BỘ Y TẾ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG -* - ĐÀO ĐỨC GIANG THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ ARV, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP TẠI MỘT SỐ PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ TẠI HÀ NỘI TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y TẾ CƠNG CỘNG HÀ NỘI – 2019 Cơng trình hồn thành tại: Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Anh Tuấn PGS.TS Bùi Đức Dương Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp Viện họp Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương, vào hồi … …, ngày … tháng … năm 2019 Có thể tìm luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Vi-rút gây suy giảm miễn dịch người (HIV) Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired Immune Deficiency Syndrome - AIDS) p h át h iện q uan trọng có ảnh hưởng to lớn mặt y học, tâm lý xã hội vào cuối năm k ỷ , Từ vài ca bệnh Los Angeles năm 1981 người có quan hệ tình d ụ c đ ồng giới nam, HIV/AIDS nhanh chóng trở thành bệnh dịch có tác động tiêu cực mạnh m ẽ quy mơ tồn cầu Việt Nam ngoại lệ Theo số liệu thống kê Cục phòng, chống HIV/AIDS tính đến cuối năm 2017, điều trị ARV đ ược t riển k h t ấ t tỉnh/thành phố, với 401 phòng khám điều trị ngoại trú ARV với khoảng 124.000 b ệnh n hân điều trị kháng retrovirus (ARV) Thuốc ARV điều trị HIV/AIDS xem bước tiến quan t rọ ng giả m đáng kể tỷ lệ tử vong liên quan đến HIV việc đời thuốc ARV chuyển biến nhiễm HIV/AIDS từ bệnh chết người sang bệnh mạn tính kiểm sốt M ụ c tiêu điều trị ARV nhằm đạt ức chế virus bền vững v d u y t rì ch ức năn g miễn dịch, qua giảm tỷ lệ tử vong gánh nặng bệnh tật Để đ t đ ược đ iều n ày, tuân thủ điều trị đóng vai trò quan trọng Mặc dù tuân thủ điều trị dễ dàng phần lớn bệnh nhân gặp phải nhiều khó khăn tuân thủ điều trị Kháng thuốc vấn đáng lo ngại khác hậu v iệc k hôn g tuân thủ điều trị Mặc dù khó lượng hóa xác tác động hay ảnh hưởng k hô ng tuân thủ điều trị, không tuân thủ điều trị ARV xác định nguyên nhân quan trọng gây mối đe dọa lớn sức khỏe cộng đ ng d o n gu y h ì n h t hàn h kháng thuốc không với cá nhân người bệnh mà cho xã hội Các yếu tố có liên quan đến tuân thủ điều trị biện pháp can thiệp nhằm tăng cường tuân thủ điều trị ARV đa dạng phong phú Can thiệp tăng cường t u ân thủ điều trị cần thực đảm bảo phù hợp mặt văn hóa, xã hội hồn cảnh thực tế địa điểm can thiệp Đề tài "Thực trạng tuân thủ điều trị ARV, số yếu tố liên quan h iệu q uả can thiệp số phòng khám ngoại trú Hà Nội" thực với mục tiêu: Mô tả thực trạng, số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ARV b ện h n hân HIV/AIDS điều trị số phòng khám ngoại trú thành phố Hà Nội năm 2016 Đánh giá hiệu số can thiệp nhằm tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị ARV Hà Nội năm 2017 Những đóng góp luận án Đề tài cơng trình nghiên cứu có hệ thống thực trạng, số yếu t ố liên q u an đến tuân thủ điều trị ARV 03 phòng khám Ngoại trú (OPC) Hà Nội Đây nghiên c ứu sử dụng công cụ đánh giá tuân thủ điều trị kết hợp đa chiều Việt Nam Việc thiết kế hoạt động can thiệp tiến hành dựa mơ hình m inh chứn g v ề hiệu giới có xét tới đặc thù OPC Việt Nam, tro ng đ ó v iệc sàn g lọ c nhanh tiến hành can thiệp tập trung vào nhóm đối tượng có nguy kh ng t n thủ điều trị ARV để đảm bảo tính khả thi Các can thiệp qua tư vấn chỗ hỗ trợ đ ịn h k ỳ qua điện thoại cho đối tượng có nguy cao mang lại hiệu bước đ ầu t ro ng t ă ng cường tuân thủ điều trị cho bệnh nhân Thực trạng tuân thủ điều trị ARV bệnh nhân HIV/AIDS số yếu tố liên quan số phòng khám ngoại trú Hà Nội năm 2016 - Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị mức độ cao, mức độ trung b ì nh mức đ ộ t h ấp tương ứng 66,2%; 23,8% 10% Khoảng nửa bệnh nhân báo cáo nhận đ ược h ỗ t rợ gia đình, bố mẹ, vợ/chồng điều trị Có 9% bệnh nhân gặp phải t c d ụng p h ụ ARV tháng qua 1,2% bệnh nhân phải tạm dừng điều trị ARV tác dụng p hụ thuốc - Gặp tác dụng phụ thuốc (AOR=0,58; KTC 95%: 0,41- 0,82) yếu tố ảnh hưởng tiêu cực tới tuân thủ điều trị ARV bệnh nhân Các yếu tố hỗ trợ tích cực cho tuân thủ điều trị gồm hỗ trợ bạn bè (AOR=2,56; 95% KTC: 1,49 - 4,35); tiết lộ tình trạng nhiễm cho gia đình, người thân (AOR=3,7; 95% KTC: 1,32 - 10,00), không uống rượu t ro n g n gày qua (AOR=3,62; KTC 95%: 1,95 - 6,7); có hỗ trợ mặt xã hội cán y tế (AOR=2,51; KTC 95%: 1,40 - 4,52) tin tưởng thuốc uống có hiệu việc giú p kiểm soát bệnh (AOR=1,92 ; KTC 95%: 1,78 - 3,56) Hiệu số can thiệp nhằm tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị ARV số phòng khám ngoại trú Hà Nội năm 2017: - Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị mức độ cao tăng đáng kể (từ 66,2% lên 84,4%) Tỷ lệ bệnh nhân có tham gia nhóm hỗ trợ đồng đẳng, tỷ lệ bệnh nhân báo cáo có n hận đ ược hỗ trợ vợ chồng bạn tình với điều trị ARV, tỷ lệ bệnh nhân có cơng việc ổn đ ịn h tăng tương ứng từ 10,6%; 53,6% 43,5% trước nghiên cứu lên 17,4%; 63,9% 4,2% sau nghiên cứu Tỷ lệ bệnh nhân gặp phải tác dụng phụ thuốc giả m đ k ể (t ,0 % xuống 3,5%) Tỷ lệ bệnh nhân phải tạm dừng điều trị ARV tác d ụng p h ụ sau ca n t h iệp giảm từ 1,2% trước can thiệp xuống 0,65% Ý nghĩa khoa học thực tiễn luận án 3.1 Ý nghĩa khoa học Luận án sử dụng thiết kế nghiên cứu can thiệp cộng đồng có so sánh trước sau can thiệp Công cụ, kỹ thuật thu thập liệu, phân tích số liệu xác, tin cậy Với số liệu thu thập, luận án xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị ARV số yếu tố có liên quan đến tuân thủ điều trị ARV nhóm bệnh nhân HIV/AIDS địa bàn nghiên cứu 3.2 Ý nghĩa thực tiễn Nghiên cứu đánh giá thực trạng tuân thủ điều trị ARV, yếu tố liên quan để có biện pháp can thiệp dự phòng phù hợp nhóm bệnh nhân điều t rị AR V t i m ộ t số phòng khám ngoại trú Hà nội Các can thiệp nghiên cứu có tính khả thi, có giá trị th ực tiễn, áp dụng quy mô rộng Bố cục luận án Phần luận án trình bày 129 trang (không kể phần phụ lụ c, mụ c l ụ c, chữ viết tắt) chia ra: Đặt vấn đề trang; Chương 1-Tổng quan: 44 trang; Chương - Phương pháp nghiên cứu: 16 trang; Chương -Kết nghiên cứu: 38 trang; C h ương : Bàn luận 24 trang; Kết luận: 02 trang; Khuyến nghị: 01 trang danh mục cơng trình ngh iên cứu 01 trang Luận án gồm 47 bảng, 06 biểu đồ 05 hình Tài liệu tham khảo gồ m 22 t ài liệu (15 tiếng Việt, 107 tiếng Anh) Phụ lục bao gồm sơ đồ tư vấn tuân thủ điều trị chun g t ại phòng khám ngoại trú, tài liệu tập huấn nhắc lại quy trình tiết lộ tình trạng nhiễm ch o b ạn tình, bạn chích phiếu thu thập thơng tin nghiên cứu trước sau can thiệp CHƯƠNG I : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Điều trị kháng vi-rút lợi ích điều trị kháng vi-rút (ARV) Ngày 19/3/1987 coi cột mốc quan trọng lần Cơ quan q uản lý Dược phẩm Thực phẩm Hoa Kỳ (US FDA) thức chấp thuận, phê duyệt Zidovudine (Azidothymidine, AZT, ZDV), làm thuốc điều trị HIV/AIDS Kể t đ ó tới nay, nỗ lực nghiên cứu, phát triển thuốc cho phép đ ời củ a n h iều lo i thuốc ARV ứng dụng vào điều trị Các thống kê US FDA cho thấy tính tới thời điểm có 40 loại thuốc ARV cấp phép lưu hành có hàng chục nghiên cứu phát triển ARV khác tiến hành giới Sự đ a d ng v phong phú xét chế điều trị đa dạng chủng loại thuốc t ừn g p h ân nhóm hội tốt, cho phép bệnh nhân tiếp cận với nhiều điều trị khác cũ ng ch o t h tính chất phức tạp điều trị ARV khó khăn vấn đề tuân thủ điều trị Tại Việt Nam, việc điều trị kháng vi-rút (ARV) b ện h n hân H IV/AIDS đ ã chuẩn hóa Hướng dẫn Quản lý, Điều trị Chăm sóc HIV/AIDS B ộ t rưởng Bộ Y tế, sau cập nhật Hướng dẫn Điều trị Chăm sóc H IV/ AIDS, đ ược ban hành kèm theo Quyết định số 5418/QĐ-BYT ngày tháng 12 năm 2017 B ộ t rưởn g Bộ Y tế Việc điều trị ARV Bảo hiểm y tế chi trả từ đầu năm 19 d o nguồn viện trợ nước bị cắt giảm, việc kiểm soát chặt chẽ điều t rị đ ể h n ch ế t ì n h trạng kháng thuốc dẫn tới phải sử dụng phác đồ bậc cao với chi phí cao đáng kể Lợi ích điều trị ARV việc không cần phải bàn cãi điều đ ã đ ược h chứng nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng thực hành t heo t h ườn g quy Việc điều trị ARV giúp bệnh nhân có hội trì tải lượng virus t h ấp t ron g máu ngưỡng không phát (dưới 200 sao/ml máu), điều n ày đ ược xác nhận vừa có tác dụng bảo vệ sức khoẻ bệnh nhân vừa ngăn ngừa lây nhiễm HIV sang bạn tình Các báo cáo thức UNAID cho “một mức tải lượn g v i rú t H I V khơng phát có nghĩa HIV khơng khả lây truyền” 1.2 Định nghĩa, ý nghĩa tuân thủ điều trị, cách đánh giá yếu tố có ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị Theo định nghĩa WHO, tuân thủ điều trị “hành vi bệnh nhân tro ng vi ệc thực hướng dẫn điều trị thầy thuốc liên quan đến việc sử dụng thuốc cũn g n h ch ế độ ăn uống hay lối sống” Việc đo lường tuân thủ điều trị bệnh nhân thách thức lớn tính chất chủ quan riêng tư hành vi uống thuốc bệnh nhân Nh ữn g t hách t h ức tăng thêm có thực tế tuân thủ không bị ảnh hưởng hành vi bệnh nhân mà hệ thống y tế, kinh tế xã hội, bệnh liên quan đ ến cá c y ếu t ố liên quan đến ma túy Tuân thủ điều trị ARV lưu ý đặc biệt lo ngại tình trạng kháng thuốc điều trị HIV Mặc dù chưa có nghiên cứu định lượng xác việc khơng tn thủ m ức độ thời gian dẫn đến tình trạng kháng thuốc, tu y n h iên đ iểm t h ốn g cao tất nghiên cứu nhận định nêu rõ không tuân thủ đ iều t rị gâ y nguy kháng thuốc việc xác định bệnh nhân không tuân thủ đ iều t rị để có biện pháp hỗ trợ kịp thời cần thiết Các nghiên cứu b áo cho t hấy k hán g t h uốc ARV Việt Nam chưa phải vấn đề lớn tính tới thời điểm Mặc dù điều không đảm bảo tương lai kháng thuốc ARV không trở thành vấn để Việt Nam Tuân thủ điều trị ARV xác nhận nghiên cứu có liên quan tích cực đến tình trạng đạt tình trạng ức chế vi-rút, làm tăng thời gian sống củ a b ệnh n hân với số miễn dịch CD4 bệnh nhân Đã có nhiều nghiên cứu tuân th ủ đ iều trị ARV với tình trạng ức chế vi-rút cho thấy tuân thủ điều trị ARV 95% làm tăng n gu y khơng đạt tình trạng ức chế vi-rút Một nghiên cứu quy mô lớn 2.821 bệnh nhân trưởng thành nhiễm HIV Ấn Độ so sánh tỷ lệ đạt ức chế vi-rút cá c b ệnh n hân tuân thủ điều trị 80% đến 89% với tuân thủ điều trị 100%, b ệnh n hân t uân t hủ điều trị 90% đến 99% so với tuân thủ điều trị 100% cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đạt ức ch ế vi-rút định nghĩa HIV-1 RNA mức 400 sao/ml tăng lên đ ng k ể k h i t ỷ lệ tuân thủ điều trị tăng lên Tuân thủ điều trị làm tăng thời gian sống bệnh nhân ngược bệnh n hân khơng tn thủ điều trị tốt có thời gian sống ngắn Một nghiên cứu thực Ấn Độ 239 bệnh nhân cho thấy có 57% bệnh nhân xác định tuân thủ ART Ngh iên c ứu ghi nhận 104 bệnh nhân tử vong thời gian 358,5 bệnh nhân-năm tác giả t í n h tốn tỷ lệ tử vong 29 100 bệnh nhân-năm (95% khoảng tin cậy (CI): 23,9– 35,2 ) trung vị thời gian sống bệnh nhân 6,5 tháng (95% KTC: 2,7–10,9) Tỷ lệ t v o n g cao có ý nghĩa thống kê nhóm bệnh nhân không tuân thủ điều trị ART (64 ,5 , % KTC: 50,5–82,4) so với bệnh nhân có tuân thủ điều trị (15,4 95% KTC: 11,3–21,0) Nguy tử vong bệnh nhân không tuân thủ điều trị ARV cao gấp 04 lần so với b ện h nhân không tuân thủ ARV (Tỷ số nguy hại hiệu chỉnh: 3,9; 95% KTC: 2,6–6,0) Có nhiều cách khác để đánh giá tuân thủ điều trị t h ì có t hể ch ia thành phương pháp trực tiếp phương pháp gián tiếp Các phương pháp gián tiếp n h đ ếm số viên thuốc thừa, vấn bệnh nhân, vấn dược sỹ cấp phát th uốc, d ù ng thiết bị công nghệ cao để theo dõi việc sử dụng thuốc thiết bị MEMS (Medications Event Monitoring System), phương pháp trực tiếp đo nồng độ thuốc máu hay n ước t iểu , giám sát trực tiếp việc dùng thuốc bệnh nhân…Mỗi phương pháp có ưu n hược điểm riêng Cơ quan phát triển quốc tế Hoa Kỳ (USAID) hỗ trợ phát triển công cụ đánh giá đa chiều thẩm định quán tin cậy thang đo số nước có n gu ồn lực hạn chế cho thấy tính hữu ích công cụ Công cụ đánh giá kết hợp đ a ch iều sử dụng nghiên cứu để khảo sát thực trạng tuân th ủ đ iều t rị t i m ột số phòng khám ngoại trú Hà Nội Tỷ lệ tuân thủ điều trị ARV ước tính nhiều nghiên cứu Thế giới Việt Nam Các nghiên cứu Thế giới cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị có khác biệt tương đối lớn nơi tỷ lệ khoảng từ khoảng 37% đến 90% Tại Việt Nam, việc sử dụng công cụ đánh giá khác địa điểm khác cho kết khác biệt Nghiên cứu tác giả Trần Xuân Bách cộng thực năm 2013 sử dụng công cụ trực quan VAS để đánh giá cho kết tỷ lệ tuân thủ điều trị ,5 % Ngh iên cứu tác giả Phan Thị Thu Hương cộng tỉnh Hải Dương Điện Biên n ăm 16 báo cáo tỷ lệ tuân thủ điều trị mức thấp (60,4% 63,4%) Một số n gh iên c ứu k hác nước cho kết tỷ lệ tuân thủ điều trị khoảng từ 60% đến 80% Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị nhiều tác giả xem xét, đ án h giá Theo tác giả Reiter Ickovics chia yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV thành nhóm là: nhóm yếu tố thuộc bệnh nhân , n hóm y ếu t ố thuộc phác đồ điều trị, nhóm yếu tố thuộc tình trạng bệnh, nhóm yếu tố thuộc quan hệ bệnh nhân với cán y tế nhóm yếu tố thuộc sở điều trị Các yếu tố thuộc bệnh nhân có liên quan đến tuân thủ điều trị ARV kể đ ến như: tuổi, giới, dân tộc, trình độ học vấn, mức thu nhập, tình trạng biết đọc, tiết lộ tì n h t rạng nhiễm cho người thân Trong việc bệnh nhân tiết lộ tình trạng nhiễm ch o n gười khác báo cáo nhiều nghiên cứu có yếu tố tích cực việc tn thủ đ iều trị Việc tiết lộ tình trạng nhiễm cho người khác làm cho bệnh nhân khơng cần p hải dấu việc uống thuốc dấu thuốc làm ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị Các yếu tố thuộc phác đồ điều trị có liên quan đến t u ân t h ủ đ iều t rị b a o gồm: tác dụng phụ thuốc, số lượng viên phác đồ, phức tạp phác đ (số lầ n dùng thuốc ngày, cách dùng thuốc kèm theo không kèm theo loại thức ăn định), loại thuốc kháng retrovirus cụ thể, phác đồ viên rời rạc hay viên cố định liều C c kết nghiên cứu phần lớn cho thấy tác dụng phụ thuốc có ảnh hưởng tiêu c ực đ ến tuân thủ điều trị bệnh nhân Một số nghiên cứu quốc tế chứng minh việc sử d ụ ng phác đồ viên giúp cải thiện hài lòng bệnh nhân, tuân thủ trì ức chế vi-rút tốt so với phác đồ ARV nhiều viên bệnh nhân chưa dùng ARV Các yếu tố thuộc tình trạng bệnh có liên quan đến tuân thủ điều trị ARV kể đến tình trạng mắc bệnh đồng nhiễm sốt rét, đái tháo đường, tăng huyết áp Tuân thủ điều trị ARV giảm bệnh nhân mắc thêm bệnh đồng nhiễm Các bệnh n hân gặp phải hội chứng phục hồi miễn dịch (IRIS) báo cáo có tỷ lệ tuân thủ điều t rị t h ấp so với bệnh nhân không gặp phải hội chứng (RR 1.7 ; % KTC –2 ,2; P = 0,001) Nghiên cứu Vũ Công Thảo năm 2010 đánh giá thực trạng hiệu q uả củ a h oạt động chăm sóc hỗ trợ bệnh nhân HIV/AIDS cho thấy đồng nhiễm viêm gan B (H B V) v viêm gan C (HCV) xác định có mối liên quan chặt chẽ với việc bỏ điều t rị củ a bệnh nhân với OR 10,8 8,99 Các yếu tố thuộc quan hệ bệnh nhân cán y tế có t h ể ảnh h ưởn g đ ến tn thủ điều trị hài lòng bệnh nhân nói chung, tin tưởng bệnh n hân v phòng khám, tin tưởng bệnh nhân vào cán điều trị Các yếu tố thuộc sở đ iều trị có liên quan đến tuân thủ điều trị ARV gồm có thuận tiện mặt giao thông, môi trường sạch, thân thiện, lịch làm việc hợp lý, phòng điều trị đảm bảo bảo mật, dịch vụ cung cấp toàn diện… 1.3 Các can thiệp làm tăng tuân thủ điều trị ARV Theo tổ chức y tế giới (WHO), can thiệp làm tăng tuân thủ điều trị ARV thành nhóm như: Can thiệp hành vi nhận thức (CBT), Can thiệp giáo dục, C an t h iệp h ỗ trợ điều trị, Can thiệp giám sát điều trị trực tiếp, Can thiệp sử dụng thiết bị nhắc d ù ng t h uốc chủ động, Can thiệp xây dựng hệ thống, Can thiệp tư vấn, Can thiệp hỗ trợ dinh dưỡng, C an thiệp sử dụng thiết bị nhắc dùng thuốc bị động, Can thiệp hỗ trợ tài chính, Can thiệp đ iều t rị lạm dụng chất gây nghiện, Can thiệp điều trị trầm cảm Các tác giả khác có nhiều cách phân loại can thiệp làm tăng tuân t h ủ điều trị khác Trong tổng quan tài liệu này, để tiện cho việc phân tích, so sánh, chúng tơi sử dụng phân loại loại hình can thiệp nhằm tăng cường tuân thủ điều trị theo tài liệu m ới tác giả Steve Kanters 2016 Các can thiệp tăng cường tuân thủ điều trị gồ m nhóm sau: - Chăm sóc điều trị chuẩn (SOC): bao gồm hoạt động tư vấn, chăm sóc điều trị thực hành sở y tế bao gồm việc tư vấn tuân thủ điều trị, hoạt động khám ch ữa bệnh theo thường quy - Chăm sóc điều trị nâng cao (eSOC): bao gồm chăm sóc điều trị chuẩn k ết h ợp v ới hỗ trợ thêm cho bệnh nhân, bao gồm nội dung tư vấn thêm có liên q u an đ ến t v ấn tuân thủ điều trị lồng ghép thêm nội dung giáo dục khích lệ bệnh nhân - Các can thiệp qua điện thoại: Bao gồm can thiệp sử dụng điện t hoại đ ể h ỗ t rợ bệnh nhân Tần suất gọi từ tuần đến tháng Trong số trườn g hợp bệnh nhân điều trị, tần suất gọi dày giai đoạn đầu - Nhắn tin (SMS): Bao gồm việc nhắn tin vào điện thoại di động bệnh n hân h oặc điện thoại di động nghiên cứu; bao gồm tin nhắn chiều hai chiều, t in n h ắn ngắn tin nhắn dài theo tần suất khác (hàng ngày, hàng tuần…) - Tập huấn kỹ hành vi tập huấn tuân thủ điều trị (BST/MAT): Bao gồm can thiệp tập huấn đào tạo cho bệnh nhân làm cách để tuân thủ điều trị ART, bao gồm can thiệp tập huấn đào tạo theo module can thiệp, tập huấn, đào tạo nhằm tăng cường kỹ sống, hành vi, kiến thức thái độ - Can thiệp đa phương tiện: sử dụng tài liệu trực tuyến tài liệu truyền t ải thông tin với thuốc - Liệu pháp hành vi nhận thức (CBT): Bao gồm can thiệp nhằm thay đổ i h ành v i nhận thức, can thiệp từ cán tư vấn cho bệnh n hân sử d ụ ng p h ỏn g v ấn khích lệ bệnh nhân - Người hỗ trợ: bao gồm việc sử dụng cá nhân (được phòng khám lựa chọn h oặc bệnh nhân tự lựa chọn) để hỗ trợ tuân thủ điều trị cho bệnh nhân, bao gồm h ỗ t rợ đ ng đẳng, khám nhà, người quản lý thuốc, người hỗ trợ điều trị, liệu pháp giám sát điều trị trực tiếp liệu pháp giám sát điều trị trực tiếp có điều chỉnh Hỗ trợ tài chính: bao gồm khoản hỗ trợ tài có điều kiện khơng có đ iều kiện, tiền mặt phiếu mua hàng Thiết bị nhắc dùng thuốc: Các thiết bị nhắc dùng thuốc bao gồm lịch , ch u ô ng b áo giờ, máy nhắn tin, hộp chia liều, thiết bị giúp quản lý điều trị bệnh khác Trên thực tế việc áp dụng biện pháp làm tăng tuân thủ điều trị ARV có th ể biện pháp đơn lẻ kết hợp hai hay nhiều hai biện pháp lúc Tổng quan tài liệu so sánh hiệu can thiệp nhằm tăng tuân thủ điều trị AR V củ a t ác giả St eve Kanters tập hợp so sánh kết 85 nghiên cứu với 16.271 bệnh n hân t rên t hư v iện Cochrane, Embase, MEDLINE Kết nghiên cứu cho thấy nhắn tin ngắn (SM S) v ượt trội so với chăm sóc điều trị theo thường quy phân tích nghiên cứu t rên t oàn cầu (odds ratio [OR] 1,48; 95% KTC [CrI] 1,00–2,16) nghiên cứu nước p hát triển (1,49; 1,04–2,09) Các can thiệp kết hợp nhiều biện pháp cho thấy có hiệu cao h ơn so với can thiệp sử dụng biện pháp đơn lẻ Nếu xét tình trạng ức chế vi-rút, có liệu pháp hành vi nhận thức (CBT) (1,46; 95% KTC: 1,05–2,12) can thiệp sử dụn g n gười hỗ trợ (1,28; 95% KTC: 1,01–1,71) cao so với chăm sóc điều trị chuẩn Can thiệp hỗ trợ tuân thủ điều trị cho bệnh nhân sử dụng điện thoại di độ n g gọ i v ới tần suất phù hợp, kết hợp với người hỗ trợ tuân thủ điều trị cho bệnh n hân đ ã đ ược ch ứng minh có hiệu cao can thiệp với tỷ số chênh ,7 (9 % KTC : ,8 716,55) phân tích nghiên cứu toàn cầu Kết biện pháp can thiệp t ại nước phát triển (phân tích mạng lưới LMIC) cho kết tương tự với tỷ số ch ên h 6,59 (95% KTC: 2,95-16,06) Tác dụng rõ rệt biện pháp k ết h ợp sử d ụ n g người hỗ trợ tuân thủ điều trị điện thoại định kỳ cho bệnh nhân gợi ý cho v iệc ứn g d ụ n g biện pháp tính khả thi cao, dễ thực nước có nguồn lực hạ n ch ế n hư Việt Nam 1.4 Thơng tin chung phòng khám ngoại trú (OPC) Các thống kê cập nhật Cục Phòng Chống HIV/AIDS cho thấy thời điểm đ ầu năm 2018, nước có 271 phòng khám điều trị ngoại trú tiến hành tốn phí dịch vụ, thuốc liên quan đến điều trị ARV cho bệnh nhân Trong bối cảnh nguồn viện trợ quốc tế cắt giảm để đạt mục tiêu 90-90-90 Liên Hợp Quốc đưa (90% số n gười biết tình trạng nhiễm HIV mình, 90% số người chẩn đoán nhiễm HIV đ iều trị thuốc ARV liên tục 90% số người điều trị ARV kiểm soát tải lượng vi-rú t mức thấp ổn định), chiến lược Bộ Y Tế xác định rõ việc t iếp t ụ c d uy t rì phòng khám OPC thơng qua chế toán chi trả qua bảo hiểm y tế kể từ năm 2018 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu - Nam nữ tuổi từ 18 trở lên, chẩn đoán nhiễm HIV điều trị ARV phòng khám ngoại trú chương trình khảo sát - Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Địa điểm, thời gian thiết kế nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu thực 03 phòng khám ngoại trú (OPC) cung cấp dịch vụ chăm sóc điều trị HIV cho bệnh nhân tai Hà Nội gồm: OPC Quận Hồng Mai, OPC Huyện Ứng Hòa OPC huyện Ba Vì Thời gian nghiên cứu: Các hoạt động nghiên cứu trước can thiệp thực vào tháng 10/2016 đến tháng 12/2016 Các hoạt động nghiên cứu sau can thiệp thực từ tháng 11/2017 đến tháng 12/2017 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thiết kế theo phương pháp nghiên cứu can thiệp tự đối chứng, có so sánh trước sau Tại sở nghiên cứu lựa chọn, nhóm nghiên cứu với cá c cán làm việc Phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS lựa ch ọ n b ện h n hân mộ t cách ngẫu nhiên dựa khung mẫu danh sách bệnh nhân đăng k ý đ iều t rị AR V t i thời điểm thực việc khảo sát trước sau can thiệp 2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu phương pháp chọn mẫu 2.3.1 Cỡ mẫu Cỡ mẫu nghiên cứu trước can thiệp tính tốn sử dụng cơng thức ước tính tỷ lệ, điều tra cắt ngang 𝑛= (𝑧𝛼⁄2 + 𝑧𝛽 ) 𝑝(1 − 𝑝) 𝜀2 Cỡ mẫu nghiên cứu sau can thiệp tính tốn sử dụng cơng thức so sánh hai tỷ lệ, với kiểm định Chi-Square, kiểm định bên 𝑛= [𝑧1− 𝛼⁄ √2 𝑝̅ (1 − 𝑝̅) + 𝑧1−𝛽√𝑝1 (1− 𝑝1) + 𝑝 (1 − 𝑝2 ) ] (𝑝1 − 𝑝2 )2 n = Cỡ mẫu; 𝑝1 = Tỷ lệ tuân thủ điều trị trước can thiệp (ước tính 70%) 𝑝 +𝑝 𝑝 = Tỷ lệ tuân thủ điều trị sau can thiệp (ước tính 85%); 𝑝̅ = 2 𝛼 = Sai số loại I (0,05); 𝛽 = Sai số loại II (0,1) Tính tốn cho thấy cần 322 bệnh nhân cho nghiên cứu Ước tính thêm t ỷ lệ khoảng 10% bệnh nhân bỏ cuộc, nghiên cứu dự kiến tuyển chọ n k h oản g 50 b ệnh nhân để khảo sát trước sau can thiệp Trên thực tế, nghiên cứu tiến hàn h đ iều t bệnh nhân trước can thiệp 350 bệnh nhân sau can thiệp 2.3.2 Phương pháp chọn mẫu Khung mẫu xây dựng dựa danh sách bệnh nhân đăng ký điều t rị ARV phòng khám ngoại trú tham gia nghiên cứu Việc chọn mẫu n gẫu n hiên đ ược thực theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn, không lặp lại Việc ch ọ n mẫu n gẫu nhiên thực cho nghiên cứu trước can thiệp sau can thiệp 2.4 Nội dung hoạt động can thiệp 2.4.1 Mục tiêu can thiệp - Tăng cường tỷ lệ tuân thủ điều trị ARV cho bệnh nhân HIV/AIDS điều trị ARV Phòng khám ngoại trú phạm vi chương trình - Trên sở kết xây dựng, thí điểm can thiệp, rút kinh nghiệm để hoàn ch ỉ nh mơ hình triển khai nhân rộng mơ hình Phòng khám ngoại trú khác 2.4.2 Đối tượng, địa điểm thời gian nghiên cứu can thiệp - Đối tượng can thiệp: Các cán y tế bệnh nhân HIV/AIDS tham gia điều trị ARV Phòng khám ngoại trú Quận Hồng Mai, Phòng khám ngoại trú Huyện Ứng Hòa Phòng khám ngoại trú Huyện Ba Vì - Thời gian can thiệp: từ tháng 07/2017 đến tháng 11/2017 (4 tháng) 2.4.3 Nội dung hoạt động can thiệp mơ hình Các hoạt động can thiệp xây dựng dựa việc tham khảo kinh nghiệm q uố c tế cho thấy mô hình can thiệp sử dụng người hỗ trợ cho bệnh nhân kết hợp với nhắc n h q ua điện thoại mang hiệu cao nước phát triển Người hỗ trợ cho b ệnh n hân t u ân thủ điều trị xác định can thiệp cán phòng kh ám OPC C ác cán b ộ n ày người tư vấn trực tiếp hỗ trợ việc nhắc nhở bệnh nhân vấn đề tuân thủ điều t rị q u a điện thoại Để đảm bảo việc tư vấn hỗ trợ qua điện thoại cách có h iệu q uả, v iệc t ập huấn nhắc lại cho cán y tế thực Mặt khác, khối lượng công việc t i OPC cao, việc can thiệp xác định hướng tới đối tượng có nguy khơng t u ân t h ủ điều trị cao Các hoạt can thiệp bao gồm • Tập huấn nhắc lại cho tư vấn viên cán y tế nội dung liên quan đến tuân thủ điều trị dựa khảo sát đầu vào • Duy trì thường xun hoạt động đánh giá nhanh tuân thủ điều trị điều trị ARV t rên bệnh nhân HIV/AIDS điều trị lần đến khám • Tư vấn định kỳ tuần lần qua điện thoại, tập trung vào đối tượng có n g uy cao khơng tn thủ điều trị ARV 2.4.4 Bộ số đánh giá hiệu can thiệp Dựa theo mục tiêu nghiên cứu 2.5 Công cụ phương pháp thu thập số liệu Bộ câu hỏi vấn trực tiếp bệnh án điều trị OPC bệnh nhân 2.6 Quản lý phân tích số liệu Các phiếu thu thập thông tin nhập liệu phần mềm EXCEL phân tích số liệu phần mềm Stata 13 2.7 Các biện pháp khống chế sai số nghiên cứu Tập huấn thống phương pháp phương pháp điều tra, thực hành kỹ đ iều 11 50% bệnh nhân nhân hỗ trợ từ bạn bè Khoảng ½ số bệnh nhân (43,5%) có n g ăn việc làm ổn định khoảng 10% số có tham gia nhóm hỗ trợ đồng đẳng 3.3 Thực trạng tuân thủ điều trị ARV thời điểm trước can thiệp 2016 3.3.1 Đánh giá tuân thủ điều trị qua vấn bệnh nhân Phần công cụ đánh giá đa chiều gồm bốn câu hỏi định tính sử dụng để hỏi bệnh nhân vấn đề tuân thủ điều trị Bệnh nhân trả lời câu hỏi nà y “k hôn g” s ẽ xếp loại “tuân thủ điều trị mức độ cao”, bệnh nhân có 01 câu trả lời “có ” đ ược xếp loại “tuân thủ điều trị mức trung bình” 02 câu trả lời “có” trở lên đ ược x ếp mức “tuân thủ điều trị mức độ thấp” Kết khảo sát trước nghiên cứu cho thấy 88,5% khơng có khó khăn v iệc nhớ dùng thuốc, tương ứng với 11,5% bệnh nhân thấy khó nhớ việc cần phải dùng thuốc, bệnh nhân tiếp tục dùng thuốc thấy khỏe lại (99,4%) bệnh n hân không bỏ thuốc thấy mệt (98,8%) Khi hỏi việc có quên liều t h u ốc t ro ng ngày qua khơng, có 7,7% bệnh nhân báo cáo có qn dùng thuốc liều 3.3.2 Đánh giá tuân thủ điều trị thang điểm trực quan (VAS) thời điểm trước can thiệp Theo thang điểm trực quan (VAS 0-10 cm), bệnh nhân p h ỏng v ấn t rước can thiệp báo cáo tỷ lệ tuân thủ điều trị trung bình 9,3 với độ lệch chuẩn 0,73 Tỷ lệ bệnh nhân có điểm VAS từ 9,5 trở lên (các bệnh nhân xếp loại tuân thủ điều trị mức độ cao) tro n g khảo sát trước can thiệp đạt mức 78,8% 3.3.3 Đánh giá tuân thủ điều trị qua kiểm tra kiến thức sử dụng ARV thời điểm trước can thiệp Hợp phần thang đánh giá tuân thủ điều trị đa chiều việc đánh giá qua kiểm tra kiến thức Các bệnh nhân hỏi thông tin thuốc họ sử d ụ n g đ ể k iểm t kiến thức cách dùng, liều dùng, thời điểm dùng lưu ý dùng thuốc khác Ngh iên cứu cho thấy tỷ lệ xấp xỉ 14% bệnh nhân trả lời sai liên quan đến t ên t hu ốc, cá ch dùng, liều dùng, thời điểm dùng thuốc lưu ý sử dụng 3.3.4 Đánh giá tuân thủ điều trị qua kiểm đếm số viên kỳ thời điểm trước can thiệp Hợp phần thang đánh giá tuân thủ điều trị đa chiều việc kiểm đếm số thuốc bệnh nhân sử dụng thừa Nếu bệnh nhân khơng mang lọ thuốc túi thuốc tới để kiểm đếm số viên thừa cần cố gắng, nỗ lực để hỏi xem số thuốc lại đến ngày hơm liều, từ tính tỷ lệ tn thủ điều trị Khảo sát trước can thiệp ghi nhận tỷ lệ gầ n tuyệt đối (98,8%) bệnh nhân mang lọ thuốc (túi thuốc) hết thuố c đ ến t h ể h iện m ì nh đ ã dùng hết, trả lời dùng hết thuốc không mang lọ thuốc túi thuốc tới 3.3.5 Đánh giá tuân thủ điều trị phương pháp kết hợp theo thang đánh giá đa chiều thời điểm trước can thiệp Việc đánh giá theo thang đa chiều kết tổng hợp vấn trực tiếp bệnh nhân; theo thang điểm trực quan (Visual Analog Scale- VAS), kiến thức dùng thuốc, kiểm đếm số thuốc thừa Kết trình bày bảng 3.2 dựa số lượng bệnh nhân có trả lời đầy đủ (349 bệnh nhân) câu hỏi liên quan đến tuân thủ điều trị tro n g t ổ n g số bệnh nhân khảo sát (352 bệnh nhân) Bảng 3.2 Tỷ lệ tuân thủ điều trị phương pháp kết hợp trước can thiệp Mức độ tuân thủ Trước can thiệp Khoảng tin cậy 95% 12 điều trị theo đánh (N=349) (95% KTC) giá kết hợp n Tỷ lệ % Mức độ cao 231 66,2 61,2-71,2 Mức độ trung bình 83 23,8 19,4-28,6 Mức độ thấp 35 10,0 7,1-13,7 Nghiên cứu trước can thiệp cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị ARV mức độ cao 66,2% (95% KTC: 61,2%- 71,2%), tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều t rị AR V m ức đ ộ trung bình 23,8% (95% KTC: 19,4%- 28,6%) tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ đ iều t rị AR V mức độ thấp 10,0% (95% KTC: 7,1%- 13,7%) 3.4 Một số yếu tố có liên quan đến tuân thủ điều trị Bảng 3.3 trình bày kết phân tích số yếu tố nhân h ọc, x ã h ội h ọ c v bệnh học mối tương quan với tuân thủ điều trị ARV tro n g m h ì nh p hân t í ch h ồi q u y logistic đơn biến Bảng 3.3 Một số yếu tố nhân học, xã hội học bệnh học mối tương quan với tuân thủ điều trị ARV mô hình phân tích hồi quy logistic đơn biến Các đặc trưng Tuổi Trình độ học vấn Giới tính Mức thu nhập Khoảng cách đến OPC Giai đoạn HIV Phác đồ ARV Nhiễm trùng hội Mức CD4 Giờ làm việc, sinh hoạt Sự hỗ trợ bạn bè Tiết lộ tình trạng nhiễm B Từ 35 trở lên Dưới 35 (*) Đại học trở lên Dưới đại học(*) Nữ giới Nam giới(*) triệu trở lên Dưới triệu (*) 500 copies/ml ≤ 500 copies/ml(*) Thất thường Ổn định (*) Có 95% KTC OR 0,95-1,19 Giá trị p 0,05 OR = exp (B) 1,05 0,20 1,22 0,85-1,55 0,15 0,52 1,69 1,05- 2,75 0,04* 1,08 2,95 0,57-16,7 0,12 0,08 1,08 0,98-1,22 0,24 0,59 1,80 0,95-2,89 0,09 0,46 1,58 0,82-2,53 0,10 -0,29 0,75 0,55-1,45 0,18 0,02 1,02 0,95-1,20 0,16 -0,54 0,58 0,46- 0,75 0,02* 4,17 1,56 11,11 0,05) 3.5.12 Mức độ tự tin bệnh nhân hiệu ARV khả dùng thuốc theo định bác sỹ Mức độ tự tin bệnh nhân khả dùng thuốc theo đúng hướng dẫn b ác sỹ hiệu điều trị thuốc ARV khảo sát đánh giá theo thang điểm likert t (hồn tồn khơng tự tin) đến (hồn tồn tự tin) điểm số cao tương ứn g v ới tự tin bệnh nhân cao Kết khảo sát cho thấy khoảng % b ện h n hân t ro n g khảo sát trước can thiệp báo cáo tự tin việc sử dụng đúng thuốc theo định bác sỹ mức tự tin (6 điểm) hoàn toàn tự tin (7 điểm) Tỷ lệ khảo sát sau can thiệp khoảng 85% Tương tự vậy, có khoảng 10% bệnh nhân hồn tồn k h ơng t ự tin khơng tự tin vào khả tuân thủ hướng dẫn sử dụng th uốc bác sỹ t ro ng khảo sát trước can thiệp tỷ lệ giảm khoảng 5% khảo sát sau can thiệp Khoảng 88% bệnh nhân khảo sát trước can thiệp báo cáo t ự t in v ề hiệu ARV mức tự tin (6 điểm) hoàn toàn tự tin (7 điểm) Tỷ lệ nà y t ro ng k h ảo sát sau can thiệp khoảng 95% Tương tự vậy, có khoảng % bệnh n hân í t t in t ưởng vào hiệu ARV khảo sát trước can thiệp tỷ lệ giảm cò n k hoảng % khảo sát sau can thiệp Tính theo điểm trung bình mức độ tự tin hiệu t huố c, kết cho thấy điểm trung bình (±SD) mức độ tự tin bệnh nhân tăng từ 6,0 (± 0,6) điểm lên 6,2 (± 0,4) điểm, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê 3.5.13 Mức độ hài lòng sức khỏe thể chất tinh thần bệnh nhân với điều trị ARV Đánh giá bệnh nhân việc tình trạng sức khỏe thể chất tinh thần sau điều trị dùng thuốc ARV khảo sát đánh giá theo thang điểm likert từ (hồn t ồn k h ơng hài lòng) đến (hồn tồn hài lòng) điểm số cao tương ứng với mức độ đồng ý bệnh nhân cao nhận định ARV làm cải thiện tốt sức khỏe thể chất t in h thần cho bệnh nhân điều trị ARV Kết khảo sát cho thấy khoảng 70% bệnh nhân khảo sát trước can thiệp năm 2016 báo cáo cho ARV cải thiện tốt sức k h ỏe t hể chất họ hài lòng (6 điểm) hồn tồn hài lòng (7 điểm) Tỷ lệ khảo sá t sa u can thiệp năm 2017 khoảng 94% Tương tự vậy, có khoảng 90 % bện h n hân t ro ng cu ộc khảo sát trước can thiệp năm 2016 báo cáo cho ARV cải thiện tốt sức khỏe tinh thần họ mức hài lòng (6 điểm) hồn tồn hài lòng (7 điểm) Tỷ lệ t ro n g k hảo sá t sa u can thiệp năm 2017 khoảng 95% 3.5.14 Mức độ hài lòng bệnh với thơng tin cách uống thuốc bác sỹ phòng khám cung cấp 18 Khoảng 90% bệnh nhân khảo sát trước can thiệp năm 2016 báo cáo hài lòng với thông tin cách dùng thuốc mức hài lòng (6 điểm) v h ồn t ồn hài lòng (7 điểm) Tỷ lệ khảo sát sau can thiệp năm 2017 khoảng 95% CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Thực trạng điều trị ARV 4.1.1 Phác đồ điều trị ARV phòng khám ngoại trú nghiên cứu Phác đồ điều trị ARV bậc 1, cụ thể phác đồ 1f kết hợp loại thuốc ARV (EFV+3TC+TDF) sử dụng phổ biến phòng khám ngoại trú Bộ Y Tế ban hành hướng dẫn thực việc chuẩn hóa phác đồ ARV toàn quốc theo hướng tiếp cận y tế cộng đồng Bộ Y tế quy định phác đồ chuẩn cho tất bệnh nhân kh i b đ ầu điều trị ARV Đồng thời thuốc ARV đơn vị điều phối cung cấp miễn phí đến t ất sở điều trị toàn quốc, việc sử dụng thuốc ARV có tính chất n hất q n cao, tn thủ theo hướng dẫn Bộ Y Tế Phác đồ điều trị bậc phác đồ rẻ t iền v ới chi phí 1/4 tới 1/8 lần chi phí phác đồ điều trị bậc 2, có hiệu q uả v ới p h ần lớn bệnh nhân, dễ tiếp cận nguồn cung thuốc nước tương đối phong phú, đ iều n ày giả i thích cho việc tỷ lệ lớn bệnh nhân sử dụng phác đồ bậc Nghiên cứu chúng tơi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân trì phác đồ điều trị ARV bậ c khảo sát trước sau nghiên cứu mức cao Đây điều quan t rọ ng đ ố i v ới nước có nguồn lực hạn chế, có Việt Nam Tại Việt Nam, phần đa sở đ ều có sẵn thuốc ARV phác đồ bậc khơng có phác đồ thay khác Bên cạnh thuốc ARV phác đồ bậc khơng sẵn có thị trường nước mà phải mua sắm q u ốc tế thơng qua chương trình viện trợ nước ngồi Do việc t ố i đ a t u ân t h ủ điều trị bệnh nhân phác đồ bậc giảm thiểu việc chuyển sang p hác đ bậc vòng 12 tháng quan trọng việc trì thành cơng chương trìn h đ iều trị ARV 4.1.2 Xét nghiệm tải lượng vi-rút thời gian điều trị ARV Nghiên cứu trước can thiệp năm 2016 ghi nhận tỷ lệ nhỏ 5% bệnh nhân xét nghiệm tải lượng vi-rút 12 tháng qua Lý kể đến số khó k hăn v ề k ỹ thuật nên xét nghiệm tải lượng vi-rút chưa triển khai phòng khám ngoại t rú n y thời gian 2015 – 2016 xét nghiệm chưa xem xét nghiệm thường quy chăm sóc điều trị bệnh nhân Chỉ định thực trường h ợp đặc biệt bệnh nhân từ nơi khác chuyển tới có kết xét nghiệm từ n k h ác Sa ng năm 2017, kết nghiên cứu cho thấy có chuyển biến tích c ực v ới p h ần lớn b ện h nhân xét nghiệm tải lượng vi-rút vòng 12 tháng qua 4.1.3 Một số hành vi nguy bệnh nhân điều trị ARV Khảo sát trước can thiệp năm 2016 cho thấy có tỷ lệ xấp xỉ 10% bệnh n hân HIV/AIDS điều trị ARV báo cáo có sử dụng heroin, chất d ạng t h uố c p h iện cần sa 30 ngày qua Tỷ lệ có 10% đối tượng n gh iên c ứu b áo cá o có sử dụng ma túy vòng tháng qua nghiên cứu sai số ước t í nh tính chất việc thu thập liệu thực thông qua vấn Người n h iễm HIV/AIDS khơng muốn tiết lộ việc sử dụng ma túy m ình k hi đ ược h ỏ i Tro n g nghiên cứu này, khơng có xét nghiệm nước tiểu hay xét nghiệm máu th ực h iện đ ể đánh giá việc sử dụng chất gây nghiện bệnh nhân 19 Khoảng nửa số bệnh nhân báo cáo có sử dụng rượu tro n g n gày q ua t ro ng khảo sát trước can thiệp Đây tình trạng đáng lưu ý hệ lụy việc sử dụng rượu n ói chung tới sức khỏe bệnh nhân, vấn đề tương tác, chuyển hóa thuốc tuân thủ điều t rị cảnh báo nhiều nghiên cứu Dù tỷ lệ cao bệnh nhân báo cáo có sử dụng rượu so với sử dụng ma túy cho thấy dường việc sử dụng rượu cho dễ chấp nhận người nhiễm HIV/AIDS 4.2 Thực trạng tuân thủ điều trị ARV 4.2.1 Đánh giá tuân thủ điều trị phương pháp kết hợp theo thang đánh giá đa chiều thời điểm trước can thiệp Nghiên cứu ghi nhận 66,2% bệnh nhân tuân thủ điều trị mức độ cao t h eo đ ánh giá kết hợp việc vấn bệnh nhân, đánh giá VAS, k iểm t k iến t h ức d ù ng thuốc, kiểm đếm số thuốc thừa Tỷ lệ tuân thủ điều trị theo đánh giá k ết h ợp n ày t h ấp h ơn đáng kể so với tuân thủ điều trị theo đánh giá đơn lẻ mặt cho th b ệnh n h ân có k iến thức tốt sử dụng thuốc ARV không đồng nghĩa với việc tuân thủ điều trị tốt, bệnh nhân báo có sử dụng hết thuốc khơng đồng nghĩa với việc tuân thủ điều trị tốt Nghiên cứu tác giả Phan Thị Thu Hương cộng thực h iện t rên 50 b ệnh nhân AIDS quản lý điều trị Trung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh Hải Dươn g năm 2016 báo cáo tỷ lệ tuân thủ điều trị mức thấp so với n gh iên c ứu củ a ch úng t ô i (60,4% so với 66,2%) Kết nghiên cứu xấp xỉ với kết khảo sát khác tác giả Phan Thị Thu Hương cộng thực phòng khám ngoại trú Điện Biên 63,4% năm 2016 So sánh với nghiên cứu mô tả cắt ngang t rên b ệnh nhân HIV/AIDS khám điều trị ngoại trú thuốc ARV phòng khám ngoại t rú b ện h viện A Thái Nguyên tác giả Đỗ Lê Thùy thực năm 2012, tỷ lệ tuân thủ điều trị AR V nghiên cứu mức thấp (66,2% so với 81,3%) Các nghiên cứu k hác thực quần thể nghiên cứu khác với định nghĩa v ề t uân t hủ điều trị khác nhau, việc diễn giải tuân thủ điều trị nghiên cứu cần phải thận trọng 4.3 Một số yếu tố có ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV Trong nghiên cứu chúng tơi, có yếu tố liên quan đến tuân t hủ đ iều t rị t ro n g phân tích đa biến gồm hỗ trợ bạn bè, tiết lộ tình trạng nhiễm cho gia đình, người t h ân, không uống rượu 30 ngày qua, hỗ trợ mặt xã hội cán y t ế, t in t ưởn g cá c thuốc uống có hiệu việc giúp kiểm soát bệnh vấn đề gặp tác dụng phụ thuốc Có hỗ trợ bạn bè, tiết lộ tình trạng nhiễm cho gia đình, người thân y ếu tố ảnh hưởng tích cực tới tuân thủ điều trị ARV bệnh nhân với AOR tươn g ứn g ,5 (95% KTC: 1,49 - 4,35) 3,7 (95% KTC: 1,32 - 10,00) Trong đó, ch iều n gược lạ i, gặp phải tác dụng phụ thuốc yếu tố ảnh hưởng tiêu cực tới tuân th ủ đ iều t rị AR V bệnh nhân với AOR 0,58 (KTC 95%: 0,41- 0,82) Kết nghiên cứu phù hợp với kết số nghiên cứu đ ã côn g b ố trước cho thấy hỗ trợ bạn bè khẳng định có ảnh hưởng t í ch c ực đến tuân thủ điều trị Bệnh nhân không tiết lộ tình trạng nhiễm cho người khác dẫn đến tình trạng bệnh nhân phải dấu việc uống thuốc dấu thuốc điều làm ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị Việc khơng tiết lộ tình trạng nhiễm cho người thân dẫn đ ến việc bệnh nhân không nhận hỗ trợ cần thiết từ họ làm ảnh hưởng t iêu c ực đến tuân thủ điều trị tốt Kết nghiên cứu phù hợp với kết luận 20 phân tích gộp cho thấy khơng tiết lộ tình trạng nhiễm cho người khác làm tăng nguy không tuân thủ (OR=3,46; 95% KTC 2,04 đến 5,89; I2=66%) Phát nghiên cứu việc bệnh nhân gặp phải tác dụng phụ AR V sử dụng rượu tuân thủ điều trị phù hợp với kết phần lớn n gh iên cứu cho thấy tác dụng phụ thuốc có ảnh hưởng tiêu cực đến tuân thủ điều trị bệnh nhân 4.4 Hiệu can thiệp tăng tuân thủ điều trị phòng khám ngoại trú 4.4.1 Tuân thủ điều trị theo thang đánh giá kết hợp Kết đánh giá theo thang đa chiều kết tổng hợp v ấn t rực t iếp bệnh nhân; theo thang điểm trực quan (Visual Analog Scale- VAS), kiến thức dùng thuốc, v kiểm đếm số thuốc thừa Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị ARV mức độ cao trước can thiệp 66,2% (95% KTC: 61,2%-71,2%) tăng lên m ộ t cách có ý n gh ĩa thống kê sau can thiệp 84,4% (95% KTC: 80,1%-88,1%) (p