Mức độ nguy gây mê: ASA I, II Cắt gan theo giải phẫu có KSCLCG BN giải thích đồng ý tham gia vào NC 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Các đối tượng khơng có đủ số tiêu chuẩn nói 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu NC mô tả tiến cứu theo dõi dọc không đối chứng 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Mẫu NC chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu Bệnh nhân UTBG vào viện chẩn đoán định phẫu thuật theo sơ đồ NC 2.2.4 Quy trình phẫu thuật 2.2.4.1 Chỉ định chống định cắt gan * Chỉ định: - U gan đơn độc nhiều khối u khu trú nửa gan (nửa gan trái nửa gan phải) PT (PT trước, PT sau, PT giữa, PT bên) nằm khu trú HPT 4,5,8 12 12 - Khối u chưa xâm lấn mạch máu lớn: TM chủ, hợp lưu TM gan thân TM cửa - Chưa có di xa - Chức gan Child -A Ngồi cắt gan lớn cần thêm: - Thể tích gan lại đủ, tỉ lệ gan lành lại/ trọng lượng thể ≥1% - Chỉ số PST ≤ * Chống định Có di gan U hai thùy trở lên Khối u xâm lấn thân TM cửa Huyết khối thân TM cửa TM chủ bụng U rốn gan 2.2.4.2 Quy trình chung * Gây mê * Tư BN PTV * Các phẫu thuật (6 bước): Bước 1: Mở bụng Bước 2: Kiểm tra ổ bụng Bước 3: Di động gan Bước 4: Kiểm soát cuống Glisson cắt gan Bước 5: Cắt nhu mô gan xử lý cuống Glisson TM gan Bước 6: rửa ổ bụng, dẫn lưu diện cắt, đóng bụng 2.2.4.3 Quy trình riêng cắt gan điều trị ung thư tế bào gan *Cắt gan phải *Cắt gan trái *Cắt gan trung tâm *Cắt thùy gan trái *Cắt gan PT sau *Cắt gan PT trước *Cắt gan HPT 2.2.5 Thu thập xử lý số liệu Tất thông tin triệu chứng lâm sàng, cách thức mổ, theo dõi sau mổ v.v thu thập theo mẫu bệnh án NC chung, thống Các số liệu nhập vào máy vi tính xử lý phần mềm SPSS 20.0, sử dụng thuật toán thống kê để tính tốn giá trị trung bình, tỷ lệ phần trăm, sử dụng test thống kê để kiểm định, so sánh tìm mối tương quan (t-test, Chi-square) Thời gian sống thêm thời gian tái phát ước tính theo phương pháp Kaplan-Meier Kết coi có ý nghĩa thống kê với p 34 mmol/l (BN không tắc mật) chống định cắt gan, 27,4 - 34 mmol/l cắt bỏ u, 18,8 - 25,6 mmol/l cắt gan nhỏ mức PT, HPT 4.1.3.2 Đánh giá chức gan trước mổ Đối với trường hợp Child-A cho phép thực phẫu thuật cắt gan lớn, Child-B thực cắt gan nhỏ chọn lọc, Child-C chống định cắt gan Trong NC này, toàn BN phân loại chức gan trước mổ Child A, tỷ lệ BN child A NC Fu 93,3%, Văn Tần 63,25%, Lê Lộc 66,82% Một nhược điểm phân loại Child-Pugh khó đánh giá trường hợp chức gan người bệnh mức độ ranh giới A B B C, trường hợp dựa vào thang điểm Child-Pugh vấn đề tiên lượng cho BN khơng xác Để giải vấn đề này, tác giả Nhật Bản sử dụng kết hợp xét nghiệm độ thải Indocyanine bên cạnh thang điểm Child-Pugh 4.1.3.4 Alphafetoprotein trước mổ Kết NC cho thấy, nồng độ AFP huyết trung bình: 5244,45 ± 21294,56 ng/ml AFP có vai trò quan trọng việc chẩn đoán, điều trị tiên lượng sau mổ Trong chẩn đoán, AFP sử dụng làm tiêu chuẩn chẩn đoán UTBG AASLD (2005) Tuy nhiên hướng dẫn chẩn đoán AASLD năm 2011 EASL năm 2012 khơng đưa AFP vào tiêu chuẩn chẩn đốn UTBG 4.1.3.4 Can thiệp trước mổ Nút hóa chất ĐM gan: Trong NC chúng tơi có 25% BN nút ĐM gan trước mổ Nút ĐM gan trước mổ coi biện pháp điều trị bổ trợ nhằm giảm tỉ lệ tái phát sau mổ kéo dài thời gian sống thêm nên thường định cho trường hợp UTBG kích thước lớn, u có ranh giới khơng rõ, nhiều khối u Đo thể tích gan lại nút TM cửa để phì đại gan: Trong NC chúng tơi có BN nút TM cửa kèm theo nút ĐM gan để phì đại gan trái chiếm 7,4% Vấn đề thể tích gan lại sau cắt gan tác giả giới quan tâm tới từ lâu, thể tích gan lại khơng đủ xác định nguyên nhân gây suy gan sau mổ 18 18 Sinh thiết gan trước mổ: Sinh thiết gan đặt trường hợp khối u CLVT/CHT không thấy hình ảnh điển hình UTBG, hình ảnh nghi ngờ xuất gan bình thường Độ nhạy sinh thiết gan phụ thuộc vào vị trí, kích thước khối u trình độ người thực 4.1.4 Giai đoạn bệnh Hiện nay, có nhiều hệ thống phân chia giai đoạn khác đề xuất áp dụng UTBG, hệ thống phân chia có ưu nhược điểm định Trong NC phân loại giai đoạn bệnh theo hệ thống TNM 4.2 Đặc điểm phẫu thuật Trong 68 BN thuộc đối tượng NC, có 31 BN cắt gan lớn chiếm 45,6%, 37 BN cắt gan nhỏ chiếm 54,4%, phẫu thuật thường gặp cắt PTS (17 BN) cắt gan phải (16 BN), cắt gan trái (11 BN) 4.2.1 Đường mổ Vấn đề lựa chọn đường mở bụng đường sườn phải đường Mercedes phụ thuộc nhiều vào thói quen PTV Trong NC này, có tới 76,4% BN mở bụng đường chữ J không BN phải chuyển sang đường Mercedes 4.2.2 Thăm dò ổ bụng Với phương tiện chẩn đoán trước mổ đại chụp CLVT đa dãy, MRI…khả đánh giá xác tổn thương trước mổ ngày cao, nhiên thăm dò ổ bụng đánh giá tổn thương mổ yêu cầu bắt buộc bước quan trọng trình phẫu thuật 4.2.3 Đặc điểm khối u mổ Vị trí: Trong NC khối u chủ yếu nằm gan phải chiếm 70,6%, lại 25% bên gan trái, 4,4% khối u nằm gan, vị trí thường gặp PTS chiếm 39,7% Số lượng kích thước: Kết NC cho thấy BN có khối u chiếm 86,8% (Bảng 3.7), kích thước khối u trung bình 5,68 ± 2,62 cm, khối u có kích thước > cm chiếm 58,8% Các tác giả thống rằng: phẫu thuật cắt gan phương pháp điều trị mang lại kết khả quan với khối u có kích thước lớn > cm 4.2.4 Cắt túi mật, đặt dẫn lưu vào ống cổ túi mật Về mặt kỹ thuật, cắt túi mật bắt buộc cắt gan P, gan T cắt gan trung tâm, cắt PT trước…Trong NC 91,2% BN cắt túi mật, 50% BN cắt túi mật kèm luồn dẫn lưu qua 19 19 ống cổ túi mật để kiểm sốt rò mật sau cắt nhu mô gan, 41,2% cắt túi mật không đặt dẫn lưu qua ống cổ túi mật 4.2.5 Kiểm soát chọn lọc cuống Glisson KSCLCG có cách bao gồm kiểm soát thành phần cuống Glisson gồm ĐM gan, TM cửa, đường mật phải phá vỡ bao Glisson bao quanh thành phần vùng rốn gan hay gọi kiểm sốt cuống Glisson bao kiểm sốt chung thành phần bao Glisson không phá vỡ vỏ bao Glisson hay gọi kiểm sốt cuống Glisson ngồi bao Trong NC sử dụng kỹ thuật kiểm sốt cuống Glisson ngồi bao Chúng tơi kiểm sốt cuống Glisson gan NC cuống PT trước, PT sau cuống gan trái chủ yếu sử dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo kiểu Launois Takasaki cách rạch mở bao Glisson sát mảng rốn gan, tách nhu mô gan khỏi mảng rốn gan để phẫu tích cuống Glisson gan P T (lớp bóc tách theo bao Laenec) số trường hợp khó cuống gan viêm dính sử dụng kỹ thuật Machado cách mở nhu mô sát rốn gan, đặc biệt cuống Glisson gan P đường mở nhu mơ phía sau cuống P nằm HPT củ đuôi Chúng nhận thấy, thâm nhiễm viêm vùng quanh cuống gan TACE nút TM cửa trước mổ làm việc phẫu tích kiểu Takasaki khó khăn lớp tách nhu mơ gan khỏi cuống Glisson không rõ ràng, dễ chảy máu tổn thương nhu mô gan Kết NC cho thấy tỷ lệ kiểm sốt cuống Glisson thành cơng 100% có 86,8% BN kiểm sốt cuống Glisson kiểu Takasaki, 13,2% BN kiểm soát cuống Glisson kiểu Machado 80,9% kiểm soát cuống mức PT, 19,1% kiểm sốt mức cuống phảitrái Tai biến q trình phẫu tích cuống Glisson gặp BN bị rách TM cửa phải mặt sau cuống gan, tiến hành khâu lại Prolen 5/0, sau kiểm sốt cuống Glisson thành cơng 4.2.6 Cặp cắt cuống Glisson Tùy theo tình diễn biến mổ, thói quen PTV thực cắt cuống Glisson trước cắt nhu mô, sau cắt nhu mô, trường hợp nghi ngờ chi phối cuống thể diện thiếu máu nhu mô gan không rõ, số trường hợp cắt HPT nhiều HPT PT gan khác nhau, cặp tạm thời cuống Glisson sau cắt phần gan theo giải phẫu cặp cuống Glisson nhu mô gan theo phương pháp Tơn Thất Tùng Trong NC 20 20 có 55,9% BN cắt cuống Glisson trước cắt nhu mô gan, phẫu thuật cắt gan PTS, cắt gan trái, cắt thùy gan trái cắt cuống Glisson trước, cắt gan HPT tất BN cắt nhu mô gan trước sau cặp cắt cuống Glisson Với cắt gan phải tỷ lệ cắt cuống Glisson trước 23,1%, cắt nhu mô gan trước chiếm 76,9% 4.2.7 Cặp cuống Glisson tồn Trong NC này, chúng tơi sử dụng nghiệm pháp Pringle 48,5% trường hợp cắt gan lớn, tình trạng gan xơ, chảy máu cắt nhu mơ gan, cặp từ đến lần, lần 15 phút, nghỉ 10 phút lần kẹp, phổ biến cặp cuống Glisson toàn lần chiếm 25% tổng số BN mổ cắt gan 4.2.8 Cắt nhu mô gan Chúng sử dụng phương tiện cắt nhu mơ gan là: dao siêu âm Harmonic dao CUSA Trong 48,5% cắt gan sử dụng dao siêu âm Harmonic, 51,5% sử dụng dao CUSA, ngồi mổ chúng tơi sử dụng kết hợp với panh Kelly để phá vỡ nhu mô Kết NC tai biến q trình mổ cắt nhu mơ gan Trong NC Ninh Viết Khải (2018), có 2,8% BN tai biến q trình cắt nhu mơ gan bao gồm: 1,4% rách TM gan 1,4% tổn thương TM chủ 4.2.9 Kiểm tra cầm máu, rò mật Trong NC này, mạch máu lớn đường mật tiến hành buộc Lin, TM cửa TM gan khâu Prolene, mạch máu nhỏ kẹp clips đốt dao đốt lưỡng cực kết hợp với nước Tiến hành khâu cầm máu mũi chữ X nhỏ với không tiêu Prolene (4.0,5.0) tất điểm chảy máu, đốt dao đốt lưỡng cực nước Kiểm tra rò mật bước quan trọng phẫu thuật cắt gan, đặt dẫn lưu qua ống túi mật bơm nước muối sinh lý kiểm tra rò mật chiếm 50%) Những trường hợp lại kiểm tra rò mật cách áp gạc trắng nhỏ vào diện cắt, điểm thấm mật vàng khâu Nhiều tác Figueras, Malassagne, Tanaka S có đặt sonde qua ống túi mật bơm nước muối sinh lý pha chất màu để kiểm tra rò mật 4.3 Kết phẫu thuật 4.3.1 Kết mổ 21 21 4.3.1.1 Thời gian mổ Thời gian mổ trung bình 179,8 ±56,8 phút, ngắn 85 phút, dài 320 phút, thời gian cắt gan lớn trung bình 180±54,9, thời gian cắt gan nhỏ trung bình 179,5±59,2, NC chúng tơi thời gian cắt gan nhóm cắt gan lớn cắt gan nhỏ khơng có chênh lệch nhiều, nguyên nhân thời gian phẫu tích cuống Glisson cắt nhu mơ gan nhóm gần tương đương 4.3.1.2 Thời gian phẫu tích cuống Glisson Thời gian phẫu tích cuống Glisson chọn lọc ngồi gan trung bình 14,8±9,3 phút, dài cắt gan trung tâm 25,0±10,8 phút, ngắn cắt thùy gan trái 7,5±3,5 Thời gian phẫu tích kiểm sốt cuống Glisson phụ thuộc vào kinh nghiệm PTV, tình trạng BN , NC có 13,2% BN áp dụng kỹ thuật Machado để kiểm soát cuống Glisson chọn lọc gan 4.3.1.3 Lượng máu truyền Lượng máu trung bình mổ 236,0 ± 109,2 ml, có 7,3% BN phải truyền máu mổ Các kết tương đương với kết số tác giả giới Wu hay Belghiti Kết tốt hẳn so với thống kê Lê Lộc (2010), báo cáo tác giả cho biết tỉ lệ truyền máu mổ cắt gan lên tới 65,06%, số lượng máu truyền trung bình đơn vị, điểm đáng ý toàn trường hợp cắt gan NC tiến hành theo phương pháp Tôn Thất Tùng 4.3.2 Kết gần 4.3.2.1 Biến chứng sau mổ Các NC Việt Nam nhận thấy tỷ lệ biến chứng sau mổ cắt gan ung thư từ 20- 60% tùy theo tác giả NC Văn Tần sau cắt gan lớn ung thư thấy tỷ lệ tai biến biến chứng sau phẫu thuật 12% tử vong 4% Biến chứng đáng ngại suy gan sau mổ Suy gan biến chứng sau mổ quan trọng phẫu thuật cắt gan Tỷ lệ biến chứng chung NC 33,8%, tỷ lệ suy gan 7,4% Lê Lộc NC 1245 BN cắt gan UTBG thấy tỉ lệ suy gan 1,29% Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến suy gan sau mổ, bao gồm yếu tố trước mổ (tập trung đánh giá chức gan) yếu tố mổ (kỹ thuật cắt gan thương tổn nhu mô gan) 22 22 Rò mật biến chứng nặng phẫu thuật cắt gan, tỉ lệ biến chứng vào khoảng 4-8 Trong NC chúng tơi có BN bị rò mật sau mổ chiếm 5,9%, tồn điều trị đặt dẫn lưu qua da, không BN phải sử dụng phương pháp điều trị phẫu thuật Tràn dịch màng phổi biến chứng thường gặp sau cắt gan Trong NC tỷ lệ tràn dịch màng phổi phát siêu âm 57 BN chiếm 83,8%, có BN có tràn dịch màng phổi nhiều có biểu triệu chứng lâm sàng phải điều trị chọc hút dịch màng phổi siêu âm Áp xe tồn dư sau mổ: Trong NC có BN có biến chứng áp xe tồn dư, chiếm tỉ lệ 11,8% Chảy máu sau mổ: Trong NC chúng tơi có BN chảy máu sau mổ chiếm tỉ lệ 2,9% BN sau mổ cắt gan phải, BN sau mổ cắt gan PTS 4.3.2.2 Kết giải phẫu bệnh Độ biệt hóa khối u: Trong NC khối u có độ biệt hóa chiếm 10,3%, chủ yếu khối u có độ biệt hóa vừa 50% biệt hóa cao 39,7% so sánh thời gian sống thêm sau mổ thời gian tái phát sau mổ khơng thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm u có độ biệt hóa khác Nhân vệ tinh quanh khối u chính: yếu tố quan trọng liên quan đến tái phát sau mổ Tỷ lệ BN có nhân vệ tinh quanh khối u giải phẫu bệnh NC 41,2% 4.3.2.3 Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình sau mổ NC 9,9 ± 3,0 ngày, ngắn ngày, dài 20 ngày 4.3.3 Kết xa 4.3.3.1 Thời gian sống thêm sau mổ yếu tố liên quan Thời gian sống thêm trung bình sau mổ 30,6±1,5 tháng, với tỉ lệ sống thêm 45 tháng sau mổ ~50%, sau tháng 96,6%, sau tháng 93,1%, sau năm 86% sau năm 71,2% Kết NC cao hẳn so với NC công bố Việt Nam trước Trên giới, NC Capussotti cộng cắt gan UTBG gan xơ cho thấy thời gian sống trung bình 30,5 tháng, tỉ lệ sống sau năm 51,3% 34,1% NC Faber cắt gan UTBG không bị xơ gan cho thấy thời gian sống trung bình 25 23 23 tháng, tỉ lệ sống sau 1, năm 75,4%, 54,7% 38,9% NC Jaeck tổng kết 1.467 trường hợp UTBG toàn châu Âu từ 1990 đến 2002 cho biết, tỉ lệ sống sau năm năm 39% 26% Như hiệu cắt gan điều trị UTBG kéo dài thời gian sống BN NC tương đồng với kết nước khu vực Trong NC này, nhận thấy có liên quan thời gian sống thêm với yếu tố độ biệt hóa khối u, giai đoạn TNM với số lượng kích thước u, nồng độ AFP trước mổ, nhân vệ tinh quanh khối u, nút ĐM gan trước mổ 4.3.3.2 Tái phát u yếu tố liên quan Thời gian tái phát khối u trung bình tính theo phương pháp Kaplan Meier 25,4 ± 1,9 tháng Tỷ lệ tái phát sau tháng 8,6%, sau tháng 11,3%, sau năm 34,7% sau năm 41,9% Hầu hết NC tác giả giới có tỉ lệ tái phát sau năm từ 70-80% Tại Việt Nam, số lượng NC có theo dõi tỉ lệ tái phát ít, theo Văn Tần (2008), tỉ lệ tái phát sau năm sau phẫu thuật UTBG lên tới 78% NC Lê Văn Thành (2013), thấy tỉ lệ tái phát thời điểm 45 tháng sau mổ 60% Chúng nhận thấy có mối liên quan thời gian tái phát với số lượng kích thước u, giai đoạn TNM độ biệt hóa khối u, nồng độ AFP trung bình trước mổ, nút ĐM gan trước mổ KẾT LUẬN Qua NC 68 BN UTBG, cắt gan sử dụng kỹ thuật KSCLCG Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2016 đến tháng 3/2018, rút số kết luận sau: Kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson cắt gan điều trị UTBG Tỷ lệ KSCLCG thành cơng 100%, 86,8% theo kỹ thuật Takasaki, 13,2% theo kỹ thuật Machado Kiểm soát cuống Glisson mức PT chiếm tỷ lệ 80,9% Thời gian kiểm soát cuống Glisson trung bình 14,8 ±9,3 phút 24 24 Cắt túi mật phẫu tích cuống chiếm tỷ lệ 91,2%, 50% BN đặt dẫn lưu qua ống cổ túi mật Cặp cuống Glisson toàn ngắt quãng kèm theo chiếm 48,5% Cặp cắt cuống Glisson trước, cắt nhu mô sau chiếm tỷ lệ 55,9% Kết cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson chọn lọc gan 2.1 Kết mổ Cắt gan lớn chiếm tỷ lệ 45,6%, cắt gan phải chiếm 23,5% Thời gian phẫu thuật trung bình: 179,8 ±56,8 phút Lượng máu trung bình: 236,0 ± 109,2 ml Tỷ lệ truyền máu chiếm 7,4% Tai biến mổ chiếm 16,1%, rách TM cửa 2,9%, tổn thương đường mật mổ 7,4% 2.2 Kết sớm sau mổ Tỷ lệ tử vong sau mổ 1,5% Tỉ lệ biến chứng sau mổ 33,8%, có 7,4% suy gan sau mổ Thời gian nằm viện trung bình 9,9 ± 3,0 ngày Kết viện: Tốt 89,1%, tử vong 1,5% 2.3 Kết xa sau mổ Thời gian sống thêm sau mổ 30,6±1,5 tháng, tỷ lệ sống năm 86%, sau năm 71,1% Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm là: Số lượng u, nhân vệ tinh quanh u giai đoạn bệnh theo TMN Thời gian tái phát sau mổ trung bình 25,4 ± 1,9 tháng, tỷ lệ tái phát sau sau năm 34,7% sau năm 41,9% Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian tái phát u là: số lượng u nhân vệ tinh quanh u KIẾN NGHỊ Nên đặt dẫn lưu qua ống cổ túi mật để đánh giá thương tổn đường mật mổ theo dõi suy gan sau mổ trường hợp cắt gan lớn Tiếp tục nghiên cứu kết xa cắt gan có KSCLCG đặc biệt kỹ thuật Takasaki 25 25 ... chiếm 48,5% Cặp cắt cuống Glisson trước, cắt nhu mô sau chiếm tỷ lệ 55,9% Kết cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson chọn lọc gan 2.1 Kết mổ Cắt gan lớn chiếm... 55,9% BN cắt cuống Glisson trước cắt nhu mô gan, phẫu thuật cắt gan PTS, cắt gan trái, cắt thùy gan trái cắt cuống Glisson trước, cắt gan HPT tất BN cắt nhu mô gan trước sau cặp cắt cuống Glisson. .. mô gan xử lý cuống Glisson TM gan Bước 6: rửa ổ bụng, dẫn lưu diện cắt, đóng bụng 2.2.4.3 Quy trình riêng cắt gan điều trị ung thư tế bào gan *Cắt gan phải *Cắt gan trái *Cắt gan trung tâm *Cắt