CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ HEN PHẾ QUẢN Ở TRẺ EM PGS TS BS Bùi Bỉnh Bảo Sơn Mục tiêu: Chẩn đoán hen phế quản trẻ em Xử trí hen phế quản cấp trẻ em Điều trị trì, chăm sóc theo dõi trẻ bị hen phế quản Sinh bệnh học Hình Sinh lý bệnh học hen Thấp  Tần suất khò khè  Cao Khò khè sớm thống qua Khò khè khơng kèm tạng dị ứng Tuổi tính theo năm Hình Kiểu hình khò khè trẻ em Khò khè liên quan IgE Chẩn đoán 2.1 Trẻ tuổi 2.1.1 Lâm sàng Yếu tố gợi ý hen Yếu tố gợi ý hen Có khò khè kèm triệu chứng: Bất dấu hiệu đây: - Ho - Các triệu chứng có - Khó thở cảm lạnh - Ho đơn khơng kèm VÀ khò khè, khó thở Bất dấu hiệu đây: Nhiều lần nghe phổi bình - Triệu chứng tái phát thường xuyên thường dù bệnh nhi có triệu - Nặng đêm sáng sớm chứng - Xảy gắng sức, cười, khóc hay tiếp xúc với khói - Có dấu hiệu/triệu chứng gợi thuốc lá, khơng khí lạnh, thú ni… ý chẩn đốn khác - Xảy khơng có chứng nhiễm khuẩn hơ hấp - Khơng đáp ứng với điều trị - Có tiền sử dị ứng (viêm mũi dị ứng, chàm da) hen thử (thuốc giãn phế - Tiền sử gia đình (cha mẹ, anh chị em ruột) hen, dị ứng quản, thuốc phòng ngừa - Có ran rít/ngáy nghe phổi hen) - Đáp ứng với điều trị hen Lưu ý: Triệu chứng khò khè phải bác sĩ xác nhận 2.1.2 Cận lâm sàng Khơng có xét nghiệm chẩn đốn chắn hen trẻ em tuổi X-quang ngực: không khuyến cáo thực thường quy, định trường hợp hen nặng hay có dấu hiệu lâm sàng gợi ý chẩn đoán khác Xét nghiệm lẩy da hay định lượng IgE đặc hiệu: sử dụng để đánh giá tình trạng mẫn cảm với dị nguyên Xét nghiệm dị ứng dương tính giúp tăng khả chẩn đốn hen Tuy nhiên, xét nghiệm âm tính khơng loại trừ hen Hô hấp ký hay đo lưu lượng đỉnh: trẻ tuổi thường thực Dao động xung ký: góp phần vào việc đánh giá giới hạn luồng khí Lưu ý: Chức phổi bình thường không loại hen, đặc biệt trường hợp hen gián đoạn hay nhẹ Nghiệm pháp giãn phế quản âm tính khơng loại trừ hen 2.1.3 Chỉ số tiên đốn hen API API (+) có tiêu chuẩn hay tiêu chuẩn phụ Một trẻ tuổi có ≥ đợt khò khè/năm kèm với API (+) có nguy hen thật độ tuổi 6-13 cao 4-10 lần trẻ có API (-) Tiêu chuẩn Cha, mẹ bị hen Chàm da (được bác sĩ chẩn đoán) Dị ứng với dị nguyên đường hít (xác định bệnh sử hay test dị ứng) Tiêu chuẩn phụ Khò khè không liên quan đến cảm lạnh Eosinophiles máu ngoại vi ≥ 4% Dị ứng thức ăn 2.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán Thỏa mãn tiêu chuẩn sau đây: (1) Khò khè ± ho tái tái lại (2) Hội chứng tắc nghẽn đường thở: lâm sàng có ran rít ran ngáy (± dao động xung ký) (3) Có đáp ứng thuốc giãn phế quản đáp ứng với điều trị thử (4-8 tuần) xấu ngưng thuốc (4) Có tiền sử thân hay gia đình dị ứng ± có yếu tố khởi phát (5) Đã loại trừ nguyên nhân gây khò khè khác 2.1.5 Chẩn đốn phân biệt Khơng phải tất trường hợp khò khè hen Nên thực test giãn phế quản trẻ có khò khè (phun khí dung salbutamol 2,5mg/lần, lần liên tiếp cách 20 phút) Nếu trẻ không đáp ứng hay đáp ứng sau giờ, cần xem xét chẩn đoán phân biệt sau: Viêm tiểu phế quản Viêm mũi xoang Dị vật đường thở Các dị tật giải phẫu bẩm sinh Chèn ép phế quản do: u trung thất, hạch to, nang phế quản Thâm nhiễm phổi tăng bạch cầu toan Trào ngược dày thực quản hội chứng hít tái diễn, dò khí thực quản Suy giảm miễn dịch bẩm sinh 2.1.6 Đánh giá mức độ nặng hen Nhẹ Trung bình  Tỉnh  Tỉnh  Khó thở  Khó thở rõ, gắng sức, thích ngồi nằm nằm  Nói câu  Chỉ nói cụm từ  Thở nhanh, ngắn  Thở nhanh, không rút lõm lồng ngực rút lõm lồng SpO2 ≥ 95% ngực   SpO2: 92-95%      Nặng Kích thích vật vã Khó thở liên tục, phải nằm đầu cao Nói từ, Thở nhanh, rút lõm lồng ngực rõ, SpO2 < 92%     Nguy kịch Lơ mơ, mê Thở chậm, ngừng thở Rì rào phế nang giảm khơng nghe thấy Tím tái, SpO2 < 92% 2.1.7 Đánh giá mức độ nặng bệnh hen (cho lần khám đầu tiên) Dai dẳng Gián Độ nặng Nhẹ Vừa Nặng đoạn ≥ lần/tuần ≤2 Triệu chứng ban ngày Hàng ngày Cả ngày lần/tuần hàng ngày Thức giấc đêm Không 1- lần/tháng 3-4 lần/tháng > lần/tuần Dùng thuốc cắt > lần/tuần 90% TE) Tăng FEV1 > 12% giá trị chuẩn Test hồi phục sau thuốc giãn PQ (+) (không dùng SABA LABA 15 trước test) Biến thiên rõ PEF sáng-chiều Biến thiên PEF ban ngày trung bình > 13% tuần Giảm FEV1 > 12% PEF > 15% Test gắng sức (+) 2.2.2 Chẩn đoán phân biệt − − Chẩn đoán phân biệt trẻ 6-11 tuổi: + Hội chứng ho bệnh lý hơ hấp mạn tính + Dị vật đường thở + Giãn phế quản + Hội chứng tiêm mao bất động tiên phát + Tim bẩm sinh + Loạn sản phế quản-phổi + Xơ kén tụy Chẩn đoán phân biệt trẻ ≥ 12 tuổi: + Hội chứng ho bệnh hơ hấp mạn tính + Rối loạn chức dây + Tăng, rối loạn chức thông khí + Giãn phế quản + Xơ kén tụy + Tim bẩm sinh + Thiếu Alpha1-antitrypsin + Dị vật đường thở 2.2.3 Đánh giá mức độ nặng hen Nhẹ/Trung bình − Nói cụm từ, thích ngồi nằm, khơng kích thích − Tần số thở tăng − Khơng sử dụng hô hấp phụ − Mạch 100-120 lần/phút − SO2 (khí trời) 90-95% − PEF > 50% bình thường Nặng − Nói từ, ngồi chồm trước, kích thích − Tần số thở > 30/phút − Sử dụng hô hấp phụ − Mạch > 120 lần/phút − SO2 (khí trời) < 90% − PEF ≤ 50% bình thường Đe dọa tính mạng − Lơ mơ, lú lẫn, ngực câm 2.2.4 Đánh giá mức độ nặng bệnh hen (cho lần khám đầu tiên) Triệu chứng Bậc Dai dẳng nặng Bậc Dai dẳng trung bình Bậc Dai dẳng nhẹ Bậc Gián đoạn Triệu chứng đêm Thường xuyên > lần/tuần Liên tục, hạn chế hoạt động thể lực Hàng ngày Cơn hen cấp ảnh hưởng đến hoạt động thể lực giấc ngủ > lần/tuần > lần/tháng < lần/ngày < lần/tuần  lần/tháng Giữa cơn: triệu chứng PEF bình thường 2.2.5 Phân loại hen theo mức độ kiểm soát (cho lần tái khám) FEV1 PEF ≤ 60% bình thường Biến thiên > 30% 60-80% bình thường Biến thiên > 30%  80% bình thường Biến thiên 20-30%  80% bình thường Biến thiên < 20% Xử trí hen cấp 3.1 Xử trí hen cấp trẻ tuổi 3.2 Xử trí hen cấp trẻ tuổi Điều trị trì, chăm sóc theo dõi 4.1 Trẻ tuổi 4.1.1 Mục tiêu điều trị trì − Đạt kiểm sốt tốt triệu chứng trì mức độ hoạt động bình thường − Giảm thiểu nguy diễn tiến xấu tương lai: giảm nguy xuất hen cấp, trì chức hơ hấp q trình phát triển phổi gần với bình thường tốt giảm thiểu tác dụng phụ thuốc 4.1.2 Chỉ định điều trị trì − Kiểu triệu chứng gợi ý chẩn đốn hen triệu chứng khơng kiểm sốt và/hoặc trẻ thường có đợt khò khè (từ đợt trở lên mùa) − Trẻ có đợt khò khè nặng khởi phát virus dù thường xuyên (1-2 đợt/mùa) − Trẻ theo dõi hen cần phải sử dụng thường xuyên SABA hít (> 1-2 lần/tuần) − Trẻ vào viện hen nặng/nguy kịch 4.1.3 Điều trị trì theo mức độ nặng (đối với lần khám đầu tiên) Mức độ nặng Gián đoạn Dai dẳng nhẹ Dai dẳng trung bình Dai dẳng nặng Thuốc chọn lựa − SABA hít cần − Kháng Leukotriene − ICS liều thấp − ICS liều trung bình − ICS liều cao Thuốc thay − Kháng Leukotriene − ICS liều thấp + Kháng Leukotriene − ICS liều TB + Kháng Leukotriene 4.1.4 Điều trị trì theo mức độ kiểm sốt triệu chứng 4.1.5 Chọn lựa dụng cụ hít Tuổi 0-3 tuổi 4-5 tuổi Dụng cụ khuyến cáo MDI với buồng đệm mặt nạ MDI với buồng đệm ống ngậm Dụng cụ thay Phun khí dung với mặt nạ MDI với buồng đệm mặt nạ, phun khí dung với ống ngậm hay mặt nạ 4.1.6 Đánh giá điều chỉnh điều trị Mức độ kiểm soát Kiểm sốt tốt Kiểm sốt phần Khơng kiểm sốt Hướng xử trí Cân nhắc giảm bước điều trị triệu chứng hen kiểm soát tốt tháng Chọn thời điểm giảm bước điều trị thích hợp (không bị NKHH, không du lịch, không vào lúc thời tiết thay đổi) Đối với trẻ điều trị trì với ICS giảm 2550% liều ICS tháng Trước tăng bậc điều trị cần kiểm tra, điều chỉnh kỹ thuật hít thuốc; bảo đảm tuân thủ tốt với liều thuốc kê Tìm hiểu yếu tố nguy cơ: phơi nhiễm với dị nguyên, khói thuốc lá… Cần tăng bậc điều trị sau kiểm tra vấn đề 4.1.7 Tái khám ngưng điều trị − Tái khám: + Sau hen cấp, trẻ cần tái khám vòng tuần Tần suất tái khám tùy thuộc mức độ kiểm soát hen ban đầu, đáp ứng với điều trị khả tự xử trí bố mẹ trẻ Tốt trẻ cần tái khám sau 1-3 tháng bắt đầu điều trị, sau 3-6 tháng/lần + Cần đánh giá mức độ kiểm soát hen, yếu tố nguy cơ, tác dụng phụ thuốc hỏi bố mẹ trẻ có lo lắng khơng lần tái khám Theo dõi chiều cao trẻ lần/năm − Ngưng điều trị: + Cân nhắc ngưng điều trị trì bệnh nhân hết triệu chứng 6-12 tháng, bước điều trị thấp khơng có yếu tố nguy Tuy nhiên, khơng nên ngưng điều trị vào mùa trẻ hay bị NKHH, mùa có nhiều phấn hoa lúc trẻ du lịch + Trường hợp ngưng điều trị trì, cần tái khám sau 3-6 tuần để kiểm tra xem có tái xuất triệu chứng khơng, có, cần điều trị lại 4.2 Trẻ tuổi 4.2.1 Chu trình điều trị hen dựa vào kiểm soát 4.2.2 Các bước điều trị trì 4.2.3 Đánh giá lại đáp ứng điều chỉnh điều trị − Cần đánh giá lại sau bao lâu? + 1-3 tháng sau bắt đầu điều trị, sau 3-12 tháng + Sau hen cấp: cần đánh giá lại tuần − Tăng bước điều trị: + Tăng bước lâu dài, 2-3 tháng hen kiểm soát Quan trọng trước hết cần kiểm tra nguyên nhân thường gặp (triệu chứng hen, kỹ thuật hít khơng đúng, tn thủ kém) + Tăng bước thời gian ngắn, 1-2 tuần, ví dụ bị cảm lạnh tiếp xúc dị nguyên Bệnh nhân tự thực theo kế hoạch kiểm soát hen cụ thể có + Điều chỉnh ngày: áp dụng bệnh nhân kê ICS liều thấp/formoterol − Giảm bước điều trị: + Cân nhắc giảm bước điều trị sau trì kiểm sốt tốt tháng + Xác định liều thấp có hiệu cho bệnh nhân (có thể kiểm soát triệu chứng lẫn hen cấp) 4.2.4 Nguyên tắc giảm bước điều trị − Mục tiêu: + Xác định liều thấp kiểm soát triệu chứng cấp, hạn chế tối đa nguy tác dụng phụ − Thời điểm cân nhắc giảm bước điều trị: + Khi kiểm soát tốt triệu chứng chức hô hấp ổn định ≥ tháng + Đang không bị NKHH, không du lịch − Chuẩn bị giảm bước điều trị: + Ghi nhận mức độ kiểm soát triệu chứng xem xét yếu tố nguy + Bảo đảm bệnh nhân có kế hoạch kiểm soát hen cụ thể + Đặt lịch hẹn tái khám 1-3 tháng − Giảm bước điều trị thơng qua thuốc sẵn có: + Giảm 25–50% liều ICS tháng khả thi an toàn hầu hết bệnh nhân Phụ lục: Các thuốc điều trị hen phế quản Phụ lục - Các thuốc điều trị trì Tên thuốc Glucocorticosteroids Hít: Beclomethasone Budesonide Flunisolide Fluticasone Mometasone Triamcinolone Viên si-rô: Hydrocortisone Methylprednisolone Prednisolone Prednisone Chủ vận β2 tác dụng kéo dài (LABA) Hít: Formoterol (F) Salmeterol (Sm) Viên phóng thích chậm: Salbutamol (S) Terbutaline (T) Liều thơng thường Hít: Liều khởi đầu tuỳ thuộc vào mức độ kiểm soát hen, giảm dần 2-3 tháng để đạt liều thấp kiểm sốt hen Tác dụng phụ Hít: Dùng liều cao hàng ngày gây mỏng da, thâm da, ức chế tuyến thượng thận (hiếm) Tác dụng phụ chỗ bao gồm khàn tiếng, nhiễm nấm miệngViên si-rơ: họng Liều trung bình Để kiểm sốt hen hàng cao gây chậm ngày, dùng liều thấp ức chế phát triển có hiệu tương chiều cao nhẹ (khoảng đương 5-40 mg cm) trẻ em, prednisone vào buổi không ảnh sáng cách ngày hưởng đến chiều cao Để xử trí hen cấp, tiên đốn đạt dùng liều 1-2 mg/kg lớn lên sau ngày Viên si-rơ: Dùng dài ngày gây lỗng xương, cao huyết áp, tiểu đường, đục thuỷ tinh thể, ức chế thượng thận, chậm lớn, béo phì, mỏng da yếu Lưu ý bệnh nhiễm virus herpes, varicella, lao, cao huyết áp, tiểu đường loãng xương xấu uống glucocorticosteroid Hít: Hít: tác dụng phụ DPI -F: hít (12 mcg) tác dụng phụ nặng lần/ngày dạng viên Có thể MDI- F: xịt, lần/ngày làm tăng nguy DPI-Sm: hít (50 HPQ cấp nặng tử mcg) lần/ngày vong hen dùng MDI-Sm: xịt, kèm với điều trị thông lần/ngày thường Viên: gây nhịp Viên: tim nhanh, lo lắng, run S: mg 12h vân, nhức đầu, hạ T: 10mg mỗi12h kali máu Ghi Hít: Tác dụng phụ hiệu cao Bầu hít dùng kèm MDI súc miệng sau hít làm giảm nấm candida miệng Các thuốc hiệu không tương đương xịt lượng mcg Viên si-rô: Dùng dài ngày nên dùng buổi sáng cách nhật giảm độc tính thuốc Dùng ngắn hạn: đợt 3-10 ngày đủ để đạt kiểm sốt thích đáng Hít: Salmeterol khơng dùng để điều trị cấp Không nên dùng đơn độc để điều trị kiểm sốt HPQ, cần ln kèm với ICS Formoterol khởi đầu tương tự salbutamol dùng để điều trị cấp cần Viên: hiệu tương đương theophylline phóng thích chậm Chưa có kiện cho phép dùng kèm với ICS Tên thuốc Viên phóng thích chậm Aminophylline Methylxanthine Xanthine Liều thơng thường Bắt đầu 10 mg/kg/ngày tối đa 800 mg chia 1-2 lần/ngày Sodium cromoglycate Tên khác: Cromolyn Cromones Nedocromil Tên khác: Cromones Kháng Leukotriene MDI mg mg 2-4 xịt/lần, 3-4 lần/ ngày Phun sương 20 mg/lần, 3-4 lần/ngày MDI mg/xịt, 2-4 xịt/lần, 2-4 lần/ngày Montelukast (M) Pranlukast (P) Zafirlukast (Z) Zileuton (Zi) Thuốc điều hòa miễn dịch Omalizumab Kháng-IgE Tác dụng phụ Thường gặp buồn nôn nôn Tác dụng phụ nồng độ thuốc huyết cao bao gồm: co giật, nhịp tim nhanh, loạn nhịp Rất tác dụng phụ Có thể ho hít Có thể ho hít Trẻ vị thành niên: M 10 mg buổi tối trước ngủ; P 450mg lần/ngày; Z 20mg lần/ngày; Zi 600mg lần/ngày Trẻ em: M mg buổi tối trước ngủ (6-14 tuổi) M mg buổi tối trước ngủ (2-5 tuổi) Z 10mg lần/ngày (711 tuổi) Người lớn: Dùng theo đường tiêm da 2-4 tuần, liều tùy thuộc vào trọng lượng thể nồng độ IgE máu Chưa thấy tác dụng phụ đặc biệt liều khuyến cáo Men gan tăng dùng Zafirlukast Zileuton Đã có báo cáo viêm gan tăng bilirubin máu dùng Zileuton suy gan dùng Zafirlukast Đau thâm tím chỗ tiêm (5-20%), phản vệ (0,1%) Ghi Cần thường xuyên theo dõi nồng độ theophylline huyết Q trình hấp thụ chuyển hóa bị ảnh hưởng nhiều yếu tố sốt Có thể cần đến 4-6 tuần xác định tác dụng tối đa Cần dùng thuốc hàng ngày, không giảm liều Một số bệnh nhân không chịu vị thuốc Kháng leukotriene hiệu bệnh nhân hen phế quản kéo dài nhẹ Thuốc tăng thêm hiệu dùng kèm với ICS không hiệu LABA hít Cần bảo quản nhiệt độ 2-8˚C Mỗi vị trí tiêm tối đa 150 mg Phụ lục - Các thuốc phối hợp điều trị trì hen phế quản Thuốc Fluticasone propionate/ Salmeterol Fluticasone propionate/ Salmeterol Budesonide/ Formoterol Budesonide/ Formoterol Beclomethasone/ formoterol Mometasone/ formoterol Liều định chuẩn Loại bình hít Bình hít bột khơ Bình hít định liều điều áp (dịch treo) Bình hít bột khơ Bình hít định liều điều áp (dịch treo) Bình hít định liều điều áp (dung dịch) Bình hít định liều điều áp Hàm lượng ICS/LABA 100/501 250/50 500/50 50/251 125/25 250/25 80/4,52 160/4,5 320/9,0 Số lần hít/ngày Tác dụng hít x lần/ngày Duy trì xịt x lần/ngày Duy trì 1-2 hít x lần/ngày Duy trì cắt 80/4,52 160/4,5 xịt x lần/ngày Duy trì 100/63 1-2 xịt x lần/ngày Duy trì 100/5 200/5 xịt x lần/ngày Duy trì Liều phân phối Liều định chuẩn Phụ lục - Các thuốc cắt hen cấp Tên thuốc Chủ vận β2 tác dụng ngắn Albuterol/Salbutamol Fenoterol Levalbuterol Metaproterenol Pirbuterol Terbutaline Kháng cholinergic Ipratropium bromide (IB) Oxitropium bromide Theophylline tác dụng ngắn Aminophylline Epinephrine/ Adrenaline tiêm Liều thông thường Tác dụng phụ Ghi Hiệu lực khác tất so sánh hít Để điều trị triệu chứng trước tập luyện thể thao, dùng xịt MDI hít DPI Đối với hen cấp, 4-8 xịt 2-4 giờ, dùng 20 phút x lần nhân viên y tế giám sát, tương đương mg salbutamol dùng máy phun sương Hít: mạch nhanh, run vân, nhức đầu, kích thích Liều cao gây tăng đường máu, giảm kali máu Uống: tăng nguy tác dụng phụ IB-MDI 4-6 xịt mỗi 20 phút khoa cấp cứu Phun sương máy: 500 mcg 20 phút x lần 24giờ trẻ vị thành niên 250-500 mcg trẻ em Liều công mg/kg tiêm TM chậm 20 phút, sau truyền liên tục 0,4 mg/kg/giờ Khơ miệng có vị khó chịu miệng Là thuốc chọn lựa để điều trị co thắt phế quản cấp Dạng hít có tác dụng nhanh hiệu dạng viên si-rơ Dùng nhiều mà đạt hiệu dùng bình hít/tháng cho biết hen kiểm soát kém; điều chỉnh chế độ điều trị dài hạn cho phù hợp Dùng ≥ bình hít/tháng làm tăng nguy bị hen cấp nặng đe dọa tính mạng Làm tăng hiệu thuốc chủ vận β2 khởi đầu tác dụng chậm Là thuốc thay trường hợp không dung nạp thuốc chủ vận β2 Dung dịch 1:1000 (1mg/mL): liều 0,01 mg/kg, lên đến 0,3-0,5 mg 20 phút x lần Tác dụng phụ tương tự nặng nề thuốc chủ vận β2 chọn lọc Các tác dụng phụ khác bao gồm cao huyết áp, sốt, nôn ảo giác Buồn nôn, nôn, nhức đầu.Nồng độ thuốc huyết cao gây co giật, nhịp tim nhanh rối loạn nhịp Cần theo dõi nồng độ theophylline huyết 12 24 sau truyền Cần giữ nồng độ huyết khoảng 10-15 mcg/mL Không khuyến cáo sử dụng để điều trị HPQ cấp có thuốc chủ vận β2 chọn lọc Tài liệu tham khảo Global Initiative for Asthma (2017) Global Strategy for Asthma Management and Prevention Global Initiative for Asthma (2015) Diagnosis and Management of Asthma in Children Years and younger - Pocket Guide for Health Professionals Global Initiative for Asthma (2009) Global Strategy for Asthma Management and Prevention in Children Years and Younger Global Initiative for Asthma (2005) Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children Hamasaki Y, Kohno Y, Ebisawa M, Kondo N, Nishima S, Nishimuta T, Morikawa A; Japanese Society of Allergology; Japanese Society of Pediatric Allergy and Clinical Immunology (2014) Japanese Guideline for Childhood Asthma 2014; Allergol Int.; 63(3): 335-56 Bộ Y Tế (2016) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị hen trẻ em tuổi; Nhà xuất Y học, Hà Nội British Thoracic Society - Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2016) British guideline on the management of asthma - A national clinical guideline  ... trị trì hen phế quản Thuốc Fluticasone propionate/ Salmeterol Fluticasone propionate/ Salmeterol Budesonide/ Formoterol Budesonide/ Formoterol Beclomethasone/ formoterol Mometasone/ formoterol... thuốc Glucocorticosteroids Hít: Beclomethasone Budesonide Flunisolide Fluticasone Mometasone Triamcinolone Viên si-rơ: Hydrocortisone Methylprednisolone Prednisolone Prednisone Chủ vận β2 tác... Liều định chuẩn Phụ lục - Các thuốc cắt hen cấp Tên thuốc Chủ vận β2 tác dụng ngắn Albuterol/Salbutamol Fenoterol Levalbuterol Metaproterenol Pirbuterol Terbutaline Kháng cholinergic Ipratropium