T R Ư ỜN G ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI • • • BỘ M ÔN NHI Chủ biên: GS.TS Nguyễn Gia Khánh B ài G iả n g Khoa / NHÀ XUẤT BẢN Y H Ọ C TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN NHI Chủ biên: GS.TS Nguyên Gia Khánh B À I GIẢNG NHI KHOA Tập (Tái lẩn thử n h ất có sửa chữa b ổ sung) NHÀ XUẤT BÀN Y HỌC HÀ NỘI-2013 Chủ biên: GS.TS Nguyễn Gia Khánh Tham gia biên soạn: GS.TS Nguyễn Gia Khánh GS.TSKH Lê Nam Trà GS.TS Trần Quỵ PGS.TS Nguyễn Thị Phượng GS.TS Trần Đình Long TS Phạm Thị Xuân Tú ThS Nguyễn Thị Yến ThS Trần Thị Hồng Vân LỜI NÓI ĐẦU Bài giảng N h i khoa xu ất lần nhằm đáp ứng n h u cầu đào tạo bác sĩ đa khoa bác sĩ định hướng chuyên khoa Nhi theo tinh th ần cải cách giáo dục Bộ Giáo dục Đào tạo M ặt khác, từ lần xuất cuôn B ài giảng N h i khoa lần cuối năm 1991 đên điều kiện kinh tế xã hội nước ta có nhiểu biến đổi, tác động đến tình hình sức khoẻ bệnh t ậ t trẻ em, nên việc biên soạn lại giảng cho phù hợp với tình hình đổi đất nước r ấ t cần thiết Khác với lần xu ất trước, SC) lượng tác giả tham gia biên soạn lần mở rộng hơn, bao gồm giáo sư, phó giáo sư, giảng viên tiến sĩ, cán giảng dạy lâu năm Bộ môn Nhi trường Đại học Y khoa Hà Nội Viện Nhi Nội dung sách xu ất lần chương trìn h đào tạo Nhi cho bác sĩ đa khoa nhi Sách in thành hai tập Tập I: bao gồm chương: Nhi khoa đại cương có bổ sung phần IMCI, mà lần xuất trước chưa có chương: Sơ sinh, Dinh dưỡng, Tiêu hoá, Hỏ hấp Tập II: bao gồm chương: T uần hoàn, H uyết học, Tiết niệu, Nội tiêt Chuyên hoá, T hần kinh Cấp cứu Cuốn sách tài liệu học tập cho sinh viên Y khoa, tài liệu tham khảo cho bác sĩ Nhi khoa Đây cơng tr ìn h n h iều tác giả nên khó tr n h khỏi không n h ấ t q u n tro ng cách tr ìn h bày, mong lượng th ứ đóng góp ý kiên độc giả Cuôi xin chân th n h cảm ơn N hà xu ất Y học giúp đỡ biên soạn xu ất sách TM t ậ p t h ề t c g iả CHỦ BIÊN MỤC LỤC Lời nói đ ầ u CHƯƠNG NHI KHOA ĐẠI CƯƠNG GS.TSKH Lê N am Trà; GS.TS Nguyễn Gia Khánh; PGS TS Nguyễn Thị Phượng Các thời kỳ trẻ em - Đặc điểm sinh học bệnh lý thòi kỳ 13 T ăng trưởng thể chất trẻ em 27 Sự p h át triển tâm th ầ n vận động trẻ em 37 Tiêm chủng trẻ em 45 Liều lượng thuốc trẻ em 59 Ngộ độc cấp trẻ em 68 • Ngộ độc cấp thức ăn N hiễm trùng, nhiễm độc thức ăn 68 Ngộ độc sắn • Ngộ độc thuốc 69 71 Ngộ độc thuốc phiện 71 Ngộ độc barbituric 72 Ngộ độc p aracetam ol 73 • Ngộ độc hóa chất 75 N gộ độc thuốc chuột Trung Quốc 75 N gộ độc thuốc diệt chuột có phospho 76 N gộ độc thuốc trừ sâu có phospho hữu 77 N gộ độc dầu hoả, xăng 78 N gộ độc thuỷ ngân Bệnh di truyền • B ện h di tr u y ề n theo quy lu ậ t M enden • B ện h rối loạn n h iễ m sắc th ể • Đ iều tr ị phòng b ệ n h di tr u y ề n Chăm sóc sức khoẻ ban đầu Chiến lược lồng ghép xử tr í trẻ bệnh (interated m anagem ent of child ilìness: IMCI) 79 80 81 87 106 116 130 CHƯƠNG S SINH GS.TS Trần Đình Long; TS Phạm Thị Xuân Tú Đặc điểm, cách chăm sóc trẻ sơ sinh đủ th n g thiếu th n g 138 Hội chứng vàng da trẻ sơ sinh Hội chứng suy hô hấp cấp trẻ sơ sinh Nhiễm k h u ẩ n sơ sinh Uốn ván rốn 157 167 178 190 CHƯƠNG DINH DƯỠNG PGS.TS Nguyễn Thị Phượng; ThS Nguyễn Thị Yến Đặc điểm da xương trẻ em Nuôi sữa mẹ N hu cầu dinh dưõng trẻ em Dinh dưõng trẻ em từ sơ sinh đến tuổi Bệnh suy dinh dưỡng thiếu calo - protein Các bệnh thiếu vitamin thường gặp (A, B l, D) Béo phì trẻ em 196 208 216 225 234 246 263 CHƯƠNG TIÊU HOÁ GS TS Nguyễn Gia Khánh Đặc điểm giải phẫu sinh lý quan tiêu hố trẻ em Hội chứng nơn trẻ em Táo bón trẻ em Tiêu chảy cấp trẻ em 274 283 295 306 Tiêu chảy kéo dài trẻ em X uất huyết đường tiêu hoá Bệnh giun sán ỏ trẻ em Đau bụng trẻ em 326 335 346 353 Hội chứng vàng da trẻ sơ sinh trẻ bú mẹ 364 CHƯƠNG HÔ HẤP GS.TS Trấn Quỵ; ThS Trần Thị Hồng Vân Đặc điểm hệ hô hấp trẻ em 371 Nhiễm k h u ẩ n hơ hấp cấp tính trẻ em 380 Bệnh viêm ph ế quản phổi 390 Viêm phổi - màng phổi tụ cầu 397 Viêm tiểu phế quản cấp trẻ em 402 Hen ph ế quản trẻ em 407 Suy hơ hấp cấp tín h trẻ em 420 Tài liê u th a m k h ả o 435 Chương NHI KHOA DẠI CUVNG ■ CÁC THÒI KỲ CỦA TRẺ EM ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC VÀ BỆNH LÝ TỪNG THỜI KỲ ■ ■ ■ MỤC TIÊU Trình bày quan điếm phân chia thời kỳ trẻ em thời kỳ gỉ? Nêu lên đặc điềm sinh lý bệnh lỷ trẻ em qua thời kỳ sơ sinh, bú mẹ dậy thi Vận dụng hiểu biết đặc điểm sinh lý bệnh lý thời kỳ trẻ em , nêu lên giải pháp chủ yếu phòng bệnh cho thời kỳ H ảy neu lên vài ví dụ đặc điềm sinh lý trẻ em thời kỳ sơ sinh ĐẠI CƯƠNG Trẻ em thể lớn phát triển Quá trình lớn ph át triển trẻ em tuân theo quy luật chung tiến hoá sinh vật; từ thấp lên cao, từ đơn giản đến phức tạp Q trình tiến hố khơng phải q trình tu ần tiến mà có bước nhảy vọt; có khác chất khơng đơn th u ần sơ" lượng Vì nói đến trẻ em, khơng thể nói chung, mà lứa tuổi có đặc điểm sinh học riêng, chi phôi đến phát triển bình thường q trình bệnh lí trẻ CÁC THỜI KỲ CỦA TRẺ EM Sự phân chia thòi kỳ (hoặc giai đoạn) trẻ em thực tế khách quan, ranh giới giai đoạn không rõ ràng khác biệt đối vối đứa trẻ, giai đoạn trưóc chuẩn bị cho giai đoạn sau Các cách chia dựa vào đặc điểm sinh học trẻ, cách gọi tên thời kỳ phân đoạn thòi gian khác tuỳ theo trường phái Cách phân chia thời kỳ trường phái nhà Nhi khoa Liên Xô trước (A.F Tua), sử dụng rộng rãi nước ta Thời kỳ tử cung: gồm thời kỳ phôi (embryon) thai nhi (foetus) Thòi kỳ sơ sinh: từ lúc trẻ đẻ 28 ngày (4 tuần 1tháng) Thời kỳ bú mẹ, hay gọi nhũ nhi: từ - 12 tháng sau đẻ (Các tác giả phương Tây cho thòi kỳ bú mẹ tới 24 -36 tháng) Thòi kỳ sữa: từ - tuổi Thời kỳ thiếu niên, hay tuổi học đường: từ - 15 tuổi Thời kỳ dậy Hiện theo Tổ chức y tế th ế giới phân chia lứa tuổi trẻ em sau: - Sơ sinh (newborn): từ lúc sinh -1 tháng - Trẻ bú mẹ (infant): 1-23 tháng - Trẻ tiền học đưòng (preschool child): 2-5 tuổi - Trẻ em nhi đồng (child): 6-12 tuổi - Vị thành niên (adolescent): 13-18 tuổi Như tré em (child) bao gồm từ 0-18 tuổi ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC VÀ BỆNH LÝ TỪNG THỜI KỲ 3.1 Thời kỳ tử cu n g Từ lúc thụ thai đẻ Sự phát triển bình thường từ 280 -290 ngày, tính từ ngày chu kỳ kinh nguyệt cuối Thời kỳ chia làm hai giai đoạn: - Giai đoạn ph át triển phôi: tháng đầu, dành cho hình th àn h biệt hố phận (organgenesis) Vào tuần thứ 8, phơi nặng khoảng lg dài 2,5cm; đến tuần thứ 12 nặng 14g dài khoảng 7,5cm Như giai đoạn thai tàng cân ít, chủ yếu phát triển chiểu dài, đến cuối thời kỳ tấ t phận hình thành đầy đủ để tạo nên người th ặ t Nếu có yếu tơ" độc hại (hố chất dioxin, virus, sơ" thuốc ) gây rốĩ loạn cản trở hình th àn h phận, gây quái thai dị tậ t sau - Giai đoạn phát triển thai nhi Đên tháng thứ hình th n h rau thai qua người mẹ trực tiếp ni Vì thòi gian thai lớn rấ t nhanh: tuần thứ 16, cân nặng tảng đến 100g dài khoảng 17 cm, tu ần thứ 28 cân nặng đạt 1000g dài 35cm Sự tăng cân thai nhi phụ thuộc vào tăng cân mẹ, khả giãn nở tử cung Sự tăng cân mẹ mang thai: - Quý I thai kỳ tăng từ - kg - Quý II thai kỳ tăng từ - 4kg - Quý III thai kỳ tăng từ - kg Tính chung đến cuối thai kỳ, người mẹ tăng từ - 12 kg Hiện tình trạng dinh dưõng bà mẹ mang thai kém, nên thường tăng 6,6 kg vùng nông thôn 8,5 kg th àn h phô Theo tiêu chuẩn Tổ chức Nông lương th ế giới (F.A.O) thòi kỳ m ang thai, người mẹ phải tăng 12,5kg, 4kg mõ, tương đương với 36.000 calo, nguồn dự trữ đế sản xuất sữa Nếu người mẹ không tăng đủ cân trình thai nghén làm tăng nguy mẹ bị suy kiệt, cân nặng trẻ sơ sinh thấp tỷ lệ tử vong cao Vì đê đảm bảo cho thai nhi phát triển bình thường bà mẹ có thai cần: - Khám thai định kỳ, lần suốt thòi kỳ thai nghén - Thận trọng dùng thuốc, trá n h tiếp xúc vói yêu tô" độc hại - Chê độ lao động hợp lí, tinh th ần thoải mái - C hế độ dinh dưỡng đầy đủ, đảm bảo từ 2.400 - 2.500 calo /ngày 3.2 Thời kỳ sơ sinh: (Từ lúc đẻ đến 28 ngày) Đặc điểm sinh học chủ yêu thích nghi với mơi trường bên ngồi Bảng 1.1 So sánh khác biệt môi trường trước sinh sau sinh Sau sinh Trước sinh Môi trường vật lí Nước Khơng khí Nhiệt độ mơi trường Ổn định (37 độ) Dao động Các kích thích cảm giác Rung động Nhiều loại khác Dinh dưỡng Phụ thuộc vào chất dinh dường máu mẹ Sữa mẹ sữa thay Cung cấp oxy Từ mẹ qua rau thai đến Hô hấp ỏ phổi Bài tiết sản phẩm chuyển hoá Qua máu mẹ Qua phận da, phổi, thận, đường tiêu hoá trẻ Qua bảng 1.1 cho thấy khác biệt rấ t lỏn trẻ đột ngột chuyển từ môi trường tử cung sang mơi trường bên ngồi đời Đứa trẻ mYi tồn phải có thích nghi tốt về: - Hô hấp: phổi bắt đầu hoạt động - Tuần hồn: vòng tuần hồn kín thay vòng tuần hồn rau thai + Thích nghi máu: th ay HST bào th a i th n h H bA l, giám sô" lượng hồng cầu + Các phận khác tiêu hoá, thận, thần kinh có biên đổi thích nghi Một đặc điểm sinh học bật trẻ thời kỳ sơ sinh chức phận hệ thông chưa hồn thiện, biên đối rấ t nhanh, đặc biệt tuần đầu sống Về mặt bệnh lí thời kỳ bao gồm: - Các bệnh lí trước đẻ: dị tật bẩm sinh, bệnh rơi loạn chuyển hố, đẻ non - Các bệnh đẻ: sang chấn, ngạt - Các bệnh mắc phải sau đẻ: bệnh nhiễm khuẩn toàn thân chô Muôn hạn chế tỷ lệ tử vong cho trẻ sơ sinh cần: - Chăm sóc trước đẻ: chàm sóc bà mẹ - Hạn chế tai biến đẻ - Vơ khuẩn chăm sóc giữ ấm - Bảo đảm cho trẻ bú mẹ 3.3 Thời kỳ bú mẹ - gọi nhũ nhi Thòi kỳ nàv thời kỳ sơ sinh hết năm tác giả Pháp - Mỹ tính đến 24 tháng —36 tháng - đầu (1-12 tháng) Các Đặc điểm sinh học trẻ bú mẹ là: + Tốc độ tăng trương nhanh, n h ất tháng đầu Do nhu cầu dinh dưỡng cao, q trình đồng hố m ạnh q trình dị hố 4- Chức phận phát triển nhanh, chưa hồn thiện, đặc biệt chức tiêu hố, tình trạng miễn dịch thụ động (IgG từ mẹ truyền sang) giảm nhanh, khả tạo globulin miễn dịch u (xem trẻ sơ sinh) + Đã hình th àn h hệ thơng tín hiệu thứ n h ất (các phản xạ có điều kiện) đến cuối năm trẻ bắt đầu phát triển hệ thơng tín hiệu thứ hai (trẻ b đầu nói) - Về bệnh lý thời kỳ hay gặp là: + Các bệnh dinh dưỡng tiêu hoá: suy dinh dưỡng, thiếu máu, còi xương, tiêu chảy cấp + Các bệnh nhiễm khuẩn mắc phải viêm phối, viêm màng não mủ Nói chung bệnh nhiễm khuấn dễ có xu hướng lan toả - Về chăm sóc trẻ thời kỳ -này cần ý m ặt sau đây: + Đảm bảo dinh clưõng: trẻ bú mẹ đầy đủ cho àn sam đầy đủ thời điểm + + vận động 10 Đảm bảo tiêm phòng đầy đủ thòi gian, kỹ th u ậ t Ngoài việc vệ sinh thân thể, cần ý giúp trẻ phát triển mặt tinh thần Sơ đổ 5.3 Tình trạng toan chuyển hố suy hơ hấp 2.3 T ă n g sứ c c ả n m c h m u p h ố i - Bình thường có cân lưu lượng thơng khí p h ế nang (VA) lượng m áu tới phối: VA/Q = 0,8 Suy hô hấp có tượng m ấ t cân b ằn g thơng khí tưới m áu phổi Khi giảm thơng khí (hiện tượng thường gặp suy hô hấp), cung lượng tim tăng lên làm tă n g áp lực động mạch phổi, gây ứ m u phổi, tăng sức cản mạch m áu phối - Phối n h ậ n Oo nhờ ) khuếch t n qua màng t ế bào tổ chức phổi có kết hợp hố học m áu mao mạch phoi Rơì loạn khuếch tán tình t r n g nghẽn p h ế n a n g - mao mạch biểu hiệ n PaOọ giảm, P a C tăng - Sức cản mạch m u phổi liên q u a n chặt chẽ với pH máu, pH m áu giảm (tình t r n g n h iễ m to an tăng) sức cản mạch máu phổi tăn g theo biểu đồ sau: 422 Sức cản mạch m áu phối 200% 100 % toan Biểu đổ 5.1 Sự liên quan sức cản mạch máu phổi pH máu 2.4 Rôi lo n tim m ch - Hai phặii tim mạch hô hấp liên q u an c h ặ t chữ với Khi suy hô hấp, thiếu oxy tim phổi phải làm việc nhiều, nhịp tim n h a n h lên (nếu độ bão hoà máu động mạch 80-88% mạch tă n g n h a n h lên 10-15% nêu độ bão hoà giảm xuống tim đập n h a n h n h ấ t trường hợp suy hô hấp cap tính) Suy hơ hấp q n ặ n g đưa đến tình t r n g suy tim tr uỵ mạch, huyết áp giảm xuống tìn h tr n g b ện h n h â n r ấ t nguy kịch - Mặt khác th iếu t h â n tim bị ả n h hương, bình thường nhu cầu tiêu thụ tim k h ả n ă n g t ậ n d ụ n g tim cao n h ấ t (0,67%) sau não (0,62%) vân (0,60%) Do thiếu tim bị đe dọa trước tiên Thiếu chuyển hoá tim bị dở dang, lượng acid tru n g gian bị tích lại tim đặc biệt acid lactic Thiếu Oọ nên tái tống hợp ATP phospho c reatin in bị giảm tim hoạt động yếu đi, p h ản ứng dung giải đường bị giảm sút, hồi phục men hô hấp ỏ tổ chức bị chậm lại làm cho tình t r n g suy hô h ấ p n ặ n g thêm 423 Tăng sức làm việc tim I Phì đại thất phải ị Suy tim phải Sơ đổ 5.5 Mối liên quan suy hơ hấp suy tim Ngồi thiếu tình trạn g suy hơ hấp nặng dẫn đến tình trạn g truy mạch chế sau: - Giảm lưu lượng tu ầ n hoàn: thở n h a n h (mất nước: qua hơ hấp), sốt, rối loạn tiêu hố, n h ấ t trẻ nhỏ, dễ m ấ t nước làm ảnh hưởng đến lưu lượng tuần hoàn (giảm lưu lượng tu ầ n hoàn) - Do chế liệt mạch: độc tố vi khuẩn, virus tác động lên tru n g tâm vận mạch trực tiếp đến mạch máu ngoại biên gây liệt mạch - Trong trường hợp nhiễm k h u ẩ n - nhiễm độc nặng thượng th ậ n cóthể ảnh hưởng bị - Nếu tác n h ân gây bệnh virus, tim bị viêm tim mạch đểu bị ảnh hương Vì để có lưu lượng tu ầ n hồn đủ để máu luân chuyển tốt, bảo đảm vận chuyển đến phận thể việc trợ tim mạch r ấ t cần thiết điều trị suy hô hấp 3, N G U Y È N N HÂ N SUY HỎ H A P Suy hô hấp nhiều nguyên n h ân khác n h au r ấ t phức tạp, tóm tắ t th àn h nhóm nguyên n h ân 424 - Suy hơ hấp tổn thương hệ hơ hấp, làm rối loạn q trình trao đổi khí phổi như: viêm phổi, viêm tiểu ph ế quản, hen p h ế quản, tr n dịch màng phơi, tr n khí m àng phối, viêm th a n h khí ph ế quản, lao, phù phôi, đuối nước - Suy hô hấp bệnh tim mạch bệnh máu làm rối loạn trình vận chuyên thể bệnh th ấp tim hở hẹp van lá, tim bẩm sinh, suy tim, thiếu máu nặng, sốc - Suy hô hấp bệnh hệ th ầ n kinh làm ức chế rối loạn trung tâm hô hấp, ả n h hưởng đến hô hấp viêm não, màng não, xuất huyết não, viêm tuỷ, chân thương tuỷ bại liệt, nhược cơ, ngộ độc Theo sô" liệu thông kê Bệnh viên Nhi trung ương suy hơ hấp bệnh hệ hô hấp thường gặp n h ấ t (60,21%) bệnh hệ th ầ n kinh (23,7%) bệnh tu ần hoàn, sốc (16%) TR IỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CHAN ĐỐN 4.1 Lâm sà n g - Khó thở: nhịp thở n h a n h chậm, rối loạn nhịp thở, co r ú t lồng ngực nghe phơi rì rào phê nang giảm - Tím tái: xuất mơi, đầu chi toàn thân, tuỳ theo mức độ thiếu Oỵ Khi PaO^