1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN HÀ BẢO VÂN NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỔN TỬ CUNG TRÊN BỆNH NHÂN U NGUYÊN BÀO NUÔI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TRONG NĂM 2016 -2017 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN HÀ BẢO VÂN NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TỬ CUNG TRÊN BỆNH NHÂN U NGUYÊN BÀO NUÔI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TRONG NĂM 2016 – 2017 Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : 60720131 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Bá Quyết HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BEP : Bleomycin, Etoposid, Cisplatin BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương CT : Chửa trứng CTBP : Chửa trứng bán phần CTTP : Chửa trứng toàn phần CTXL : Chửa trứng xâm lấn EMA - CO : Etoposid , Methotrexate, ActinomycinD, Cyclophosphamide, Oncovine EMA - EP : Etoposid, Methotrexate, Actinomycin D, Cyclophosphamide, Cisplatine FIGO : Federation International Gynecology and Obstetrics GPBL : Giải phẫu bệnh lý hPL : human Placental Lactogen HTL : Hóa trị liệu IU : International Unit MTX : Methotrexate NBN : Nguyên bào nuôi TP - TE : Taxoltere Paclitaxel - Taxoltere Etoposid UNBN : U nguyên bào nuôi WHO : World health Organization β - hCG : Beta human Chorionic Gonadotropin MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ U ngun bào ni (UNBN) nhóm bệnh lý gây biến đổi ác tính ngun bào ni, gồm hình thái: Chửa trứng xâm lấn, ung thư nguyên bào nuôi, u nguyên bào nuôi vùng rau bám u nguyên bào nuôi dạng biểu mô [1] Theo tổ chức Y tế giới (WHO, 2014), bệnh lý UNBN ghi nhận khắp nơi giới Bệnh phổ biến Châu Á Châu Phi Châu Âu Bắc Mỹ [2] Theo báo cáo Bolze (2018), nước có y học phát triển Mỹ, Canada, Châu Âu Châu Đại Dương, tỷ lệ bệnh nguyên bào nuôi khoảng 0.5 -1.84/ 1000 phụ nữ mang thai Tỷ lệ Đài Loan 8/1000, Philippin Trung Quốc 5/1000, Indonesia 13/1000 [3] Việt Nam nằm vùng dịch tễ bệnh với tỷ lệ u nguyên bào nuôi khoảng 1/1500 phụ nữ mang thai (Nguyễn Quảng Bắc, 2004) [4] Như vậy, bệnh u nguyên bào nuôi phổ biến Việt Nam Bệnh hay gặp nhóm người trẻ tuổi Theo Nguyễn Thái Giang (2014), nhóm tuổi có tần suất mắc bệnh cao nhóm 29 tuổi với tỷ lệ bệnh 67,3% [5] Nghiên cứu Sao Hieng (2015) Việt Nam ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh lứa tuổi 40 98% [6] Đây lứa tuổi có mong muốn bảo tồn tử cung nhằm đảm bảo nhu cầu sinh sản nhu cầu sinh lý khác Trước thập niên 50, điều trị u nguyên bào nuôi có phẫu thuật, việc bảo tồn tử cung khó khăn Khơng có vậy, tỷ lệ tử vong bệnh cao di căn, băng huyết, nhiễm trùng [7] Tuy nhiên, sau hóa chất, đặc biệt Methotrexate (MTX) đưa vào phác đồ điều trị từ năm 1956 [8], đến tỷ lệ khỏi bệnh đạt đến 90% (Fang Yang et al, 2018) [9] Hóa chất, đặc biệt MTX làm thay đổi tiên lượng nâng cao khả bảo tồn tử cung cho bệnh nhân u nguyên bào nuôi Cho đến thời điểm tại, điều trị u nguyên bào nuôi sử dụng hóa chất Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, điều kiện đặc thù, bệnh nhân đến khám điều trị giai đoạn khác bệnh, việc điều trị bệnh có kết hợp chặt chẽ phẫu thuật hóa trị, trọng tâm dần chuyển sang điều trị hóa chất Theo báo cáo Phạm Thị Nga (2007), tỷ lệ bệnh nhân u nguyên bào nuôi điều trị bảo tồn tử cung thành cơng 56.1% [24] Đó thành khơng nhỏ việc điều trị bệnh u nguyên bào nuôi Việt Nam Trong nghiên cứu này, để làm rõ định, phương pháp điều trị bảo tồn tử cung, thực đề tài: “Nhận xét kết điều trị bảo tồn tử cung bệnh nhân u nguyên bào nuôi Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2016 -2017” nhằm giải mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân u nguyên bào nuôi điều trị bảo tồn tử cung Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2016 - 2017 Nhận xét kết điều trị nhóm bệnh nhân Chương TỔNG QUAN 1.1 Các khái niệm bệnh u nguyên bào nuôi Bệnh nguyên bào ni (Gestational trophoblastic disease) nhóm bệnh lý gây tăng sinh bất thường tế bào nuôi rau thai Bệnh nguyên bào nuôi chia thành phân nhóm: bệnh ngun bào ni ác tính bệnh ngun bào ni lành tính Bệnh ngun bào ni ác tính hay u ngun bào ni gồm hình thái: chửa trứng xâm lấn, ung thư nguyên bào nuôi, u nguyên bào nuôi vùng rau bám u nguyên bào nuôi dạng biểu mô Chửa trứng xâm lấn hình thái có xu hướng ác tính hình thái lại ác tính thật [7] Phạm vi nghiên cứu đề tài tập trung vào bệnh u ngun bào ni, chia thành hình thái nói 1.1.1 Chửa trứng Định nghĩa Chửa trứng (Hydatidiform mole) biến đổi bệnh lý nguyên bào ni, đặc trưng thối hóa nước gai rau sựquá sản nguyên bào ni Các gai rau thối hóa trở thành nang chứa nước giống đám trứng ếch chùm nho, nhìn thấy mắt thường nên gọi chửa trứng Phân loại: Hiện có cách phân loại chửa trứng phổ biến sau: - Phân loại theo hình thái chửa trứng [1]: + Chửa trứng tồn phần: Toàn gai rau trở thành nang nước, buồng tử cung khơng có thai nhi + Chửa trứng bán phần: Chỉ số gai rau thối hóa thành nang nước, buồng tử cung có thai nhi - Phân loại theo mô học: chửa trứng xâm lấn chửa trứng không xâm lấn, chửa trứng xâm lấn dạng bệnh u nguyên bào nuôi Chửa trứng xâm lấn chửa trứng (bao gồm toàn phần bán phần) ngun bào ni q sản xâm nhập qua lớp đệm vào tử cung Các đặc điểm chửa trứng xâm lấn bao gồm: sản mạnh ngun bào ni; có nhiều gai rau tồn tại, xâm nhập phá hủy khu trú chủ yếu tử cung, di chủ yếu phổi âm đạo Đặc điểm di truyền học - Chửa trứng toàn phần: Bộ nhiễm sắc thể 46,XX 46,XY có 2X XY từ tinh trùng bố thụ tinh với noãn rỗng mẹ, khơng hình thành thai thai nhi khơng có ADN mẹ Chưa có ghi nhận chửa trứng có nhiễm sắc thể 46,YY - Chửa trứng bán phần: Bộ nhiễm sắc thể có tượng tam bội có tinh trùng bố thụ tinh với nỗn bình thường mẹ nên thai có 69 nhiễm sắc thể, 46 nhiễm sắc thể bố 23 nhiễm sắc thể mẹ Do có nhiễm sắc thể đa bội nênthai dị tật, không giữ thai Tuy nhiên, gặp, cần phân biệt với trường hợp song thai, có thai chửa trứng tồn phần thai có nhiễm sắc thể bình thường, thai bình thường có hội sống sót phát triển khỏe mạnh (Matsui H, Litsuka J, Ishii Y et al, 1999) [11] Tại Việt Nam, năm 2014, Đinh Thị Hiền Lêcũng ghi nhận trường hợp song thai có thai bình thường, thai chửa trứng Bệnh nhân theo dõi thai đến đủ tháng mổ lấy thai Trẻ sinh khỏe mạnh [12] 1.1.2 Ung thư nguyên bào nuôi - Ung thư nguyên bào nuôi (Choriocarcinoma) khối u ác tính xuất phát từ nguyên bào ni với đặc tính: Ngun bào ni q sản mạnh, khơng 10 biệt hóa, khơng có hình ảnh gai rau, chảy máu hoại tử nặng, xâm lấn trực tiếp tử cung, mạch máu nhanh chóng di xa vào quan có hệ mạch máu phong phú như: Phổi, não, gan, tiểu khung âm đạo, thận, ruột non lách [7],[13] - Ung thư ngun bào ni xuất sau tiền sử thai nghén Lurain (2010) cho ung thư nguyên bào ni phát triển sau sảy thai chửa ngồi tử cung khoảng 25%, 25% phát triển sau thai thường 50% sau chửa trứng [6] - Ung thư nguyên bào ni khơng thiết xuất sau lần có thai cuối mà xuất sau lần nhiều năm 1.1.3 U ngun bào ni vùng rau bám U nguyên bào nuôi vùng rau bám dạng gặp bệnh lý u nguyên bào ni, khối u có nhiều hình dạng khác nhau, nằm lớp lớp mạc tử cung, cấu tạo chủ yếu tế bào nuôi trung gian Đặc trưng khối u nồng độ β - hCG(Beta human chorionic Gonadotropin) máu thấp, tồn lâu dài, nồng độ hPL (human Placenta Lactogen) tăng cao Bệnh tiến triển chậm,kém đáp ứng với hóa chất, điều trị chủ yếu cắt tử cung [13] 1.1.4 U nguyên bào nuôi dạng biểu mô U nguyên bào nuôi dạng biểu mô khối u gặp tế bào ni trung gian Nó khối u dạng nang nhỏ, rời rạc, cứng chảy máu Khối u phát triển đáy đoạn tử cung, ống cổ tử cung dây chằng rộng, tiết hPL, hCG, cytokeratin Inhibin alpha Nó khác u ngun bào ni vùng rau bám hóa mơ miễn dịch, nhìn chung khó phân biệt với u ngun bào ni vùng rau bám Nó có khơng kèm với ung thư ngun bào nuôi u nguyên bào 29 - Thời gian tiềm ẩn ngắn bao nhiêu, dài 3.2.4 Nồng độ β - hCG trước điều trị Bảng 3.7 Nồng độ β - hCG trước điều trị Nồng độ β - hCG trước điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) >10 103 - 104