Đang tải... (xem toàn văn)
1/ các nguyên nhân gây nên chứng bênh 2/các biểu hiện lâm sàn 3/ các chuẩn đoán hẹp vị môn 4/cách điều trị bênh hẹp vị môn
hẹp môn vịHẹp môn vị là một thuật ngữ biến chứng của loét dạ dày tá tràng hoặc ung th dạ dàyI Nguyên nhânI-1 Loét dạ dày tá tràngI-1-1. Cơ chế gây hẹp- Các ổ loét vùng môn vị tá tràng gây hẹp tại chỗ- Co thắt : thờng phối hợp loét gây hẹp -Viêm nhiễm : viêm nhiễm làm phù nề vùng hang vị gây hẹpI-1-2. Lâm sàng -Tiền sử : đau chu kỳ - Tiến triển lúc đầu HMV xuất hiện từng đợt vì có hiện tợng co thắt và viêm nhiễm phối hợp. Về sau HMV trở thành thực thể xuất hiện thờng xuyên ngày một nặng thêm.I-2. Ung th dạ dày Chiếm hàng thứ hai sau loét dạ dày tá tràng, thờng là ung th hang vị nguyên phát.I-2-1. Lâm sàng Triệu chứng lúc đầu nghèo nàn nh ăn uống không ngon, chán ăn, cảm giác đày bụng, mệt mỏi sau tới bệnh viện vì sờ thấy u, hoặc nôn thức ăn bữa tr ớc. Đây là triệu chứng ở giai đoạn muộn.I-2-2.Dấu hiệu cận lâm sàng - Soi dạ dày thấy u hang vị - Chụp X quang dạ dày thấy khuyết vùng hang vị, ống môn vị chít hẹp khúc khuỷu nham nhở bờ không đều.I-3. Các nguyên nhân khác - Lòng dạ dày u lành tính ở môn vị hay gần môn vị, u lao. -Bỏng : bệnh nhân uống phải chất kiềm, toan tạo sẹo gây chít hẹp lòng dạ dày- Ngoài dạ dày U phía ngoài đè vào nh u tụy, viêm tụy phì đạiViêm túi mật, túi mật nằm đè vào tá tràng, môn vị gây HMVII- Lâm sàng HMVII-1. Cơ năng - Đau bụng : Giai đoạn đầu thờng đau sau bữa ăn, tính chất đau không có gì đặc biệt. Giai đoạn sau đau muộn sau ăn 2-3 giờ càng về sau đau càng xa bữa ăn. Lúc đầu đau cơn, sau các cơn đau liên tiếp nhau. Đau nhiều có khi làm bệnh nhân không dám ăn mặc dù cảm giác đói. Giai đoạn cuối đau liên tục nhng nhẹ hơn hai giai đoạn trên, do dạ dày giảm và mất trơng lực không còn co bóp nữa. -Nôn: Giai đoạn đầu có khi có có khi không. Thờng có cảm giác đày bụng, hay buồn nôn Giai đoạn sau: Nôn xuất hiện nhiều hơn, nôn ra dịch ứ đọng của dạ dày thòng có màu xanh đen lẫn thức ăn. Nôn đợc thì hết đau. Giai đoạn này có bệnh nhân phải tự móc họng cho nôn ra mới thấy dễ chịu. Giai đoạn cuối: Nôn ít hơn nhng số lợng một lần nôn lại nhều hơn trớc, thậm chí nôn cả ra thức ăn bữa trớc hai, ba ngày. Nớc nôn màu nâu đen dễ nhầm nôn máu.II-2. Toàn thân- Giai đoạn đầu ít thay đổi- Giai đoạn sau: gày, da xanh, mất nớc, uể oải, đái ít, táo bón.- Giai đoạn cuối: Toàn thân suy sụp rõ rệt, hình ảnh bệnh nhân mất nớc: gầy còm, mặt hốc hác, mắt lõm sâu, da khô đét nhăn nheo.II-3. Thực thể: - Bụng lõm lòng truyền: trên rốn phồng, dới dốn lép kẹp, hai vùng cánh chậu nhô cao, cảm giác da bọc xơng. - Dấu hiệu Bouveret dơng tính, có hai cách phát hiện dấu hiệu này:+ Nhìn vùng trên rốn thấy dạ dày nổi cuộn di chuyển từ trái qua phải giống nh dấu hiệu rắn bò trong tắc ruột cơ giới.+ Nhìn không thấy gì nhng áp lòng bàn tay lên thành bụng bệnh nhân vùng rốn cảm giác dạ dày co bóp từng đợt chạm lòng bàn tay. - Lắc bụng óc ách khi đói, buổi sáng khi bệnh nhân cha ăn uống gì nếu lắc bụng nghe rõ tiếng óc ách vùng thợng vị. Triệu trứng này chỉ có giá trị khi đói và có giá trị chẩn đoán HMV.II-4. Dấu hiệu X quang.Chụp dạ dày hàng loạt - Giai đoạn đầu: Thấy dạ dày tăng thúc tính có nhiều nhu động khi soi, có hình hẹp tá tràng hay môn vị, hang vị dãn, thuốc qua môn vị chậm. - Giai đoạn sau: Có nhiều hình ảnh đặc biệt: + Hình ảnh tuyết rơi: do barýt rơi từ từ qua lớp nớc ứ đọng cuả dạ dày. + Dạ dày dãn to đáy dạ dày sa xuống thấp, giảm hay mất nhu động, tạo hình chậu khá rõ có ba mức: dới là barýt, giữa là nớc ứ đọng, trên là túi hơi dạ dày. + Sóng nhu động xen kẽ các đợt co bóp mạnh của dạ dày kèm các đợt dạ dày ì ra không co bóp, thức ăn xuống tá tràng rất ít, thậm chí không xuống. + ứ đọng thuốc ở dạ dày, sau 6 giờ chụp lại vẫn có thuốc ở dạ dày. - Giai đoạn cuối: Các hình ảnh tuyết rơi, hình chậu càng rõ rệt dạ dày không còn sóng nhu động sau 12 - 24 giờ chụp vẫn còn barýt ở dạ dày. Sau chụp X quang nên rửa dạ dày để lấy hết barýt ra đề phòng thủng trên một ổ loét gây hẹp làm barýt tràn ra ổ bụng thì rất nặng cho bệnh nhân.Hình chụp dạ dày có thể chẩn đoán đợc nguyên nhân gây hẹp do loét dạ dày - tá tràng hay ung th. Có khi chỉ thấy hình ảnh hẹp môn vị là chủ yếu.II - 5. Hình ảnh nội soi:Rửa dạ dày trớc khi soi ống soi không xuống đợc tá tràng, qua đây cũng thấy đợc nguyên nhân gây HMV do loét hay ung th.III - 1. Chẩn đoán hẹp môn vịDựa vào các dấu hiệu lâm sàng- Đau vùng thợng vị- Nôn thức ăn bữa trớc- Khám có bụng lõm lòng thuyền- Lắc bụng óc ách khi đói- Dựa vào các dự liệu X quangDạ dày dãn to hình đáy chậu. Sau 6 giờ uống thuốc, chụp lại vẫn có nhiều thuốc ứ đọng trong dạ dày.III - 2. Chẩn đoán nguyên nhân HMV- Dựa vào X quang: 80% có thể phân biệt đợc hẹp do loét hay ung th.- Nội soi chẩn đoán nguyên nhân chính xác hơn, nếu đợc kết hợp nội soi và sinh thiết tế bào chẩn đoán.IV - Chẩn đoán phân biệtBệnh dãn to thực quản: Trong hay sau khi ăn bệnh nhân nôn oẹ rất nhiều giống nôn nhng chủ yếu là nuốt nghẹn từng lúc. - X quang thấy thực quản giãn to ở trên và chít hẹp ở dới giống hình củ cải và không thấy túi hơi dạ dày.- Hẹp giữa dạ dày: Chít hẹp ở giữa dạ dày thờng do loét bờ cong nhỏ, dấu hiệu giống hẹp môn vị, chẩn đoán dựa X quang thấy hình dạ dày 2 túi ở giữa là 1 chỗ thắt hẹp.- Hẹp tá tràng.+ Hẹp trên bóng Vater triệu chứng giống HMV+ Hẹp dới bóng Vater: Nôn ra nớc vàng, nôn rất nhiều, toàn thân suy sụp. X quang xác định đợc chỗ hẹp trên đó tá tràng giãn rộng.- Liệt dạ dày do nguyên nhân thần kinh: Dạ dày không co bóp ì ra các triệu chứng xuất hiện không thờng xuyên, bệnh nhân có thể đợc phục hồi sau một đợt điều trị nội.V Điều trị:Hẹp môn vị là một cấp cứu trì hoãn. Trớc mổ cần hồi sức, hội phụ nớc, điện giải do hẹp môn vị gây ra trớc mổ 2 - 3 ngày.1- Điều trị hồi phụ.Nuôi dỡng đờng tĩnh mạch đa lại nớc, điện giải, protéin cần phải bồi phụ trớc và sau mổ.2- Chuẩn bị bệnh nhân:- Rửa dạ dày hàng ngày bằng nớc ấm, dùng ống to (faucher) rửa làm bệnh nhân đỡ khó chịu, đỡ đau.- Cho kháng sinh toàn thân và thuốc chống viêm niêm mạc tại chỗ nh colargon 3%, Ampicillin 2g/ 24g, giảm tiết dịch vị atropin thuốc chống co thắt Belladon.3- Phơng pháp phẫu thuật:Phẫu thuật có thể chỉ giải quyết tình trạng hẹp hay đồng thời giải quyết cả nguyên nhân gây hẹp.a. Nối vị tràng: phơng pháp này chỉ giải quyết tình trạng ứ đọng ở dạ dày tức là hội chứng hẹp chủ cha điều trị tiệt căn. Ưu điểm là dễ thực hiện, nhẹ nhàng cho bệnh nhân nhng có nhợc đểm là để lại nguyên nhân gây hẹp (loét, khối u) và về lâu dài có nguy cơ xuất hiện loét miệng nối.Vì vậy chỉ định nối vị tràng khi:- Thể trạng bệnh nhân quá tồi, bệnh nhân già yếu, có bệnh phối hợp không đủ sức chịu đựng phẫu thuật lớn.- Ung th không có khả năng cắt dạ dày do thâm nhiễm, di căn. - Loét sâu nếu cắt dạ dày có nhiều nguy hiểm.- Điều kiện thiếu về trang thiết bị, gây mê hồi sức và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.Vấn đề cốt lõi là thực hiện phẫu thuật nối vị tràng đúng kỹ thuật.b. Cắt dạ dày: đây là phẫu thuật vừa giải quyết hội chứng hẹp vừa giải quết nguyên nhân. Tuy nhiên là một phẫu thuật lớn ở bệnh nhân hẹp môn vị nên đòi hỏi điều kiện về trình độ phẫu thuật viên, gây mê hồi sức.- Cắt 2/3 dạ dày áp dụng cho các loét DD - TT mạn tính.- Cắt đoạn dạ dày hay cắt toàn bộ dạ dày đối với ung th dạ dày tuỳ mức độ tổn th-ơng và tình trạng bệnh nhân.c. Cắt thần kinh X kèm phẫu thuật dẫn lu dạ dày - ruột (tạo hình môn vị, nối tràng vị .) đối với bệnh loét hành tá tràng. Phơng pháp này có u điểm là bảo tồn sự nguyên vẹn của dạ dày, hạn chế đợc một số biến chứng do cắt dạ dày gây ra. d. Mở thông hỗng tràng: phơng pháp này nhằm mục đích nuôi dỡng bệnh nhân ở giai đoạn cuối trong điều trị ung th dạ dày mà hai phơng pháp cắt , nối không thể thực hiện đợc. . hẹp môn v Hẹp môn vị là một thuật ngữ biến chứng của loét dạ dày tá tràng hoặc ung th dạ dàyI Nguyên nhânI-1 Loét dạ dày tá tràngI-1-1. Cơ chế gây hẹp- . loét vùng môn vị tá tràng gây hẹp tại chỗ- Co thắt : thờng phối hợp loét gây hẹp -Viêm nhiễm : viêm nhiễm làm phù nề vùng hang vị gây hẹpI-1-2.