1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hạ huyết áp tư hay gặp người cao tuổi, nước Âu-Mỹ chiếm tỉ lệ khoảng 20%, Việt Nam theo nghiên cứu Bệnh viện Lão khoa Trung ương năm 2001 tỉ lệ tương tự Có nhiều yếu tố tham gia gây hạ huyết áp tư người cao tuổi giảm mức độ nhạy cảm thụ thể nhận cảm áp lực thành mạch, suy tĩnh mạch, tình trạng nước nguyên nhân hay nhắc đến dùng thuốc điều trị tăng huyết áp Việc kiểm soát huyết áp thuốc làm trầm trọng thêm tình trạng hạ huyết áp tư báo cáo số nghiên cứu Tuy nhiên có nhiều liệu nghiên cứu không ủng hộ cho quan điểm này, nghiên cứu Viện sức khoẻ dinh dưỡng quốc gia Hoa Kỳ cho thấy tỉ lệ hạ huyết áp tư người tăng huyết áp kiểm soát thấp người tăng huyết áp khơng kiểm sốt Ngã kiện nghiêm trọng người cao tuổi phổ biến gây nhiều biến chứng tàn phế, suy giảm chức thể chất, tinh thần, chí gây tử vong (nguyên nhân đứng thứ gây tử vong cho người cao tuổi) [] Ngã thường xảy 30%-60% người cao tuổi năm 10%-20% số có thương tích, phải nhập viện điều trị[] Có nhiều yếu tố nguy gây ngã người cao tuổi, hạ huyết áp tư yếu tố nguy đó, có 10-30% người cao tuổi bị ngã có liên quan đến hạ huyết áp tư [] Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu tỉ lệ hạ huyết áp tư người cao tuổi mối liên quan với việc điều trị thuốc hạ áp nguy ngã nhóm bệnh nhân cao tuổi Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Mối liên quan hạ huyết áp tư với sử dụng thuốc hạ áp nguy ngã bệnh nhân cao tuổi” nhằm mục tiêu: Đánh giá tình trạng hạ huyết áp tư bệnh nhân cao tuổi Đánh giá mối liên quan hạ huyết áp tư với việc sử dụng thuốc hạ áp nguy ngã nhóm bệnh nhân CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 TĂNG HUYẾT ÁP 1.1.1 Dịch tễ bệnh tăng huyết áp: 1.1.1.1 Về tỷ lệ tăng huyết áp: * Trên giới: Tăng huyết áp bênh thường gặp nhiều nước tên giới Ở châu Âu Bắc Mỹ, tỷ lệ THA cao, chiếm từ 15-20% Tại Mỹ (2002) có 28.6% người trưởng thành bị bệnh; Canada (1995) 22%; Tây Ban Nha (1996) 30%; Pháp tỷ lệ THA lên tới 41% (1994); Trung Quốc (2002) 27%; Mexico (1998) 44%, Hungaria (1996) 26,2%, Albania (2003) 31,8%, Philippins (2000) 23%, Malaysia (2004) 32,9 %[][][] * Ở Việt Nam Năm 1960, theo điều tra Đặng Văn Chung, tỷ lệ THA Việt Nam 2-3% Năm 1975, theo điều tra Bộ Y tế,tỷ lệ THA 2,4% Năm 1980, nghiên cứu Phạm Khuê cộng cho biết tỷ lệ THA người 60 tuổi 9,2% Năm 1984, theo điều tra Viện Tim Mạch Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ THA 4,5% Năm 1992, theo điều tra Trần Đỗ Trinh cộng sự, tỷ lệ THA Việt Nam 11,7% Năm 1999, theo điều tra Phạm Gia Khải công sự, tỷ lệ THA chiếm 16,1%; độ tuổi cao, tỷ lệ THA tăng, đặc biệt từ lứa tuổi 55 trở lên nam 65 tuổi trở lên nữ, có khoảng nửa số người cao tuổi bị THA Năm 2002, theo điều tra Phạm Thị Kim Lan, tỷ lệ THA người > 25 tuổi nội thành Hà Nội 23,2% [] 1.1.2 Định nghĩa phân loại THA: 1.1.2.1 Định nghĩa THA Theo định nghĩa tổ chức y tế giới hội THA quốc tế năm 2014, gọi tăng huyết áp huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg 1.1.2.2 Phân loại tăng huyết áp •Theo tiêu chuẩn chẩn đốn THA theo JNC – VIII (2014) Bảng 1.1 Phân loại THA theo JNC – VIII (2014) Phân loại Tối ưu HA bình thường HA bình thường cao THA độ (nhẹ) THA độ (trung bình) THA độ (nặng) THA tâm thu đơn độc Tiền tăng huyết áp bao gồm HA HATT (mmHg) < 120 < 130 130-139 140-159 160-179 ≥ 180 ≥ 140 HATTr (mmHg) < 80 < 85 85-89 90-99 100-109 ≥ 110 < 90 bình thường bình thường cao Chẩn đốn tăng huyết áp cần dựa vào: - Trị số huyết áp - Đánh giá nguy tim mạch tồn thể thơng qua tìm kiếm yếu tố nguy cơ, tổn thương quan đích, bệnh lý dấu chứng lâm sàng kèm theo - Xác định nguyên nhân thứ phát gây tăng huyết áp 1.1.3 Một số chế điều hòa huyết áp động mạch 1.1.3.1 Cơ chế thần kinh – hệ thần kinh thực vật Cơ chế thần kinh tác động chủ yếu lên hoạt động tuần hoàn thể làm tăng bơm máu, phân bố lại mức cung cấp máu khu vực đặc biệt điề hòa nhanh huyết áp trở bình thường Tác dụng hệ thần kinh hoàn tồn thơng qua hệ thần kinh thực vật, có phần quang trọng hệ thần kinh giao cảm •Hệ thần kinh giao cảm Các sợi vận mạch giao cảm từ tủy sống tới dây giao cảm qua hai đường đến hệ tuần hoàn: Qua dây thần kinh giao cảm đến mạch tạng đến tim Qua dây thần kinh tủy đến mạch ngoại vi Các sợi giao cảm đến hầu hết mạch máu trừ mao mạch vòng trước mao mạch Kích thích giao cảm làm co động mạch nhỏ tiểu động mạch làm tăng sức cản hệ mạch tương ứng, biến đổi lượng máu tới mô Thần kinh giao cảm làm mạch lớn, đặc biệt tĩnh mạch co lại dồn máu tim Đó khâu điều hòa quan trọng Cũng có sợi giao cảm đến tim có tác dụng tăng tần số tim đập tăng lực co tim Các dây thần kinh giao cảm chứa nhiều sợi co mạch, có sợi giãn mạch Các sợi co mạch tới hầu hết phần hệ tuần hồn, đặc biệt có tác dụng mạnh thận, ruột, lách, da, xương não tác dụng khơng mạnh Trung tâm vận mạch nằm hai bên chất lưới hành não phần ba cầu não Trung tâm phát xung xuống tủy từ qua sợi giao cảm co mạch đến hết ạch máu thể Trung tâm vận mạch khơng kiểm sốt mức độ co mạch mà kiểm soát hoạt động tim Phần lưng trung tâm gửi xung động qua sợi giao cảm đến tim làm tăng tần số lưc co tim, phần gửi xung động đến nhân lưng dây phế vị (vagus) làm giảm tần số tim Các trung tâm vận mạch có chịu kiểm sốt trung tâm thần kinh cao cấp, chất lưới chiếm vùng rộng cầu não, não giữa, phần bên ó thường có tác dụng kích thích trung tâm vận mạch, phần gây ức chế Vùng đồi phần sau bên chủ u kích thích, phần có điểm kích thích nhẹ, có điểm ức chế •Các catecholamin Các catecholamin tên chung hai chất adrenalin noradrenalin có cấu trúc hóa học gần giống (noradrenalin gốc – CH3) liên quan mật thiết chuyển hóa tác dụng sinh lý Noradrenalin dây thần kinh co mạch tiết tác dụng lên cảm thụ trơn thành mạch, gây co mạch Xung động giao cảm tới mạch máu làm co mạch, đồng thời tới tủy thượng thận làm tiết catecholamin adrenalin noradrenalin, hai hormon theo dòng áu đến tác dụng trực tiếp lên mạch chủ yếu gây co mạch (đôi adrenalin gây giãn mạch tác dụng kích thích cmar thụ beta) •Hệ thần kinh phó giao cảm Hệ phó giao cảm quan trọng với chức thực vật khác tiêu hóa, tuần hồn có vai trò khơng lớn Các sợi phó giao cảm đến tim qua dây phế vị chủ yêu làm giảm tần số tim giảm lực co lực 1.1.3.2 Cơ chế điều hòa nhanh huyết áp vai trò hệ thần kinh Chức quan trọng hệ thần kinh điều hòa hệ tuần hồn khả nhanh chóng nâng cao huyết áp động mạch cần thiết Muốn cần lúc kích thích hệ giao cảm với chức co mạch, tăng hiệu lực tim, đồng thời ức chế tín hiệu phế vị phó giao cảm tới tim Do đó, cần có ba loại biến đổi lớn song song tương tác tăng cường lẫn Ba biến đổi sau: - Một là, toàn tiểu động mạch phải co làm tăng sức cản ngoại vi để giữ máu động mạch, làm tăng huyết áp - Hai là, tĩnh mạch mạch lớn phải co mạch để truyền máu tim, nhờ tim đập mạnh, tăng cung lượng tim (cơ chế sterling) làm tăng huyết áp - Ba là, tim cần hệ giao cảm kích thích trực tiếp để tăng tần số tim, tăng lực co tim làm tăng hiệu lực bơm máu dẫn đến tăng huyết áp Cơ chế thần kinh có tác dụng nâng huyết áp nhanh chế, có – 15 giây nâng trị số huyết áp lên gấp đôi - Cơ chế phản xạ cảm thụ áp trì mức huyết áp bình thường Trong đời sống ngày thay đổi huyết áp nhanh chóng điều chỉnh mức bình thường gần bình thường Đáp ứng chế thần kinh tự động mà hầu hết phản xạ điều khiển ngược âm tính, tức mức huyết áp thấp gây phản xạ nâng huyết áp ngược lại mức huyết áp cao gây phản xạ giảm áp Phản xạ cảm thụ áp (baroreceptor reflex) xuất phát từ cảm thụ áp suất cung động mạch chủ xoang động mạch cảnh Con đường phản xạ cảm thụ áp: huyết áp cao tạo tín hiệu cảm thụ tới tractus solitarius hành não có tín hiệu gây ức chế trung tâm vận mạch hành não kcihs thích trung tâm phế vị Kết là: + Giãn toàn tĩnh mạch tiểu động mạch ngoại vi qua giảm sức cản hệ mạch + Giảm tần số tim lực co tim Dẫn tới giảm lưu lượng tim , giảm huyết áp Mức huyết áp thấp gây loạt đáp ứng theo chiều ngược lại Khi nằm đột ngột đứng dậy huyết áp đầu có xu hướng sụt trọng lượng cột máu, đồng thời khoảng 500ml máu dồn xuống chi đổ đầy tĩnh mạch qua trọng lực, làm tối xầm mắt (thiếu máu não) chí ngất Lúc này, mức huyết áp phát động phản xạ phát xung giao cảm, nâng huyết áp mức bình thường, đặc biệt nâng áp suất máu đầu - Cơ chế cảm thụ hóa học điều hòa huyết áp: Hệ đáp ứng cảm thụ hóa có sở giải phẫu chế hoạt động tương tự hệ cảm thụ áp suất Điểm khác là, cảm thụ tế bào nhạy cảm với biến đổi mặt hóa học: thiếu oxy, dư thừa CO2 H+ Các cảm thụ hóa nằm tiểu thể có kích thước – mm Có tiểu thể động mạch chủ nằm cung động mạch chủ Các tiểu thể phát xung theo sợi cảm thụ hóa song song với cảm thụ khác dây hering dây phế vị trung tâm vận mạch - Tác dụng thiếu máu não: Trung tâm vận mạch thân não thiếu máu đến nuôi dưỡng phát xung làm tăng huyết áp hệ thống Đây chế đáp ứng giao cảm mạnh, triển khai huyết áp tâm thu thấp đến mức nguy hiểm 60 mmHg, thận chí đến 15 – 20 mmHg Đôi người ta gọi phản ứng chiến hào bảo vệ cuối - Các khía cạnh khác vai trò thần kinh điều hòa huyết áp Các phản xạ cảm thụ áp cảm thụ hóa khơng kích thích hệ giao cảm co mạch mà thơng qua trung tâm vận mạch chất lưới gửi xung động đến dây thần kinh xương, đặc biệt bụng gây tăng trương lực đẩy máu chứa mạch bụng tim Đáp ứng gọi phản xạ ép bụng Những người liệt bụng bị hạ áp 1.1.3.3 Cơ chế dài hạn điều hòa huyết áp vài trò thận Hệ Renin – Angiotensin thận chế điều hòa dài hạn huyết áp nhiều mặt tác dụng: trực tiếp co mạch, tác dụng gián tiếp lên thận Tác dụng thận qua đường giảm lọc cầu thận, lại có đường aldosteron làm tăng tái hấp thu ống thận giữ muối nước 1.1.3.4 Các yếu tố thể dịch khác ảnh hưởng tới huyết áp: gồm vasopressin vùng đồi tiết huyết áp giảm gây tăng huyết áp Bradykinin, histamin gây giãn mạch Phần lớn prostaglandin có tác dụng giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch gây giảm huyết áp, Ca ++ gây co mạch, K +, Mg + +, nồng độ O2 thấp CO2 cao gây giãn mạch 1.1.3.5 Tổng hợp hệ thống nhiều chế điều hòa huyết áp Điều hòa huyết áp khơng đơn giản tác dụng lên áp suất máu động mạch mà tích hợp (intefration) tác dụng đa dạng, nhiều mặt, nhiều chế liên quan đến chức nhiều quan, tác dụng không riêng rẽ mà tương tác lên nhau, phối hợp lẫn nhau, để trì huyết áp, ứng phó với biến đổi tưc thởi thích nghi với biến đổi lâu dài hệ tuần hoàn Cơ chế điều hòa huyết áp Guyton tổng hợp 1980, chia làm ba nhóm là: nhóm kiểm sốt nhanh, nhóm trung gian nhóm điều hòa dài hạn - Nhóm chế kiểm sốt nhanh giây phút Đó ba chế + Điều khiển ngược (feedback) cảm thụ áp + Thiếu máu thần kinh trung ương + Cảm thụ hóa - Nhóm chế thời hạn trung gian Ba chế phải vài phút sau biến động huyết áp cấp tính, phát huy hiệu lực + Cơ chế co mạch renin – angiotensin + Cơ chế giãn mạch bị căng (stress relaxation) + Chuyển chất dịch qua thành mao mạch (vào lòng mao mạch làm tăng thể tích máu tuần hồn) Ba chế trung gian phát huy tối đa hiệu lực sau 30 phút đến nhiều nhiều ngày, thay cho chế thần kinh sơm lúc đầu Đến giai đoạn ày chế thần kinh thường mệt mỏi hiệu lực - Nhóm chế dài hạn Có hai chế: + Cơ chế thận – thể tích máu (cũng gọi chế thận – thể dịch) phải vài sau đáp ứng đáng kể, chế tồn lâu dài + Cơ chế aldosteron phát huy sau vài giờ, có nhiều tương tác với hệ renin – anggiotensin 1.1.4 Các thuốc điều trị tăng huyết áp Việc điều trị tăng huyết áp bao gồm: •Thay đổi lối sống •Loại trừ yếu tố nguy (yếu tố thay đổi được) • Dùng thuốc đơn độc kết hợp thuốc - Các loại thuốc điều trị THA: + Thuốc lợi tiểu: Thuốc lợi tiểu thuốc lựa chọn cho điều trị HA làm giảm bệnh suất tử suất Nên phối hợp liều nhỏ lợi tiểu với thuốc hạ HA 10 khác (Kaplan NM, Giord RW 1996, MaterssonBJ, Reda DJ, Preston RA cs, 1995) Một số thuốc lợi tiểu Mefruside, Piretanide, Xipamide nghiên cứu khả thải từ kali (Fillastre cs 1996) Thuốc lợi tiểu có dạng: thuốc lợi tiểu nhóm thiazide/tương tự thiazide, thuốc lợi tiểu giữ kali, thuốc lợi tiểu quai + Thuốc chẹn β: Chẹn giao cảm β thường chọn thuốc thứ hai sau lợi tiểu điều trị THA, thuốc có tác dụng với thiếu máu cục tim, chống loạn nhịp tim giảm đột tử sau NMCT (Wilkstrand & cs.1992, Messerli & cs 1997) Nghiên cứu tác giả Anh quốc (ASCOT) không xem chẹn β thuốc chọn lựa đâu tiên nghiên cứu khác tiếp tục trì việc sử dụng chẹn β, trừ nhóm có hoạt tính giao cảm nội mạnh, làm giảm cung lượng tim cách giảm co bóp giảm nhịp tim Giống thuốc lợi tiểu, ban đầu thuốc chẹn β gây đáp ứng huyết động học ngược lại làm hoạt hóa phản xạ co mạch nên HA chậm hạ Tác dụng lâu dài lên HA có sau vài ngày nhờ hồi phục kháng lực ngoại vị trở lại trước dùng thuốc Tác dụng ức chế phóng thích phần renin góp phần giảm HA + Thuốc chẹn kệnh canxi: nhóm thuốc thường dùng đau thắt ngực THA Nhóm dihydropyridine (diltiazem verapamil) với liều điều trị chẹn kênh canxi tế bào tim, làm cung lượng ti, Verapamil chống loạn nhịp tim thông qua nút nhĩ thất + thuốc ức chế men chuyển (UWCMC): chế hoạt động thuốc gắn ion kẽm (Zn) men chuyển vào gốc UWCMC Những thuôc ức chế men angiotiesin-converting không cho angiotaesin I chuyển thành angiotensin II, kết angiotensin II giảm, dẫn đến giãn mạch hạ HA + Thuốc ức chế thụ thể angiotensin: thuốc chẹn thụ thể angiotensin II typ (AT1), dẫn đến giãn mạch hạ HA Losartan thuốc ức chế chọn lọc AT1 (thụ thể anghiotensin II) sử dụng rỗng rãi Mỹ 28 Bệnh nhân có khả 20 bước mà không cần giúp đỡ cá nhân Bệnh nhân có khơng có rối loạn thị giác khả viết 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Bệnh nhân tuổi cao, có rối loạn thị lực suy giảm sức nghe Bệnh nhân có suy giảm, rối loạn nhận thức ( Đánh giá theo thang điểm Mini-Mental State Examination score 30 2.4.1.2 Đo chu vi vòng eo 32 Đo thước dây Người bệnh đứng thẳng, hai chân rộng chiều ngang hai vai Vị trí đo sát bờ xương mào chậu ngang qua rốn Đánh giá kết theo Hiệp hội ĐTĐ Đông Nam Á - Bình thường: Nam < 90 cm, nữ < 80 cm - Béo bụng: Nam ≥ 90 cm, nữ ≥ 80 cm 2.4.1.3 Đo huyết áp Tất bệnh nhân đo bằngbộ đo huyết áp sản xuất Nhật Bản Đo huyết áp tiến hành vào buổi sáng sau nghỉ ngơi tối thiểu phút, cách xa bữa ăn 2h, khơng dùng chất kích thích Vị trí đo: Động mạch cánh tay trái Tăng huyết áp xác định huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg Phân loại THA theo JNC_VIII (Joint National Committee of United Stated) Bảng 2.2 Phân loại huyết áp theo JNC -VIII- 2014 Phân loại Tối ưu HA bình thường HA bình thường cao THA độ (nhẹ) THA độ (trung bình) THA độ (nặng) THA tâm thu đơn độc Tiền tăng huyết áp bao gồm HA HATT (mmHg) < 120 < 130 130-139 140-159 160-179 ≥ 180 ≥ 140 HATTr (mmHg) < 80 < 85 85-89 90-99 100-109 ≥ 110 < 90 bình thường bình thường cao Mục tiêu kiểm sốt huyết áp dành cho NCT theo ADA 2012: - Kiểm soát tốt: < 140/80 mmHg - Chấp nhận được: < 150/90 mmHg Đánh giá hạ huyết áp tư thế: 33 Sau chuyển từ tư nằm ngửa sang tư đứng thẳng phút phút: + Có giảm huyết áp động mạch ≥ 20mmHg với huyết áp tâm thu ≥ 10mmHg với huyết áp tâm trương so với tư nằm 2.4.2 Cận lâm sàng Lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng sau 8h ÷ 10h nhịn đói 2.4.2.1 Định lượng glucose máu: * Phương pháp định lượng: Enzym so màu máy phân tích tự động Architect Ci4100 * Nguyên lý: Glucose huyết bị oxy hóa tác dụng glucose oxydase (GOD) tạo thành gluconic acid H 202; H202 kết hợp với phenol antipyrin tác dụng peroxidase tạo phức chất màu đỏ, đậm độ màu tỷ lệ thuận với nồng độ glucose Glucose + O2 H2O2 + amino antipyrin + phenol GOD amino Glucosenic acid + H2O2 GOD Quinoneimin + H2O2 antipyrin + phenol Đo mật độ quang phức hợp bước sóng 546nm Mật độ quang đo tỉ lệ với nồng độ glucose bệnh phẩm Kết đường máu tĩnh mạch lúc đói đánh giá dựa theo khuyến cáo mục tiêu kiểm soát đường máu ADA 2012 dànhcho NCT Bảng 2.3: Mục tiêu kiểm soát đường máu ADA 2012 dành cho NCT Tốt Chấp nhận Kém 2.4.2.2 Định lượng HbA1c Đường máu đói trước bữa ăn mg/dl mmol/l 90 - 130 - 7,2 131 – 180 7,3 – 10 >180 >10 34 Định lượng hemoglobin glycosyl (HbA1c) phương pháp miễn dịch độ đục Định lượng hemoglobin (Hb) kỹ thuật đo quang bước sóng 570 nm Tính tỷ lệ theo cơng thức: HbA1c (g/dl) % HbA1c = 0,82 x + 2,76 Hemoglobin (g/dl) Giá trị bình thường < 6,5% Kết quảđược đánh giá dựa theo khuyến cáo mục tiêu kiểm soát đường máu ADA 2012 dành cho NCT - Tốt: < 7,5% - Chấp nhận được: 7,5% - 8,5% - Kém: ≥ 8,5% 2.4.2.3 Tiêu chuẩn đánh giá RLCH lipid máu theo NCEP – ATP III (2001) - Hoặc TC ≥ 5,2 mmol/l (≥ 200 mg/dl) - Hoặc TG ≥ 2,3 mmol/l (≥ 88 mg/dl) - Hoặc LDL – C ≥ 3,4 mmol/l (≥ 130 mg/dl) Có thể kèm số HDL – C ≤ 0,9 mmol/l (≤ 40 mg/dl) tỷ lệ cholesterol toàn phần/ HDL – C ≥ Bảng 2.5 Mục tiêu điều trị lipid máu theo NCEP – ATP III năm 2001, phiên cập nhật bổ sung 2004 ] Ngưỡng LDL Nguy – C cho bắt Ngưỡng LDL- C cho Mục tiêu Mục tiêu bệnh đầu điều trị bắt đầu điều trị điều trị cho điều trị cho mạch thay đổi thuốc LDL- C non- HDL- C vành lối sống Khơng có ≥ 160mg/dl ≥190mg/dl