1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thập kỷ qua, gây mê nội khí quản (NKQ) nhi khoa thay đổi cách toàn diện Nhiều nước giới sử dụng thuốc mê tĩnh mạch thuốc mê bốc mà không sử dụng kèm theo thuốc giãn để đặt NKQ cho trẻ em Việc khởi mê cách phối hợp thuốc đường tĩnh mạch đặt NKQ dễ dàng trẻ nhỏ thường sợ hãi, không hợp tác đặt ven tĩnh mạch [1], [2] Sevofluran thuốc mê bốc không gây kích thích đường hơ hấp, mùi dễ chịu, gây suy tuần hoàn rối loạn nhịp tim so với halothan, dễ thực trẻ em, khởi mê nhanh, dung nạp tốt [3] Vì sevofluran thay hoàn toàn halothan, sử dụng đơn hay phối hợp với thuốc khác để khởi mê đặt NKQ nghiên cứu rộng trẻ em [4] Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy khởi mê sevofluran phối hợp với thuốc giãn cơ, thuốc mê tĩnh mạch hay thuốc nhóm họ morphin làm tăng nhanh độ mê sâu, giúp đặt NKQ trẻ em diễn nhanh dễ dàng hơn, phản ứng phụ Nhưng dùng sevofluran đơn thời gian khởi mê đủ sâu để đặt NKQ kéo dài, liều cao dễ gây tụt huyết áp (HA) đặc biệt trẻ lớn, mặt khác có nhiều nghiên cứu thấy xuất dạng sóng động kinh điện não đồ dùng sevofluran đơn liều cao kèm theo tăng thơng khí để đặt NKQ [5], [6], [7], [8] Phẫu thuật cắt amydal kèm nạo VA, đặt ống thơng khí trẻ em thường có thời gian phẫu thuật ngắn, nhu cầu dùng giãn không cần nhiều, succinylcholine thường xuyên sử dụng để dễ dàng đặt NKQ Nhưng đến succinylcholine không sử dụng rộng rãi nhiều tác dụng khơng mong muốn Chính việc khởi mê không cần dùng giãn để đặt NKQ giúp mê nhanh hồn tồn phẫu thuật tai mũi họng [9], [10] Trong phương pháp hỗ trợ sẵn có để đặt NKQ sevofluran trẻ em, dùng propofol đường tĩnh mạch liều mang lại nhiều lợi ích Đầu tiên, propofol có thời gian khởi phát tác dụng hết tác dụng nhanh Propofol đạt độ mê sâu nhanh tạo điều kiện thuận lợi cho việc soi quản đặt NKQ Thuốc hết dụng nhanh có ý nghĩa quan trọng trường hợp yêu cầu mê nhanh hồn tồn Thứ hai, đặt NKQ, thơng khí tiếp tục trì cách tự nhiên có kiểm sốt, propofol có thời gian tác dụng ngắn khơng yêu cầu dùng thuốc đối kháng Thứ ba, kết hợp sevofluran propofol mang lại điều kiện đặt NKQ tối ưu phút trình gây mê NKQ mà khơng làm ảnh hưởng tới ổn định huyết động [11] Trong thực tế, nhận thấy việc sử dụng phối hợp propofol với sevofluran rộng rãi nhiên có nghiên cứu nước giới việc phối hợp Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu khởi mê phối hợp sevofluran với propofol để đặt nội khí quản cho phẫu thuật cắt amidal nạo VA trẻ em” nhằm mục đích: Đánh giá hiệu đặt NKQ cho trẻ em khởi mê sử dụng phối hợp sevofluran với propofol Đánh giá số tác dụng không mong muốn phương pháp khởi mê Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý trẻ em liên quan đến gây mê hồi sức 1.1.1 Hệ thần kinh - Ở trẻ sơ sinh não chưa phát triển, nếp nhăn não ít, lớp vỏ myelin chưa hồn thiện nên chức phát triển chưa đầy đủ, kể sợi thần kinh tủy sống trẻ sơ sinh cảm giác, vận động lớp vỏ myalin chưa hoàn thiện (đến tuổi lớp myelin hoàn thiện), nên phản ứng não có xu hướng lan tỏa, với kích thích nhỏ gây nên phản ứng tồn thân [12], [13] - Nghiên cứu cho thấy trẻ sơ sinh chịu đựng tình trạng thiếu oxy tốt người lớn (8 phút so với phút) tế bào thần kinh chưa phát triển [6] - Lưu lượng máu não trẻ em từ 3-12 tuổi 100-120ml/100gam não/phút, người lớn 58ml/100gam não/phút [1] Các thuốc mê bốc làm giảm tiêu thụ oxy não (rõ halothan), mà thuận lợi cho việc khởi mê hô hấp nhanh [14] - Áp lực động mạch trung bình 60-150mmHg não có khả tự điều chỉnh để đảm bảo áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não lưu lượng máu não giới hạn bình thường [14] - Thần kinh thực vật trẻ em: hệ phó giao cảm mạnh hệ giao cảm hệ phó giao cảm chưa phát triển hệ phó giao cảm vùng mơn nên đặt NKQ tỉnh, phản ứng nơn trung tâm nơn chưa phát triển [13] 1.1.2 Hệ hô hấp 1.1.2.1 Mũi: Mũi cấu tạo hố xương, sụn mũi, xoang đổ vào mũi niêm mạc mũi Ngoài chức phần đường dẫn khí, phận khứu giác, mũi tham gia vào trình phát âm, trình làm ẩm, làm ấm làm khơng khí thở vào [13] Lỗ mũi trẻ em thường nhỏ (đường kính thường cỡ vòng sụn nhẫn) nên sức cản hô hấp lớn, trẻ cần công hô hấp lớn Cơ miệng hầu yếu, trẻ em bắt buộc phải thở mũi, niêm mạc mũi dễ tổn thương phù nề nên dễ nghẹt mũi, trẻ khó thở Sự đóng hai lỗ mũi sau tổ chức VA phát che lấp dịch nhầy dễ gây tắc hồn tồn đường hơ hấp trẻ em, cần ý gây mê an thần cho bệnh nhân [16] 1.1.2.2 Miệng Miệng khoang giới hạn: phía trước hai mơi, hai bên má, vòm miệng, miệng Gồm phần chính: - Tiền đình miệng: khoang mơi, má hàm Trẻ 6-7 tuổi lứa tuổi thay vĩnh viễn nên sữa lung lay gây khó khăn cho đặt NKQ kiểm sốt đường thở - Ổ miệng chính: gồm vòm miệng miệng Lưỡi trẻ em to so với khoang miệng, che lấp vùng hầu họng, đáy lưỡi dính vào mặt sụn nắp quản nên việc hơ hấp mask khó khăn Cổ trẻ em thường ngắn, đặc biệt trẻ béo ụ chẩm thường to, lồi sau có xu hướng làm gập đầu trước, nên sau tiền mê an thần dễ tụt lưỡi, đặc biệt ép chặt vào hàm hơ hấp mask lưỡi làm tắc đường hô hấp Má trẻ em nhiều mỡ, dễ di động nên cố định ống NKQ dễ tụt [13], [15] 1.1.2.3 Hầu- Màn hầu Hầu ngã tư gặp đường hơ hấp tiêu hóa, làm thông mũi với quản miệng với thực quản Gồm phần: tỵ hầu, hầu hầu Hầu chạy thẳng trước cột sống, hình phễu, rộng trên, hẹp [17] Màn hầu vách cân dính vào bờ sau xương cái, liên tiếp hai bên với thành hầu, lơ lửng Vách chếch xuống sau tách miệng khỏi hầu Bờ hầu gồm có hai trụ hai bên, co làm cho hầu cử động được, hầu thẳng nằm ngang phân cách tỵ hầu với hầu Ở hầu có lưỡi gà, dài ngắn tùy người Mỗi bên lưỡi gà có hai trụ: hai trụ trước giới hạn eo họng chỗ thông với miệng hầu, hai trụ sau giới hạn eo hầu mũi Nằm hai trụ hầu amidal hạnh nhân hay viêm phì đại, che lấp họng [16], [17] 1.1.2.4 Thanh quản [13], [17] Thanh quản phần quan trọng đường dẫn khí, từ hầu đến khí quản, đồng thời lại quan phát âm Cấu tạo quản gồm sụn, vận động niêm mạc lót mặt Vận động quản nhờ vào khép mở đường thở căng trùng dây âm Mốc để xác định môn soi quản sụn nắp quản (sụn thiệt) có cấu tạo hình vợt, cán vợt dính vào góc sụn giáp đậy lên quản Mặt trước liên quan phía với đáy lưỡi có niêm mạc phủ Mặt sau hướng vào quản, có niêm mạc quản phủ Khi sụn quản mềm di chuyển gây cản trở việc bộc lộ môn đặt NKQ Thanh quản trẻ em cao so với người lớn, nơi hẹp sụn nhẫn, tổ chức niêm mạc chứa nhiều nước nên dễ phù nề gây tăng sức cản đường hô hấp Khi đặt NKQ gây tổn thương quản, phù nề quản 1.1.2.5 Phân loại hầu họng Mallampati yếu tố giải phẫu kinh điển liên quan đến NKQ khó  Tương quan kích thước lưỡi khoang miệng (phân loại hầu họng Mallampati) [18], [19] Mallampati (1983) cho tương quan kích thước lưỡi khoang miệng yếu tố quan trọng định mức độ khó khăn đặt NKQ khó Cơ sở giải phẫu sinh lý dựa lý luận: lưỡi cấu trúc to khoang miệng, lưỡi to cách không tương xứng với khoang miệng che lấp quản cản trở thao tác soi quản lưỡi đèn nên tiếp cận mơn khó khăn Mặt khác, lưỡi to có xu hướng làm giảm khả nhìn thấy trụ họng phần sau vòm hầu mềm nơi có lưỡi gà mốc tương đối dễ dàng xác nhận Vì cho khám họng khơng nhìn thấy trụ họng lưỡi gà kích thước lưỡi to khơng tương xứng với kích thích khoang miệng, đặt NKQ khó khăn Cách đánh giá dấu hiệu sau: bệnh nhân tư ngồi, há miệng thè lưỡi tối đa, dựa vào khả nhìn thấy cấu trúc hầu họng, điều kiện ánh sáng đầy đủ Samsoon Young (1987) [20] phân loại Mallampati sửa đổi thành mức độ kèm theo hình ảnh đây: - Độ I: Nhìn thấy hầu, lưỡi gà cột trụ - Độ II: Cột trụ họng bị lưỡi che lấp nhìn thấy thành sau hầu họng phía hầu - Độ III: Chỉ nhìn thấy hầu lưỡi gà - Độ IV: Khơng nhìn thấy thành sau hầu Hình 1.1: Phân loại cấu trúc hầu họng theo Samsoon Young ( Mallampati sửa đổi) Phân loại Mallampati sửa đổi áp dụng rộng rãi thực hành gây mê Bệnh nhân coi có nguy NKQ khó có phân loại Mallampati III, IV  Đánh giá mức độ khó soi soi quản: Cormack Lehane (1984) dựa vào khả nhìn thấy cấu trúc quản soi trực tiếp đèn Macintosh chia làm mức độ (tương ứng với mức độ Mallampati sửa đổi) sau: Hình 1.2:Phân loại mức độ soi quản theo Cormack Lehane  Các yếu tố giải phẫu kinh điển [18]: Cass, Jeam Lins (1956) đưa yếu tố giải phẫu kinh điển gây đặt NKQ khó là: - Cổ ngắn kèm theo nhiều - Cằm lẹm với góc xương hàm tù - Răng hàm vẩu (quá sản xương hàm trên) - Hạn chế vận động xương hàm - Vòm miệng cao dài, miệng bé NKQ khó bệnh nhân có yếu tố 1.1.2 Hệ thống tuần hoàn Lưu lượng tim trẻ sơ sinh gấp 2-3 lần người lớn yêu cầu chuyển hóa trẻ em cao có phân bố đồng đến quan giàu mạch máu: não, tim, gan, phổi Vì nồng độ thuốc mê tăng nhanh máu nên khởi mê nhanh dễ gây liều trẻ em [3] Mặc dù nhịp tim trẻ em cao người lớn, trẻ em có trương lực phó giao cảm tăng có xu hướng nghiêng nhịp chậm có phối hợp nguyên nhân gây nhịp chậm (quá liều thuốc mê, thiếu oxy, kích thích phó giao cảm, soi quản), thuốc mê họ halogen làm cho nhịp chậm giảm lưu lượng tim) Nhịp chậm trẻ em dấu hiệu xấu [3] Phản xạ nhận cảm áp lực trẻ em chưa phát triển khơng tăng nhịp trước để bù trừ có giới hạn huyết áp thấp Vì vậy, suy yếu tim dễ xảy nhạy cảm với thuốc mê hô hấp [3] Bảng 1.1 Bảng dấu hiệu sinh tồn bình thường trẻ em [21] Tuổi (năm) Dưới Nhịp thở Nhịp tim lần/phút 30-60 lần/phút 120-160 Huyết áp mmHg Tâm thu Tâm trương 60-90 35-69 1-3 3-5 5-12 12-16 24-40 18-30 18-30 12-16 90-140 75-110 75-100 60-90 95-105 95-110 90-110 112-130 50-65 50-60 57-71 60-80 - Có thể tính huyết áp theo cơng thức: HA tâm thu = 80 mmHg + x tuổi ( năm) - Việc đo huyết áp trẻ em cách xác khó khơng có bao đo đủ cỡ máy móc phù hợp 1.2 Các biểu lâm sàng phân chia độ mê theo Guedel Gillespie [22] Thời kỳ I: Giảm đau - Tính từ lúc bắt đầu khởi mê đến lúc người bệnh tri giác, thuốc mê gắn vào trung tâm cao cấp vỏ não, người bệnh khả nhận biết không gian thời gian, khoảng 80% bệnh nhân có cảm giác giảm đau - Biểu lâm sàng: thể xoắn vặn nhẹ, đồng tử giãn nhẹ, mạch tăng, huyết áp giảm nhẹ, nhịp thở chậm Thời kỳ II: kích thích - Tính từ lúc tri giác xuất dạng hô hấp đặn phản xạ mi mắt - Do thuốc ức chế trung tâm vận động vỏ não làm giải phóng trung tâm vận động vỏ, lâm sàng biểu triệu chứng giẫy dụa, la hét, đồng tử giãn to phản xạ ánh sáng còn, phản xạ hầu họng (nuốt, đóng nắp quản) đi, phản xạ nơn Thời kỳ III: thời kỳ phẫu thuật - Thuốc mê ức chế xuống vùng vỏ tủy sống, thời kỳ chia thành độ: Độ III1: từ lúc phản xạ mi mắt hô hấp trở lên dặn nhãn cầu đứng - Tuần hoàn: mạch, huyết áp đạt mức độ bình thường sau thay đổi độ II Đồng tử co nhẹ, phản xạ giác mạc phản xạ mi mắt mất, phản xạ đáp ứng với kích thích da bị giảm Độ III2: - Hơ hấp: có biểu giảm thở - Tuần hoàn: mạch, huyết áp ổn định - Nhãn cầu: giữa, không đảo nhãn cầu - Đồng tử giãn nhẹ, phản xạ giác mạc chậm chạp - Bắt đầu có giãn cơ, phản xạ thành bụng bị - Các phản xạ ho da Độ III3: - Hô hấp bắt đầu liệt liên sườn, liệt hoàn toàn cuối thời kỳ III có hồnh đảm nhiệm làm giảm thể tích khí lưu thơng, thời gian hít vào yếu thở cách rõ ràng, bệnh nhân chủ yếu thở bụng - Tuần hồn: mạch có xu hướng tăng, huyết áp giảm - Đồng tử giãn lớn hơn, phản xạ giác mạc Độ III4: - Hơ hấp: hồn tồn hồnh, hít vào lồng ngức hạ xuống, bụng lồi lên - Tuần hoàn: mạch, huyết áp giảm nhanh - Đồng tử giãn, phản xạ ánh sáng - Cơ trương lực Thời kỳ IV: ngừng hô hấp Thuốc ngấm vào hành não ức chế trung tâm hô hấp, vận mạch Thời kỳ tính từ lúc bệnh nhân ngừng thở tự nhiên đến lúc suy tuần hoàn 1.3 Dược lý học thuốc mê 1.3.1 Sevofluran [3], [14], [1] 1.3.1.1 Công thức cấu tạo phân tử - Công thức cấu tạo thuốc mê sevofluran CF3 I H- C- O- CH2F I CF3 - Công thức phân tử là: CFH2- O- CH [CF3]2 10 1.3.1.2 Lịch sử đời áp dụng lâm sàng - Sevofluran tổng hợp vào cuối năm 1960 Drc Wallin, Regan Napoli - Năm 1990 sevofluran sử dụng lâm sàng lần Nhật Bản đến 7-6- 1995 hiệp hội thuốc an toàn thực phẩm Mỹ công nhận sử dụng rộng rãi Mỹ nhiều quốc gia khác giới 1.3.1.3 Tính chất lý hóa - Sevofluran chất lỏng, dễ bốc hơi, không cháy, mùi dễ chịu - Tên hóa học: 1.1,1,3.3,3- hexafluoro- 2- fluromethoxy propane - Trọng lượng phân tử 200,05 - Nhiệt độ sôi 760mmHg 58,6oC - Tỷ trọng 20oC 1,520-1,525 - Áp suất bão hòa nhệt độ 20oC 157mmHg - Hệ số hòa tan 37oC: Nước/khí: 0,36 Máu/khí: 0,63-0,69 Dầu ơliu/khí: 47,2- 53,9 1.3.1.4 Dược động học - Do đặc điểm có độ hòa tan thấp máu dẫn đến nồng độ thuốc mê phế nang tăng nhanh vào lúc khởi mê giảm nhanh sau ngừng hít thuốc mê - Nồng độ tối thiểu phế nang (MAC) sevofluran thay đổi theo tuổi Trẻ em < tuổi nồng độ MAC sevofluran oxy 3,32,8% Trẻ em 5-12 tuổi 2,5% Người già 80 tuổi: 1,4% - Sevofluran bị chuyển hóa 5% người Sự thải trừ sevofluran qua phổi làm hạn chế lượng thuốc tham gia chuyển hóa - Sevofluran bị khử Fluor nhờ hệ thống men cytochrome P450 (CYP) 2E1 tạo chất chuyển hóa hexafluoroisopropanol (HFIP) giải phóng fluorid vơ CO2 HFIP sau kết hợp nhanh với acid glucoronic thải trừ qua nước tiểu - Chuyển hóa sevofluran tăng lên phối hợp với chất gây cảm ứng CYP2E1 (như isoniazid rượu) sevofluran không bị cảm ứng barbiturate 22 Nguyễn Văn Chừng (2004), “Xác định độ mê”, Gây mê hồi sức, trang 33-39 23 Nguyễn Thị Kim Bích Liên (2002), “Thuốc mê tĩnh mạch: propofol”, Bài giảng gây mê hồi sức 1, trang 494-503 24 Lê Văn Truyền (2002), “Propofol” Dược thư Quốc gia Việt Nam, Bộ Y tế, tr 829- 831 25 Đỗ Ngọc Lâm (2002), “Một số dẫn xuất morphin sử dụng lâm sàng”, Bài giảng gây mê hồi sức 1, trang 412-424 26 Phan Đình Kỷ (2002), “Thuốc giãn cơ”, Bài giảng gây mê hồi sức 1, trang 512-530 27 Nguyễn Thụ (2004), “Cập nhật thuốc kiến thức sử dụng thuốc giãn lâm sàng”, Hội thảo khoa học chuyên đề: Xu hướng sử dụng thuốc giãn cơ, tr 1-6 28 Edward M, Maded SM, Michel JM et al (2002), “Anesthesia for otorhinolarynologic surgery”, Clinical anesth; 3(39), pp 771-778 29 Simon L et al (2002) “A survey of practice of tracheal intubation without muscle relaxant in paediatric patients” Paediatric Anaesthesia (12), pp.36-42 30 Constant I et al, (2012), “Anesthésie générale chez l’enfant: quid dé pratiques en 2010 ?” Ann Fr Anesth Reanim, Sep;31(9), pp.709-23 31 Morgan JM, Barker I, Peacock JE et al (2007), “A comparison of intubating conditions in chil- dren following induction of anaesthesia with propofol and suxamethonium or propofol and remifentanil” Anaesthesia 2007; 62: 135– 139 32 Dubois MC et al (1999), “Comparison of three techniques for induction of anaesthe- sia with sevoflurane in children” Paediatr Anaesth (9), pp.19–23 33 Agnor R, Sikich N, Lerman J (1998), “Single breath vital capacity rapid inhalation inductions in children: 8% sevoflurane versus 5% halothane” Anesthesiology; 89: 379–384 34 Taguchi M, Watanabe S, Asakura N, Inomata S (1994), “End-tidal sevoflurane concentrations for laryngeal mask airway in- sertion and for tracheal intubation in children” Anesthesiology (81), pp.628–31 35 Inomata S et al (1994), “End-tidal sevoflurane concentration for tracheal intubation and mini- mum alveolar concentration in pediatric patients” Anesthesiology (80), pp.93–6 36 Thwaites AJ, Edmends S, Tomlinson AA et al (1999), “Double- blind comparion of sevoflurane vs propofol and succinylcholine for tracheal intubation in children” Br J Anaesth (83), pp.410-414 37 Siddik- Sayyid S M et al (2011), “Propofol 2mg/kg is superior to propofol 1mg/kg for tracheal intubation in children during sevoflurane induction” Acta Anaesthesiol Scand (55), pp.535-538 38 Jo YY et al (2011), “Optimal dose of propofol for intubation after sevoflurane inhalation without neuromuscular blocking agent in children” Acta Anaesthesiol Scand (55), pp.332-336 39 Kim S H (2011), “Optimum bolus dose of propofol for tracheal intubation during sevoflurane induction withoutneuromuscular blockade in children” Anaesth Intensive Care, 39(5), pp.899-903 40 Khine H H, Corddry D H, Kettrick R G et al (1997), “Comparison of cuffed and uncuffed endotracheal tubes in young children during general anesthesia” Anesthesiology (86), pp.627- 631 41 Nguyễn Quốc Kính (2010), “Sử dụng thuốc giãn cho phẫu thuật ngắn” Hội nghị khoa học chuyên đề: Thuốc giãn quản lý giãn cơ, tr 1-34 42 Viby Mogenssen J, Engbaek J, Erickson LI et al (1996) “Good clinical research pratice (GCRP) in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents” Acta Anaesthesiol Scand; 40:59-74 43 Paris ST, Cafferkey M, Tarling M (1997), “ Comparison of sevoflurane and halothane for outpatient dental anaesthesia in children” British Journal of Anesthesia; 79: 280-284 44 Trần Thị Bích Hạnh (2005), “Nghiên cứu dùng N2O phối hợp với sevoflurane để khởi mê trẻ em”, Luận văn thạc sỹ y khoa 45 Tô Thị Thái (2010), “Nghiên cứu cách khởi mê sevoflurane cho trẻ em”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II 46 Karen L Goa, Stuart Noble and Caroline M Spencer (1999), “Sevoflurane in paediatric anaesthesia” Paediatric Drugs Apr- Jun; 1(2): 127-153 47 Kok- Yuen Ho, Wee- Leng Chua (2004), “A comparison between single and double breath vital capacity inhalation induction with 8% sevoflurane in children” Pediatric Anesthesia; 14: 457-461 48 Aouad M, Sayyid S, Zalaket M et al (2003), “Intravenous lidocaine as adjuvant to sevoflurane anesthesia for endotracheal intubation in children” Anesth Analg; 96: 1325–1327 49 Devys JM, Mourissoux G, Donnette FX et al (2011) “Intubating conditions and adverse events during sevoflurane induction in infants” Br J Anaesth; 106: 225–229 50 Erhan E, Ugur G, Gunusen I, Alper I, Ozyar B (2003), “Propofol-not thiopental or etomidate with remifentanil provides adequate intubating conditions in the absence of neuromuscular blockade” Can J Anaesth; 50:108-115 51 Meyer S, Shamdeen MG, Kegel B, Mencke T, Gottschling S, Gortner L et al (2006), “Effect of propofol on seizure-like phenomena and electroencephalographic activity in children with epilepsy vs children with learning difficulties” Anaesthesia; 61:1040-1047 52 Siddik-Sayyid SM, Aouad MT, Taha SK, Daaboul DG, Deeb PG, Massouh FM et al (2005), “ A comparison of sevoflurane-propofol versus sevoflurane or propofol for laryngeal mask airway insertion in adults” Anesth Analg; 100:1204-1209 53 Mencke T, Echternach M, Kleinschmidt S, Lux P, Barth V, Plinkert PK et al (2003), “ Laryngeal morbidity and quality of tracheal intubation: a randomized controlled trial” Anesthesiology; 98:10491056 54 Munoz HR, Leon PJ, Fuentes RS, Echevarria GC, Cortinez LI (2009), “Prospective evaluation of the time to peak effect of propofol to target the effect site in children” Acta Anaesthesiol Scand; 53:883-890 55 Politis et al (2002), “ Factors associated with successful tracheal intubation of children with sevoflurane and no muscle relaxant” Anesthesia & Analgesia (95), pp.615-620 56 Politis GD et al (2014), “Propofol for pediatric tracheal intubation with deep anesthesia during sevoflurane induction: dosing according to elapsed time for two age groups” J Clin Anesth, Feb;26(1), pp.25-35 57 Aouad M T, Yazbeck-Karam V G, Mallat C E, ESEo J J, SiddikSayyid S M, Kaddoum R N (2012), “The effect of adjuvant drugs on the quality of tracheal intubation without muscle relaxants inchildren: a systematic review of randomized trials” Paediatric Anaesthesia, 22(7), pp.616-26 58 Verghese S, Hannallah R, Brennan M et al (2008), “The effect of intranasal administration of remifentanil on intubating conditions and airway response after sevoflurane induction of anesthesia in children” Anesth Analg; 107: 1176–1181 59 Constant I (1999), “Changes in electroencephalogram and autonomic cardiovascular activity during induction of anesthesia with sevoflurane compared with halothane in children” Anesthesiology (91), pp.1604–15 60 Kern C, Erb T, Frei FJ (1997), “Haemodynamic responses to sevoflurane compared with halothane during inhalational induction in children” Paediatric Anaesth, 7(6): 439- 44 61 Doi M, Ikeda K (1993), “Aiway irritation produced by volatile anaesthetics during brief inhalation: comparion of halothane, enflurane, isoflurane and sevoflurane” Can J Anaesth, Feb; 40(2): 122-6 62 Savarese Anne M, Howard AZ (1991), “The Pediatric Pulmonary System” The Pediatric Anaesthesia Handbook, Departement of Anesthesiology, Yale University School of Medicine, p 154-196 63 Cấn Văn Sơn (2003), “So sánh tác dụng khởi mê sevofluran halothan trẻ em tuổi”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện 64 65 Helbo- Hansen S, Ravlo O, Trap-Andersen S (1998), “The influence of alfentanil on the intubating canditins after priming with vecoronium” Acta Anaesthesiol Scand (32), pp.41-4 66 Inomata S, Nishikawa T (1996), “Determination of end-tidal sevoflurane concentration for tracheal intubation in children with the rapid method” Can J Anaesth (43), pp.806–11 67 Min S K et al (2007), “The optimal dose of remifentanil for intubation during sevoflurane induction without neuromuscular blockade in children” Anaesthesia (62), pp.446–50 68 Neil S M (2009), “Tracheal intubation without neuromuscular blocking drugs in children” Pediatr Anesth (19), pp.199-201 69 Safiya I S, Vijayalaxmi PB (2010), “Tracheal intubation without neuromuscular block in children” Indian J Anaesth (54), pp.29-34 70 Sneyd J R, Sullivan E O (2010), “Tracheal intubation without neuromuscular blocking agents: is there any point?” Br J Anaesth (104), pp.535–7 71 Soulard A et al (2009), “Optimal dose of sufentanil in children for intubation after sevoflurane induction without neuromuscular block” Br J Anaesth (102), pp.680–5 72 Protocoles d’anesthésie- resanimation (2010)- Pédiatrie , MAPAR ÉDITIONS, pp 668-669 73 Swan HD, Crawford MW, Pua HL et al (1999), “Additive contribution of nitrous oxide to sevo urane minimum alveolar concentra- tion for tracheal intubation in children” Anesthesiology; 91: 667-671 Mã số phiếu: Mã BN NHÓM BỆNH ÁN THEO DÕI Hành chính: Họ tên Tuổi Giới Cân nặng Ngày PT Chẩn đoán PP phẫu thuật Mức độ chấp nhận úp mask trẻ: 3 Các tiêu lâm sàng đánh giá đặt NKQ Bộc lộ DT đèn Dây thanh: Vị trí Cử động Cử động đưa ống qua TQ: Cử động tay1 Ho Cử động bơm cuff: Cử động tay Ho Đặt NKQ: Xuất sắc Tốt Kém Thời gian gây mê: T1: giây T2: giây 3 Các thông số theo dõi Thông số Nhịp tim HA SpO2 Nhịp thở EtCO2 Et Fi MAC Trước KM T1 T2 T3 T4 T5 Các tai biến đặt NKQ 6.1 Tai biến tuần hoàn Nhịp chậm: 6.2 Tụt HA: Biến chứng khác: Biến chứng hô hấp Co thắt quản: Nín thở: Ho Tăng tiết dịch: Nấc: 1 PHỤ LỤC HƯỚNG DẦN THEO DÕI BỆNH NHÂN Khơng: Có: Mức độ hợp tác trẻ: Mức độ 1: trẻ hợp tác chấp nhận mask dễ dàng Mức độ 2: trẻ sợ hãi úp mask, dễ trấn an Mức độ 3: trẻ hoảng sợ, la hét chống đối úp mask cần phải giữ Các số đánh giá đặt NKQ: Điều kiện đặt NKQ Xuất sắc Dễ dàng Tốt Trung bình Kém Khó khăn Mở hồn tồn Mở trung bình Đóng kín Khơng Có Bị đóng kín Cử động tay Khơng có Nhẹ Rất mạnh Ho Khơng có Di động Trên 10 giây Bộc lộ dây đèn Dây âm Vị trí Cử động Cử động đưa ống qua quản bơm cuff hoành 1: Xuất sắc 2: Tốt 3: Kém Tính thời gian T1: từ úp mask sevofluran đến BN ý thức, đồng tử cố định tiến hành lập đường truyền tĩnh mạch T2: thời gian từ úp mask sevofluran đến đặt NKQ T3, T4, T5: thời điểm sau đặt NKQ 1, 3, phút Co thắt quản: 1.Không co thắt Co thắt nhẹ: không giảm SpO2 3.Co thắt vừa: giảm SpO2, SpO2> 90% 4.Co thắt nặng: giảm SpO2 lần khơng có giảm SpO2 4.Ho nặng: ho nhiều, có giảm SpO2 10 giây, khơng giảm SpO2 Nín thở lâu: > 10 giây, có giảm SpO2