BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN MẠNH HÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH VÚ BẰNG LÂM SÀNG VÀ TẾ BÀO HỌC CHỌC HÚT KIM NHỎ CÓ HƢỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN MẠNH HÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH VÚ BẰNG LÂM SÀNG VÀ TẾ BÀO HỌC CHỌC HÚT KIM NHỎ CÓ HƢỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh - pháp y Mã số : 62720105 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Hưng HÀ NỘI - 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh vú bệnh có tỉ lệ mắc cao phụ nữ, thường chia thành hai nhóm: bệnh vú khơng u bệnh vú u Trong nhóm bệnh vú u, ung thư vú (UTV) thuộc nhóm hàng đầu gây tử vong ung thư nói chung phụ nữ Việt Nam giới [1],[2],[3],[4] Theo GLOBOCAN năm 2012, UTV đứng hàng thứ giới loại ung thư phổ biến nữ giới Ước tính 1,7 triệu ca ung thư mắc chẩn đoán năm 2012 (chiếm tỉ lệ 25% tất loại ung thư) UTV phổ biến nước phát triển nước phát triển [5] Tại Mỹ, UTV đứng đầu loại ung thư phụ nữ độ tuổi 15 - 54 Ở nước khu vực Châu Á- Thái Bình Dương, UTV thuộc loại phổ biến phụ nữ, chiếm 18% tổng số trường hợp năm 2012 [4] Ở Việt Nam, theo ghi nhận Bùi Diệu, Nguyễn Bá Đức Trần Văn Thuấn, năm 2010 có 12.533 trường hợp UTV, ước tính số lên đến 22.612 trường hợp vào năm 2020 [6] Mặc dù tỉ lệ mắc UTV ln gia tăng tồn cầu tỉ lệ tử vong bệnh lại có xu hướng giảm, đặc biệt nước phát triển Nguyên cộng đồng dân cư ngày hiểu biết bệnh nên có ý thức khám phát bệnh sớm Nhiều kỹ thuật sàng lọc phát bệnh cách hiệu ứng dụng vào thực tế nhiều phương pháp điều trị hiệu an toàn ngày triển khai rộng rãi Việc khám sàng lọc phát bệnh vú thực nhiều phương pháp giáo dục tự khám lâm sàng vú, chụp X quang, siêu âm tuyến vú, chọc hút tế bào tuyến vú kim nhỏ… áp dụng nhiều nước giới Do vậy, tỉ lệ phát UTV giai đoạn sớm ngày cao, đồng nghĩa với việc bệnh chữa khỏi cao Chọc hút tế bào kim nhỏ (CHTBKN) phương pháp thích hợp việc tầm soát UTV cộng đồng kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, độ xác cao, chi phí thấp [3],[7],[8] Kết hợp khám lâm sàng CHTBKN có hướng dẫn siêu âm làm tăng độ xác chẩn đốn lấy trúng tổn thương với kích thước nhỏ (dưới 10mm) Đặc biệt việc áp dụng phân loại bệnh vú theo “Hệ thống phân tầng” làm tăng độ tin cậy chẩn đoán [9],[10] Để giảm thiểu mức độ phức tạp khả tai biến kỹ thuật xâm lấn, Robinson nghiên cứu đưa phân độ tế bào học ung thư tuyến vú [11] Nhiều nghiên cứu sau chứng minh có phù hợp cao (từ 66,7% đến 100%) phân độ tế bào học Robinson với độ mô học tương ứng Bloom Richardson sửa đổi (phân độ Notingham), đồng thời khẳng định phân độ hữu ích cho việc lựa chọn phương pháp điều trị bổ trợ trước phẫu thuật đánh giá lại độ ác tính cho trường hợp ung thư vú tái phát sau điều trị để hiệu chỉnh điều trị cho phù hợp [12],[13],[14],[15], Tại Việt Nam, nghiên cứu phát bệnh vú, đặc biệt UTV phương pháp tế bào học chọc hút kim nhỏ hướng dẫn siêu âm có áp dụng phân độ tế bào học kết hợp khám lâm sàng để chẩn đốn bệnh vú Do vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài Bệnh viện Đại học Y Thái Bình nhằm mục tiêu sau: Xác định tỉ lệ đặc điểm tế bào học số bệnh vú lâm sàng tế bào học chọc hút kim nhỏ có hƣớng dẫn siêu âm Đối chiếu kết tế bào học chọc hút kim nhỏ với mô bệnh học sau phẫu thuật Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học vú 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu Ở phụ nữ trưởng thành, vú nằm xương sườn 2- theo trục dọc bờ xương ức với đường nách trục ngang Trung bình, đường kính vú đo 10-12 cm, dày 5-7 cm vùng trung tâm Hình dạng vú thay đổi thường có nón phụ nữ chưa sinh đẻ chảy xệ phụ nữ sinh đẻ Cấu trúc vú gồm thành phần: da, mô da mô vú, mơ vú bao gồm mơ tuyến mô đệm Phần mô tuyến chia thành 15-20 phân thuỳ, tất tập trung núm vú thông qua ống dẫn sữa Vú cấp máu chủ yếu từ động mạch vú động mạch ngực bên Các quan trọng vùng vú ngực lớn ngực bé, trước, lưng, mạc chéo thẳng bụng [16] 1.1.2 Đặc điểm mô học Cấu tạo tuyến vú nữ giới thay đổi tuỳ theo giai đoạn phát triển thể Đến tuổi dậy thì, tuyến vú bắt đầu phát triển, tuyến vú tạo nên từ 15-20 thuỳ tuyến; thuỳ tuyến gồm nhiều tiểu thuỳ tuyến nằm rải tổ chức liên kết đệm tổ chức mỡ tuyến vú Ở thời kỳ cho bú tuyến vú phát triển đầy đủ nhất, thuỳ tuyến tuyến ngoại tiết kiểu chùm nho Các nang tuyến cấu tạo hai loại tế bào: tế bào chế tiết tế bào cơ-biểu mơ Bao bọc bên ngồi màng đáy Sau mãn kinh, tuyến vú thoái triển, mơ liên kết da sót lại đám ống xuất nằm rải rác [17] 1.2 Đặc điểm lâm sàng tế bào học chọc hút kim nhỏ số bệnh vú 1.2.1 Viêm tuyến vú áp xe vú Viêm vú cấp tính áp xe vú thường xảy thời kỳ nuôi bú, kết hình thành vết nứt thường xuyên núm vú Khám lâm sàng: vú sưng, đau, nóng, đỏ, người bệnh có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc mức độ khác nhau: sốt, đau đầu, ngủ, ăn uống Khi viêm khu trú tạo thành áp xe, bệnh nhân thường có biểu nhiễm trùng nhiễm độc nặng, kèm theo triệu chứng đau kéo dài làm cho toàn trạng bệnh nhân suy sụp nhanh nặng Tại chỗ khám thấy dấu hiệu “lùng nhùng” ổ áp xe Trên lâm sàng, viêm vú áp xe nhầm lẫn với UTBM tuyến vú [18] Về tế bào học, chất hút thường mủ Phiến đồ chủ yếu bạch cầu trung tính tơ huyết Các mơ bào đơn đa nhân với bào tương chứa khơng bào có mặt Các tế bào biểu mơ trung mơ phản ứng đặc trưng nhân mở rộng hạt nhân bật Mô hạt hoại tử mỡ xuất [19] Hình 1.1 Áp xe vú BCĐNTT tế bào khổng lồ đa nhân dày đặc, kèm theo tế bào dị sản vảy, tế bào biểu mô phản ứng (Gary Tse cs [18]) Viêm tuyến vú mạn tính thường xuất phát từ tổn thương viêm cấp tính, biểu hình ảnh viêm quanh ống dẫn sữa với hình thành u nang xơ hóa Trên phiến đồ thấy tế bào lympho, tương bào, nguyên bào xơ, mô bào rải rác tế bào biểu mơ khơng điển hình, thường tế bào nhân đơn độc, nằm tế bào lệch sang bên * Áp xe quầng vú mạn tính Về lâm sàng, không coi bệnh riêng mà hậu điều trị viêm không triệt để, tạo thành ổ mủ khu trú mô tuyến vú Tổn thương tạo thành đường rò phía núm vú Hiện tượng dị sản vảy ống tiết sữa cho nguyên nhân tổn thương gây cản trở ống dẫn, dẫn đến giãn nở ống, vỡ ống viêm mơ đệm liền kề [20] Phiến đồ có mật độ tế bào cao, xâm nhập viêm hỗn hợp gồm nhiều bạch cầu đa nhân trung tính lympho, tương bào tế bào khổng lồ nhiều nhân Rải rác tế bào vảy nhân, sừng chất sừng phiến đồ Tế bào biểu mô ống có mức độ bất thường khác phản ứng, kèm theo có xuất tế bào mô hạt, mô bào dạng bọt tinh thể cholesterol Vì số trường hợp cần chẩn đốn phân biệt với UTBM ống có biệt hóa vảy, UTBM tế bào vảy di UTBM dị sản [21] * Viêm tuyến vú u hạt Trên lâm sàng, vú nóng, đỏ, mềm bên hai bên kèm theo triệu chứng nhức mỏi, đau cơ, sốt, ớn lạnh Nguyên nhân lao, nấm, phản ứng dị vật (có thể dò rỉ silicone sau tạo hình vú) chưa rõ nguyên nhân Phiến đồ tế bào học có mật độ tế bào khác (thường mật độ cao), có mơ bào dạng biểu mơ đơn độc thành đám gắn kết lỏng lẻo, kèm theo nhiều loại tế bào viêm chất cặn tế bào thoái hóa Có thể có nhiều tế bào khổng lồ dị vật lẫn với mảnh biểu mô ống tuyến với đặc điểm khơng điển hình rõ phản ứng Có thể có diện hoại tử tế bào khổng lồ Langerhans lao, mycobacteria bệnh Ziehl-Neelsen nấm (Grocott) Trường hợp dò rỉ silicone có giọt chất lỏng bao quanh mơ bào tế bào khổng lồ đa nhân Viêm vú u hạt vơ chẩn đốn loại trừ, xảy phụ nữ độ tuổi 40 đến 60, kết hợp với cho bú thời kỳ hậu sản Trong trường hợp này, nhiều mơ bào nhìn thấy, đơi có hình thành u hạt với nhiều bạch cầu trung tính khơng có hoại tử kèm theo [19] Hình 1.2 Viêm tuyến vú u hạt (G.M.K.Tse cs [19]) 1.2.2 Xơ nang tuyến vú Xơ nang tuyến vú tổn thương thường gặp u vú nữ giới vào độ tuổi 30 - 50 Triệu chứng lâm sàng bật cảm giác đau khó chịu tuyến vú liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt Khám lâm sàng: thường thấy tổn thương hai vú với mức độ khác Có thể có vùng tuyến vú “dày lên”, mật độ tuyến vú vùng có nhân nhỏ tổ chức Đơi thấy có nang nằm riêng biệt, kích thước nhỏ (