BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ HOÀNG KIÊN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO VÒNG TUẦN HOÀN PHÍA SAU Người hướng dẫn khoa học: GS TS Phạm Minh Thông Cho đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và kết quả điều tri phình động mạch não vòng tuần hoàn phía sau tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai” Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh Mã số : 62720166 TIỂU LUẬN TỔNG QUAN HÀ NỘI - 2018 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CHT Cộng hưởng từ CLVTCắt lớp vi tính CMDN Chảy máu nhện CT Cảnh ĐM Động mạch DSA Digital subtraction angiography - Chụp mạch số hóa xóa MIP Multi-image projection - Kỹ thuật tái tạo chồng ảnh MPR Multi-plannar reconstruction - Kỹ thuật tái tạo đa bình diện PĐMN Phình động mạch não VRT Volume rendered technique - Kỹ thuật tái tạo hình thể tích VXKL Vòng xoắn kim loại MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ I GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG HỆ ĐỘNG MẠCH NÃO .3 1.1 Động mạch đốt sống - thân nền: 1.1.1 ĐM đốt sống: 1.1.2 Các động mạch tiểu não: .5 1.1.3 Động mạch thân nền: 1.1.4 ĐM não sau 1.2 Đa giác Willis: 12 II ĐẠI CƯƠNG VỀ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO VÒNG TUẦN HOÀN PHÍA SAU 13 2.1 Dịch tễ .13 2.2 Cơ chế bệnh sinh .14 2.3 Phân loại phình mạch não vòng t̀n hồn phía sau 16 2.3.1 Phân loại theo vị trí: 16 2.3.2 Phân loại theo hình thái: 17 2.3.3 Phình động mạch não dạng hình thoi 19 2.3.4 Phân loại theo kích thước: 21 2.4 Theo số lượng 22 III CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO .23 3.1 Phình động mạch não chưa vỡ: .23 3.2 Phình động mạch não vỡ 24 IV CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO 27 4.1 Các phương pháp chản đốn hình ảnh .27 4.1.1 Cắt lớp vi tính 27 4.1.2 Chụp CLVT đa dãy 29 4.1.3 Chụp cộng hưởng từ não mạch máu não 30 4.1.4 Chụp mạch số hóa xóa .37 4.1.5 Siêu âm Doppler xuyên sọ 39 V ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO 40 5.1 Điều trị nội khoa, hồi sức cấp cứu 40 5.2 Phẫu thuật 43 5.3 Điều trị PĐMN can thiệp nội mạch: .45 5.3.1 Can thiệp nút tắc PĐMN VXKL đơn thuần .45 5.3.2 Can thiệp nút tắc túi phình VXKL với bóng chẹn cổ .47 5.3.3 Nút túi phình VXKL với GĐNM đơn kép .49 5.3.4 Nút phình dụng cụ WEB, LUNA, MEDINA: 52 5.3.5 Can thiệp nội mạch điều trị PĐMN phức tạp stent đổi hướng dòng chảy 53 5.3.6 Nút tắc mạch mang túi phình 59 5.4 Đánh giá hiệu điều trị phình mạch não: 61 VI LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO VÒNG T̀N HỒN SAU 65 6.1 Trên giới 65 6.2 Việt Nam 66 NHỮNG VẤN ĐỀ CÒN THÁCH THỨC 69 KẾT LUẬN 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình 1: Giải phẫu động mạch hệ đốt sống thân Hình 2: Phân chia giải phẫu động mạch đốt sống - thân .4 Hình 3: Phân đoạn động mạch tiểu não sau .6 Hình 4: Động mạch đốt sống bên trái chụp chếch (a) nghiêng (b) DSA Hình 5: Vị trí động mạch tiểu não trước Hình 6: Phân bố tưới máu hệ đốt sống thân Hình 7: Phân đoạn động mạch não sau .10 Hình : Hình ảnh động mạch não sau chụp mạch DSA 11 Hình 9: Sơ đồ đa giác Willis đầy đủ 12 Hình 10: Sơ đồ vi thể túi phình thiếu hụt lớp áo 16 Hình 11: Phân bố vị trí vòng t̀n hồn phía sau 17 Hình 12: Hình thái cấu trúc PĐMN hình túi 17 Hình 13: Minh họa trường hợp đa túi phình bệnh nhân 18 Hình 14: Hình vẽ minh họa kích thước túi phình .19 Hình 15: Minh họa hình ảnh PĐMN hình thoi ĐM đốt sống 19 Hình 16: Minh họa hình ảnh PĐMN dạng bóc tách 20 Hình 17: Túi phình cổ rộng, ĐK cổ 5.3mm 20 Hình 18: BN có đa túi phình 23 Hình 19 Chảy máu nhện CLVT 27 Hình 20: CMDN vỡ túi phình ĐM não sau 28 Hình 21: Hình ảnh chụp CLVT CHT BN nam, 65 tuổi, có CMDMN vỡ túi phình ĐM thơng trước .31 Hình 22: Khối máu tụ tối cấp phim chụp CHT 32 Hình 23: Hình ảnh khối máu tụ nhu mơ não giai đoạn cấp tính phim chụp CHT [15] giảm nhẹ tín hiệu ảnh T1W T2W, viền giảm tín hiệu xung T2 echo-Gradien 32 Hình 24: Khối máu tụ nhu mơ não ngày thứ phim chụp CHT 33 Hình 25: Khối máu tụ NMN ngày thứ phim chụp CHT 33 Hình 26: Khối máu tụ tuần thứ 12 phim chụp CHT 34 Hình 27: Minh họa chẩn đốn túi phình mạch não đỉnh thân DSA theo dõi CHT 39 Hình 28: Co thắt ĐM não siêu âp Doppler xuyên sọ, tốc độ tâm thu đạt 240cm/s 40 Hình 29: Minh hoạ clip kẹp cổ túi phình số dạng clip khác 44 Hình 30: Hình ảnh số loại VXKL 46 Hình 31: Sơ đồ hình ảnh minh họa nút phình động mạch não VXKL đơn thuần (cổ túi phình hẹp) 47 Hình 32: Nút mạch PĐMN cổ rộng có sử dụng bóng chẹn cổ 48 Hình 33: Sơ đồ đặt GĐNM chẹn ngang cổ TP(a) thả VXKL túi (b) .50 Hình 34: Kỹ thuật đặt Stent hình chữ Y 51 Hình 35: Dụng cụ nút mạch WEB hình lồng thả vào túi phình vị trí đỉnh động mạch thân .52 Hình 36: Dụng cụ nút mạch dạng hình búi (Media) thả vào lòng túi phình 53 Hình 37: Kỹ thuật GĐNM điều trị PĐMN .54 Hình 38: Hình ảnh thay đổi hình dạng mắt lưới stent Pipeline đường kính 4,25mm nằm đoạn ống có đường kính khác nhau.56 Hình 39: Stent FRED 57 Hình 40: Stent FRED sau đặt kiểm tra 58 Hình 41: Minh họa mức độ tắc túi phình sau điều trị can thiệp nội mạch theo bảng phân loại Roy - Raymond 61 Hình 42: Phân loại OKM đánh giá mức độ đọng thuốc sau đặt stent .63 Hình 43: Minh họa bảng phân loại OKM 64 ĐẶT VẤN ĐỀ Não cấp máu hệ động mạch cảnh hệ động mạch đốt sống thân Hệ động mạch cảnh gồm hai động mạch đối xứng hai bên, tách từ động mạch cảnh chung cấp máu chủ yếu cho bán cầu đại não hai bên Hệ đốt sống thân gồm hai động mạch đốt sống chập lại thành động mạch thân nền, cấp máu cho thân não, tiểu não thuỳ chẩm hai bên [1] ,[2] Hai hệ nối thơng với qua vòng nối đa giác Willis sọ Phình động mạch não (PĐMN) bệnh lý thường gặp (2,3 - 5% dân số) [3] có xu hướng tăng lên với tuổi thọ trung bình nước ta Về bản, triệu chứng lâm sàng, hình ảnh, phương pháp điều trị tiên lượng phụ thuộc vào trạng thái chưa vỡ vỡ túi phình Các phương tiện chẩn đốn bệnh lý mạch não ngày cắt lớp vi tính đa dãy (CLVT) cộng hưởng từ (CHT) với từ lực cao (từ 1.5T) Chụp mạch số hóa xóa (DSA) coi tiêu chuẩn vàng chẩn đoán với khả xố nền, dựng hình 3D khảo sát dòng chảy tính chất xâm lấn nên chủ yếu áp dụng can thiệp điều trị PĐMN chưa vỡ thường có triệu chứng mờ nhạt khơng đặc hiệu, PĐMN vỡ gây tỷ lệ tử vong cao (40-45%) kèm di chứng nặng nề cho thân, gia đình xã hội [4] Điều trị PĐMN bao gồm điều trị triệu chứng điều trị nguyên loại bỏ túi phình khỏi t̀n hồn não Hồi sức nội khoa có vai trò quan trọng điều trị triệu chứng phình mạch não vỡ Điều trị nguyên túi phình có hai phương pháp phẫu thuật kẹp cổ túi phình can thiệp nội mạch Tuy có nhiều dạng hình thái phình động mạch não phức tạp túi phình khổng lồ, phình cổ rộng, phình hình bọng nước (blister-like aneurysm), phình tái thơng sau điều trị, phình hình thoi đa túi phình mạch mang Với hình thái phình mạch não phức tạp phương pháp điều trị gặp nhiều khó khăn với tỷ lệ tai biến tái phát cao sau điều trị, kỹ thuật gây tắc mạch mang trường hợp thực Mục tiêu làm tắc hồn tồn túi phình đồng thời bảo tồn mạch mang nhu cầu thực tiễn đặt Kết nghiên cứu stent Pipeline NED thực nghiệm thỏ năm 2007 Kallmes cộng [5] mở hướng điều trị cho dạng phình phức tạp Các hệ stent ĐHDC đời với nguyên lý cấu tạo: có sợi kim loại đan dày (che phủ khoảng 30 - 35% diện tích thành stent), liên tục cải tiến theo hướng dễ sử dụng hơn, thu hồi vị trí đặt stent chưa đạt yêu cầu Các nghiên cứu giới cho thấy phương pháp điều trị an toàn tỷ lệ thành cơng cao với túi phình động mạch não phức tạp với tỷ lệ tắc hồn tồn túi phình lên tới 93-95% [6-9], tỷ lệ tai biến thấp, từ 2,3-5,6% Ở Việt Nam, stent ĐHDC bắt đầu áp dụng từ 2009 khoa Chẩn đốn hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai Các báo cáo hiệu phương pháp ít, Vũ Đăng Lưu cs điều trị PĐMN phức tạp stent ĐHDC cho kết tốt [10], [11] với tỷ lệ tắc hồn tồn túi phình sau năm 90% Stent Fred (Microvention) mới, áp dụng giới từ năm 2012, bắt đầu đưa vào sử dụng Việt Nam với ưu điểm thu hồi lại sau đặt tới 80% chiều dài stent, độ ổn định cao đặt, tăng hiệu gây tắc túi phình Hiện số tác giả nước ngồi nghiên cứu chưa có đánh giá Việt Nam I GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG HỆ ĐỢNG MẠCH NÃO 1.1 Đợng mạch đốt sống - thân nền: Chức hệ động mạch đốt sống - thân cấp máu cho phần não sau (bao gồm đồi thị, thân não, tiểu não, thùy chẩm mặt thùy thái dương đại não) phần tủy cổ Đây cấu trúc giải phẫu liên quan sống đến chức thể não 1.1.1 ĐM đốt sống: Động mạch đốt sống cấp máu từ động mạch đòn hai bên Từ động mạch đòn, hai động mạch đốt sống tách lên qua lỗ ngang đốt sống cổ vào hộp sọ qua lỗ lớn xương chẩm (đôi tách trực tiếp từ động mạch đòn - khoảng 5% biến thể) Động mạch đốt sống phải tách từ động mạch đòn, động mạch đốt sống bên trái tách ngang mức bờ cầu não, hai động mạch đốt sống hợp lại để trở thành động mạch thân nền, lại tách thành hai nhánh tận động mạch não sau ngang mức bờ cầu não Về bản, động mạch đốt sống chia thành đoạn: - Đoạn V1: Từ nguyên ủy tới lỗ ngang thân đốt sống C6 - Đoạn V2: Từ lỗ ngang thân đốt C6 tới lỗ ngang thân đốt C2 - Đoạn V3: Từ lỗ ngang C2 tới màng cứng - Đoạn V4: Từ màng cứng tới hợp lưu với ĐM đốt sống bên đối diện Nhánh ĐM tiểu não sau tách từ đoạn tận (V4), có chức ni dưỡng phần tiểu não sau có vòng nối thông hai bên với không phong phú Sát tới ngã ba, hai động mạch đốt sống tách động mạch tuỷ bụng nối thông với xuống dọc theo đường giữa, trước tuỷ cổ ĐM đốt sống có số nhánh màng não vùng hố sau nối thông với nhánh màng não ĐM chẩm thuộc hệ cảnh ngồi Hình 1: Giải phẫu đợng mạch hệ đốt sống thân nền [12] ĐM não sau ĐM Thân V4 V3 V2 V1 a b Hình 2: Phân chia giải phẫu của đợng mạch đốt sống ­ thân nền [13] a Hình vẽ động mạch đốt sống b Hình ảnh chụp DSA của hệ thống động mạch đốt sống thân nền mặt phẳng đứng ngang Nhánh ĐM tiểu não sau tách từ đoạn tận (V4), có chức ni dưỡng phần tiểu não sau có vòng nối thơng hai bên với 70 đỉnh ĐM thân nền chiếm khoảng 30,6% và ĐM đốt sống chiếm 20,4%. Trong đó, can thiệp thành cơng về  mặt kỹ  thuật chiếm 100%, nút tắc hồn tồn túi phình là 80%, còn một phần cổ túi chưa lấp kín là 11% và còn dòng chảy cổ túi là 8,9%. Kết quả hồi phục mRS ngay sau ra viện của nhóm nghiên cứu là hồi phục tốt độ 0,1,2 chiếm 85,4%, hồi phục kém độ 3 là 2,4% [116] Ngày nay, can thiệp nội mạch nhân rộng nhiều trung tâm nước Bệnh viện Chợ Rẫy, Đại học Y Dược TPHCM, Bệnh viện Saint Paul, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội…với số lượng bệnh nhân can thiệp ngày tăng, cập nhật nhanh chóng phương pháp can thiệp nước NHỮNG VẤN ĐỀ CÒN THÁCH THỨC PDDMN vòng t̀n hồn phía sau loại bệnh lý nhiều thách thức chẩn đốn điều trị việc xử lý tai biến kèm theo Đến này, Điện quang can thiệp Việt Nam có bước tiến lớn, đặc biệt lĩnh vực điều trị bệnh lý PĐMN Với đời công cụ dụng cụ can thiệp việc điều trị bệnh lý phình động mạch não vòng t̀n hồn phía sau có bước chuyển biến rõ rệt PĐMN phía sau phức tạp loại bệnh lý gặp nguy hiểm, điều trị khó khăn phương pháp thường quy phẫu thuật Với túi phình vòng t̀n hồn phía sau cổ rộng việc đời phương pháp chẹn bóng bảo cổ phương pháp dùng Stent đổi hướng dòng chảy cho thấy tiến áp dụng trung tâm điện quang nước Một quy trình điều trị phù hợp cho người bệnh Việt Nam cần thiết bệnh lý phình động mạch não vòng t̀n hồn sau đồng thời phối hợp đa chuyên khoa sẽ giúp bệnh nhân điều trị cách tối ưu 71 Theo dõi xử trí sau can thiệp vấn đề thách thức nhà điện quang can thiệp Việt Nam Một phần ý thức người dân chưa cao vấn đề tái khám Do đề tài nghiên cứu sâu chẩn đoán điều trị phình động mạch não vòng t̀n hồn phía sau can thiệp nội mạch Điện quang can thiệp Việt Nam nói chung can thiệp thần kinh nói riêng gặp nhiều trở ngại vấn đề chi phí So với phương pháp điều trị khác, điện quang can thiệp phương pháp điều trị có chi phí cao, bảo hiểm hỗ trợ phần Phổ cập kiến thức phình mạch não, đột quỵ… nâng cao ý thức tham gia bảo hiểm y tế sẽ phần giúp cứu sống thêm bệnh nhân mắc bệnh KẾT LUẬN ĐM não bao gồm hệ ĐM cảnh hệ ĐM đốt sống - thân nền, nối thông với qua đa giác Willis sọ, cấp máu cho nhu mơ não Trong túi phình động mạch não thuộc vòng t̀n hồn phía sau không điều trị vỡ cho tai biến nặng nề Đa số bệnh nhân đến khám phát tình cờ túi phình chưa vỡ Đây bệnh lý có tính chất tiến triển nguy hiểm, số hình thái phức tạp khơng thể điều trị phương pháp thông thường thả VXKL hay phẫu thuật kẹp cổ túi phình Đó túi phình kích thước lớn, khổng lồ, túi phình cổ rộng, hình bọng nước, hình thoi hay phình tái thơng sau điều trị Phương tiện chẩn đốn hình ảnh thường sử dụng chẩn đốn PĐMN CLVT đa dãy CHT có từ trường cao Chụp mạch số hoá xoá ngày chủ yếu sử dụng điều trị can thiệp mà sử dụng 72 để chẩn đốn tính xâm lấn, đồng thời CLVT CHT làm thay vai trò chụp mạch độ phân giải hình ảnh cao, tương hợp gần hoàn toàn với chụp mạch, đánh giá tốt nhu mơ não hình thái chảy máu túi phình vỡ gây nên Việc điều trị túi phình vòng t̀n hồn sau thách thức khó khan đơi với phẫu thuật kẹp cổ túi phình Nhưng ngày việc can thiệp điều trị túi phình vòng t̀n hồn phía sau với đời dụng cụ thay đổi bước tiến vượt bậc Sau điều trị, bệnh nhân cần quay lại tái khám theo chu kì theo dõi nhằm phát túi phình thái thơng tai biến hạn chế đến mức tối đa di chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO Cúc HV, Huy NV (2006) Giải phẫu Nhà xuất y học Trịnh Văn Minh, Nguyễn Văn Huy (2012) Giải phẫu người (hệ thần kinh -hệ nội tiết) Tập 3: Nhà xuất giáo dục Việt Nam Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, Clarke M, Sneade M, Yarnold JA, et al (2005), International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion Lancet, 366(9488):809-17 Steiner T, Juvela S, Unterberg A, Jung C, Forsting M, Rinkel G, et al (2013), European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage Cerebrovascular diseases, 35(2): 93-112 Kallmes DF, Ding YH, Dai D, Kadirvel R, et al (2007), Flow-Disrupting Device for Treatment of Saccular Aneurysms Stroke; a journal of cerebral circulation 38(8): 2346-52 Wong GK, Kwan MC, Ng RY, Yu SC, Poon WS (2011), Flow diverters for treatment of intracranial aneurysms: current status and ongoing clinical trials J Clin Neurosci 18(6): 737-40 Lylyk P, Miranda C, Ceratto R, Ferrario A, Scrivano E, Luna HR, et al (2009) Curative endovascular reconstruction of cerebral aneurysms with the pipeline embolization device: the Buenos Aires experience Neurosurgery, 64(4): 632-42; discussion 42-3; quiz N6 Fiorella D, Woo HH, Albuquerque FC, Nelson PK (2008) Definitive reconstruction of circumferential, fusiform intracranial aneurysms with the pipeline embolization device Neurosurgery; 62(5): 1115-20; discussion 20-1 Fischer S, Vajda Z, Aguilar Perez M, Schmid E, Hopf N, Bazner H, et al (2012) Pipeline embolization device (PED) for neurovascular reconstruction: initial experience in the treatment of 101 intracranial aneurysms and dissections Neuroradiology; 54(4): 369-82 10 Vũ Đăng Lưu TAT, Phạm Minh Thơng (2011), Kết bước đầu điều trị phình mạch não phương pháp điều chỉnh hướng dòng chảy Silk stent Tạp chí điện quang 11 Vũ Đăng Lưu, Phạm Minh Thơng (2013) Kết điều trị phình động mạch não phức tạp stent điều chỉnh hướng dòng chảy, Tạp chí y học lâm sàng, 12 Osborn AG (2012), Brain Imaging, Pathology, and Anatomy Lippincott Williams & Willkins 13 Standring S Gray's anatomy (2016), The anatomical basis of clinical practice - 41th edition New York : Elsevier 14 Fukuda H, Evins AI, Iwasaki K, Hattori I (2017) The Role of Alternative Anastomosis Sites in Occipital Artery- Posterior Inferior Cerebellar Artery Bypass in the Absence of the Caudal Loop Using the Far-lateral Approach Journal of Neurosurgery 126(2): 634-44 15 Naidich TP, Castillo M, Cha S (2013) Imaging of the Brain: Expert Radiology Series: Elsevier Saunders 16 Krayenbühl H, Yaşargil GM (1982) Cerebral angiography Thieme17 18 19 20 21 22 Stratton Publications N (2014), Characteristics of posterior cerebral artery aneurysms Cme Weaver W (2018), Neuroangio.org- Anatomy and Variants : Posterior Cerebral Artery Gianni Boris Bradac (2011) Cerebral Angiography - Nornal anatomy vascular pathology: Springer- Verlag Berlin Heideberg Ngô Xuân Khoa HMT (2012), Đường kính động mạch não hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy Tạp chí nghiên cứu y học 80(2)-2012 Vrselja Z, Brkic H, Mrdenovic S, Radic R, Curic G (2014), Function of circle of Willis Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism 34(4): 578-84 A L Baert L, K Sartor H (2006), Intracranial vascular malformation and aneurysm Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York (3-54026250-4):143-75 23 Liu P, Song Y, Zhou Y, Liu Y, Qiu T, An Q, et al (2018), Cyclic Mechanical Stretch Induced Smooth Muscle Cell Changes in Cerebral Aneurysm Progress by Reducing Collagen Type IV and Collagen Type VI Levels Cellular physiology and biochemistry : international journal of experimental cellular physiology, biochemistry, and pharmacology, 45(3): 1051-60 24 Keedy A (2006), An overview of intracranial aneurysms MJM 9(2):141-6 25 Anne G (2004), Osborn diagnostic cerebral angiography Lippincott Willias and Wilkins 26 Phạm Minh Thông (2002), Tài liệu hướng dẫn chụp Cắt lớp vi tính JICA Hà Nội: Bệnh viện Bạch Mai 27 Anh TT (2005), Nghiên cứu điều trị phình động mạch não cổ rộng phương pháp can thiệp nội mạch Luận án tiến sỹ y học Đại học Y Hà Nội 2015 28 Wanke I Intracranial Aneurysm Book, ed (2005), Insitute of Diangostic and Intervetional Radiology University of Essen, Germany 29 Ioanidis I (2010), Endovascular treatment of very small intracranial aneurysm J Neurosurg;112(3): 551-6 30 Tomasz T BK (2014) Aneurysms of the anterior and posterior cerebral circulation: comparison of the morphometric features Acta Neurochir, 156(9): 1647-54 31 Vũ Đăng Lưu, Phạm Minh Thông (2010), Kết theo dõi điều trị phình động mạch não vỡ can thiệp nội mạch Bệnh viện Bạch Mai Tạp chí y học thực hành 32 Trần Anh Tuấn, Vũ Đăng Lưu, Lê Thúy Lan, Phạm Minh Thông (2013) Điều trị can thiệp Phình động mạch não Bệnh viện Bạch Mai, Tạp chí Y học lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai, 73: 7-16 33 Nael K, Villablanca JP, Mossaz L, Pope W, Juncosa A, Laub G, et al (2008), 3-T contrast-enhanced MR angiography in evaluation of suspected intracranial aneurysm: comparison with MDCT angiography AJR American journal of roentgenology, 190(2): 389-95 34 Nguyễn Duy Huề, Phạm Minh Thông, cs (2010), Bài giảng Chẩn đốn hình ảnh In: Nội TĐhYH, editor 35 Nguyễn Văn Vĩ (2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học số biến chứng của bệnh nhân chảy máu dưới nhện vỡ phình động mạch thông trước, Luận văn Thạc sỹ Y học Hà Nội: Trường Đại học Y Hà Nội 36 Andreas M Schilling JOH, Anja C (2004), Oldenburg Multiple Cerebral Aneurysms in Factor VII Deficiency American Journal of Neuroradiology 25 (5):784-6 37 Schirmere MC (2004), Endovascular treatment of posterior circulation aneurysm Ludwig Maximilians - University of Munich 38 Lai L (20120, Surgical Management of Posterior Circulation Aneurysms: Defining the Role of Microsurgery in Contemporary Endovascular Era Explicative Cases of Controversial Issues in Neurosurgery -Intechopen 39 Lưu VĐ (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi tính chụp mạch số hố xố nền của phình động mạch não vỡ Đánh giá kết quả của phương pháp điều trị nút phình động mạch não vỡ, Luận án tiến sĩ y học Trường Đại học Y Hà Nội 40 Lotfi Hacein-Bey, James M Provenzale (2011), Current imaging assessement and treatment of intracranial aneurysms AJR American journal of roentgenology 196, January 41 Thông PM (2011), Chảy máu nhện, chẩn đốn xử trí Tạp chí Y học Lâm sàng- Bệnh viện Bạch Mai 42 Moran CJ (2011), Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: DSA versus CT angiography is the answer available? Radiology, 258(1): 15-7 43 Trần Anh Tuấn, Phạm Minh Thông (2011), Chảy máu nhện: chẩn đốn xử trí Tạp chí Y học lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai 63: 7-13 44 Elisa F (2001), Aneurysms of the Posterior Cerebral Artery: Classification and Endovascular Treatment AJNR 22: 27-34 45 Vũ Đăng Lưu, Trần Anh Tuấn, Phạm Minh Thông (2008), Nghiên cứu giá trị chụp mạch cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đốn phình động mạch não Tạp chí Y học Việt Nam 46 Karten Papke, Christiane Kuhl K (2007), Intracranial aneurysms: role of multidetector CT angiography in diagnosis and endovascular therapy planning Radiology, 244(2): 532-40 47 Pozzi-Mucelli (2007), Detection of intracranial aneurysms with 64 channel multidetector row computed tomography: comparison with digital subtraction angiography Eur J Radiol 64(1): 15-26 48 Korogi Y (1996) Intracranial aneurysms: diagnostic accuracy of MR angiography with evaluation of maximum intensity projection and source images Radiology, 199(1):199-207 49 Wiesmann M (2002), Detection of hyperacute subarachnoid hemorrhage of the brain by using magnetic resonance imaging J Neurosurg 96(4): 684-9 50 Estrade L (2008), Angiographie par résonnance mangétique 1,5 et Tesla pour le suivi des anévrismes embolisés : Comparaison avec l’ artériographie cérébrale sélective These de doctorat en medecine (Diplôme d’ Etat) Université de Reims Faculté de Medecine 51 Jeon T Y, Jeon P, and Kim K H (2011), Prevalence of unruptured intracranial aneurysm on MR angiography Korean J Radiol 12(5): 547-53 52 Ronkainen A, et al (1997), Familial intracranial aneurysms The Lancet 349(9049): 380-4 53 Hurst RW, Rosenwasser RH (2007), Interventional neuroradiology Informa Healthcare USA 54 Osborn A.G Diagnostic cerebral angiography: intracranial aneurysms Lippincott Williams & wilkins.12:241-77 55 Cebral J R., et al (2011), Association of hemodynamic characteristics and cerebral aneurysm rupture AJNR Am J Neuroradiol, 32(2): 264-70 56 Molyneux A (2005), International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial The Lancet 360(9342): 1267-74 57 I Wanke ADe, M (2005), Forsting Intracranial Aneurysms Book, editor University of Essen, Germany: Institute of Diagnostic and Interventional Radiology 58 Lan LT (2015), Nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ 1.5 Telsla chẩn đốn theo dõi kết quả túi phình mạch não sau nút can thiệp nội mạch Luận án tiến sỹ y học Đại học Y Hà Nội 59 Khơi V (2013), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học siêu âm Doppler xuyên sọ chảy máu nhện vỡ phình động mạch não Tạp chí Y học 60 Võ Hồng Khơi, Lê Văn Thính (2013), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học siêu âm Doppler xuyên sọ chảy máu nhện vỡ phình động mạch não 61 Võ Hồng Khơi, Lê Văn Thính, Đinh Thị Lợi (2011), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học kết điều trị bệnh nhân chảy máu nhện vỡ phình động mạch não Kỷ yếu 55 năm ngày thành lập chuyên ngành thần kinh học Việt Nam, Hội nghị khoa học quốc tế thần kinh học Việt Nam lần thứ 15, 31-7 62 P K Nelson, P Lylyk, I Szikora, S.G Wetzel (2011), The pipeline embolization device for the intracranial treatment of aneurysms trial AJNR American journal of neuroradiology 32 63 Dandy WE (1938), Intracranial Aneurysm of the Internal Carotid Artery: Cured by Operation Annals of surgery 107(5):654-9 64 Nanda A, Patra DP, Bir SC, Maiti TK, et al (2017), Microsurgical Clipping of Unruptured Intracranial Aneurysms: A Single Surgeon's Experience over 16 Years World neurosurgery, 100: 85-99 65 Nguyễn Thế Hào (2006), Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật chảy máu dưới nhện vỡ túi phình hệ động mạch cảnh trong, Luận án tiến sỹ Y học, Hà Nội: Trường đại học Y Hà Nội 66 Guo Y, Zhang J, Chen H, Xu K, Yu J (2018), Suturing and Dural Wrapping for a Blood Blister-Like Aneurysm on the Supraclinoid Segment of the Internal Carotid Artery due to Dissection World neurosurgery 109: 165-70 67 Kim M-S (2013), Endovascular Coil Trapping of a Ruptured Dissecting Aneurysm of the Vertebral Artery Using Detachable Coils and MicroTornado® Coils 96-101 p 68 Cloft HJ (2006), HydroCoil for Endovascular Aneurysm Occlusion (HEAL) Study: Periprocedural Results American Journal of Neuroradiology 27(2): 289 69 van Rooij WJ, Sluzewski M (2007), Packing Performance of GDC 360° Coils in Intracranial Aneurysms: A Comparison with Complex Orbit Coils and Helical GDC 10 Coils American Journal of Neuroradiology 28(2): 368 70 Van Rooij WJ, de Gast AN, Sluzewski M (2008), Results of 101 Aneurysms Treated with Polyglycolic/Polylactic Acid Microfilament Nexus Coils Compared with Historical Controls Treated with Standard Coils American Journal of Neuroradiology, 29(5):991 71 van Rooij WJ, Keeren GJ, Peluso JPP, Sluzewski M (2009), Clinical and Angiographic Results of Coiling of 196 Very Small (≤ mm) Intracranial Aneurysms American Journal of Neuroradiology, 30(4): 835-9 72 Kwon O-K, Kim SH, Kwon BJ, Kang H-S, Kim JH, Oh CW, et al (2005), Endovascular Treatment of Wide-Necked Aneurysms By Using Two Microcatheters: Techniques and Outcomes in 25 Patients American Journal of Neuroradiology 26(4):894-900 73 Willinsky R, terBrugge K (2000), Use of a Second Microcatheter in the Management of a Perforation during Endovascular Treatment of a Cerebral Aneurysm American Journal of Neuroradiology 21(8): 1537-9 74 Akpek S, Arat A, Morsi H, Klucznick RP, Strother CM, Mawad ME (2005), Self-Expandable Stent-Assisted Coiling of Wide-Necked Intracranial Aneurysms: A Single-Center Experience American Journal of Neuroradiology 26(5): 1223-31 75 Moret J (1997), Reconstruction technic in the treatment of wide-neck intracranial aneurysm Longterm angiographic and clinical result J Neuroradiol 30-44 76 Lai L (2007), Balloon assited coiling of intracranial aneurysm: evaluation of local thrombus formation and sysmptomatic thromboemolic complication AJNR AM Neuroradiology 28(6) 1172-175 77 Pierot L (2011), Safety and Efficacy of Balloon Remodeling technique during Endovascular Treatment of Intracrainial Aneurysm: Critical Review of the Literature AJNR, 10 (6) 78 Lubicz B, Leclerc X, Gauvrit J-Y, Lejeune J-P, Pruvo J-P (2004), HyperForm Remodeling-Balloon for Endovascular Treatment of WideNeck Intracranial Aneurysms American Journal of Neuroradiology 25(8): 1381-3 79 Layton KF, Cloft HJ, Gray LA, Lewis DA, Kallmes DF (2007), Balloon-assisted coiling of intracranial aneurysms: evaluation of local thrombus formation and symptomatic thromboembolic complications AJNR American journal of neuroradiology, 28(6): 1172-5 80 Raymond J (2013), Stent Assited coiling of birfurcation aneyrsm may improve endovascular treatment : a critical evaluation in an experimental model AJNR AM Neuroradiology 34(3): 570-6 81 Ismal A (2010), Neuroform Stent Assited coil Embolization: a new treatment for complex intracrainial aneurysm Result of medium length follow up Neurol Neurochir Pol 44(4): 366-74 82 Fernando AG (2014), Neurointervntional Technics Thieme 83 Yang P, Liu J, Huang Q, Zhao W, Hong B, Xu Y, et al (2010), Endovascular Treatment of Wide-Neck Middle Cerebral Artery Aneurysms with Stents: A Review of 16 Cases American Journal of Neuroradiology 31(5): 940-6 84 Limbucci N, Leone G, Rosi A, Consoli A, Renieri L, Laiso A, et al (2018), Endovascular Treatment of Unruptured Intracranial Aneurysms by the Woven EndoBridge Device (WEB): Are There Any Aspects Influencing Aneurysm Occlusion? World neurosurgery 109:e183-e93 85 Pierot L, Gubucz I, Buhk JH, Holtmannspotter M, Herbreteau D, Stockx L, et al (2017), Safety and Efficacy of Aneurysm Treatment with the WEB: Results of the WEBCAST Study AJNR American journal of neuroradiology 38(6): 1151-5 86 Pierot L, Costalat V, Moret J, Szikora I, Klisch J, Herbreteau D, et al (29016), Safety and efficacy of aneurysm treatment with WEB: results of the WEBCAST study Journal of neurosurgery 124(5): 1250-6 87 Klisch J, Sychra V, Strasilla C, Liebig T, Fiorella D.(2011), The Woven EndoBridge cerebral aneurysm embolization device (WEB II): initial clinical experience Neuroradiology 53(8): 599-607 88 Pierot L, Moret J, Barreau X (20170, Safety and efficacy of aneurysm treatment with WEB in the cumulative population of three prospective, multicenter series 89 Frolich AM, Nawka MT, Ernst M, Frischmuth I, Fiehler J, Buhk JH (2018), Intra-aneurysmal flow disruption after implantation of the Medina(R) Embolization Device depends on aneurysm neck coverage PloS one, 13(2): e0191975 90 Turk AS, Maia O, Ferreira CC, Freitas D, Mocco J, Hanel R (2016), Periprocedural safety of aneurysm embolization with the Medina Coil System: the early human experience Journal of neurointerventional surgery, 8(2):168-72 91 Sourour NA, Vande Perre S, Maria FD, et al (2018), Medina(R) Embolization Device for the Treatment of Intracranial Aneurysms: Safety and Angiographic Effectiveness at Months Neurosurgery 82(2): 155-62 92 WW WCS (2016), Flow Diverter treatment of posterior circulation aneurysm A meta analysis Neuroradiology 58(58): 391-400 93 Brinjikji W (2013), Endovascular treatment of intracrainail aneurysm with flow diverters a meta-analysis Stroke 44(2):442-7 94 Kallmes DF, Ding YH, Dai D, Kadirvel R, Lewis DA, Cloft HJ (2007), A new endoluminal, flow-disrupting device for treatment of saccular aneurysms Stroke; a journal of cerebral circulation 38(8): 2346-52 95 Poncyljusz W, Sagan L, Safranow K, Rać M (2013), Initial experience with implantation of novel dual layer flow-diverter device FRED Videosurgery and other Miniinvasive Techniques, 8(3): 258-64 96 De Vries J, Boogaarts J, Van Norden A, Wakhloo AK (2013), New Generation of Flow Diverter (Surpass) for Unruptured Intracranial Aneurysms: A Prospective Single-Center Study in 37 Patients Stroke; a journal of cerebral circulation 44(6): 1567-77 97 van Rooij WJ, Sluzewski M (2009), Endovascular treatment of large and giant aneurysms AJNR American journal of neuroradiology 30(1): 12-8 98 Eckard DA, O'Boynick PL, McPherson CM, P, et al (2000), Coil Occlusion of the Parent Artery for Treatment of Symptomatic Peripheral Intracranial Aneurysms American Journal of Neuroradiology 21(1): 137-42 99 Leibowitz R, Do HM, Marcellus ML, Chang SD, et al (2003), Parent Vessel Occlusion for Vertebrobasilar Fusiform and Dissecting Aneurysms American Journal of Neuroradiology, 24(5): 902-7 100 Raymond J, Guilbert F, Weill A, et al (2003), Long-Term Angiographic Recurrences After Selective Endovascular Treatment of Aneurysms With Detachable Coils Stroke; a journal of cerebral circulation;34(6): 1398403 101 Lê Thị Thúy Lan, Trần Anh Tuấn, Vũ Đăng Lưu, Phạm Minh Thông (2013), Bước đầu đánh giá tái thơng túi phình vai trò chụp mạch cộng hưởng từ 1,5 Tesla theo dõi phình mạch não sau điều trị can thiệp nội mạch Tạp chí Điện quang Việt Nam, 14: 242-9 102 O'Kelly C J, Krings T, Fiorella D, Marotta TR (2010), A novel grading scale for the angiographic assessment of intracranial aneurysms treated using flow diverting stents Interv Neuroradiol 16(2): 133-7 103 Stehben WE (1983) The pathology of intracrainial arterial aneurysm and their complications Intracranial Aneurysm Springer-Verlag NewYork I: 272-357 104 Rice B (1990), Surgical treatment of unruptured aneurysm of the posterior circulation J Neurosurg 73(2): 165-73 105 Guglielmi G (1992), Endovascular treatment of posterior circulation aneurysms by electronicthrombosis using electrically detachable coils J Neurosurg 77(4): 515-24 106 Molynex A (2015), The durability of endovascular coiliing versus neurosurgiacal clipping of ruptured cerebral aneurysm; 18 years followup of the UK cohort of the International Subarachnoid aneurysm Trial (ISAT) Lancet, 385(9969): 691-197 107 Mordasini P (50, Endovascular Treatment of posterior circulation Cerebral Aneurysm by Using Guglielmo Detachable Coils: A 10 year Single Center Exprerience with Special Regard to Technical Developement AJNR 26:1732-8 108 Hào NT (2006), Nghiên cứu chẩn đoán chảy máu dưới màng nhện vỡ túi phình thuộc hệ động mạch cảnh trong, nghiên cứu định mổ, thơi điểm phương pháp mổ Đánh giá kết quả điều trị, Luận văn tiến sỹ y học; Trường Đại học Y Hà Nội 109 Phạm Minh Thơng (2003), Kết ban đầu điều trị phình động mạch não nút mạch Tạp chí Y học thực hành 458: 36-8 110 Lê Văn Trường, Nguyễn Văn Thông, cs (2004), Phồng động mạch não, nhận xét đặc điểm lâm sàng kinh nghiệm điều trị phồng động mạch não can thiệp nội mạch Tạp chí Y học Việt Nam, Số đặc biệt, tháng 8/2004, 228-235 111 Vũ Đăng Lưu, Trần Anh Tuấn, Phạm Minh Thông (2012), Kết ban đầu điều trị phình động mạch não phức tạp stent điều hướng dòng chảy Tạp chí y học thực hành, 884 112 Tuấn TA (2015), Nghiên cứu điều trị phình động mạch não cổ rộng phương pháp can thiệp nội mạch Luận án tiến sĩ y học Trường Đại học Y Hà Nội 113 Lan LT (2009), Nghiên cứu giá trị chụp mạch cộng hưởng từ xung mạch TOF 3D theo dõi sau nút mạch phình mạch não Luận án thạc sỹ y học Trường Đại học Y Hà Nội 114 Lưu VĐ (2014), Nghiên cứu chẩn đốn điều trị phình động mạch não vỡ can thiệp nội mạch Luận án tiến sỹ y học Đại học Y Hà Nội 115 Minh HV (2014), Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật túi phình động mạch não vỡ 116 Hồng VH (2015), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh kết điều trị can thiệp nội mạch phình động mạch não tuần hoàn sau Luận án thạc sỹ y học Trường Đại học Y Hà Nội ... nhân gắng sức, ho, rặn… [21] II ĐẠI CƯƠNG VỀ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO VÒNG TUẦN HOÀN PHÍA SAU 2.1 Dịch tễ Về  mặt lý thuyết thì PĐMN t̀n hồn sau giống như  các túi phình mạch não nói chung. Có nhiều yếu tố nguy cơ hình thành PĐMN bao gồm các... đoạn trước sau động mạch thông sau động mạch não sau tạo thành phần vòng cung động mạch thông sau Hinh 8 : Hinh ảnh động mạch nao sau trên chup mạch DSA.  12 A Chụp thẳng B Chụp nghiêng... Các động mạch tiểu não: 1.1.2.1 Động mạch tiểu não sau dưới (PICA): Động mạch tiểu não sau (PICA), động mạch tiểu não lớn nhóm ba động mạch cấp máu cho tiểu não Động mạch ngược sau quanh