1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thủng ổ loét dày tá tràng biến chứng thường gặp bệnh loét dày tá tràng, chiếm từ - 10% [1], [2], đứng hàng thứ ba cấp cứu bụng ngoại khoa, đứng thứ hai viêm phúc mạc thứ phát sau viêm ruột thừa Theo Đỗ Đức Vân, thời gian 30 năm (1960-1990), bệnh viện Việt Đức có 2.480 trường hợp thủng ổ loét dày tá tràng, bình qn năm có 80 trường hợp thủng ổ loét dày tá tràng Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, TP Hồ Chí Minh từ tháng 5/1996 đến tháng 5/1997 có 109 trường hợp thủng ổ loét dày tá tràng Có nhiều phương pháp điều trị thủng ổ loét dày tá tràng từ điều trị bảo tồn đến phẫu thuật cắt dày cấp cứu, khâu lỗ thủng đơn kết hợp cắt thần kinh X Hai phương pháp phẫu thuật nặng nề sở y tế thực Khâu lỗ thủng đơn kết hợp điều trị nội khoa áp dụng nhiều nhất, đơn giản, dễ thực hiện[3],[4] Thuốc kháng thụ thể H2, thuốc ức chế bơm proton cho kết điều trị ổn định kéo dài hỗ trợ cho phương pháp khâu lỗ thủng đơn kết hợp với thuốc chữa loét sau mổ sử dụng rộng rãi Vài năm gần có nhiều cơng trình chứng minh có liên quan vi khuẩn Helicobacter pylori với bệnh loét dày tá tràng Theo nhiều nghiên cứu ngồi nước, Helicobacter pylori có vai trò quan trọng bệnh nguyên loét dày 70 - 85%, loét tá tràng 95 – 100% Quan điểm điều trị loét dày tá tràng thay đổi Điều trị kết hợp thuốc chống tiết tiệt trừ Helicobacter pylori áp dụng rộng rãi thường qui Nhiều cơng trình cho thấy điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori làm giảm đáng kể tỷ lệ loét tái phát Theo Trần Ngọc Bảo, tỉ lệ tái phát loét sau năm điều trị 4% tiệt trừ Helicobacter pylori 76% không tiệt trừ Helicobacter pylori Dựa vào quan điểm này, ngày có nhiều cơng trình ủng hộ phác đồ điều trị thủng ổ loét dày tá tràng lành tính khâu lỗ thủng đơn kết hợp với điều trị nội khoa tiệt trừ Helicobacter pylori[4],[5] Thêm vào đó, phẫu thuật nội soi thâm nhập vào nhiều lĩnh vực phẫu thuật đường tiêu hóa kể phẫu thuật cấp cứu Trong năm qua có bùng nổ việc sử dụng phẫu thuật nội soi chăm sóc hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian nằm viện ngắn, đạt yêu cầu thẩm mỹ[5],[6],[7],[8],[9],[10] Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét DD-TT áp dụng Việt Nam, Bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn trang bị hệ thống phẫu thuật nội soi ổ bụng mạnh dạn triển khai phẫu thuật nội soi với bệnh nhân có chẩn đốn thủng dày bước đầu có kết khả quan Để đánh giá kết điều trị thủng dày qua nội soi ổ bụng nhằm phát triển đưa học kinh nghiệm trình điều trị thực đề tài: “Đánh giá kết bước đầu điều trị phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dày đơn khoa ngoại bệnh viện đa khoa Mai Sơn” nhằm mục tiêu: Nhận xét triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng thủng dày Kết điều trị thủng dày phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu dày Dạ dày đoạn phình to ống tiêu hóa, phía nối với thực quản phía nối với tá tràng; có hình dạng giống tù hay hình chữ J; gồm thành trước sau, bờ bờ cong lớn bờ cong nhỏ [11] Hình 1.1 Giải phẫu dày Dạ dày nuôi hệ thống mạch máu phong phú - Động mạch thân tạng tách từ động mạch chủ bụng, cho nhánh vị trái Động mạch vị trái nối với động mạch vị phải (từ động mạch gan riêng) tạo thành vòng nối bờ cong nhỏ - Động mạch vị mạc nối phải nhánh động mạch vị tá (từ động mạch gan chung) thông nối với động mạch vị mạc nối trái từ động mạch lách tạo thành vòng nối bờ cong lớn - Ngồi có động mạch vị ngắn động mạch đáy vị sau Cả nhánh động mạch lách Chúng phân phối máu cho phần dày [11] 1.2 Lịch sử phẫu thuật khâu lỗ thủng dày - Năm 1884, Mikulicz lần khâu lỗ thủng thất bại - Năm 1891 Heusner khâu thủng dày thành công lần - Năm 1894, Dean khâu thủng tá tràng lần - Năm 1902, Keetley cắt dày cấp cứu thủng dày lần - Năm 1944, Taylor đưa phương pháp hút liên tục - Năm 1989, Philippe Mouret khâu thủng dày qua nội soi ổ bụng lần 1.3 Nguyên nhân yếu tố thuận lợi gây thủng ổ loét dày tá tràng Thủng ổ loét biến chứng nặng, chiếm tỉ lệ khoảng 5%-10%, đứng thứ hai sau biến chứng chảy máu bệnh loét dày tá tràng Nguyên nhân yếu tố thuận lợi bao gồm: Vai trò acid, vai trò Helicobacter Pylori vai trò NSAID 1.3.1 Vai trò acid chlohydric Acid chlohydric khơng phải enzym tiêu hóa đóng vai trò quan trọng q trình tiêu hóa làm tăng hoạt tính pepsin, sát khuẩn, tiêu diệt vi khuẩn từ vào theo đường thức ăn, thủy phân cellulose ruột non Tuy nhiên acid chlohydric tăng tiết sức đề kháng niêm mạc dày giảm acid chlohydric phối hợp với pepsin gây phá hủy niêm mạc dày Từ kỷ thứ XIX nhà sinh lý học nghiên cứu mối liên quan tăng độ toan dịch vị xuất ổ loét Năm 1910, Schwartz viết “Khơng acid, khơng lt” Sau nhiều cơng trình khẳng định luận điểm từ thời điểm đến năm 1980 quan điểm thuyết acid đạo cho điều trị nội khoa ngoại khoa bệnh loét dày tá tràng 1.3.2 Vai trò Helicobacter pylori Warren Marshall phát H pylori từ 4/1982 Tỉ lệ nhiễm H pylori 95% -100% loét tá tràng 75% - 85% loét dày Sự phát xem cách mạng, đem lại thay đổi sâu sắc quan điểm điều trị Điều trị tiệt trừ H.pylori thành công chửa khỏi bệnh loét mà làm giảm tối đa tỉ lệ loét tái phát Sự phát làm thay đổi định lẫn phương pháp điều trị bệnh loét dày tá tràng, biến chứng thủng ổ loét dày tá tràng Riêng thủng ổ loét dày tá tràng tỉ lệ nhiễm H pylori 80%- 96,5% Ngồi nhiều cơng trình nghiên cứu ngồi nước cho thấy tỉ lệ nhiễm H pylori loét dày tá tràng cao Theo Trần Kiều Miên, H pylori có loét dày 70 - 80%, loét tá tràng 95 – 100%; Dữ liệu tổng hợp qua 20 nghiên cứu tiến cứu, 94% loét tá tràng 84% loét dày có H pylori 1.3.3 Vai trò NSAID Ngun nhân dùng NSAID đưa đến loét dày tá tràng 15%- 20% nguyên nhân đưa đến biến chứng chảy máu thủng DD-TT Việc sử dụng NSAID làm phá hủy lớp bảo vệ niêm mạc chống lại acid nội lòng pepsin, gây chậm lành sẹo tổn thương niêm mạc Khi ngừng sử dụng NSAID lt khơng tái diễn nữa, sử dụng NSAID loét dày xảy gấp lần loét tá tràng [10], [12] 1.3.4 Các yếu tố nguy khác Vai trò rượu, thuốc lá, yếu tố di truyền, nhóm máu O Cũng xem yếu tố nguy gây loét Các nguyên nhân khác gặp tăng tiết u gastrioma hội chứng Zollinger Ellison, loét cấp tính curling sau nhiễm trùng nặng, hay chấn thương nặng gây nên loét biến chứng 1.4 Dịch tễ học 1.4.1 Tần suất bệnh Thủng biến chứng loét dày tá tràng Tỉ lệ thủng ổ loét DD-TT 5% - 10% Theo Đỗ Đức Vân, thời gian 30 năm (1960 – 1990), bệnh viện Việt Đức có 2.481 trường hợp thủng dày tá tràng, tương ứng 80 trường hợp cho năm Tại bệnh viện Nhân dân Gia Định TP.HCM, từ tháng 05/1996 – 05/1997, theo Nguyễn Anh Dũng có 109 trường hợp thủng ổ loét dày tá tràng Tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 08/1998 – 08/1999 có 170 trường hợp thủng ổ loét dày tá tràng Theo MC Connel bệnh viện cựu chiến binh Mỹ so sánh hai giai đoạn 1974-1977 1984-1987 tỉ lệ biến chứng chảy máu, thủng hẹp môn vị không thay đổi 1.4.2 Giới Tỷ lệ loét dày tá tràng xảy nam nhiều nữ Ở Mỹ: nam/nữ = 2/1 ; Gần giảm nam tăng nữ Điều lý giải tăng hút thuốc sử dụng thuốc kháng viêm nữ, với phát triển xã hội, áp lực công việc nữ gần giống nam giới Ở Việt Nam, theo Đỗ Đức Vân, tỷ lệ nam / nữ 15/1 giai đoạn 1960 – 1990 theo Lê Ngọc Quỳnh, bệnh viện Saint Paul Hà Nội 12,4/1 giai đoạn 1986 – 1993 Theo Trần Ngọc Thông, Hồ Hữu Thiện, Phạm Như Hiệp, Lê Lộc ‘Đánh giá kết khâu lỗ thủng loét DD-TT phẫu thuật nội soi mổ hở Bệnh viện Trung ương Huế’, báo cáo Hội nghị Ngoại khoa Phẫu thuật nội soi Việt Nam 2008, tỷ lệ nam /nữ 149/10 1.4.3 Tuổi Thủng loét dày tá tràng xảy tuổi Lứa tuổi thường gặp độ tuổi lao động 20 – 50 tuổi Tuổi trung bình theo Đỗ Đức Vân 38,85 Ở Mỹ, loét dày tá tràng xảy tuổi trước 40, nhiều từ 55 – 65 tuổi, gần thấy có tăng lên người già, [13] Theo Druart cộng phẫu thuật cho 100 bệnh nhân thủng loét dày tá tràng, có tuổi từ 14 – 92, trung bình 52,5 tuổi, 25% bệnh nhân > 70t, tử vong bệnh nhân (5%), bệnh nhân nằm nhóm > 70t 1.4.4 Nghề nghiệp Loét dày tá tràng thường xảy tầng lớp xã hội thấp, người da màu, phải làm việc nặng nhọc nông dân, công nhân, ngư dân, bốc vác Theo số tác giả, biến chứng thủng loét dày tá tràng thường xảy người lao động, hoạt động nặng, làm tăng áp lực ổ bụng bệnh nhân có sẵn ổ loét Trong 1930 trường hợp thủng dày tá tràng Scotland, Weir nhận thấy tỷ lệ cao người đánh cá, nông dân công nhân làm việc chân tay nặng nhọc Theo Lê Ngọc Quỳnh, thủng chiếm 43,7% công nhân nông dân Theo Trần Thiện Trung, chủ yếu nông dân 55,8%, công nhân 8,1% 1.4.5 Mùa Ở phương Tây, triệu chứng loét tỉ lệ thủng tăng cao vào mùa đông, giống mùa xuân mùa hạ Ở Việt Nam: Theo Đỗ Sơn Hà (viện 103 - Hà nội 1995) gặp 62% mùa đông - xuân Nguyễn Cường Thịnh( viện 108 - Hà nội 1995) nhận định giống thời gian thủng xảy chủ yếu vào lúc sáng sớm 32% 1.5 Giải phẫu bệnh 1.5.1 Đặc điểm Thủng ổ loét thương tổn loét xuyên thủng qua lớp mạc Thủng có lỗ xảy ổ loét non, mềm mại hay ổ loét xơ chai Đỗ Đúc Vân, 2481 trường hợp, thủng ổ loét non 26% xơ chai 74% Trần Thiện Trung , 115 trường hợp, thủng ổ loét non 28% xơ chai 72% 1.5.2 Vị trí lỗ thủng Thủng loét tá tràng thường gặp chiếm 70-80%, thủng dày chiếm 20-30% Theo Trần Thiện Trung, 115 trường hợp thủng loét tá tràng 96,5% dày 3,5% Theo Nguyễn Cường Thịnh, 163 trường hợp thủng loét tá tràng 90,8% dày 7,4% thủng loét miệng nối 1,8% Trong đa số trường hợp, vị trí ổ loét xác định dễ dàng mổ Tuy nhiên, số trường hợp, ổ loét thủng phù nề, co kéo, viêm dính, làm thay đổi liên quan giải phẫu nên khó xác định vị trí Hầu hết thủng xảy mặt trước tá tràng dày gây nên viêm phúc mạc, thủng mặt sau [2], tá tràng thường dính vào tạng lân cận, kèm theo biến chứng chảy máu Trường hợp ổ loét đối nhau, thường gặp thủng kèm theo chảy máu Trong trường hợp ổ loét đối nhau, theo Debas Mulvihill chiếm tỉ lệ 5%10% trường hợp, gặp bệnh nhân thủng kèm theo chảy máu, khơng xử trí kịp thời tỉ lệ tử vong lên tới 50% 1.5.3 Kích thước lỗ thủng Đa số thủng lỗ [13] Kích thước lỗ thủng thay đổi tùy theo vị trí, thường lỗ thủng tá tràng nhỏ dày Ở tá tràng thường nhỏ 1cm, dày thường to, có - 3cm [2].Trường hợp lỗ thủng dày cần phân biệt lành hay ác tính Lỗ thủng ác tính thường có bờ dốc, gồ cao, cứng cần phải dựa vào giải phẫu bệnh để chẩn đốn xác 1.5.4 Bờ lỗ thủng - Xơ chai: bờ lỗ thủng thường rắn sượng, khâu dễ bị rách, dễ bục [2] Theo Đỗ Đức Vân thủng ổ loét xơ chai chiếm 74% Theo Trần Thiện Trung 72% - Ổ loét non mềm mại, khâu dễ dàng [2] Theo Đỗ Đức Vân nghiên cứu 2.481 trường hợp, thủng ổ loét non chiếm 26% Theo Trần Thiện Trung nghiên cứu 115 trường hợp thủng ổ loét non chiếm 28% 1.6 Tình trạng ổ bụng Dịch tiêu hóa qua lỗ thủng vào ổ bụng, ban đầu theo rãnh đại tràng phải xuống chậu hông, khơng xử trí chúng tiếp tục lan vào tiểu khung, bụng trái khắp bụng Nếu lỗ thủng mặt sau dày dịch tiêu hóa chảy vào hậu cung mạc nối, qua khe Winslow để vào ổ bụng Ngay sau thủng, dịch dày- tá tràng, dịch tràn vào xoang bụng đầu gây nên viêm phúc mạc hóa học Khi chưa nhiễm khuẩn dịch xoang bụng có màu đục, xanh xám hay vàng nhạt có lẫn dịch mật, không mùi chua, dịch sánh nhơn nhớt, có thức ăn nát vụn cơm, rau chưa tiêu hóa hết Về sau xoang bụng bị nhiễm khuẩn, phúc mạc bị viêm , hay gặp bệnh nhân đến muộn, ổ bụng có nhiều giả mạc dính nhiều lỗ thủng, quai ruột [2] Thời gian để viêm phúc mạc hóa học trở thành viêm phúc mạc vi khuẩn 12 [10], 18-24 sau thủng Tình trạng xoang bụng liên quan đến thời gian từ lúc thủng đến lúc mổ lượng thức ăn từ dày đổ vào xoang phúc mạc Theo nhiều cơng trình nghiên cứu nhiều tác giả khác Boey (1982), Hugh (1989) cho thấy khơng có vi trùng ổ bụng vòng – 12 đầu sau thủng Hardy (1961) Mark (1969) ghi nhận 65 – 72% trường hợp thủng tá tràng có kết cấy vi trùng âm tính đầu; Greco (1974), tỷ lệ âm tính giảm dần theo thời gian sau 96 tỷ lệ cấy vi trùng dương tính 100% Boey (1982), 195 trường hợp thủng tá tràng mổ 48 đầu, khơng có bệnh nhân bị áp xe tồn lưu bệnh nhân bị viêm phúc mạc nặng 1.7 Chẩn đoán 1.7.1 Triệu chứng lâm sàng Thường chẩn đoán thủng dày tá tràng khơng khó Chỉ với lâm sàng chẩn đốn xác định lần thăm khám với triệu chứng sau: 1.7.1.1 Cơ  Đau bụng dội đột ngột, vài ngày, vài trước thủng, đau bụng lâm râm, thường xảy đột ngột dội dao đâm Thường gây cho bệnh nhân cảm giác nhớ rõ đau Lúc đầu đau vùng thượng vị Sau lan khắp bụng Đau triệu chứng gặp 100% trường hợp [2], lý đưa bệnh nhân đến bệnh viện Ngay đau có khoảng 70% bệnh nhân xuất tình trạng sốc Sốc thường xuất thoáng qua vài phút đến nửa với biểu hiện: mặt tái nhợt, sợ hãi, toát mồ hôi lạnh, hạ thân nhiệt, huyết áp giảm nhẹ Sau tồn thân trở bình thường, bệnh nhân đến muộn biểu nhiễm trùng, nhiễm độc viêm phúc mạc  Nôn: Là triệu chứng không đặc hiệu, nơn, có nơn thường giai đoạn trễ phúc mạc bị kích thích  Bí trung đại tiện: Gặp 85% trường hợp Thường giai đoạn trễ viêm phúc mạc gây liệt ruột 1.7.1.2 Thực thể  Nhìn: Bệnh nhân nằm im, khơng dám cử động mạnh sợ đau, thở ngực, nhịp thở nhanh nông, bụng không lên xuống theo nhịp thở Ở giai đoạn muộn thấy bụng chướng Ở bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh, thấy thẳng to hằn rõ thành bụng  Sờ nắn  Bụng gồng cứng gỗ Trong thủng dày tá tràng, gồng cứng mức độ cao so với tất cấp cứu khác ổ bụng Co cứng thường xuyên ấn đau Đây dấu hiệu có giá trị bệnh nhân đến sớm Theo Trần Thiện Trung, có 90% bệnh nhân co cứng thành bụng [2]  Gõ: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao Khi gõ vùng đục trước gan Đây triệu chứng tốt lúc phát dễ dàng Theo Trần Thiện Trung, có 83,5% vùng đục trước gan [2] 10  Thăm trực tràng – âm đạo: Đau túi Douglas, dấu hiệu viêm phúc mạc nói chung động tác khơng thể thiếu triệu chứng thành bụng khơng rõ ràng, khó chẩn đốn 1.7.1.3 Triệu chứng tồn thân Nếu nhập viện sớm, bệnh nhân thường khơng có sốt, mạch, huyết áp gần bình thường Có khoảng 30% bị sốc đầu sau thủng, biểu vẻ mặt xanh, nhợt nhạt, vã mồ hôi, lo âu, sợ hãi, lạnh đầu chi, thân nhiệt hạ, huyết áp giảm, mạch nhanh Tình trạng sốc thống qua sau trở bình thường Nếu bệnh nhân đến muộn, giai đoạn phúc mạc nhiễm khuẩn, bệnh nhân có sốt cao, mạch nhanh nhẹ, có dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc, mơi khơ, lưỡi dơ, mê Bệnh nhân tử vong 4-5 ngày sau thủng[2] 1.7.1.4 Tiền sử loét dày tá tràng Có 70-80% bệnh nhân bị thủng dày tá tràng có tiền đau bụng vùng rốn từ vài tháng đến vài năm trước Trong số có bệnh nhân chẩn đốn lt dày tá tràng nội soi, x-quang Theo Đỗ Đức Vân, tiền đau 65% Trần Thiện Trung 70% 30%-33% trường hợp khơng có tiền đau thủng dấu hiệu bệnh loét DD-TT (Trần Thiện Trung, Đỗ Sơn Hà) 1.7.2 Triệu chứng cận lâm sàng 1.7.2.1 Xét nghiệm  Máu  Bạch cầu tăng: >10.000 – 20.000 / mm3  Bạch cầu đa nhân trung tính tăng  Hct tăng  Xét nghiệm khác  Creatinin, urê: đánh giá trình trạng thận  Ion đồ Hct đánh giá tình trạng nước điện giải, cần thiết cho công tác hồi sức trước, sau mổ 48 Có 10 bệnh nhân thủng mặt trước bờ cong nhỏ có tỷ lệ 83,3% bệnh nhân thủng mặt trước tiền môn vị Một trường hợp thủng vị trí thân vị bờ cong lớn Để xác định vị trí lỗ thủng qua hình nội soi cách xác phẫu thuật viên gặp nhiều khó khăn Chúng vào màu sắc lỗ thủng, vào tĩnh mạch trước môn vị để phân biệt dày tá tràng 4.4.2 Kích thước lỗ thủng: Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân có lỗ thủng có đường kính 10mm Trong phẫu thuật nội soi, đánh giá đường kính lỗ thủng mang tính chất ước lượng, chúng tơi dùng đường kính kẹp 5mm làm chuẩn để ước lượng kích thước lỗ thủng độ xác khơng cao 4.4.3 Đặc điểm ổ loét Có 10 bệnh nhân thủng ổ loét mềm mại có tỷ lệ 83,3% Phân tích bảng 3.11 mối liên quan đường kính lỗ thủng với đặc điểm ổ loét, thấy: Nếu ổ loét sơ chai gặp lỗ thủng từ > 5mm có ca Trong phẫu thuật nội soi, việc đánh giá ổ loét mềm mại hay xơ chai bị hạn chế, khơng sờ để nhận cảm giác trực tiếp mà nhìn qua hình để đánh giá Chúng tơi vào màu sắc, độ co rúm mô chung quanh, cảm giác khâu để đánh giá Vì vậy, việc xác định chưa có độ xác cao 4.4.4 Mức độ viêm phúc mạc Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có bệnh nhân chiếm tỷ lệ 25% viêm phúc mạc khu trú bệnh nhân viêm phúc mạc lan toả chiếm tỷ lệ 75% Phân tích mối liên quan yếu tố ảnh hưởng đến mức độ viêm phúc mạc bảng 3.12: Bệnh có thời gian từ có triệu chứng đến lúc mổ trước 12 có tỷ lệ viêm phúc mạc lan tỏa 50% So với nhóm bệnh nhân đến sau 12 tỷ lệ 25% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Phân tích bảng 3.12 cho thấy: Lỗ thủng có kích thước nhỏ < 5mm tỷ lệ viêm phúc mạc lan tỏa 16,7% Với lỗ thủng có kích thước > 5mm tỷ lệ 58,3% Từ ta đưa kết luận kích thước lỗ thủng to thoát dịch axit dày nhanh nên gây viêm phúc mạc lan tỏa axit 49 4.5 Phẫu thuật 4.5.1.Vị trí phẫu thuật viên Trong phẫu thuật nội soi, vị trí phẫu thuật viên chân bệnh nhân, bên trái bệnh nhân Trong nghiên cứu chúng tôi, tất 12 trường hợp phẫu thuật, phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân Vị trí đứng tùy thuộc vào sở trường phẫu thuật viên - Đối với đứng bên trái bệnh nhân: Thuận lợi rửa bụng Khó khăn: Động tác khâu bị giới hạn vướng người phụ mổ 4.5.2 Số lượng trocar Trong hầu hết trường hợp sử dụng trocar, trocar 10mm rốn, trocar 5mm đường đòn bên phải ngang rốn trocar 10mm đường đòn bên trái ngang rốn Trong số nghiên cứu trocar 10mm rốn lại trocar 5mm Tuy nhiên thực tế lâm sàng nhận thấy thuận lợi việc đặt trocar 10mm thao tác đưa gạc vào phẫu trường Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp cần phải dùng đến trocar thứ để hỗ trợ vén gan 4.5.3 Bơm Ngày nay, phẫu thuật nội soi, bơm để làm rộng phẫu trường đựơc sử dụng rộng rãi dùng dụng cụ nâng treo thành bụng Và khí CO đựơc sử dụng nhiều để bơm Trong lô nghiên cứu bơm CO2 vào khoang phúc mạc để tạo phẫu trường tốt phẫu thuật Qua 12 trường hợp, không ghi nhận tai biến biến chứng liên quan đến bơm 4.5.4 Phương pháp khâu lỗ thủng Trong nghiên cứu có 11 bệnh nhân cần khâu mũi chữ X mơ mềm mại Có bệnh nhân khâu mũi đơn kết hợp mũi chữ X cho trường hợp có đường kính lỗ thủng > 10mm Tất buộc làm nơ ổ bụng tất khơng có đắp mạc nối Điều phù hợp với nhiều tác giả nghiên cứu 4.5.5 Làm ổ bụng 50 Làm ổ bụng yếu tố định thành công phẫu thuật Sau khâu xong tiến hành rửa bụng, dung dịch tưới rửa nước muối sinh lý Trong lơ nghiên cứu, đa số bệnh nhân đến sớm việc rửa ổ bụng tương đối thuận lợi Thì rửa bụng chiếm lượng thời gian lớn mổ Việc làm dịch bẩn, giả mạc, máu, thức ăn thực qua máy bơm hút Lượng nước rửa tùy thuộc vào tình trạng ổ bụng bẩn nhiều hay Trong q trình làm sạch, động tác hút gây nhiều hơi, làm xẹp ổ bụng liên tục, gây nhiều khó khăn Có thể khắc phục cách hút từ từ tăng tốc độ máy bơm lên Trong nghiên cứu chúng tơi đa số bệnh nhân thủng lúc đói nên khơng gặp tình trạng bụng q bẩn thức ăn Chỉ gặp bệnh nhân thời gian trước mổ 30 nên khó khăn bơm rửa ổ bụng 4.5.6 Dẫn lưu ổ bụng Một vài tác giả khuyên nên dẫn lưu ổ phúc mạc cho tất trường hợp Đa số dẫn lưu tùy trường hợp với loại ống dẫn lưu mềm Đối với ổ bụng có viêm phúc mạc sớm, dịch không nhiều gan hút rửa khơng cần dẫn lưu Nhìn chung, đa số trường hợp nên dẫn lưu gan Một số trường hợp ổ bụng dơ dẫn lưu gan dẫn lưu Douglas Trong lơ nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp đặt dẫn lưu 100% đặt dẫn lưu Douglas trường hợp không đặt dẫn lưu Theo chúng tôi, việc định đặt dẫn lưu hay không tùy thuộc vào trường hợp Dựa vào mức độ viêm phúc mạc nhiều hay mà phẫu thuật viên đưa định cho phù hợp 4.5.7 Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình 57,2 ± 7,2 phút Thời gian phẫu thuật ngắn 45 phút dài 65 phút Có bệnh nhân có thời gian phẫu thuật ≤ 60 phút chiếm tỷ lệ 75% Theo Trần Ngọc Thông: Đánh giá kết khâu lỗ thủng ổ lóet dày tá tràng phương pháp nội soi 125 bệnh nhân phương pháp mổ mở 34 bệnh nhân thời gian mổ nội soi 80,1 ± 14,2 phút thời gian mổ mở 75 ± 10,8 phút Theo Hồ Hữu Thiện, khâu lỗ thủng ổ lóet dày tá tràng cho 144 bệnh nhân phương pháp nội soi có thời gian phẫu thuật trung bình 85 ± 18,5 phút 51 Theo Hồng Thanh Bình, nhận xét kết phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dày tá tràng Bệnh viện 175 có thời gian phẫu thuật trung bình 70 ± 12,4 phút Thời gian mổ dài hay ngắn tùy thuộc vào thành thạo kinh nghiệm phẫu thuật viên, tình trạng ổ bụng hay bẩn, phải rửa nhiều hay Sự khác biệt đựơc lý giải độ thành thạo thao tác phẫu thuật viên Đối với Việt Nam, phẫu thuật nội soi bệnh viện lớn từ Trung ương đến tỉnh, thành áp dụng rộng rãi, nhiên, mẻ số phẫu thuật viên, đặc biệt phẫu thuật viên trẻ Chúng tin rằng, với thời gian tay nghề phẫu thuật viên nâng lên, thời gian phẫu thuật nội soi rút ngắn lại 4.5.8 Những trường hợp chuyển mổ mở Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp chuyển mổ hở 4.5.9.Tai biến phẫu thuật: Trong lơ nghiên cứu khơng có tai biến lúc phẫu thuật tai biến đặt trocar làm thủng ruột, chảy máu, tai biến tác động khí CO2 lên tim mạch, hơ hấp, huyết động học, thao tác phẫu thuật làm tổn thương quan khác ổ bụng 4.6 Theo dõi hậu phẫu 4.6.1 Phục hồi lưu thơng ruột Thời gian có trung tiện sau mổ trung bình 3,25 ± 0,45 ngày Thời gian có trung tiện sau mổ ngắn ngày có bệnh nhân chiếm 25% Phục hồi lưu thông ruột phụ thuộc vào nhiều yếu tố tình trạng viêm phúc mạc, thuốc mê, tuổi bệnh nhân 4.6.2 Thời gian rút ống dẫn lưu dày Thời gian rút ống dẫn lưu dày sau mổ trung bình 4,5 ± 0,9 ngày Thời gian rút ống dẫn lưu dày sau mổ ngắn ngày dài ngày Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian rút ống dẫn lưu dày sau mổ vào ngày thứ chiếm 75% Theo Matsuda.M, rút ống dẫn lưu dày vào ngày thứ 4.6.3 Thời gian rút ống dẫn lưu ổ bụng 52 Trong nghiên cứu có bệnh nhân đặt dẫn lưu ổ bụng hố chậu – dugla bệnh nhân rút dẫn lưu vào ngày thứ sau mổ Có bệnh nhân khơng cần đặt dẫn lưu ổ bụng Nhiều tác giả khuyên nên rút ống dẫn lưu ổ bụng sớm Tuy nhiên, tùy mục đích phẫu thuật viên đặt mà có thời gian rút ống dẫn lưu cho thích hợp Trong trường hợp lỗ thủng mũn đặt ống dẫn lưu để theo dõi xì rò rút trễ Thơng thường ống dẫn lưu dịch dịch nên rút sớm Theo Palanivelu.C, rút ống dẫn lưu vào ngày thứ đến ngày thứ tốt 4.6.4 Thời gian bệnh nhân sinh hoạt trở lại: Thời gian tự vệ sinh cá nhân, vận động sau mổ ngắn ngày , trễ ngày Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian tự sinh hoạt cá nhân, vận động sau mổ ngày chiếm tỷ lệ cao 58,3% Vấn đề tự sinh họat cá nhân qua nghiên cứu thấy lệ thuộc vào tuổi, tình trạng sức khỏe bệnh lý kèm theo Đối với bệnh nhân trẻ, sinh họat cá nhân thực sớm sau mổ so với người già 4.6.5 Tình trạng đau sau mổ Mức độ đau bệnh nhân sau mổ nhiều ngày thứ giảm dần ngày sau Vị trí đau chủ yếu vùng thượng vị vùng bụng phải, tương ứng với nơi có tổn thương ổ bụng Có trường hợp hết đau sớm, vận động sinh họat lại sớm, có lẽ cảm giác đau bụng dội trước mổ làm ngưỡng chịu đau bệnh nhân tăng lên Các vết trocar thường đau, bệnh nhân than phiền khó chịu ống dẫn lưu dày gây Trong lô nghiên cứu chúng tôi, thời gian hết đau sau mổ ngắn ngày, dài ngày Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian hết đau sau mổ ngày chiếm tỷ lệ 83,3% Đa số bệnh nhân cho dùng thuốc giảm đau đến ngày thứ sau mổ, nhiên theo kinh nghiệm lâm sàng nhận thấy số lượng thuốc giảm đau dùng sau mổ bệnh nhân mổ nội soi nói chung nội soi khâu lỗ thủng dày nói riêng dùng ngắn ngày so với phẫu thuật mổ mở 4.6.6 Thời gian nằm viện 53 Thời gian nằm viện trung bình ± 1,85 ngày Thời gian nằm viện ngắn ngày dài 13 ngày Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian nằm viện - ngày chiếm tỷ lệ 75% 4.7 Biến chứng Những biến chứng thường gặp phẫu thuật nội soi điều trị lỗ thủng ổ lóet dày tá tràng kể đến là: tràn khí da, nhiễm trùng lỗ trocar, xì rò lỗ khâu, áp xe hồnh, xuất huyết tiêu hóa, viêm phổi, hẹp môn vị,… Trong nghiên cứu chưa gặp biến chứng khơng có trường hợp tử vong phẫu thuật thời gian hậu phẫu So sánh với kết nghiên cứu tác giả nước: Trần Ngọc Thông ghi nhận sau mổ 125 trường hợp thủng dày tá tràng có nhiễm trùng trocar, xì rò lỗ khâu, điều trị nội phải mổ lại Hồng Thanh Bình nghiên cứu 52 bệnh nhân thủng loét dày tá tràng có xuất huyết tiêu hóa, hẹp mơn vị Phạm Văn Năng nghiên cứu 56 bệnh nhân, có trường hợp áp xe hoành, chọc hút dẫn lưu qua da, trường hợp chảy máu lỗ trocar 54 KẾT LUẬN Qua 12 trường hợp thủng ổ lt DD-TT nghiên cứu, chúng tơi có số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: - Thủng ổ loét DD-TT thường xảy nhiều tuổi 40-60 chiếm 50% Nam nhiều nữ.Người lao động nặng nhọc chiếm 66,6% - 100% thủng dày xảy lúc đói - Triệu chứng đau bụng đột ngột, dội vùng thượng vị, sau lan khắp bụng, gặp hầu hết trường hợp Khám bụng có 91,7% có triệu chứng đau, gồng cứng phản ứng khắp bụng - X-quang bụng đứng có liềm hồnh bên phải chiếm 91,7% - Thủng mặt trước bờ cong nhỏ chiếm 83,3%, đường kính lỗ thủng đa số nhỏ 10mm thủng ổ loét mềm mại Điều trị kết diều trị: - Thời gian phẫu thuật trung bình 57,2 ± 7,2 phút - Khơng có tai biến, biến chứng phẫu thuật sau phẫu thuật - Bệnh nhân tự vệ sinh cá nhân, vận động sau mổ trung bình 3,2 ngày - Thời gian nằm viện trung bình ± 1,85 ngày 55 KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu chúng tơi có kiến nghị sau: - Cần đào tạo thêm kíp phẫu thuật nội soi để triển khai phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO - Trần Bình Giang (2005),” Khâu thủng ổ loét dày tá tràng qua nội soi ổ bụng”, Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất y học, trang 349-355 - Hà Văn Quyết (2006), “ Thủng ổ loét dày- tá tràng”, Bệnh học ngoại khoa, Trường đại học y Hà Nội, Nhà xuất y học, trang 98-110 - Nguyễn Hữu Lương (2003), Phẫu thuật điều trị thủng loét dày tá tràng, Luận văn thạc sĩ y học, Trường đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh - Hà Văn Quyết (2002),” Kết phẫu thuật khâu thủng ổ loét hành tá tràng đơn kết hợp điều trị nội khoa”, Tập san ngoại khoa số 1, trang 26-30 - Palanivelu C , Jani K , Senthlinathan P (2007), “ Laparoscopic management of duodenal ulcer perforation: is it advantageous?”, Indian Society of Gastroenterology , Vol 26 , pp.64-66 - Tôn Thất Bách (2005), “Phẫu thuật nội soi xu hướng phát triển”, Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất y học, trang 407- 416 - Hồng Thanh Bình, Nguyễn Hồng Minh, Nguyễn Ngọc Phúc, Nguyễn Xuân Hương (2008), “Nhận xét kết phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dày tá tràng Bệnh viện 175” Y hoc thành phố Hồ Chí Minh,Tập 12, Phụ số 4, trang 209-214 - Trần Bình Giang (2005), “ Lịch sử nội soi phẫu thuật nội soi”, Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất y học, trang 14-46 - Phạm Văn Năng, Nguyễn Văn Lâm, Trương Thanh Sơn, Nguyễn Văn Bi, Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Hữu Kỳ Phương (2008), “Khâu lỗ thủng dày tá tràng qua nội soi”, Hội nghị ngoại khoa phẫu thuật nội soi Việt Nam, trang 12 10 - Bhogal R H , Athwal R , Durkin D , Deakin M , Cheruvu C N V (2008),”Comparison Between Open and Laparoscopic Repair of Perforated Peptic Ulcer Disease”, World J Surg Vol 32, pp 2371-2374 11 - Nguyễn Quang Quyền (1999), “Giải phẫu dày”, Giải phẫu tập II, nhà xuât y học , trang 98-111 12 - Diaz H S Rodriguez L A G (2000), “ Association between Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and upper gastrointestinal tract bleeding perforration 57 An overview of epidemiologic studies published in 1990s” , Arch Intern Med, Vol 160, pp 2093-2099 13 - Nguyễn Đức Ninh (1997), “phẫu thuật dày”, Phẫu thuật ống tiêu hóa, nhà xuất Y học , trang 5-18 14 - Nguyễn Ngọc Anh (2005), “Gây mê mỗ nội soi ổ bụng”, Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất y học, trang 157-170 15 - Lancă S , Romedea N S , Morosanu C (2007), “Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer”, Jurnalul de Chirurgie, Iasi, Vol 3, pp171-176 16 - Trần Bình Giang (2005), “ Biến chứng phẫu thuật nội soi”, Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất y học, trang 387-406 17 - Trần Bình Giang (2005), “ Sinh lý bơm khí ổ phúc mạc”, Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất y học, trang 144-156 18 - Gupta S , Kaushik R , Sharma R , Attri (2005), “ The management of large perforations of duodenal ulcer” BMC Surgery 5:15 19 - Lunevicius R , Morkevicius M (2005),”Systematic review comparing laparoscopic and open repair for perforated peptic ulcer” , British Fournal of Surgery, 92” 1195-1207 20 - Đỗ Sơn Hà, Nguyễn Văn Xuyên(1995),” Đặc điểm lâm sàng xử trí thủng ổ loét dày tá tràng qua 189 trường hợp (1984-1993) khoa phẫu thuật bụng viện 103”, Tập san ngoại khoa 9-1995, trang 46-55 MỘT SỐ HÌNH ẢNH PHẪU THUẬT NỘI SOI KHÂU THỦNG DẠ DÀY DỊCH DẠ DÀY LỖ THỦNG DẠ DÀY KHÂU LỖ THỦNG BUỘC CHỈ HÚT RỬA Ổ BỤNG ĐẶT SONDE DẪN LƯU MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu dày .3 1.2 Lịch sử phẫu thuật khâu lỗ thủng dày 1.3 Nguyên nhân yếu tố thuận lợi gây thủng ổ loét dày tá tràng .4 1.3.1 Vai trò acid chlohydric .4 1.3.2 Vai trò Helicobacter pylori .4 1.3.3 Vai trò NSAID 1.3.4 Các yếu tố nguy khác 1.4 Dịch tễ học 1.4.1 Tần suất bệnh 1.4.2 Giới 1.4.3 Tuổi 1.4.4 Nghề nghiệp 1.4.5 Mùa 1.5 Giải phẫu bệnh 1.5.1 Đặc điểm 1.5.2 Vị trí lỗ thủng 1.5.3 Kích thước lỗ thủng 1.5.4 Bờ lỗ thủng .8 1.6 Tình trạng ổ bụng 1.7 Chẩn đoán .9 1.7.1 Triệu chứng lâm sàng .9 1.7.2 Triệu chứng cận lâm sàng .10 1.8 Các phương pháp điều trị 11 1.8.1 Điều trị không phẫu thuật .11 1.8.2 Điều trị phẫu thuật 12 1.8.3 Điều trị phương pháp khâu lỗ thủng kết hợp với thuốc kháng tiết 20 1.8.4 Điều trị phương pháp khâu lỗ thủng kết hợp với tiệt trừ H pylori 21 CHƯƠNG 22 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22 2.2 Phương tiện nghiên cứu 22 2.3 Phương pháp nghiên cứu 23 2.3.1 Nghiên cứu đặc điểm chung mẫu 23 2.3.2 Đánh giá tình trạng lúc nhập viện 23 2.3.3 Nghiên cứu chẩn đoán .26 2.3.4 Nghiên cứu số định kỹ thuật điều trị 26 2.3.5 Hậu phẫu .29 2.3.6 Điều trị thuốc ngoại trú sau viện 30 2.4 Thu thập xử lý số liệu: 30 CHƯƠNG 31 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 31 3.1.1 Tuổi .31 3.1.2 Giới .31 3.1.3 Nghề .32 3.1.4 Cư trú 32 3.2 Đặc điểm lâm sàng 33 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng .36 3.3.1 Công thức máu .36 3.3.2 X-quang bụng .37 3.4 Thương tổn giải phẫu bệnh 37 3.4.1 Đặc điểm thương tổn 37 3.4.2 Mức độ viêm phúc mạc 39 3.5 Kỹ thuật phẫu thuật .40 3.5.1 Phương pháp khâu lỗ thủng 40 3.5.2 Rửa bụng 40 3.5.3 Dẫn lưu sau phẫu thuật 40 3.5.4 Thời gian phẫu thuật .41 3.6 Diễn biến điều trị phẫu thuật .41 3.6.1 Những trường hợp chuyển mổ mở: .41 3.6.2 Tai biến lúc phẫu thuật: 41 3.7 Chăm sóc sau mổ .41 3.7.1 Hậu phẫu .41 3.7.2 Thời gian bệnh nhân sinh hoạt lại 42 3.7.3 Tình trạng đau sau mổ 43 3.8 Kết điều trị 43 3.8.1 Thời gian nằm viện .43 3.8.2 Biến chứng 43 CHƯƠNG IV .44 BÀN LUẬN 44 4.1 Đặc điểm chung 44 4.1.1 Tuổi .44 4.1.2 Giới .44 4.1.3 Nghề .45 4.1.4 Nơi cư trú 45 4.2 Đặc điểm lâm sàng 45 4.2.1 Tiền sử 45 4.2.2 Bệnh lý khác kèm theo 45 4.2.3 Kiểu đau .46 4.2.4 Thời gian từ đau đến lúc mổ 46 4.2.5 Trạng thái bụng lúc thủng .46 4.2.6 Dấu hiệu sinh tồn trước mổ 46 4.2.7 Tình trạng bụng 47 4.3.1 Bạch cầu .47 4.3.2 X-quang bụng đứng 47 4.4 Đặc điểm tổn thương 48 4.4.1 Vị trí tổn thương 48 4.4.2 Kích thước lỗ thủng: .48 4.4.3 Đặc điểm ổ loét .48 4.4.4 Mức độ viêm phúc mạc 48 4.5 Phẫu thuật 49 4.5.1.Vị trí phẫu thuật viên .49 4.5.2 Số lượng trocar .49 4.5.3 Bơm 49 4.5.4 Phương pháp khâu lỗ thủng 49 4.5.5 Làm ổ bụng 50 4.5.6 Dẫn lưu ổ bụng .50 4.5.7 Thời gian phẫu thuật .50 4.5.8 Những trường hợp chuyển mổ mở .51 4.5.9.Tai biến phẫu thuật: 51 4.6 Theo dõi hậu phẫu .51 4.6.1 Phục hồi lưu thông ruột 51 4.6.2 Thời gian rút ống dẫn lưu dày 51 4.6.3 Thời gian rút ống dẫn lưu ổ bụng 52 4.6.4 Thời gian bệnh nhân sinh hoạt trở lại: 52 4.6.5 Tình trạng đau sau mổ 52 4.6.6 Thời gian nằm viện .53 KẾT LUẬN 54 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: .54 Điều trị kết diều trị: 54 KIẾN NGHỊ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO .56 MỤC LỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Nút lỗ thủng Gelatin 17 Hình 1.2: Khâu lỗ thủng 18 Hình 1.3 Đắp khâu mạc nối lớn vào lỗ thủng .18 Hình 2.1 Vị trí phẫu thuật viên .26 Hình 2.2 Vị trí lỗ trocar 27 MỤC LỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân loại tuổi 31 Bảng 3.2 Tiền sử 33 Bảng 3.3 Bệnh lý kèm theo 33 Bảng 3.4 Triệu chứng 34 Bảng 3.5 Dấu hiệu sinh tồn trước mổ 35 Bảng 3.6 Tình trạng ổ bụng 35 Bảng 3.7 Công thức máu .36 Bảng 3.8 Vị trí lỗ thủng .37 Bảng 3.9 Kích thước lỗ thủng 38 Bảng 3.10 Đặc điểm ổ loét 38 Bảng 3.11 Mối liên quan đường kính lỗ thủng đặc điểm loét 38 Bảng 3.12 Liên quan số yếu tố đến mức độ viêm phúc mạc 39 Bảng 3.13 Số lượng trocar 40 Bảng 3.14 Phương pháp khâu .40 Bảng 3.15 Dẫn lưu ổ bụng 40 Bảng 3.16 Thời gian phẫu thuật: 41 Bảng 3.17 Thời gian sinh hoạt lại sau mổ 42 Bảng 3.18 Tình trạng đau sau mổ 43 MỤC LỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Giới .31 Biểu đồ 3.2 Nghề nghiệp 32 Biểu đồ 3.3 Nơi cư trú 32 Biểu đồ 3.4 X-quang bụng 37 Biểu đồ 3.5 Mức độ viêm phúc mạc .39 Biểu đồ 3.6 Trung tiện 41 Biểu đồ 3.7 Rút ống dẫn lưu dày 42 Biểu đồ 3.8 Thời gian nằm viện 43 ... phương pháp điều trị Nguyễn Đình Hối, điều trị thủng ổ loét dày tá tràng bao gồm: Điều trị lỗ thủng biến chứng chúng, kết hợp với điều trị tiệt bệnh loét dày tá tràng Trong điều trị thủng có phương... thuật nội soi khâu lỗ thủng dày đơn khoa ngoại bệnh viện đa khoa Mai Sơn nhằm mục tiêu: Nhận xét triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng thủng dày Kết điều trị thủng dày phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng. .. lệ loét tái phát Sự phát làm thay đổi định lẫn phương pháp điều trị bệnh loét dày tá tràng, biến chứng thủng ổ loét dày tá tràng Riêng thủng ổ loét dày tá tràng tỉ lệ nhiễm H pylori 80%- 96,5%