BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN DINH DƯỠNG NGUYỄN THỊ LƯƠNG HẠNH HIỆU QUẢ CAN THIỆP DINH DƯỠNG CHO TRẺ 12-36 THÁNG TUỔI BIẾNG ĂN SAU SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH LUẬN ÁN TIẾN SĨ DINH DƯỠNG Hà Nội - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN DINH DƯỠNG NGUYỄN THỊ LƯƠNG HẠNH HIỆU QUẢ CAN THIỆP DINH DƯỠNG CHO TRẺ 12-36 THÁNG TUỔI BIẾNG ĂN SAU SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH CHUYÊN NGÀNH: DINH DƯỠNG MÃ SỐ:9720401 LUẬN ÁN TIẾN SĨ DINH DƯỠNG NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS Nguyễn Thị Lâm PGS.TS Trương Tuyết Mai Hà Nội - 2019 i LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám đốc Viện Dinh dưỡng, Trung tâm Đào tạo Dinh dưỡng Thực phẩm, Khoa Vi chất dinh dưỡng, Khoa Hóa sinh Chuyển hóa dinh dưỡng, Khoa Khám tư vấn dinh dưỡng trẻ em, Thầy Cơ giáo Khoa- Phòng Viện tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới PGS.TS Nguyễn Thị Lâm, PGS.TS Trương Tuyết Mai, thầy cô tâm huyết tận tình giúp đỡ, hướng dẫn, động viên khích lệ dành nhiều thời gian trao đổi định hướng cho tơi q trình thực luận án Tôi xin bày tỏ cảm ơn tới Ban Giám đốc, cán bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh; Trung tâm y tế huyện Yên Phong, Ủy ban nhân xã, trạm y tế xã cộng tác viên xã: Tâm Đa, Thụy Hòa, Đồng Phong, Dũng Liệt, Yên Trung, Đồng Tiến, Long Châu, Trung Nghĩa, huyện Yên Phong, tỉnh Bắc Ninh hợp tác, tạo điều kiện thuận lợi cho q trình triển khai thu thập số liệu, hồn thành nội dung nghiên cứu Tôi xin cảm ơn người thân, bạn bè, đồng nghiệp động viên, khích lệ tơi suốt q trình học tập Đặc biệt xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, chồng con, anh chị em, người thân gia đình tơi Họ ln cố gắng để tơi có điều kiện học tập tốt nhất người bên cạnh để quan tâm, động viên, chia sẻ giúp đỡ q trình học tập hồn thành luận án NCS Nguyễn Thị Lương Hạnh ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu thực Các số liệu, kết luận án trung thực chưa tác giả cơng bố cơng trình khác Nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Lương Hạnh iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ARR Absolute Risk Reduction (chỉ số giảm nguy tuyệt đối) BMI Body Mass Index (Chỉ số khối thể) D0 Thời điểm bắt đầu can thiệp D14 Thời điểm 14 ngày can thiệp D21 Thời điểm 21 ngày can thiệp D35 Thời điểm 35 ngày nghiên cứu ( = 14 ngày ngừng can thiệp) DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Cẩm nang thống kê chẩn đoán rối loạn tâm thần) FAO The Food and Agriculture Organization (Tổ chức Nông nghiệp thực phẩm) HAZ Z-score chiều cao theo tuổi Hb Hemoglobine IGF-I Insulin-like Growth Factor-I (Hormon tăng trưởng IGF-I) IMFeD Identification and Management of Feeding Difficulties (Xác định xử trí biếng ăn) MTH.VC Men tiêu hóa, vi chất NKHH Nhiễm khuẩn hô hấp NNT Number needed to treat (số bệnh nhân cần chọn vào điều trị để giảm ca bệnh) RDA Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị (Recommended dietary allowance) RLTH Rối loạn tiêu hóa SD Standard deviation (Độ lệch chuẩn) SDD Suy dinh dưỡng TTDD Tình trạng dinh dưỡng UNICEF United Nation Children’ Fund (Quĩ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc) VC Vi chất VCDD Vi chất dinh dưỡng WAZ Z-score cân nặng theo tuổi WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) WHZ Z-score cân nặng theo chiều cao YNSKCĐ Ý nghĩa sức khỏe cộng đồng iv MỤC LỤC Trang Lời cám ơn………………………………………………………… .…….i Lời cam đoan…………………………………………………………… ….…ii Danh mục chữ viết tắt……………………………………………… ….…iii Mục lục………………………………………………………………… …….iv Danh mục bảng…………………………………………… … viii Danh mục hình…………………………………… ……………… … …xi ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………….……… …… MỤC TIÊU ĐỀ TÀI … .3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………….…………… ….… 1.1 Biếng ăn: tiêu chuẩn chẩn đoán, nguyên nhân hậu quả…… … ….4 1.1.1 Định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán biếng ăn………………… … ….4 1.1.2 Nguyên nhân biếng ăn……………………………………… …….12 1.1.3 Hậu biếng ăn……………………………………………… …….14 1.1.4 Thực trạng rối loạn ăn uống biếng ăn trẻ em …….17 1.1 Biếng ăn sau dùng kháng sinh……………………………… …….20 1.2 Giải pháp phòng điều trị biếng ăn sau dùng kháng sinh…… … 26 1.2.1 Nguyên tắc……………………………………………………… …….26 1.2.2 Tư vấn dinh dưỡng cá thể, trực tiếp………………………… …….26 1.2.3 Giải pháp bổ sung dinh dưỡng số hoạt tính sinh học… …….28 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU… …….42 2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu……………………… …….42 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu…………………………………… …….42 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu……… ……………………………… …….43 2.1.3 Thời gian thực hiện.………………………………………… …….45 2.2 Phương pháp nghiên cứu………………………………………… …….45 v 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu…………………………………………… … 45 2.2.2 Cỡ mẫu………………………………………………………………… … 46 2.2.3 Phương pháp tổ chức chọn mẫu .… 48 2.2.4 Giới thiệu sản phẩm can thiệp……………………………… …….51 2.2.5 Tổ chức tiến hành can thiệp, nhân lực tham gia nghiên cứu… … 53 2.2.6 Chỉ tiêu đánh giá, theo dõi………………………………………… …….55 2.2.7 Phương pháp thu thập số liệu, cách phân loại, đánh giá.…… …….56 2.2.8 Xử lý số liệu…………………………………………………………… …….61 2.2.9 Các biện pháp khống chế sai số…………………………………… …….63 2.2.10 Đặc điểm mẫu đưa vào tính tốn kết ……………… …….65 2.2.11 Đạo đức nghiên cứu………………………………………… … 66 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………… …….68 …… 68 3.1 Biếng ăn, yếu tố liên quan trẻ sau dùng kháng sinh …… 68 3.1.1 Tỷ lệ biếng ăn, loại kháng sinh sử dụng 3.1.2 Tình trạng dinh dưỡng trẻ sau sử dụng kháng sinh …….72 3.2 Hiệu bổ sung sản phẩm dinh dưỡng cho trẻ biếng ăn …….75 3.2.1.Hiệu can thiệp đến tình trạng biếng ăn, số sinh hóa…….76 3.2.2 Thay đổi số nhân trắc, rối loạn tiêu hóa sau can thiệp…….90 Chương BÀN LUẬN ………………………………………………… … 101 4.1 Tình trạng biếng ăn, suy dinh dưỡng trẻ sau dùng kháng sinh……101 4.1.1 Đặc điểm gia đình…………………………………………… … 101 4.1.2 Tình trạng dinh dưỡng, biếng ăn trẻ … 101 4.2 Về hiệu sử dụng nhóm sản phẩm đến tình trạng biếng ăn, sinh hóa trẻ……………………………………… … 108 4.2.1 Hiệu bổ sung cải thiện tình trạng biếng ăn trẻ……… … 108 4.2.2 Hiệu can thiệp cải thiện tình trạng thiếu vi chất, vi khuẩn chí đường ruột……………………………………………… … 116 vi 4.3 Về thay đổi số cân nặng, WAZ, hiệu thay đổi tình trạng đường tiêu hóa trẻ biếng ăn sau dùng kháng sinh…………… 120 4.3.1 Về hiệu thay đổi số cân nặng………………… … 121 4.3.2 Về thay đổi số cân nặng/tuổi (WAZ)…………………… … 122 4.3.3 Về thay đổi giảm nguy mắc bệnh suy dinh dưỡng nhẹ cân … 123 4.3.4 Hiệu cải thiện vi khuẩn chí đường ruột, chất lượng phân.… 124 4.4 Những đóng góp đề tài………………………………… … 129 4.5 Một số điểm hạn chế nghiên cứu…………………………….… 130 KẾT LUẬN…………………………………………………………… … 131 KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………… … 133 TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………… … 134 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ … 156 NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN PHỤ LỤC……………………………………………………………… … 157 vii DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Các nghiên cứu biếng ăn 19 Bảng 1.2 So sánh hoạt động enzyme tuyến tụy nấm 31 Bảng 2.1 Thành phần dinh dưỡng (gói gam) sản phẩm NC 51 Bảng 3.1 Tỷ lệ trẻ biếng ăn sau dùng kháng sinh, theo tuổi giới tính 68 Bảng 3.2 Biếng ăn xếp theo dấu hiệu 68 Bảng 3.3 Phân bố nhóm kháng sinh sử dụng 69 Bảng 3.4 Tỷ lệ trẻ bị bệnh tiêu chảy, nhiễm khuẩn hô hấp có dùng kháng sinh tháng qua 71 Bảng 3.5 So sánh số nhân trắc trẻ không biếng ăn trẻ biếng ăn 72 Bảng 3.6 Chỉ số Z score trẻ theo nhóm tuổi (TB+/-SD) 73 Bảng 3.7 Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo nhóm tuổi trẻ đến khám sàng lọc (n, %) 74 Bảng 3.8 Một số đặc điểm trẻ nhóm trước can thiệp 75 Bảng 3.9 Ảnh hưởng can thiệp đến dấu hiệu biếng ăn 76 Bảng 3.10 Ảnh hưởng can thiệp đến thời gian ăn trung bình/bữa (phút) 77 Bảng 3.11 Hiệu can thiệp tới giảm tỷ lệ biếng ăn tích lũy 78 Bảng 3.12 Hiệu can thiệp men tiêu hóa probiotic đến giảm nguy biếng ăn thời điểm D7, D14, D21, D35 79 Bảng 3.13 Tiêu thụ nhóm thực phẩm thời điểm khác 81 Bảng 3.14 Giá trị dinh dưỡng phần thời điểm điều tra 82 Bảng 3.15 Chênh lệch (lần sau- lần trước) tiêu thụ nhóm thực phẩm thời điểm khác 83 Bảng 3.16 Chênh lệch giá trị dinh dưỡng phần đợt điều tra 84 Bảng 3.17 So sánh kết ăn đạt với nhu cầu khuyến nghị cho người Việt Nam 85 viii Bảng 3.18 Thay đổi nồng độ Hb(g/dl) máu Zn (mcmol/L)huyết sau 21 ngày can thiệp 86 Bảng 3.19 Gia tăng nồng độ Hb, Zn huyết thời điểm 21 ngày, theo tình trạng thiếu máu, thiếu kẽm bắt đầu can thiệp 87 Bảng 3.20 Hiệu can thiệp tới tỷ lệ % thiếu máu, thiếu kẽmsau 21 ngày can thiệp 88 Bảng 3.21 Hiệu can thiệp men enzyme probiotic đến giảm nguy thiếu máu, thiếu kẽm thời điểm D21 89 Bảng 3.22 Cân nặng (kg) trung bình nhóm thời gian nghiên cứu 90 Bảng 3.23 Mức độ tăng cân (kg) cộng dồn nhóm sau 14 ngày 21 ngày can thiệp 93 Bảng 3.24 Gia tăng số cân nặng (kg) theo WAZ tuyển chọn 94 Bảng 3.25 Hiệu enzyme probiotic đến giảm nguy suy dinh dưỡng nhẹ cân thấp còi 21 ngày can thiệp 96 Bảng 3.26 Hiệu can thiệp đến vi khuẩn chí phân 97 Bảng 3.27 Hiệu can thiệp tới tỷ lệ loạn khuẩn giảm nguy loạn 98 khuẩn ngày 21 ngày can thiệp Bảng 3.28 Hiệu enzyme probiotic đến giảm nguy bệnh loạn khuẩn thời điểm D14, D21 99 Bảng 3.29 Thay đổi số mỡ phân theo thời gian can thiệp 100 170 14 Con chị có bị thiếu gói cốm sử dụng 14 (21 ngày) không? 15 Số lượng thiếu chị ngày dùng cốm? 16 Con chị ăn gói cốm nào? Ghi rõ số ngày thiếu: Trẻ thích ăn trực tiếp Trộn với cơm, cháo, bột Trẻ thích hồ với nước trắng Trẻ thích hồ với Sữa, nước đường 17 Cháu thường ăn cốm vào lúc nào? 18 Con chị có khó khăn sử dụng sản phẩm gói cốm khơng? Đã Chưa Khác…………… Ngay trước bữa ăn Ngay sau bữa ăn Xa bữa ăn khoảng Cháu thích ăn (ko khó khăn gì) Cháu khơng thích ăn nên phải ép ăn Khác………………… IV VỀ TÌNH HÌNH BỆNH TẬT 24 Trong hai(một) tuần vừa qua chị có bị : 40 Ỉa chảy (Phân lỏng nhiều nước lần/ngày) 1= có; 2= khơng Táo bón (>3 ngày khơng phân cứng) 1= có; 2= khơng Phân sống (phân lổn nhổn lẫn thức ăn chưa tiêu hóa hết) khơng? 1= có; 2= không Sốt (thân nhiệt tăng cao từ 37,5oC đo miệng, 37,2oC đo nách, 38oC đo hậu mơn 24 giờ) 1= có; 2= khơng Viêm đường hơ hấp (3 triệu chứng chính: ho, sốt, khó thở) 1= có; 2= khơng Dùng loại thuốc khác (nếu có ghi rõ) 1= có; 2= không Ph …………………………………………………… Các triệu chứng khác 1= có; 2= khơng 171 PHIẾU THEO DÕI LẦN KHÁM D35 Họ tên trẻ: …………………… Mã số trẻ :  Nhóm nghiên cứu Số điện thoại: Họ tên mẹ: Địa chỉ: Ngày, tháng, năm bắt đầu uống thuốc: Lấn khám tại: ngày Lần khám D0 Tình trạng dinh dưỡng D14 / _/2015 năm 2015 tháng D21 Cân nặng: D35 , kg Chiều cao: , cm; I-TÌNH HÌNH ĂN UỐNG CỦA TRẺ (hỏi từ lần khám trước đến thời điểm tại) STT Câu hỏi Theo chị, từ lần khám truớc (D21) đến nay, tình hính ăn uống cháu nào? Từ lần khám truớc (D21) đến nay, cháu có sợ ăn, từ chối ăn cho ăn không? Từ lần khám truớc (D21) đến nay, cháu ăn có ngậm thức ăn lâu miệng không? Hiện thời gian cháu ăn bữa trung bình hết phút? Hiện ngày cháu ăn bữa chính, bữa phụ? Cháu có bỏ thừa xuất ăn bữa mà chị chuẩn bị khơng? Phương án trả lời Ăn nhanh Ngon miệng Biếng ăn Khơng tiến triển Có Khơng Có, ngậm trước Có, không lâu trước tham gia chương trình Khơng Phút 2 -bữa bữa phụ Có, ngậm trước Có, không lâu trước tham gia Không Từ lần khám truớc (D21) đến nay, cháu có dùng thuốc sau khơng? Vitamin, khống chất Men tiêu hóa Men vi sinh Khơng 172 III VỀ TÌNH HÌNH BỆNH TẬT Trong hai tuần vừa qua chị có bị : Ỉa chảy (Phân lỏng nhiều nước lần/ngày) 1= có; 2= khơng Táo bón (>3 ngày khơng phân cứng) 1= có; 2= khơng 10 Phân sống (phân lổn nhổn lẫn thức ăn chưa tiêu hóa hết) 1= có; 2= khơng 11 Sốt (thân nhiệt tăng cao từ 37,5oC đo miệng, 37,2oC đo nách, 38oC đo hậu môn 24 giờ) 1= có; 2= khơng 12 Viêm đường hơ hấp (3 triệu chứng chính: ho, sốt, khó thở) 1= có; 2= khơng 13 Dùng loại thuốc khác (nếu có ghi rõ) …………………………………………………… 1= có; 2= không 14 Các triệu chứng khác 1= có; 2= khơng Tần xuất tiêu thụ thực phẩm giàu dinh dưỡng tuần qua STT Tên thực phẩm 15 16 17 18 19 20 21 Thịt lợn nạc Thịt bò Trứng gà Lòng đỏ trứng gà Gan Thịt gà Sò 22 23 Củ cải Đậu tương 24 Lạc hạt 25 Vừng 26 Đậu xanh 27 Cà rốt 28 Cải xanh 29 Khoai lang 30 Ngô 31 Gạo nếp 32 Gạo tẻ Hàng ngày Tuần qua Hai tuần qua Ghi 173 Khẩu phần ăn 24 qua trẻ Xin chị vui lòng cho biết chị cho bú ăn ăn/đồ ăn 24 qua Bữa ăn (giờ) Tên ăn Tên thực phẩm Đơn vị tính Số lượng Mã TP Cảm ơn chị trả lời câu hỏi! Điều tra viên Qui đổi 174 PHỤ LỤC PHIẾU GIÁM SÁT Lần giám sát: Ngày giám sát: / / 2015 Họ tên người giám sát:…………………………………………………………………… Họ tên trẻ:……………………………………………… Nhóm SP: ……………………… Họ tên mẹ:…………………… Thơn: ………………………….Xã………… Stt Nội dung Có khơng Điều chỉnh (nếu có vấn đề phải hướng dẫn để điều chỉnh ngay) Có uống 2gói/ngày khơng? Uống sau ăn Pha nước ấm (nước nguội) Ăn có dầu, mỡ Lượng cháo, cơm có tăng Có ho/sơt/ Chảy nước mũi Đi táo bón Tiêu chảy Số lượng sản phẩm lại (người giám sát đếm) 10 Kết luận chung: Ăn theo thực đơn, chia nhiều bữa ăn Tư vấn, nhỏ thuốc , đến khám đâu Ăn nhiều rau xanh, uống nước nhiều Ăn cà rốt, hồng xiêm, Uống thiếu gói 175 PHỤ LỤC PHIẾU THEO DÕI UỐNG THUỐC Họ tên trẻ: Mã số trẻ :  Nhóm nghiên cứu Họ tên mẹ: Số điện thoại: Ngày, tháng, năm bắt đầu uống thuốc: / _/ _ Tuần thứ Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Tuần thứ hai Ngày Ngày Ngày 10 Ngày 11 Ngày 12 Ngày Sáng Chiều Ngày 13 Ngày14 Sáng Chiều Tuần thứ ba Ngày 15 Ngày 16 Ngày17 Ngày 18 Ngày 19 Ngày 20 Ngày 21 Sáng Chiều Chú ý cách ghi: Không uống, ghi 0+ lý Có uống, ghi số Ngày ghi ngày đó, khơng để hơm sau ghi 176 PHỤ LỤC CUNG CẤP THÔNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU CHO ĐỐI TƯỢNG THAM GIA Giới thiệu đề tài nghiên cứu: Hiện nay, biếng ăn trẻ nhỏ vấn đề xúc quan tâm bà mẹ có tuổi Theo kết nghiên cứu số quốc gia cho thấy, tỷ lệ trẻ biếng ăn ngày nhiều, chiếm tới gần 30% số trẻ Trong số nguyên nhân, yếu tố liên quan với biếng ăn, việc sử dụng kháng sinh khơng hợp lý, gây nên tình trạng rối loạn tiêu hóa, mệt mỏi, chán ăn trẻ ngày phổ biến Trong năm qua, sản phẩm dinh dưỡng phối hợp nhiều thành phần vi chất, men tiêu hóa, probiotics prebitotic ngày quan tâm ý, hướng tới đối tượng SDD, rối loạn tiêu hóa, biếng ăn, thấp còi…góp phần vào việc phòng chống suy dinh dưỡng, thiếu vi chất trẻ em Tuy nhiên sản phẩm hướng tới cải thiện tình trạng biếng ăn, SDD trẻ sử dụng kháng sinh chưa có nhiều nghiên cứu, đặc biệt điều kiện Việt Nam Sản phẩm vibozyme sản phẩm dạng cốm, với thành phần bột mầm đỗ xanh giàu kẽm, lyzine, vitamin B1 Ngồi sản phẩm bổ sung enzyme tiêu hóa (amylase, protease, lipase) hỗ trợ tiêu hóa tốt cho trẻ SDD tiêu chảy, phân sống; vi sinh vật có lợi (probiotics) với hàm lượng có tác dụng sinh học cao Bacillus clausii, Bacillus subtilis với hàm lượng 109CPU/gói 3g Sản phẩm ăn trực tiếp trộn với thức ăn, nước uống Nhằm giúp phần cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng, biếng ăn thiếu vi chất, đặc biệt cho trẻ sử dụng kháng sinh có rối loạn tiêu hóa Vibozyme nghiên cứu hồn thiện qua giai đoạn xây dựng công thức, kiểm tra đánh giá chất lượng sản phẩm số dinh dưỡng vi sinh vật, theo dõi thời gian bảo quản… chứng minh sản phẩm an tồn, đưa thử nghiệm người Đề tài tiến hành nhằm đánh giá hiệu sử dụng sản phẩm vibozyme dành cho trẻ SDD, trẻ biếng ăn, trẻ sử dụng kháng sinh đến tình trạng dinh dưỡng, vi khuẩn chí đường ruột Nội dung hoạt động chương trình gì? 2.1 Đối tượng: Tiêu chuẩn chọn đối tượng: -Trẻ nhỏ từ 12-36 tháng tuổi, cư trú xã thuộc huyện Yên Phong, tỉnh Bắc Ninh, - Đã khám có điều trị kháng sinh bệnh viện tỉnh Bắc Ninh, kết thúc sau tuần đến tháng - Hiện có dấu hiệu biếng ăn - Có số Zscore cân nặng /tuổi từ -