BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỢI NGUYỄN ĐÌNH LIÊN GIẢI PHẪU ỐNG BẸN CHUN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2018 BỘ Y TÊ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỢI BỢ Y TÊ NGUYỄN ĐÌNH LIÊN GIẢI PHẪU ỐNG BẸN Người hướng dẫn khoa học: Cho đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc trẻ em” Chuyên ngành : Mã số : CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN Lịch sử nghiên cứu 1.1 Lịch sử nghiên cứu ứng dụng phôi thai học ống phúc tinh mạc trẻ em .3 1.2 Lịch sử nghiên cứu giải phẫu ống bẹn ứng dụng ngoại khoa Giải phẫu phôi thai học hình thành phát triển ống bẹn trẻ em 2.1 Sự biệt hóa ống bẹn 2.1.1 Sự biệt hố dây chằng bìu tinh hoàn 2.1.2 Sự xuống tinh hoàn 2.1.3 Sự hình thành vòng bẹn 10 2.1.4 Ranh giới ống bẹn 11 2.2 Cơ chế đóng kín ống phúc tinh mạc ống bẹn thai nhi trẻ em 12 Giải phẫu vùng bẹn ống bẹn 14 3.1 Giải phẫu vùng bẹn 14 3.2 Mạch máu thần kinh vùng bẹn 20 3.3 Các thành phần ống bẹn 21 Đặc điểm giải phẫu ống bẹn hình ảnh nội soi ổ bụng .22 4.1 Giải phẫu ống phúc tinh mạc nhìn từ bên nội soi ổ bụng .22 4.2 Giải phẫu vùng bẹn nhìn từ nội soi ổ bụng bên 24 4.2.1 Mạc ngang (transversalis fascia) dây chằng liên quan 25 4.2.2 Cấu trúc giải phẫu quan trọng mốc khoang phúc mạc 28 4.2.3 Cơ ngang bụng chéo .32 4.2.4 Cơ chéo bụng 33 4.2.5 Cơ chéo bụng 34 KÊT LUẬN 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình Hình Hình Hình Hình Hình Hình Hình Hình Hình 10 Hình 11 Hình 12 Hình 13 Hình 14 Hình 15 Hình 16 Hình 17 Hình 18 Hình 19 Hình 20 Lỗ Fruchaud .7 Sự biệt hóa dây chằng bìu Sự di chuyển tinh hồn xuống bìu Sự hình vòng bẹn 10 Ranh giới ống bẹn 11 Lỗ bẹn nông thừng tinh 14 Các cân vùng bẹn 17 Các mạch máu vùng bẹn 20 Vùng bẹn nhìn từ ổ bụng 24 Phẫu thuật xâm lấn tiết niệu học .24 Mạc ngang nhìn qua nội soi ổ bụng .25 Lỗ bẹn 26 Retzius bên khoang Bogros bên 28 Các mốc giải phẫu quan trọng khoang phúc mạc 29 Corona mortis .30 Cách tiếp cận vào khoang Bogros .30 Dây chằng Cooper, dải chậu mu, dây chằng bẹn phải 31 Các thần kinh tam giác đau 31 Liên quan cân chéo bụng dây chằng bẹn 33 Cơ chéo bụng .34 ĐẶT VẤN ĐỀ Ống bẹn nhà y khoa quan tâm nghiên cứu từ thời cổ đại Ai cập điều trị bệnh lý vùng bẹn, bìu, mơi lớn [1], [2] Tuy nhiên, nghiên cứu giải phẫu học, phôi thai học trước kỷ XIX nhiều hạn chế yếu tố khoa học kỹ thuật ảnh hưởng tôn giáo Khi kiến thức giải phẫu sinh lý ống bẹn chưa rõ ràng nên thời kỳ này, phương pháp điều trị bệnh lý vùng bẹn bìu trẻ em hay người lớn có tỷ lệ tai biến quan sinh dục tử vong cao [1], [2], [3], [4] Tới kỷ XVIII, nhiều công trình nghiên cứu giải phẫu học vùng bẹn làm sáng tỏ vai trò chức ống bẹn Năm 1889 với công bố sinh lý giải phẫu vùng bẹn chi tiết Eduado Bassini đề phương pháp phẫu thuật phục hồi thành bụng [1] Đây sở cho nhiều phương pháp điều trị bất thường cấu trúc vùng bẹn người lớn trẻ em Ở trẻ em, việc điều trị bệnh lý ống bẹn sử dụng kỹ thuật từ phương pháp phục hồi thành bụng người lớn sang cắt, đóng ống phúc tinh mạc; có khơng đóng hẹp lại lỗ bẹn sâu [3], [4], [5] Giữa thập niên 60 – 70, nghiên cứu phôi thai học ống bẹn trình đóng kín ống phúc tinh mạc làm sáng tỏ quan điểm phẫu thuật điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc nói chung vị bẹn nói riêng trẻ em Ferguson Potts [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13] Từ năm 1990, nhờ phẫu thuật nội soi ổ bụng nhà giải phẫu có điều kiện hiểu biết rõ cấu trúc ống bẹn nhìn từ bên ổ bụng ngồi, động học lỗ bẹn sâu thành phần chui qua Qua đó, phẫu thuật điều trị bệnh lý gây tổn thương vùng bẹn, bìu trẻ em người lớn trở nên thuận lợi: An toàn hơn, rút ngắn thời gian phẫu thuật, đau hơn, thẩm mỹ [14], [15] Có thể thấy rằng, giải phẫu vùng bẹn có vai trò quan trọng thực hành lâm sàng điều trị phẫu thuật ngoại khoa Những kiến thức áp dụng cho nhiều loại phẫu thuật từ mổ mở kinh điển đến mổ nội soi hay phúc mạc loại phẫu thuật: Thốt vị bẹn, hạ tinh hồn ẩn, tinh hoàn di động, tràn dịch màng tinh hoàn cho chun ngành chẩn đốn hình ảnh… [1], [8], [16], [17], [18] Qua chuyên đề này, muốn cung cấp cách tổng quan cấu trúc ống bẹn Nhằm định hướng tới nghiên cứu sâu “Đặc điểm giải phẫu, hoạt động sinh lý ứng dụng điều trị bệnh lý vùng bẹn” TỔNG QUAN Lịch sử nghiên cứu 1.1 Lịch sử nghiên cứu ứng dụng phôi thai học ống phúc tinh mạc trẻ em Các bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc biết thầy thuốc Ai cập cổ đại nghiên cứu dừng tới mức điều trị kinh nghiệm Đến năm 176 sau công nguyên Galen mơ tả hình thành bao tinh mạc từ thành khoang bụng là: “Cái ống xuống tinh hoàn túi nhỏ (ống phúc tinh mạc) túi phúc mạc lớn phía dưới’’ Đây báo cáo sơ khai giải phẫu vùng bẹn [1], [2], [10], [19] Thời kỳ Phục Hưng, việc phẫu tích xác Châu Âu cho phép hiểu thêm thoát vị bẹn phải đến năm đầu kỷ XIX nhờ tác giả Camper, Cooper, Hesselbach Scarpa mô tả đầy đủ xác giải phẫu ống bẹn [1], [20], [21] Từ kỷ XX, Rinker Allen (1951), Ozdilek (1957), khẳng định tồn ống phúc tinh mạc đóng tắc ống khơng hồn chỉnh, ống lưu thông với ổ bụng [6], [7] Dịch màng tinh hoàn trẻ em đa phần dịch từ ổ bụng xuống [15], [22] Các công bố nghiên cứu phôi thai học công bố năm 1962 tác giả Wh Snyder, Philip Thorek cho thấy ống phúc tinh mạc phúc mạc nhô khỏi thành bụng lỗ bẹn chạy vào bìu trẻ nam môi lớn trẻ nữ [9],[10] Ống mở thông với khoang bụng suốt thời kỳ phát triển thai nhi đến sinh ống đóng kín tăng theo tuổi trẻ [9], [10], [13], [17] Theo Campbell MF (1970), Marc I Rowe Clatworthy H.W (1971) Rajfer J (1986), Skoog S.J (1995) khẳng định thoát vị bẹn tràn dịch màng tinh hồn thể thơng thương trẻ em tồn ống phúc tinh mạc Biểu lâm sàng phụ thuộc vào độ rộng lỗ bẹn cho dịch ổ bụng xuống tạng ổ bụng chui xuống ống bẹn xuống bìu [5], [12], [23], [24] Tefferey Wacksman (1990), Lee S (2002) nghiên cứu nguyên nhân tràn dịch màng tinh hồn trẻ em thể thơng thương tồn ống phúc tinh mạc thường phối hợp với thoát vị bẹn [19], [25] Đặc biệt, nghiên cứu bệnh lý tinh hồn khơng xuống bìu, tinh hồn di động, George T Klauber cho hầu hết bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc Phẫu thuật điều trị bệnh lý tìm, thắt ống phúc tinh mạc để tránh tái phát phòng vị bẹn sau mổ [1], [9], [13], [26] Chính vậy, đa số tác giả thống trẻ em: Thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh, tinh hoàn di động chủ yếu tồn ống phúc tinh mạc gây [12], [13], [23], [27] Năm 1976, Cortessi thực phẫu thuật nội soi để chẩn đốn tinh hồn ổ bụng người trưởng thành [15] Qua đánh giá cấu trúc lỗ bẹn trong, thành phần phía thành sau ống bẹn đường ống dẫn tinh bó mạch tinh Đây sở giải phẫu thực hành cho phẫu thuật nội soi bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc Năm 1997, El-Gohary người thực phẫu thuật nội soi thắt ống phúc tinh mạc điều trị thoát vị bẹn trẻ em nữ Báo cáo Montupet Eposito phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn nội soi trẻ nam vào năm 1999 mở nhiều kỹ thuật khâu thắt ống phúc tinh mạc, ổ bụng hay da [26], [28], [29], [30], [31], [32], [33] Các nhà ngoại khoa nhi khoa, ngoại khoa tiết niệu không ngừng ứng dụng khoa học kỹ thuật vào điều trị thoát bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc [32] 1.2 Lịch sử nghiên cứu giải phẫu ống bẹn ứng dụng ngoại khoa Qua ghi chép thời cổ đại Ai Cập bệnh lý thoát vị bẹn chứng minh người cổ đại quan tâm nghiên cứu giải phẫu vùng bẹn [4], [22], [33] Đến kỷ thứ V sau công nguyên Ấn Độ biến đổi vùng bẹn bệnh nhân bị thoát vị bẹn ghi chép đầy đủ [1], [33] Tại châu Âu trước kỷ XVI, số nhà ngoại khoa Franco, Stromay chưa hiểu vai trò thành phần ống bẹn nên phẫu thuật thoát vị bẹn thường cắt bỏ thừng tinh - tinh hoàn Thời kỳ Phục Hưng, việc phẫu tích xác Châu Âu cho phép hiểu thêm thoát vị bẹn Năm 1721, William Cheselden mổ thành công trường hợp vị bẹn nghẹt, quai ruột giải phóng vào ổ bụng, cắt bỏ mạc nối túi thoát vị [1] Tới kỷ XIX, nhiều nghiên cứu cấu trúc giải phẫu học vùng bẹn cơng bố ý nghĩa tới ngày tác giả: A Scarpa (1752-1832), F.K Hesselbach (1759-1816), T Morton (1813-1849), A T Scarpa mô tả cấu trúc thoát vị trượt [1], [33] Đáng ý A P Cooper (1768-1841) mô tả đầy đủ dây chằng Cooper mạc ngang quan trọng sinh bệnh học thoát vị bẹn trực tiếp phẫu thuật nội soi [18], [34], [35], [36] Năm 1877, Châu Âu Bắc Mỹ V Czerny mô tả kỹ thuật cột cao, cắt bao thoát vị lỗ bẹn khâu hẹp lại lỗ bẹn [1] Nhờ mô tả chi tiết giải phẫu ống bẹn phương pháp vô trùng Lister (1867) làm thăng tính khả thi cho phẫu thuật tái táo cấu trúc ống bẹn hạn chế tỷ lệ tỷ vong nhiễm trùng Năm 1887, Eduado Bassini phẫu thuật viên Italia, Halsted (1889) phẫu thuật viên Hoa Kỳ báo cáo thành công kỹ thuật phẫu thuật khâu túi thoát vị [20], [37] Tới năm 1890 Eduado Bassini qua kinh nghiệm phẫu thuật cơng bố sách tham khảo với nhiều hình minh họa, giải thiếu sót phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn trước Qua ơng đề xuất phương pháp phẫu thuật mang tên ông sau với bước: Mở cân chéo bụng ngồi; bóc tách cắt cao cổ bao thoát vị lỗ bẹn trong; sau mũi khâu khâu gân kết hợp với cung đùi sau thừng tinh; khâu lại mép cân chéo lớn với trùm lên thừng tinh [1], [16], [38] Cùng năm 1899, Ferguson dựa đề xuất H O Marcy (1837-1924) kỹ thuật cột cao cổ túi thoát vị kèm với khâu hẹp lỗ bẹn trong, mô tả phương pháp thắt cao túi thoát vị tái tạo phần liên quan cấu trúc thừng tinh theo lớp giải phẫu ống bẹn Phương pháp có ý nghĩa lớn cho phẫu thuật bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc bệnh nhân nhi khoa tới tận ngày [1] Các tác giả Potts, Riker Lewis ủng hộ phương pháp bộc lộ Ferguson thắt cao đơn giản ống phúc tinh mạc điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc Cho đến nay, kỹ thuật điều trị phẫu thuật thoát vị bạn trẻ em [1], [3], [8], [11], [22] Năm 1953, Earle Shouldice cộng báo cáo phương pháp phục hồi thành bụng khâu lớp với mũi khâu vắt liên tục Kết vượt trội hẳn phương pháp khác trước Kỹ thuật nhanh chóng áp dụng rộng rãi thời xem kỹ thuật chuẩn điều trị thoát vị bẹn sau thập niên 1960 [1], [39] Tới năm 1956, Henry Fruchaud đưa quan điểm độc đáo làm thay đổi quan điểm kỹ thuật mổ mở điều trị vị bẹn đóng góp tích cực cho phẫu thuật nội soi phục hồi thành bụng Thay gọi vị định khu cho vùng bẹn gồm gián tiếp, trực tiếp, vị đùi, ơng cho thoát vị vùng bẹn – đùi nguyên nhân chung, khiếm khuyết lỗ lược Lỗ giới hạn vững chắc, phía chéo ngang bụng; phía ngồi thắt lưng chậu, phía thẳng bụng, phía vùng lược xương chậu [22] Cả vùng khung trống mà mặt trống mạc ngang Sự nguyên vẹn vùng cơ-cân lược hoàn toàn độc lập với bền mạc ngang Khi mạc ngang bị yếu, phúc mạc đẩy mạc ngang lên tạo thoát vị vùng bẹn đùi lỗ cơ-cân chậu lược chắn [16] Lỗ lược dây chằng bẹn chia thành phần, phần có thừng tinh qua phần có bó mạch thần kinh đùi chui xuống Dây chằng bẹn mốc giúp phân biệt thoát vị bẹn hay thoát vị đùi 27 Dây chằng gian hố (dây chằng Hesselbach): Là dầy lên mạc ngang dọc theo bờ lỗ bẹn phía bên ngồi phần gân kết hợp Các thành phần lớp mạc ngang phúc mạc (tư nằm ngửa): - Ống dẫn tinh: Đi từ lên trên, chếch từ tới lỗ bẹn bẻ gấp từ vào để bó mạch tinh - Bó mạch tinh: Bó mạch tinh chạy theo thắt lưng chậu, chếch từ vào trong, chui qua lỗ bẹn ống dẫn tinh - Bó mạch thượng vị dưới: Xuất phát từ động tĩnh mạch chậu từ lên chạy chếch từ vào để vào thẳng bụng - Dây thần kinh đùi - Bó mạch chậu ngồi: Chạy chếch từ xuống để chui qua lỗ đùi phía sau so với bó mạch tinh ống dẫn tinh Khi bóc tách phúc mạc mạc ngang lộ khoang trước phúc mạc, sau mạc ngang Bản chất khoang ảo, sau bóc tách qua phẫu thuật nội soi thành khoang thật Khoang rộng chia làm phần: Khoang trước phúc mạc - sau xương mu bên khoang trước phúc mạc – sau mạc ngang bên Giới hạn khoang bó mạch thượng vị Khoang trước phúc mạc - sau xương mu nằm đường vùng bụng với phần nông mạc ngang xương mu phía trước, bàng quang phía sau, nằm rốn vùng chậu động mạch thượng vị bên khoang Nó lấp đầy bới lớp mơ liên kết lỏng lẻo mỡ, khơng có mạch máu rõ ràng Khoang tách rộng dễ dàng khỏi khớp mu để thấy dây chằng Cooper Khi tách rộng hồn tồn khoang phúc mạc sau xương mu chứa khoang, bao gồm: Khoang Retzius, phần khoang chứa nội tạng bên phần khoang thành (parietal space) Phần bên ngồi bó mạch thượng vị 28 khoang trước phúc mạc sau mạc ngang chứa khoang Bogros Khoang Bogros nằm ngang bên cạnh khoang Retzius bị giới hạn phía trước phần nơng mạc ngang, ởbên –trong bó mạch thượng vị dưới, bên khung chậu, phía sau đáy chậu Trong mổ nội soi thoát vị bẹn, sau tách khoang phúc mạc sau xương mu, tiếp tục bóc tách phần sâu mạc ngang khỏi thành bụng trước bên vị trí cạnh bó mạch thượng vị dưới, khoang Bogros bộc lộ Trong phẫu thuật nội soi đường hoàn tồn trước phúc mạc phần mặt sâu mạc ngang bao quanh bao thoát vị gián tiếp phần khoang Retzius Bogros A B Hình 13 Retzius bên khoang Bogros bên ngồi [18] 4.2.2 Cấu trúc giải phẫu quan trọng mốc khoang phúc mạc Các cấu trúc giải phẫu khác khoang phúc mạc phải ghi nhận bao gồm khớp mu, dây chằng Cooper, the corona mortis, bó mạch thượng vị dưới, thừng tinh dây chằng tròn, bó mạch tinh, ống dẫn tinh, chia thành tam giác nguy hiểm tam giác đau Khớp mu mốc giải phẫu khoang Retzius mốc tham chiếu trung tâm để giải phóng, tạo khoang phúc mạc giới hạn bên trọng để cố định đặt lưới Tiếp đến dây chằng lược (Cooper) dễ xác định mơ chắc, trắng sáng Nó phần mở rộng dây chằng 29 khuyết (Gimbernat), chạy dọc theo đường lược liên kết với mào lược Dây chằng lược cấu trúc giữ cố định lưới nội soi Hình 14 Các mốc giải phẫu quan trọng khoang phúc mạc [18] Một số mạch nối mạch thượng vị mạch chậu với động mạch tĩnh mạch bịt, gọi corona mortis, quan sát thấy vị trí cách 5cm từ khớp mu, bắt ngang qua dây chằng Cooper (hình 1.11) [18] Corona mortis bao gồm động mạch tĩnh mạch, hầu hết rời khỏi vùng khung chậu qua ống bịt Trong phẫu thuật cắt vào mạch máu corona mortis khó cầm chúng thường co nhỏ lại ống bịt gây xuất huyết nhiều Vì corona mortis gọi ‘vương miện thần chết’ để nhắc nhở phẫu thuật viên cần ý thao tác khu vực dây chằng lược Q trình phẫu tích tiếp tục dọc theo dây chằng lược phía ngồi thấy tĩnh mạch chậu ngồi Có thể nhìn thấy động mạch chậu màu trắng, đập theo nhịp Các động mạch thượng vị đa phần nhánh động mạch chậu ngồi, nhìn thấy phía bó mạch chậu ngoài, chúng thường kèm với tĩnh mạch mặt sau thẳng bụng hướng phía rốn 30 Xác định mạch thượng vị quan trọng trước tiếp cận vào khoang Bogros Phẫu tích bó mạch thượng vị phần sâu mạc ngang cách tiếp cận tới khoang Bogros (hình 1.12) Nếu khơng, dễ để gây tổn thương mạch thượng vị thủng phúc mạc, gây khó khăn cho phẫu thuật nội soi đường phúc mạc, chảy máu Trong mổ nội soi thoát vị bẹn, tam giác nguy hiểm vùng giới hạn ống dẫn tinh bên trong, mạch tinh bên ngồi nếp phúc mạc phía Chứa tam giác bó mạch chậu ngồi hướng lên ngồi phía lỗ đùi Hình 15 Corona mortis [18] Hình 16 Cách tiếp cận vào khoang Bogros [18] Tam giác đau: Được giới hạn bó mạch tinh bên dải chậu mu liềm bẹn bên bên nếp phúc mạc với góc tam giác hướng lỗ bẹn Từ tam giác chứa: Nhánh đùi thần kinh sinh dục đùi thần kinh đùi chạy dọc lược đáy chậu để chui cung đùi; nhánh thần kinh cảm giác da thần kinh đùi bên hướng ngồi phía cánh chậu, hầu hết dây thần kinh qua mặt sau dải chậu mu phân bố cảm giác cho vùng đáy chậu đùi tương ứng (hình 1.13) Thần kinh đùi lược bao bọc chui phía dây chằng bẹn 31 với bó mach chậu ngồi xuống chi khơng dễ bị tổn thương Các thần kinh chi phối vùng da đùi chạy mạc chậu chạy xuống vùng đùi khu vực gai chậu trước đến bên dải chậu mu Đi xuyên qua lớp tới vùng da chậu – bẹn – đùi Trong q trình phẫu tích vào khoang Bogros hạn chế để lộ dây thần kinh, không đốt nhiều vào vùng cách cách hiệu để giảm đau, tránh dị cảm đau mạn tính sau mổ, chí rối loạn vận động vùng chi [18] Dải chậu mu (còn gọi bao đùi trước) cấu trúc dây dày mạc ngang nối với gai chậu trước củ mu chạy song song, tách biệt với dây chằng bẹn (hình 1.14) [18] Nó ranh giới phía trước bó mạch đùi liên kết với phần củ mu dây chằng lược Dải chậu mu ranh giới bên tam giác đau Cho nên có dải chậu mu nhìn thấy từ chậu hơng nhìn qua nội soi [42], [43] Phần bên dải chậu mu nhìn thấy đường màu trắng nằm bên lỗ bẹn trong, từ chạy chếch lên gai chậu trước Tuy nhiên, mức độ phát triển dải chậu mu khác nhau, số trường hợp bệnh nhân khó nhận biết dải chậu mu nội soi Việc xác định dải chậu mu cần thiết cho bắn ghim cố định lưới tránh ghim vào nhánh thần kinh cảm giác Còn ống dẫn tinh dây chằng tròn bó mạch tinh bộc lộ hoàn toàn phần sâu mạc ngang bóc tách túi vị nếp phúc mạc phẫu tích phía đầu [18] 32 Hình 17 Dây chằng Cooper, dải Hình 18 Các thần kinh tam chậu mu, dây chằng bẹn phải [18] giác đau [18] 4.2.3 Cơ ngang bụng chéo Phía trước mạc ngang thẳng bụng bên ngang bụng bên ngoài, với số dây chằng quan trọng có tác dụng tăng cường cho ống bẹn ống đùi Cơ ngang bụng tầng có liên quan đến hình thành thoát vị bẹn phẫu thuật phục hồi thành bụng Nhìn từ ngồi thấy: Cân thẳng bụng bám dọc theo mào mu củ mu để lộ khoảng rộng mạc bao phủ đường lược rộng chừng cm hình thành nên liềm bẹn thực (dây chằng Henle) Một cách mô tả khác, liềm bẹn dầy lên cân ngang bụng bám vào ngành xương mu, phần gân kết hợp Có vẻ sợi cân hòa lẫn với sợi dây chằng Henle, mà nguyên ủy chúng trùng khớp với [43] Ở phía thấy gân kết hợp hình thành kết hợp thớ cân ngang bụng chéo bụng Gân xuất phát từ phần dây chằng bẹn sau tạo nên thành ống bẹn bám qua ống bẹn vòm ngang bụng bám vào mào mu đường lược Ở khu vực này, thành sau ống bẹn lớp mạc ngang mỏng manh thớ cân lúc thớ cân 33 ngang bụng tỏa rộng Chính xếp thúc đẩy thoát vị bẹn trực tiếp xảy tam giác Hassenbach giới hạn bởi: Phía bờ ngồi bao thẳng bụng, phía liềm bẹn phía ngồi bó mạch thượng vị [21], [42] Ở phía thấy chằng khuyết: Có nguồn gốc từ mạc đùi hòa lẫn với bờ sau dây chằng bẹn, tăng cường vài mạc khác từ chéo ngồi Nó hòa với mạc lược trước tới đường lược Bờ bên khớp khít quanh thành bao đùi thành đường dài khoảng 1cm bên trước đường lược Dây chằng lược: Là phần xơ dầy lên vài milimet có liên quan đến màng xương ngành xương mu dọc theo đường lược Nó mở rộng sang hai bên từ đáy dây chằng khuyết dọc theo đường lược tăng cường mạc lược Cân ngang bụng dải chậu mu bám dọc theo đường lược gần nửa dây chằng lược; qua dây chằng lược mạc ngang tăng cường thêm đường bám vào ngành xương mu So với điểm bám thành bụng trước, phía ngồi, dây chằng lược tỏa phía (phía chân) Hình 19 Liên quan cân chéo bụng dây chằng bẹn [42] 4.2.4 Cơ chéo bụng 34 Khi loại bỏ ngang bụng bộc lộ phần nông gân kết hợp bộc lộ liên quan cân chéo bụng với dây chằng bẹn (Hình 1.13) Một lớp mạc bọc kép tách chéo bụng chéo bụng Ở vùng này, chéo bụng (là chính, với sợi chạy ngang Phần chéo bụng trong, phần có nguồn gốc từ hai bên mạc chậu, hình thành nên vòm qua thừng tinh đoạn ống bẹn Một gân kết hợp thực có khơng hình thành vòm từ chéo bụng tận hết đường trắng tới bao thẳng bụng mà không cong xuống với ngang bụng đến mào mu 4.2.5 Cơ chéo bụng ngồi Hình 20 Cơ chéo bụng ngồi [42] Thành trước ống bẹn hình thành từ cân chéo bụng Các sợi cân bám vào bờ xương mu mào mu củ mu Cân chéo bụng ngồi hình thành nên dây chằng bẹn, bao gồm phần hình thành nên sàn ống bẹn [43] Chính dây chằng bẹn thành phần chia lỗ lược thành lỗ bẹn lỗ đùi Chẩn đoán thoát vị đùi hay thoát vị bẹn chất vị lỗ lược Điều có ý nghĩa phẫu 35 thuật nội soi thoát vị bẹn, đùi người trưởng thành: Khi đặt lưới cần che kín hết lỗ lược [22] Đồng thời nội soi chẩn đoán thoát vị bẹn cần đánh giá hết lỗ lược, tránh bỏ sót vị đùi [14], [26] Dây chằng phản chiếu nhóm sợi cân hình thành mở rộng trụ dây chằng bẹn bị suy yếu dần, phía sau đầu lỗ bẹn nơng [40] Dây chằng khuyết phần dây chằng bẹn, phía trước gắn vào đầu dây chằng bẹn gắn vào củ mu đầu đường lược Dây chằng có mặt: - Đáy bám vào củ mu, - phần lõm bên tiếp giáp với ống đùi - mép sâu liên tiếp với mạc lược [43] 36 KẾT LUẬN Giải phẫu vùng bẹn bìu có ý nghĩa quan trọng thực hành lâm sàng Đồng thời, ta phải ý vấn đề sau: - Phẫu thuật mổ mở cần xác định mốc phẫu thuật: Lỗ bẹn lỗ bẹn ngoài, nếp lằn bẹn - Phẫu thuật nội soi trẻ em thắt ống phúc tinh mạc cần xác định điểm qua trọng xung quanh lỗ bẹn để tránh tổn thương: Động mạch thượng vị dưới, bó mạch tinh, ống dẫn tinh, - Trong phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn người trưởng thành cần hiểu rõ vai trò cá lớp giải phẫu ống bẹn Đặc biệt giải phẫu lớp phúc mạc, mạc ngang thành phần qua khoang phẫu thuật bóc tách TÀI LIỆU THAM KHẢO Van Hee, R (2011) History of inguinal hernia repair Jurnalul de Chirurgie, 7(3): 301- 319 Arbinder K.Singal, Aseem R Shukla, “Pediatric Inguinal Hernia and Hydrocele’’ pediatric urology book, http://www.pediatricurologyb ook.com/inguinal_hernia.html Potts, W J., Riker, W L., & Lewis, J E (1950) The treatment of inguinal hernia in infants and children Annals of surgery, 132(3), 566 Rajfer J (1986), ‘’Infant Hydrocele’’, Campbell’s Urology, (2), W.B Sauders company, pp.1961-1962 Read, R C (1984) The development of inguinal herniorrhaphy The Surgical clinics of North America, 64(2), 185-196 Rinker J, Allen L A lymphatic defect in hydrocele Am Surg (1951); 17: 681–6 Ozdilek S The pathogenesis of idiopathic hydrocele and a simple operative technique J Urol 1957; 77: 282–4 Anson, B J., Morgan, E H., & McVay, C B (1960) Surgical anatomy of the inguinal region based upon a study of 500 body-halves Surgery, gynecology & obstetrics, 111, 707-725 Thorek P (1962) Discent of the testicle Anatomy in surgery, J.B Lippincott Company, pp.366 10 Snyder Wh, Greaney R.M; Jr (1962) Testis side during childhood Urol Clinical Pediatric Urology, W.B, Saunders Company, pp.830 11 Cross RE (1970), ‘’Hydrocele of the Tunica Vaginalis’’, An atlas of children’s surgery; W.B Saunders company, pp 70-71 12 Campbell MF (1970) “The male genital tract and female urethra’’, Urology, (2); Saunders Company, pp 1852-1854 13 George T Klauber and (1973) Management of the undescended testis”, Can Med Assoc J 1973 May 5; 108(9): 1129–1131 14 Lotan, G., Efrati, Y., Stolero, S., & Klin, B (2004) Transinguinal laparoscopic examination: an end to the controversy on repair of inguinal hernia in children Isr Med Assoc J, 6(6), 339-41 15 Cortesi N, Ferrari P, Zambarda E, Manenti A, Baldini A, Morano FP (1976), Endoscopy 1976 Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchidism by laparoscopy ;8(1):33-4 16 Zimmerman L.M - Anson B.J (1967): Anatomy and Surgery of Hernia.2 th edition pp 257-259.The William-Wilkins Co Baltimore 17 Rafailidis, V., Varelas, S., Apostolopoulou, F., & Rafailidis, D (2016) Nonobliteration of the processus vaginalis: sonography of related abnormalities in children Journal of Ultrasound in Medicine, 35(4), 805818 18 Yang, X F., & Liu, J L (2016) Anatomy essentials for laparoscopic inguinal hernia repair Annals of translational medicine, 4(19): 372 19 Lee S (2002), Hydrocele, University of California, Medline 20 Halsted W.S (1889) The radical cure of hernia in the male John Hopkins Hosp Bull, pp 1-12 21 Thái Cao Tần ( 2005) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị tràn dịch màng tinh hoàn phẫu thuật mở cửa sổ kèm thắt ống phúc tinh mạc trẻ em” Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường đại học Y Huế 22 Fruchaud, H (1956) Anatomie chirurgicale des hernies de l'aine G Goin 23 Skoog, S J and Conlin, M J (1995) Pediatric hernias and hydroceles The urologist's perspective The Urologic clinics of North America, 22(1), 119-130 24 Rowe, M I., & Clatworthy, H W (1971) The Other Side of the Pediatric Inguinal Hernia Surgical Clinics of North America, 51(6), 1371–1376 25 Wacksman T (1990), “ Hernias and Hydroceles’’, Current Pediatric Therapy, W.B Saunders Copany, pp 382-383 26 Esposito, C., Turial, S., Alicchio, F., Enders, J., Castagnetti, M., Krause, K., & Schier, F (2013) Laparoscopic repair of incarcerated inguinal hernia A safe and effective procedure to adopt in children Hernia, 17(2), 235-239 27 Phạm Văn Lình (2007), "Bệnh lý ống phúc tinh mạc" Ngoại bệnh lý -Tập 1, Nhà xuất Y học, tr 228-233 28 Phạm Văn Phú cộng ( 2013), “Kết bước đầu khâu lỗ bẹn sâu qua da hỗ trợ nội soi ổ bụng điều trị thoát vị bẹn trẻ em’’ Tập 11, tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, chuyên đề ngoại nhi, phụ số 29 Thomas, D T., Göcmen, K B., Tulgar, S., & Boga, I (2016) Percutaneous internal ring suturing is a safe and effective method for the minimal invasive treatment of pediatric inguinal hernia: experience with 250 cases Journal of pediatric surgery, 51(8), 1330-1335 30 Parelkar, S V., Oak, S., Gupta, R., Sanghvi, B., Shimoga, P H., Kaltari, D & Bachani, M (2010) Laparoscopic inguinal hernia repair in the pediatric age group—experience with 437 children Journal of pediatric surgery, 45(4), 789-792 31 Yamoto, M., Morotomi, Y., Yamamoto, M., & Suehiro, S (2011) Singleincision laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for inguinal hernia in children: an initial report Surgical endoscopy, 25(5), 15311534 32 Yilmaz, E., Afsarlar, C E., Senel, E., Cavusoglu, Y H., Karaman, I., Karaman, A., & Ozguner, I F (2015) A novel technique for laparoscopic inguinal hernia repair in children: single-port laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure assisted by an optical forceps Pediatric surgery international, 31(7), 639-646 33 Moffat D.B (1987): Lecture Notes on Anatomy pp 207 - 210.Blackwell Scientific Publications.Oxford London Edinburgh 34 Cooper, A (1844) The anatomy and surgical treatment of abdominal hernia Lea & Blanchard 35 Nyhus L.M - Bombeck C.T (1972): Hernias in Sabiston D.C (ed) :“ Davis - Christopher Textbook of Surgery”.pp1141-1165.W.B.Saunders Company 36 Quénu J - Loygue J - Perrotin J - Dubost Cl - Moreaux J (1967): Hernies obturatrices in Quénu J - Loygue J - Perrotin J - Dubost Cl - Moreaux J (eds): “Opérations sur les parois de l’abdomen et sur le tube digestif” Masson et Cie.pp 192 - 195 37 Lister, J (1867) On a new method of treating compound fracture, abscess, etc.: with observations on the conditions of suppuration The Lancet, 89(2274), 387-389 38 Harken, A H., & Moore, E E (2017) Abernathy's Surgical Secrets EBook Elsevier Health Sciences 39 Ngô Viết Tuấn (2000) Phẫu thuật Shouldice cải biên hai lớp điều trị thoát vị bẹn bệnh nhân trung niên lớn tuổi Luận án Tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 40 Helen Michael, John R Srigley (2013) Pathology of the paratesticular region Urological Pathology, chapter 13, pp 804 – 854 41 Đỗ Kính (2008) Phôi thai học: Thực nghiệm ứng dụng lâm sàng Nhà xuất Y học, trang 724-737 42 MacLennan, G T (2012) Hinman's Atlas of UroSurgical Anatomy EBook Elsevier Health Sciences 43 Williams PL, Warwick R, Dyson M cộng (1989) Gray's Anatomy, Churchill Livingstone, New York 44 Al-Momani, H M (2006) Surgical anatomy of the inguinal canal in children Annals of Saudi medicine, 26(4), 300-302 45 Taghavi, K., Geneta, V P., & Mirjalili, S A (2016) The pediatric inguinal canal: systematic review of the embryology and surface anatomy Clinical Anatomy, 29(2), 204-210 46 Nguyễn Quang Quyền (2004): “Ống bẹn”, Bài giảng giải phẫu học, (Tập 2) NXB Y học, 30, tr 50-59 47 Netter F.H (2010), “Interactive atlas of human anatomy”, Ciba Medical Education & Publications 48 Trịnh Văn Minh (2007) Ống bẹn Giải phẫu người, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 2, 101- 109 49 Đỗ Xuân Hợp (1985), "Ống bẹn", Giải phẫu bụng, NXB Y học, Hà Nội, tr 22 - 25 50 Nguyễn Thanh Liêm (2002), "Các bệnh tồn ống phúc tinh mạc", Phẫu thuật tiết niệu trẻ em, NXB Y học, Hà Nội,tr 124-137 51 García-Hernández, C., Carvajal-Figueroa, L., Suarez-Gutiérrez, R., & Landa-Juárez, S (2012) Laparoscopic approach for inguinal hernia in children: resection without suture Journal of pediatric surgery, 47(11), 2093-2095 ... có tác dụng thắt cao ống phúc tinh mạc, giảm đau căng vết mổ phẫu thuật điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc tinh hồn khơng xuống bìu [44], [45] 2.2 Cơ chế đóng kín ống phúc tinh mạc ống bẹn... nội soi bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc Năm 1997, El-Gohary người thực phẫu thuật nội soi thắt ống phúc tinh mạc điều trị thoát vị bẹn trẻ em nữ Báo cáo Montupet Eposito phẫu thuật điều trị thoát... TÊ NGUYỄN ĐÌNH LIÊN GIẢI PHẪU ỐNG BẸN Người hướng dẫn khoa học: Cho đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị bệnh lý tồn ống phúc tinh mạc trẻ em Chuyên ngành : Mã số