BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ U Ế NGUYỄN VỸ LƯU N H TÊ ́H HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH KON TUM KI CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ H O ̣C MÃ SỐ: 31 01 10 Đ ẠI LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN TÀI PHÚC HUẾ, 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu cá nhân hướng dẫn khoa học PGS TS Nguyễn Tài Phúc Các nội dung nghiên cứu, kết đề tài trung thực chưa cơng bố hình thức trước Những số liệu bảng biểu phục vụ cho việc tổng hợp, phân tích, nhận xét, đánh giá tác giả thu thập từ nguồn khác có ghi rõ Ế phần tài liệu tham khảo Đ ẠI H O ̣C KI N H TÊ ́H U Người viết cam đoan i Nguyễn Vỹ Lưu LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập nghiên cứu có nhiều khó khăn, vướng mắc song thân nhận nhiều hỗ trợ, giúp đỡ nhiệt tình giảng viên, lãnh đạo quan, đồng nghiệp, đơn vị, cá nhân liên quan tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận văn Lời đầu tiên, xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới Phó giáo sư Ế Tiến sĩ Nguyễn Tài Phúc, người tận tình hướng dẫn với tinh thần trách nhiệm U cao, có nhiều ý kiến góp ý quý báu, giúp đỡ, động viên khắc phục ́H điểm hạn chế, tháo gỡ vướng mắc q trình nghiên cứu để tơi hồn chỉnh luận văn TÊ Tôi xin chân thành cảm ơn giảng viên Trường Đại học Kinh tế - Đại học Huế cung cấp cho thông tin, kiến thức quan trọng, truyền đạt H kinh nghiệm quý báu q trình tơi tham gia học lớp cao học để ứng dụng N vào nội dung luận văn, áp dụng vào công việc quản lý chung địa phương KI Cảm ơn lãnh đạo nhà trường thường xuyên quan tâm đạo, tạo điều kiện thuận lợi thời gian, thủ tục hành chính, trang thiết bị, nơi học ̣C tập, địa điểm nghiên cứu cho học viên H O Tôi xin cảm ơn lãnh đạo, viên chức bảo hiểm xã hội huyện, phòng nghiệp vụ Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum, lãnh đạo Sở Y tế tỉnh Kon Tum tạo ẠI điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu; trân trọng cảm ơn tới đơn vị, cá nhân cộng tác giúp đỡ tơi q trình thu thập Đ liệu, thông tin phục vụ cho việc tổng hợp, nghiên cứu luận văn Kon Tum, ngày 01 tháng 07 năm 2019 Tác giả Nguyễn Vỹ Lưu ii TÓM LƯỢC LUẬN VĂN Họ tên học viên: NGUYỄN VỸ LƯU Chuyên ngành: Quản lý kinh tế Mã số: 31 01 10 Niên khóa: 2017-2019 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN TÀI PHÚC Tên đề tài: HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH KON TUM Mục đích đối tượng nghiên cứu - Mục đích đề tài đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tỉnh Ế Kon Tum, từ đề xuất số giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ U BHYT tỉnh Kon Tum thời gian tới ́H - Đối tượng nghiên cứu công tác quản lý quỹ BHYT Các phương pháp nghiên cứu sử dụng TÊ Trong luân văn sử dụng phương pháp nghiên cứu: Thu thập thông tin, liệu; Tổng hợp, phân tích số liệu; Dùng phần mềm SPSS để thống kê mô tả; H Phương pháp so sánh N Các kết nghiên cứu kết luận KI Kon Tum với đặt thù tỉnh miền núi, điều kiện kinh tế xã hội gặp nhiều khó khăn sách BHYT triển khai rộng rãi, có hiệu ̣C Trong 03 năm gần đây, từ tỉnh có khả cân đối quỹ BHYT có kết dư H O năm 2015, đến 2017 cân đối quỹ BHYT thu khơng đủ chi BHYT Nguyên nhân số người tham gia BHYT chiếm tỷ lệ cao, việc mở rộng đối tượng có thẻ BHYT hàng năm tăng nhẹ, số người ngân sách đóng chiếm tỷ lệ ẠI phần lớn tổng số người tham gia, số thu quỹ BHYT tăng bình qn 113,1% Đ /năm, số chi BHYT tăng từ 174,92 tỷ đồng năm 2015, lên 391,33 tỷ đồng vào năm 2017, tỷ lệ tăng bình quân 149,7%/năm Nguyên nhân dẫn đến gia tăng chi phí quỹ BHYT phủ tăng giá dịch vụ kỹ thuật KCB BHYT Người bệnh có điều kiện tiếp cận dịch vụ nhiều hơn, chăm sóc tốt KCB BHYT, quỹ BHYT nhiều cho người bệnh Để hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT Các cấp, nghành cần triển khai đồng nhiều giải pháp nhằm đảm bảo cân đối quỹ BHYT, thỏa mãn quyền lợi người người tham gia BHYT iii DANH MỤC CÁC CHỮ CÁI VÀ KÝ HIỆU BHYT: Bảo hiểm y tế BHXH: Bảo hiểm xã hội BHTN: Bảo hiểm thất nghiệp CSSK: Chăm sóc sức khỏe Tỷ lệ hoàn thành KCB : Khám chữa bệnh KH : Kế hoạch NQ : Nghị U HT (%): Ế Hình ảnh Ngân sách nhà nước PT : Phẫu thuật TH : Thực H NSNN: ́H : TÊ HA Sử dụng lao động UBND: Ủy ban nhân dân Đ ẠI H O ̣C KI N SDLĐ : iv MỤC LỤC Lời cam đoan i Lời cảm ơn ii Tóm lược luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế Error! Bookmark not defined Danh mục chữ ký hiệu iii Danh mục biểu đồ, hình ix PHẦN MỞ ĐẦU Ế Tính cấp thiết vấn đề cần nghiên cứu .1 U Mục tiêu nghiên cứu ́H Đối tượng, phạm vi nghiên cứu TÊ Phương pháp nghiên cứu .3 Kết cấu luận văn H CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO N HIỂM Y TẾ .5 KI 1.1 Lý luận quản lý quỹ bảo hiểm y tế 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế, quản lý quỹ ̣C 1.1.2 Đặc điểm quỹ bảo hiểm y tế H O 1.1.3 Nguyên tắc quản lý quỹ bảo hiểm y tế 16 1.1.4 Trách nhiệm quản lý quỹ bảo hiểm y tế 16 1.2 Nội dung công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế .19 ẠI 1.2.1 Lập kế hoạch thu, chi bảo hiểm y tế .19 Đ 1.2.2 Quản lý thu 20 1.2.3 Quản lý chi bảo hiểm y tế, phân bổ sử dụng 22 1.2.4 Công tác kiểm tra, giám sát .25 1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ bảo hiểm y tế .27 1.3.1 Các yếu tố bên .27 1.3.2 Các yếu tố bên tác động đến quỹ bảo hiểm y tế 28 1.4 Kinh nghiệm quản lý quỹ bảo hiểm y tế .30 1.4.1 Kinh nghiệm tỉnh Quảng Trị 30 v 1.4.2 Kinh nghiệm tỉnh Bắc Giang 31 1.4.3 Bài học kinh nghiệm cho tỉnh Kon Tum 32 CHƯƠNG ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH KON TUM 34 2.1 Đặc điểm tình hình địa phương, BHXH tỉnh Kon Tum 34 2.1.1 Khái quát tỉnh Kon Tum 34 2.1.2 BHXH tỉnh Kon Tum: .37 Ế 2.2 Thực trạng công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tỉnh Kon Tum 40 U 2.2.1 Giao dự toán, kế hoạch thu, chi bảo hiểm y tế 40 ́H 2.2.2 Công tác quản lý thu quỹ bảo hiểm y tế 42 2.2.3 Công tác quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế 45 TÊ 2.2.4 Công tác giám sát, kiểm tra việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 52 H 2.2.5 Thực trạng cân đối quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 55 N 2.3 Đánh giá đối tượng điều tra thực sách bảo hiểm y tế tỉnh Kon KI Tum 57 2.3.1 Kết khảo sát người trực tiếp quản lý, giám sát, sử dụng quỹ KCB ̣C BHYT 58 H O 2.3.2 Kết khảo sát người tham gia bảo hiểm y tế 62 2.3.3 Hạn chế phương pháp nghiên cứu .67 ẠI 2.4 Đánh giá chung công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 68 Đ 2.4.1 Ưu điểm 68 2.4.2 Tồn .69 2.4.3 Nguyên nhân 69 Chương GIẢI PHÁP, HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BHYT TẠI TỈNH KON TUM 72 3.1 Quan điểm quản lý quỹ bảo hiểm y tế tỉnh Kon Tum 72 3.2 Giải pháp đảm bảo thực pháp luật bảo hiểm y tế tỉnh 72 3.2.1 Nhóm giải pháp hồn thiện pháp luật bảo hiểm y tế .72 vi 3.2.2 Nhóm giải pháp nhằm giải tình trạng cân thu chi quỹ bảo hiểm y tế .73 3.2.3 Nhóm giải pháp hoàn thiện tổ chức, chức năng, nhiệm vụ quan nhà nước quản lý bảo hiểm y tế 76 3.2.4 Nhóm giải pháp nâng cao lực tổ chức thực 77 3.2.5 Nhóm giải pháp xử lý nghiêm minh, cơng bằng, kịp thời hành vi vi phạm bảo hiểm y tế 78 Ế 3.2.6 Nhóm giải pháp tun truyền, truyền thơng sách bảo hiểm y U tế 79 ́H 3.2.7 Mở rộng độ bảo phủ đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình .81 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 83 TÊ Kết luận 83 Kiến nghị .84 H TÀI LIỆU THAM KHẢO 85 N PHỤ LỤC 87 KI QUYẾT ĐỊNH HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN ̣C BIÊN BẢN CỦA HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN H O NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN BẢN GIẢI TRÌNH Đ ẠI XÁC NHẬN HỒN THIỆN LUẬN VĂN vii DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Tình hình dân số tỉnh Kon Tum giai đoạn 2015 – 2017 .35 Bảng 2.2 Dự toán thu BHYT giai đoạn 2015 – 2017 40 Bảng 2.3 Số liệu giao thực dự toán chi KCB BHYT giai đoạn 20152017 .41 Số người tham gia BHYT theo nhóm đối tượng từ 2015 – 2017 42 Bảng 2.5 Cơ cấu tham gia BHYT nhóm đối tượng tỉnh Kon Tum 44 Bảng 2.6 Số liệu chi quỹ KCB BHYT Tỉnh Kon Tum theo mục đích sử U Ế Bảng 2.4 Bảng 2.7 ́H dụng, giai đoạn 2015-2017 46 Số lượt KCB BHYT điều trị ngoại trú, nội trú giai đoạn 2015 – 2017 Bảng 2.8 TÊ .47 Chi KCB BHYT nội trú, ngoại trú tỉnh Kon Tum, giai đoạn 2015 - 2017 H .48 Tần suất KCB người tham gia BHYT giai đoạn 2015 - 2017 49 Bảng 2.10 Chi phí KCB BHYT theo khoản chi giai đoạn 2015-2017 51 Bảng 2.11 Kết giám định BHYT tỉnh Kon Tum giai đoạn 2015 – 2017 53 Bảng 2.12 Kết công tác tra, kiểm tra việc sử dụng quỹ BHYT tỉnh Kon ̣C KI N Bảng 2.9 Bảng 2.13 Số liệu thu, chi quỹ KCB BHYT Kon Tum giai đoạn 2015-2017 55 Bảng phân bổ số phiếu khảo sát 02 nhóm đối tượng nghiên cứu .58 Bảng 2.15 Thơng tin khảo sát người trực tiếp liên quan đến Đ ẠI Bảng 2.14 H O Tum giai đoạn 2015 – 2017 54 việc quản lý, giám sát, sử dụng quỹ KCB BHYT năm 2019 58 Bảng 2.16 Kết đánh giá người trực tiếp liên quan đến việc quản lý, giám sát, sử dụng quỹ KCB BHYT năm 2019 60 Bảng 2.17 Thông tin khảo sát người tham gia BHYT năm 2019 .63 Bảng 2.18 Kết đánh giá người tham gia BHYT năm 2019 64 viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH Hình 2.1 Bản đồ hành tỉnh Kon Tum .34 Hình 2.2 Cơ cấu tổ chức BHXH tỉnh Kon Tum 39 Đ ẠI H O ̣C KI N H TÊ ́H U Ế Biểu đồ 2.1 Thu chi quỹ BHYT Kon Tum giai đoạn 2015-2017 56 ix ... điểm quỹ bảo hiểm y tế H O 1.1.3 Nguyên tắc quản lý quỹ bảo hiểm y tế 16 1.1.4 Trách nhiệm quản lý quỹ bảo hiểm y tế 16 1.2 Nội dung công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế ... 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO N HIỂM Y TẾ .5 KI 1.1 Lý luận quản lý quỹ bảo hiểm y tế 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế, quản lý quỹ ̣C... tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tỉnh Kon Tum 40 U 2.2.1 Giao dự toán, kế hoạch thu, chi bảo hiểm y tế 40 ́H 2.2.2 Công tác quản lý thu quỹ bảo hiểm y tế 42 2.2.3 Công tác quản lý