1 A - giới thiệu luận án Đặt vấn đề U (Odontoma) thờng dùng để loại u có nguồn gốc từ mà u phát triển đầy đủ thành phần chủ yếu u men, ngà phần tuỷ xơng (cement) Có tác giả không cho Odontoma u thực mà phát triển không bình thờng gọi dị dạng (Hamartomas) Thuật ngữ Odontoma đợc Brocca đa năm 1886 rõ tất u nang tạo nên phát triển thừa trình chuyển đổi hoàn thành mô Bệnh Odontoma cha đợc biết Odontoma bệnh gặp, thờng phát tình cờ chụp Xquang (XQ), tuổi thờng gặp 10- 20, hàm hàm díi Th«ng thêng kÝch thíc nhá, nhng cã lín phát triển chèn ép xơng Phơng pháp điều trị đợc lựa chọn phẫu thuật Phát điều trị sớm cho kết tốt, khỏi hoàn toàn gây biến chứng điều trị muộn thờng gây biến chứng cho liên quan nh: lệch lạc răng, ngầm, nang thân răng, nhiễm trùng gây viêm xơng, dò xơng Việt Nam u bệnh gặp, cha có nhiều nghiên cứu sâu bệnh Chính tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán điều trị u (odontoma) nhằm mục tiêu sau: Nhận xét lâm sàng, X quang, giải phẫu bệnh chẩn đoán u (Odontoma) từ năm 1997 đến năm 2008 viện Răng hàm mặt Quốc gia Đánh giá kết điều trị phẫu thuật ý nghĩa thực tiễn đề tài 1.Đề tài có ý nghĩa khoa học vµ thùc tiƠn lý thut vµ thùc hµnh chuyên ngành Phẫu thuật hàm mặt Bệnh lý hàm mặt Nghiên cứu phát hình ảnh phim XQ thấy khối u cản quang (92,50%), với đặc điểm có vỏ rõ nét (67,50%), hình dạng tròn (90,00%), không dính với chân không gây tiêu chân (100,00%), dấu hiệu có tính đặc hiệu cao giúp chẩn đoán u Trong nghiên cứu phát trờng hợp u có hình ảnh khuyết sáng phim (chiếm tỷ lệ 7,50%) đợc xác định giai đoạn sớm u (u non) gặp, cha đợc tài liệu nớc công bố Chụp cắt lớp vi tính giúp thấy rõ vị trí liên quan ba chiều với thành phần giải phẫu xơng hàm, kích thớc mức độ xâm lấn u nên có giá trị cao việc lập kế hoạch điều trị phẫu thuật Trong nghiên cứu phát 02 trờng hợp u mọc (chiếm tỷ lệ 5,00%) gặp cha đợc công bố y văn nớc Trớc đây, điều trị phẫu thuật thờng cắt u lấy ngầm Trong nghiên cứu bảo tồn ngầm để tiến hành nắn chỉnh Đạt kết tốt điều trị u (odontoma) giúp giảm thiểu khả sau phẫu thuật, phục hồi chức ăn nhai thẩm mỹ cho bệnh nhân Cấu trúc luận án Toàn có 114 trang; phần đặt vấn đề (2 trang), kết luận đề xuất (3 trang) luận án gồm chơng; chơng 1: tổng quan tài liệu (30 trang); chơng 2: đối tợng phơng pháp nghiên cứu (13 trang); chơng 3: kết nghiên cứu (46 trang); chơng 4: bàn luận (20 trang) Luận án có 26 bảng, 14 biểu đồ, 92 hình 152 tài liệu tham khảo gồm có 14 tiếng Việt, 138 tiếng Anh B - Nội dung luận án Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Sự hình thành phát triển 1.1.1 Các nguyên lý phát triển cá thể Sự phát triển bắt đầu tuần thứ bào thai 1.1.2 Nguyên mầm - Các cấu trúc mô học báo hiệu hình thành + Tăng sinh biểu mô hốc miệng nguyên thủy + Biểu mô phát sinh + Lá - Nguyên mầm răng: đám tế bào tiến vào trung mô tăng trởng nhanh tế bào đáy trực tiếp từ dải biểu mô nguyên thủy 1.1.3 Sự hình thành cấu tạo mầm Sự hình thành mầm qua giai đoạn liên tục nhau: hình nụ, hình chỏm hình chuông Về cấu tạo mầm gồm: quan men, nhú bao - Cơ quan men có tầng phân biệt mặt: hình thái học, tế bào học chức + Biểu mô men lớp + Tầng lới hay lới tế bào (trớc gọi tuỷ men) + Tầng trung gian + Biểu mô men lớp - Nhú răng: khối mô ngoại trung mô đợc bao bọc chuông biểu mô Nhú đợc biệt hoá giai đoạn chuông Những dấu hiệu biệt hoá là: + Có tổng hợp trụ lại sợi ngoại bào + Sự tăng lên khoảng gian bào kiềm + Sự xâm nhập mạch máu mà sau tạo thành đám rối mạch bao quanh dới tạo ngà bào + Sự xâm nhập dây thần kinh - Bao răng: phát triển từ ngoại trung mô, đám tế bào nguyên trớc nằm xung quanh nụ chỏm 1.1.4 Sự thoái hoá Trong giai đoạn chuông, răng, vốn nơi xuất phát mầm răng, bị thoái hoá phân rã thành nhiều mảnh, trở thành đám tế bào biểu mô rời rạc mầm phát triển tách khỏi biểu mô miệng 1.1.5 ứng dụng Kích thớc phụ thuộc hai yếu tố hoạt động tế bào: tăng sinh chế tiết Răng lớn nhỏ kết ảnh hởng tăng trởng mầm giai đoạn chỏm giai đoạn chuông Mọi rối loạn giai đoạn hình thành phát triển mầm bệnh sinh u 1.2 Giải phẫu xơng hàm 1.2.1 Giải phẫu xơng hàm dới - Cấu trúc bên Xơng hàm dới xơng dẹt, giống hình móng ngựa, nằm cao lên vùng mặt cổ Hình dạng đại thể đợc chia làm hai phần + Thân xơng hàm dới hình chữ U gồm có mặt: ngoài, bờ trên, dới + Cành cao liên tiếp cành ngang, chếch lên trên, sau, gồm cấu trúc: mặt ngoài, trong; bờ trên, dới, trớc, sau; lồi cầu, mỏm vẹt - Cấu trúc bên Xơng hàm dới có lớp vỏ xơng dày cứng, bên xơng xốp, lớp xơng xốp có ống dới, có nhiều chân từ bờ cắm sâu vào 1.2.2 Giải phẫu xơng hàm - Hình thể ngoài: có mặt: trên, trớc, sau, - Hình thể trong: Trong XHT có hốc rỗng gọi xoang hàm Xoang hàm hình tháp có mặt, đỉnh, thể tích trung bình từ 10 - 12cm Xoang có ngách lên nghành lên XHT, mỏm tiếp xơng gò má huyệt ổ - Các mỏm: trán, cái, huyệt ổ răng, gò má 1.2.3 ứng dụng Hiểu rõ cấu tạo giải phẫu xơng hàm trên, xơng hàm dới giúp cho trình điều trị phẫu thuật cắt bỏ khối u xơng hàm đạt kết tốt.Tránh gây nên tai biến sau phẫu thuật, giúp trình lành thơng đợc nhanh chóng 1.3 Cơ chế bệnh sinh Đến cha đợc biết 1.4 Đặc điểm lâm sàng Odontoma khối u lành tính có nguồn gốc với đặc điểm phát triĨn chËm Chóng gåm cã men, ngµ, cementum vµ tỉ chøc tủ 1.4.1 Ti Thêng gỈp ë løa ti 10 - 20 1.4.2 Giới Bệnh gặp hai giới nam nữ 1.4.3 Vị trí Odontoma Theo nhiều tác giả, Odontoma xuất hàm nhiều hàm dới, đặc biệt vùng cửa hàm vùng hàm lớn hàm dới 1.4.4 Thể bệnh Năm 1992 Tỉ chøc Y tÕ thÕ giíi chia Odontoma thµnh thể Complex Odontoma (U phức hợp) Compound Odontoma (U đa hợp) 1.4.5 Triệu chứng lâm sàng - Sng to dần, chậm vùng cung xơng hàm kèm theo rối loạn mọc - Duy trì sữa cung thiếu răng, không mọc có mọc thừa cung - Sng: kích thớc thay đổi, - áp xe, viêm u - Thờng có ngầm kèm theo 1.5 Giải phẫu bệnh Mô tả đại thể hình ảnh vi thể u Vi thể: thành phần gồm chủ yếu men, ngà tủy cement, dựa vào cánh xếp thành phần mà chia thành u phức hợp hay u đa hợp 1.6 Hình ảnh XQ Hình ảnh đặc thù phim X- quang là: hình cản quang có ranh giới rõ, xung quanh có vỏ bọc hình ảnh khuyết sáng, kèm 2, ngầm 1.7 Chẩn đoán Dựa vào triệu chứng lâm sàng, hình ảnh X-quang giải phẫu bệnh 1.8 Điều trị 1.8.1 Chỉ định phẫu thuật Phụ thuộc vào vị trí, kích thớc u tình trạng toàn thân BN 1.8.2 Phơng pháp điều trị phẫu thuật u Gồm bớc: rạch niêm mạc, khoan xơng, bộc lộ bóc tách lấy u, lấy bỏ ngầm định nắn chỉnh răng, khâu đóng 1.9 Tình hình nghiên cứu Odontoma 1.9.1 Nớc Tại nhiều nớc giới u ( odontoma ) đợc tác giả nghiên cứu suốt thời gian dài: nghiên cứu hồ sơ bệnh án, ca bệnh lâm sàng, XQ, GPB, kết điều trị u răng, kết hợp nắn chỉnh răng, bệnh đa số giả thuyết có liên quan tới hình thành xuất bệnh 1.9.2 Trong nớc Tại Việt Nam, Trần Văn Trờng - Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia ngời đặt móng cho nghiên cứu bệnh lý này, sau phẫu thuật thành công trờng hợp u đa hợp chứa 64 nhỏ Chơng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu Bao gồm 40 bệnh nhân (16 nam 24 nữ) tuổi từ đến 67 tuổi, có u đợc điều trị phẫu thuật khoa Phẫu thuật Hàm Mặt - Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia; thời gian từ năm 1997 đến năm 2008 đợc chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ u (odontoma) 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Tình trạng toàn thân đáp ứng đợc yêu cầu phẫu thuật Có khối u cha đợc điều trị phẫu thuật đợc phẫu thuật nhng tái phát Có đầy đủ hình ảnh chụp phim Có lu trữ tiêu bản, khối nến, kết giải phẫu bệnh 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn Các bệnh nhân không phối hợp để phẫu thuật theo dõi kết sau phẫu thuật 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phơng pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng kết hợp mô tả cắt ngang có phân tích 2.2.2 Thu thập thông tin thông bệnh nhân qua mẫu hồ sơ nghiên cứu 2.2.3 Phơng pháp nghiên cứu Mô tả đặc điểm hình thái lâm sµng - Ti, giíi, thêi gian tõ xt hiƯn u đến bệnh nhân đến khám - Triệu chứng - Hạch ngoại vi - Khối u: vị trí, kích thớc, mật độ, ranh giới, sữa cung không, có thiếu vĩnh viễn không? mọc bình thờng hay lệch lạc? mức độ phồng xơng, biến dạng mặt - Mô tả tình trạng răng, vị trí u, khớp cắn Phơng pháp nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh - Phim chụp miệng nh: phim sau huyệt ổ răng, phim cắn - Phim miệng: phim toàn cảnh - Chụp cắt lớp vi tính Là phim thờng đợc đinh khám phát u Dựa vào hình ảnh X- quang thu đợc để đánh giá: Vùng vị trí giải phẫu, kích cỡ, hình dạng, đờng viền chu vi, mức độ đặc tia tơng đối, ảnh hởng khèi u tíi c¸c tỉ chøc xung quanh, thêi gian xuất - biết, cản quang hay không cản quang, có tiêu chân hay không? Tổn thơng hay nhiều xơng Có xâm lấn phần mềm không? Có phá hủy vỏ xơng không? Có phản ứng màng xơng không? Phơng pháp nghiên cứu điều trị phẫu thuật u Chỉ định phẫu thuật - U gây biến chứng nh: cản trở việc mọc vĩnh viễn, làm lệch lạc, xoay trục mọc sai vị trí - Làm tiêu chân hoại tử tủy kế cận - Gây nhiễm trùng, tạo nang xơng hàm - Cản trở cho kế hoạch điều trị chỉnh nha - Tiên lợng u gây biến chứng khác Các bớc phẫu thuật Rạch tạo vạt niêm mạc, khoan xơng, cắt u, lấy bỏ ngầm định nắn chỉnh răng, bộc lộ 10 ngầm chỉnh răng khả nắn chỉnh, khâu đóng Phơng pháp nghiên cứu GPB Xét nghiệm mô bệnh học (MBH): - Bệnh phẩm đợc cố định, bệnh phẩm đợc ngâm axit Nitric nồng độ 10% nớc 5% cån tõ 24 -72h ®Ĩ khư can xi - Bệnh phẩm đợc làm tiêu mô bệnh học theo phơng pháp chuyển đúc paraffine Cắt lát dày 3- micromet, nhuộm hai màu theo phơng pháp HE (Hematoxyline Eosine) - Đọc kết quả: Tiêu đợc ®äc díi kÝnh hiĨn vi quang häc, ¸nh s¸ng thêng, vật kính từ 3,2 đến 40 Thị kính có vi trờng rộng Đối chiếu lâm sàng, hình ảnh X quang với chẩn đoán giải phẫu bệnh Trong nghiên cứu trình bày hình ảnh Xquang hình ¶nh gi¶i phÉu bƯnh cđa odontoma sè c¸c bƯnh nhân đợc nghiên cứu, sau tiến hành đối chiếu dựa vào đối chiếu đánh giá tỷ lệ phù hợp chẩn đoán lâm sàng, X - quang với chẩn đoán giải phẫu bệnh Xử lý phân tích số liệu Các số liệu đợc nhập xử lý theo chơng trình thống kê y học Stata Version 6.0, SPSS Version 11.0 Vấn đề y đức nghiên cứu Tất bệnh nhân nghiên cứu tình 18 U đẩy vào đáy xoang hàm Hình dạng tròn Hình bầu dục 7,50% 36 90,00% 10,00% Nhận xét: Hình ảnh Odontoma phim tơng đối rõ, với đặc điểm nh có vỏ rõ chiếm 67,50%, Hình cản quang chiếm 92,50%, có hình cản quang hình tròn chiếm 90,00%, 100% trờng hợp không làm tiêu chân liên quan 3.3 Lý đến khám Bảng 3.16 Hoàn cảnh phát bệnh Lý vào viện Tần suất Tỷ lệ % Đến khám đau 10 25,00% Đến khám sng phồng x13 32,50% ơng Đi khám chữa 7,50% Đến khám thiếu 12 30,00% Nắn hàm 5,00% Tổng 40 100,00% Nhận xét: Bệnh chủ yếu đợc phát có dấu hiệu biến đổi hình thái xơng: dấu hiệu làm phồng xơng chiếm tới 32,5,00% 3.4 Chẩn đoán Bảng 3.17 Chẩn đoán trớc mổ Chẩn đoán trớc mổ Tần số U -Odontoma U xơng răng- Cementoma U, nang Răng ngầm Tổng số Nhận xét: Chẩn đoán trớc mổ sàng, hình ảnh XQ Kết Tỷ lệ (%) 26 65,00% 10,00% 17,50% 7,50% 40 100,00% dựa vào triệu chứng lâm bảng 3.15 cho thấy 19 chẩn đoán trớc mổ phù hợp với kết GPB 65% Bảng 3.18 Chẩn đoán sau mổ Chẩn đoán sau mổ Tần số Tỷ lệ (%) U (Odontoma ) 37 92,50% U, nang 7,50% Tỉng sè 40 100% NhËn xÐt: KÕt qu¶ b¶ng 3.18 cho thấy chẩn đoán sau mổ phù hợp với kết chẩn đoán GPB tới 92,50% 3.5 Kết giải phẫu bệnh Bảng 3.19 Giải phẫu bệnh Tần Tỷ lệ (%) Kết GPB số U phức hợp (Complex 12 30,00% Odontoma) U đa hợp (Compound 28 70,00% Odontoma) Tổng 40 100% 3.6 điều trị phẫu thuật Trong số 40 bệnh nhân đợc điều trị phẫu thuật có 37 BN đợc phẫu thuật lần một, bệnh nhân sau mổ tuyến trớc đợc phẫu thuật lại lÊy cha hÕt tỉ chøc u 3.6.1 C¸ch thøc điều trị Bảng 3.20 Cách thức điều trị PP Điều trị STT Cắt u Cắt u + lấy ngầm Cắt u + Chỉnh Tổng số Tần số Tỷ lÖ % 27 40 17,50% 70,00% 12,50% 100,00 % Nhận xét: Bảng 3.20 cho thấy toàn 40 bệnh 20 nhân u răng, có 27 bệnh nhân chiếm 70,00% u đợc phẫu thuật cắt u lấy bỏ ngầm , trờng hợp bệnh nhân chiếm 17,50% phẫu thuật cắt u, (12,50%) bệnh nhân đợc phẫu thuuật cắt u, bộc lộ ngầm tiến hành điều trị chỉnh nha Phơng pháp điều trị chủ yếu phẫu thuật, lấy bỏ khối u ngầm, lấy toàn u vỏ bọc có Thông thờng tái phát Sau tiến hành phục hình răng, thay Bảng 3.20 cho thấy số bệnh nhân đợc điều trị chỉnh nha chiếm tỷ lệ thấp 12,50% bệnh nhân đợc phẫu thuật cắt u từ năm 2003 trở lại đây, độ tuổi trẻ Mặc dù bệnh nhân u nghiên cứu có tới 30 BN có ngầm kèm theo Nh cắt u lấy ngầm chiếm phần lớn trờng hợp điều trị u Phẫu thuật cắt u, bộc lộ ngầm có gắn dụng cụ chỉnh nha (mắc cài, luồn thÐp) chiÕm tØ lƯ kh«ng lín (12,50%) nhng nã lại đem lại kết khả quan giúp cho bệnh nhân giữ lại đợc thân, có hình thể đẹp, đảm bảo phục hồi chức thẩm mỹ tốt cho ngời bệnh (hình 3.25- 3.33) Phẫu thuật cắt u, không can thiệp ngầm đợc tiến hành cho bệnh nhân trẻ ti (díi 20 ti), sau th¸ng kh¸m kiĨm tra cho kết tốt, ngầm bên dới u mọc lâm sàng phim Xquang (hình 3.38 3.39) 3.6.2 Đánh giá kết sau mổ tháng Bảng 3.21 Đánh giá kết sau mổ tháng Kết Thể bệnh Tốt Khá Kém 21 U phức hợp U đa hợp Tổng 11 25 36 2 0 NhËn xét: Bảng 3.21 biểu đồ 3.13 cho thấy kết sau phẫu thuật tháng 100,00% đạt loại tốt khá, trờng hợp bị loại kém, chØ cã trêng hỵp chiÕm tû lƯ 10% sau tháng khám lại vết mổ liền cha hoàn toàn tê bì môi dới 3.6.3 Đánh giá kết sau mổ tháng Bảng 3.22 Đánh giá kết sau mổ tháng Kết Thể bệnh U phức hợp U đa hợp Tổng Ké Tổn Tèt Kh¸ 11 12 27 38 0 28 40 m g NhËn xÐt: B¶ng 3.22 cho thấy: sau tháng phẫu thuật cắt u 95,00% đạt kết tốt khá, trờng hợp đạt kết 5,00%, kết trờng hợp Chơng bàn luận 4.1 Đặc điểm lâm sàng 4.1.1 Phân bố bệnh theo giới Kết nghiên cứu phù hợp với Chang CS (2003) Báo cáo nghiên cứu 81 ca Odontoma cđa hä cã 36 ca lµ nam giíi (chiếm 44,44%) 45 ca (chiếm 55,56%) nữ giới Kết nghiên cứu không khác biệt so với Amado- Cuesta CS (2003) nghiên cứu 61 trờng hợp Odontoma thấy 52,4% trờng hợp nữ giới so với 47,6% tr- 22 ờng hợp nam giới Kết nghiên cứu khác biệt so với Hisatomi vµ CS (2002) Víi 41 ca Complex Odontoma cã 21 nam 20 nữ; 62 ca Compound Odontoma thấy có 33 nam 29 nữ Tổng hai thĨ nam giíi 54 ca (chiÕm 52,4%) so víi n÷ 49 ca (chiÕm 47,57%) 4.1.2 Ph©n bè bƯnh theo ti So với tác giả nớc quốc tế lứa tuổi nghiên cứu tác giả hoàn toàn trùng hợp cụ thể là: + Lứa tuổi thờng gặp từ 10 - 20 tuổi, lứa tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất, kết phù hợp với nhiều tác giả nh Chang CS (2003) qua nghiên cứu 81 ca lứa tuổi gặp tới 38% Qua kết nghiên cứu tuổi nhỏ đợc phát tuổi cao 67, lứa tuổi trung bình đợc phát bệnh 18,20 Kết phù hợp với nhiều nghiên cứu trớc nh Chang CS (2003) tuổi trung bình 18 tuổi Lứa tuổi nghiên cứu cao so với báo cáo nghiên cứu Budnik (1976) cụ thể 14,8 4.1.3 Phân bố u theo vùng giải phẫu Kết nghiên cứu phù hợp với Amado- Cuesta CS (2003) nghiên cứu 61 trờng hợp Odontoma cho thấy 55,7% gặp hàm 44,3% gặp hàm dới Vị trí cửa hàm vùng có tỉ lƯ cao nhÊt chiÕm tíi 54%, chØ cã 1,6% xt vùng hàm lớn hàm dới Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu nhiều tác giả là: tỷ lệ gặp u hàm vùng cửa, nanh cao nhất, nói chung hai hàm vùng cửa vùng nanh chiếm tỷ lệ cao Trong nghiên cứu không gặp trờng hợp u 23 xuất phần mềm hay vùng đặc biệt khác xơng hàm, theo Dianne CS (1983), báo cáo ca u phức hợp lớn chiếm toàn xoang hàm bên phải [38], theo tác giả Michelle Soltan Ashutosh Kacker (2008) mô tả trờng hợp u phức hợp phát thấy khoang mũi 4.1.4 Triệu chứng đau Kết nghiên cứu phù hợp với hầu hết tác giả nớc Triệu chứng đau dấu hiệu thờng gặp Điều hợp lý khối u lành tính, bệnh có biểu đau có bội nhiễm có bệnh khác kèm Chính bệnh nhân không đợc quan tâm chăm sóc miệng thờng xuyên khó phát bệnh Kết nghiên cứu Philipsen CS (1997) cho rằng: Odontoma đau ít, phát triển làm phồng xơng chậm, đợc phát chụp XQ thờng quy xơng hàm đợc chẩn đoán thiếu vĩnh viễn cung hàm Một số tác giả có mô tả triệu chứng đau bệnh nhân u có viêm bội nhiễm nh Senol Tuzum (1990) u phức hợp 4.1.5 Triệu chứng phồng xơng Đây dấu hiệu hay gặp chiếm tới 80,00% Điều phù hợp với ngời Việt Nam tuổi phát bệnh muộn Bệnh nhân khám điều trị bệnh tiến triển lâu, làm dị dạng xơng Tuy nhiên nhiều tác giả thống kích thớc phồng xơng thờng không lớn khoảng - cm 24 Kết nghiên cứu Philipsen CS (1997) khèi u thêng to b»ng qu¶ ãc chã (walnut) chí to kích thớc chØ nhËn trªn kÝnh lóp 4.1.6 TriƯu chøng thiÕu vĩnh viễn Đây dấu hiệu thờng gặp bệnh nhân Odontoma Tuy nhiên nh triệu chứng sữa dấu hiệu không đợc ngời bệnh quan tâm Tuy tỉ lệ thiếu vĩnh viễn đợc phát nghiên cứu có tỉ lệ cao, nhng bệnh nhân ý nguyên nhân khiến ngời bệnh đến khám răng cửa chiếm 30% trờng hợp tới khám Theo Otsuka CS (2005) triệu chứng nguyên nhân hàng đầu khiến bệnh nhân tới khám nghiên cứu tác giả (48,00%) chậm mọc răng, sữa vĩnh viễn, khám kiểm tra XQ phát 20% trờng hợp, ca có sng phồng xơng 4.1.7 Triệu chứng sữa Cũng giống nh triệu chứng thiếu vĩnh viễn, sữa cung hàm đợc quan tâm kèm với triệu chứng thiếu vĩnh viễn Điều thể ý thức quan tâm tới miệng ngời dân cha đợc trọng 4.1.8 Triệu chứng có ngầm kèm theo Răng ngầm triệu chứng thờng gặp bệnh nhân Odontoma Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Yeung CS (2003) có ngầm kèm theo triệu chứng thờng gặp bệnh nhân Odontoma Hisatomi CS (2002) víi 41 BN Odontoma thêng ®i kÌm víi vĩnh viễn ngầm Trong nghiên cứu tác giả phát trờng hợp Odontoma kèm với 25 sữa ngầm, nhiên theo tác giả trờng hợp gặp sữa ngầm kèm với Odontoma gặp Theo tác giả Morning (1980) nghiên cứu mẫu gồm 42 bệnh nhân triệu chứng chiếm 62% Theo tác giả Tomizawa CS (2005) nghiên cứu mẫu gồm 39 bệnh nhân triệu chứng chiếm tới 87% 4.1.9 Hiện tợng u mọc Trong nghiên cứu phát 02 trờng hợp ( chiếm tỷ lệ 5,00%) thấy u mọc Vengal CS (2007) cho phát thấy tợng u mọc khoang miệng gặp y văn 4.2 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh 4.2.1 Hình ảnh u đa hợp (Compound Odontoma) Kết nghiên cứu thống với nhiều tác giả nớc với đặc điểm hình ảnh phim XQ thờng quy nh sau: u đa hợp (Compound Odontoma) biểu khối cản quang đặc có nhiều hình tơng tự nhỏ, có hình dạng răng, tơng đối đầy đủ, hay tơng tự hình dạng răng, dạng thô sơ, bao quanh vùng sáng U thờng kèm với ngầm Vùng sáng không cản quang quanh u vỏ xơ u Gần nh tất u có chân đơn giản Theo Fregnani CS (2002) thờng đợc phát phim Panorama với hình ảnh nhỏ Hầu hết ca bệnh đợc điều trị phồng mạch bệnh viện, không làm xét nghiệm tế bào trớc nhiều nớc 26 phát triển nhiều ca bệnh không đợc vào sổ chuyển xác nhận giải phẫu bệnh Chính nớc có lẽ tỷ lệ bệnh không đợc đánh giá mức Theo tác giả Tomizawa CS (2005) nghiªn cøu mét mÉu gåm 39 bƯnh nhân hình vỏ u phim rõ nét, nhiên số ca không rõ hình ảnh u lẫn với Đôi u biểu đám mờ, có điểm nhỏ cản quang, ranh giới rõ, dễ nhầm với nang thân U thờng kèm với ngầm 4.2.2 Hình ảnh u phức hợp (Complex Odontoma) Kết nghiên cứu thống với nhiều tác giả nớc rằng: u có ranh giới rõ Thông thờng u cho thấy khối cản quang tròn hay bầu dục, chu vi có cấu trúc nh tia lởm chởm nh sợi tơ bao quanh vùng sáng không cản quang (Complex Odontoma) thờng kèm theo ngầm nằm sát chân 4.2.3 Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính Đây phơng tiện chẩn đoán hình ảnh đại, hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính cho hình ảnh rõ ràng Hình ảnh nhỏ, thấy rõ buồng tuỷ hình ảnh 48 mọc ngầm Ngoài hình ảnh điển hình kể nghiên cứu gặp trờng hợp (7,50%) có hình ảnh không cản quang Theo Hisatomi cs (2002), Tomizawa cs (2005) đề cập tới tỷ lệ nhỏ odontoma có hình ảnh không cản quang- theo tác giả 27 trờng hợp gặp theo tác giả u non (Immature odontoma) 4.3 Hoàn cảnh phát bệnh Chẩn đoán trớc mổ chủ yếu dựa vào hình ảnh XQ Nh lâm sàng có nghi ngờ Odontoma đòi hỏi phải phân tích hình ảnh phim XQ thật chi tiết, tỷ mỉ để có chẩn đoán xác Chẩn đoán sau mổ Odontoma quan trọng Trong nghiên cứu chẩn đoán sau mổ phù hợp với chẩn đoán GPBL tới 92,00% 4.4 Chẩn đoán u Theo tác giả việc chẩn đoán u nhiều trờng hợp phát tình cờ khám bệnh miệng khác, thiếu răng, chụp phim phát ngầm Tuy nhiên với kết nghiên cứu thu đợc cho rằng: việc chẩn đoán u có tính logic, liên quan chặt chẽ triệu chứng với kể từ nguyên nhân bệnh nhân tới khám, dấu hiệu lâm sàng đặc điểm hình ảnh trêm phim X-quang Trớc trờng hợp bệnh nhân < 20 tuổi ( tỉ lệ chiếm 82,50%) nguyên nhân tới khám do: phồng xơng (32,50%), thiếu (30,00%) Khám lâm sàng phát thấy thiếu vĩnh viễn vị trí t¬ng øng (87,50%), cã sng phång x¬ng (80,00%) Chơp phim X-quang thấy: hình ảnh cản quang phim (92,50%), thấy hình ảnh khuyết sáng bao quanh u từ phần ®Õn toµn bé (90,00%), kÝch thíc u nhá < 2cm (72,50%), có kèm theo ngầm (70,00%), hình cản quang có hình tròn 90,00% 4.5 Về điều trị Phẫu thuật cắt toàn u tái phát phù hợp với 28 kết nghiên cứu tác giả nớc quốc tế Kết khám lại sau tháng có hai trờng hợp vết mổ liền cha hoàn toàn, nhng sau tháng khám lại cho kết tốt: sẹo mổ liền tốt, không đau, lân cận chắc, tiền đình bình thờng Một trờng hợp sau tháng khám lại xếp loại theo tiêu chí đánh giá ngách tiền đình nông, yếu tố chủ quan sau: trờng hợp bệnh nhân Compound Odontoma đợc phẫu thuật nạo u hai lần tuyến trớc trớc đợc khám phẫu thuật Viện Răng hàm mặt Quốc gia Theo Chang CS (2003) qua nghiên cứu theo dâi 81 BN bÖnh sau phÉu thuËt cã ca theo dõi tới 15 năm, nhng cha phát thấy ca bị tái phát sau phẫu thuật Amado-Cuesta Và CS (2002) qua nghiên cứu theo dõi 61 BN sau phÉu thuËt, víi thêi gian theo dâi tối đa 19 năm cha có ca sau phẫu thuật cắt u lấy vỏ bọc phát bị tái phát Trong nghiên cứu bị lấy bỏ giữ lại ngầm 12,5% trờng hợp để theo dõi tiến hành nắn chỉnh răng, tất cho kết qu¶ rÊt kh¶ quan Theo Morning (1980) 42 BN odontoma có ngầm, 3-22 tuổi, 17 số 35 BN ngầm mọc đợc sau phẫu thuật cắt u Trong thời gian sau tháng, có không bộc lộ ngầm 4.6 Kết giải phẫu bệnh Kết phù hợp với số tác giả nh: Budnick qua nghiên cứu 149 trờng hợp 76 Complex 73 Compound Kết có khác biệt với tác giả nh: 29 Amado- Cuesta CS (2003) nghiên cứu 61 trờng hợp Odontoma từ năm 1983 đến 2001 cho thấy 23 BN chiÕm tû lƯ 37,7% lµ Complex Odontoma vµ 38 ca chiếm tỷ lệ 62,3% Compound Odontoma Kết có khác biệt so với Chang CS (2003) Trong báo cáo nghiên cứu 81 BN Odontoma có 19 BN Complex Odontoma 62 trờng hợp Compound Odontoma Kết luận Nhận xét hình ảnh lâm sàng, XQ giải phẫu bệnh u (Odontoma) - Hình ảnh lâm sàng + U (Odontoma) gặp chủ yếu từ 10 20 tuổi Bệnh nhân trẻ nghiên cứu tuổi, bệnh nhân già 67 tuổi Tuổi trung bình phát bệnh 18,20 tuổi U (Odontoma) gặp 60,00% xơng hàm 40,00% xơng hàm dới + Các triệu chứng lâm sàng thờng gặp là: sng phồng xơng chiếm tới 84,00%, thiếu vĩnh viễn chiếm 60,00%, sữa chiếm 20,00% Trong triệu chứng đau gặp 25,00% trờng hợp + Trong nghiên cứu gặp 02 trờng hợp ( chiếm tỷ lệ 5,00%) phát thấy u mọc - Hình ảnh XQ + U đa hợp (Compound Odontoma) có 28 BN chiếm tỷ lệ 70% phân tích phim XQ biểu nhiều nhỏ, có hình dạng răng, tơng đối đầy đủ hay không rõ hình dạng răng, dạng thô sơ, bao quanh vùng sáng Vùng sáng không cản quang quanh u vỏ xơ u Gần nh tất u có chân đơn giản, 20% u có kèm theo 30 ngầm kèm + U phức hợp (Complex Odontoma) chiếm tỷ lệ 30% phim XQ thấy: vùng sáng bao quanh mảng đặc cản quang Trong vùng sáng có chứa đám cản quang nhiều hình dạng, tròn bầu dục, mật độ cản quang tơng đồng với tổ chức răng, phát 75,00% u có kèm theo 1, 2, hoặc3 ngầm kèm + Trong nghiên cứu phất trờng hợp (7,50%) u có hình ảnh không cản quang u non (Immature odontoma) - Về giải phẫu bệnh + U đa hợp (Odontoma Compound) chiếm 70,00% tiêu thấy bao gồm nhiều nhỏ với mức độ hình thái khác nhng xếp thành phần ngà, men cementum, tơng tự nh tổ chức bình thờng Hầu hết nhỏ có hình thái tơng tự nh bình thờng, với chân đơn giản + U phức hợp (Complex Odontoma) chiếm 30,00% tiêu thấy tổ chức men, ngà xếp lộn xộn không giống thứ tự tổ chức (men, ngà, tuỷ) Các vùng khác thấy tế bào ngà, tạo ngà bào, có nhiều hốc chứa dịch, thấy tổ chức liên kết lành Nhận xét kết điều trị Trong nghiên cứu biến chứng sau mổ nh chảy máu, nhiễm trùng không gặp trờng hợp tất bệnh nhân đợc điều trị kháng sinh dự phòng trớc sau mổ, kỹ thuật mổ thành thạo phẫu thuật viên có kinh nghiệm, đợc chăm sóc hậu phẫu chu đáo Cũng nghiên cứu 12,50% trờng hợp sau phẫu thuật cắt u đợc tiếp tục điều trị nắn chỉnh Tuy với 31 tỉ lệ thấp nhng trờng hợp qua theo dõi cho kết tốt 100% trờng hợp khám lại sau phẫu thuật tháng đạt kết điều trị tốt Trong 40 BN cắt bỏ toàn u vỏ bọc đợc theo dõi từ năm 1997 tới cha có ca bị tái phát Đề xuất Từ bàn luận, kết luận rút qua nghiên cứu, đề xuất kiến nghị sau: Cần tiến hành chụp phim X- quang miệng nh: phim sau huyệt ổ răng, phim cắn; phim X-quang miệng nh: phim toàn cảnh panorama phối hợp chụp cắt lớp vi tính để giúp chẩn đoán trớc phẫu thuật lập kế hoạch điều trị phẫu thuật u có hiệu Trong điều trị phẫu thuật cắt u cần giữ lại ngầm để có định nắn chỉnh phù hợp với ngầm kèm theo u, giúp giảm thiểu khả sau phẫu thuật, phục hồi chức ăn nhai thẩm mỹ cho bệnh nhân 32 24,1,2,23,22,3,4,21,20,5,6,19,18,7,8,17,16,9,10,15,14,11,12,13 ... mỉ để có chẩn đoán xác Chẩn đoán sau mổ Odontoma quan trọng Trong nghiên c u chẩn đoán sau mổ phù hợp với chẩn đoán GPBL tới 92,00% 4.4 Chẩn đoán u Theo tác giả việc chẩn đoán u nhi u trờng hợp... đức nghiên c u Tất bệnh nhân nghiên c u tình 11 nguyện chấp thuận cho phép sử dụng hình ảnh cá nhân nh số li u kết nghiên c u thu đợc để công bố luận án Chơng kết nghiên c u 3.1 Kết Nghiên c u. .. trung bình 18 tuổi Lứa tuổi nghiên c u cao so với báo cáo nghiên c u Budnik (1976) cụ thể 14,8 4.1.3 Phân bố u theo vùng giải ph u Kết nghiên c u phù hợp với Amado- Cuesta CS (2003) nghiên cứu