1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ TRƯƠNG THỊ NHUNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM KHỚP VAI Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ TRƯƠNG THỊ NHUNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM KHỚP VAI Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Trần Thị Minh Hoa Ts Bùi Hải Bình HÀ NỘI - 2017 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACR : American Collegue of Rheumatology (Hội Thấp Khớp Mỹ) BN : Bệnh nhân CKBS : Cứng khớp buổi sáng CRP : Reactive Protein C (Protein phản ứng C) DAS : Disease Activity Scores (Thang điểm hoạt động bệnh) EULAR : European League Against Rheumatism (Hội Thấp Khớp Học Châu Âu) MHD : Màng hoạt dịch MRI : Cộng hưởng từ OMERACT : Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials (Tổ chức đánh giá, tiên lượng bệnh trong thử nghiệm lâm sàng khớp học) PDS : Power Doppler Sonography (Siêu âm Doppler lượng) RF : Rheumatoid Factor (Yếu tố dạng thấp) VAS : Visual Analog Scales (Thang điểm đánh giá mức độ đau) VKDT : Viêm khớp dạng thấp ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh lý khớp tự miễn, mạn tính chưa rõ nguyên nhân, hay gặp bệnh khớp hiện [1], tổn thương bệnh viêm MHD khớp Khớp vai khớp lớn thể bao phủ MHD với cấu tạo phức tạp tổn thương khớp vai bệnh nhân VKDT ngồi ngun nhân viêm MHD liên quan đến cấu trúc giải phẫu [2] Trên siêu âm có khoảng 5% bệnh nhân VKDT sau năm 96% sau 12 năm có tổn thương khớp vai [3],[4] Do thăm khám lâm sàng đơn khó phát hiện xác tổn thương khớp vai [5] Siêu âm đánh giá tình trạng viêm MHD, tràn dịch khớp tổn thương bao khớp, tổn thương phần mềm, gân xương sụn Siêu âm phát hiện viêm MHD với độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 88% [6] Siêu âm có độ nhạy cao gấp lần so với X quang chẩn đốn sớm hình ảnh bào mòn xương bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Ngoài ưu điểm siêu âm, siêu âm Doppler lượng xác định mức độ viêm màng hoạt dịch [7], đặc biệt giai đoạn sớm bệnh VKDT [8] Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu hình ảnh siêu âm khớp vai bệnh nhân VKDT, tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh siêu âm khớp vai bệnh nhân viêm khớp dạng thấp" nhằm hai mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm siêu âm Doppler lượng khớp vai bệnh nhân VKDT Khảo sát mối liên quan đặc điểm siêu âm khớp vai với số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 1.1.1 Đại cương 1.1.1.1 Dịch tễ bệnh VKDT VKDT bệnh khớp viêm thường gặp giới Theo thống kê, tỷ lệ bệnh mắc bệnh giao động từ khoảng 0.3 – 1% [9],[10] Tại việt nam, VKDT chiếm khoảng 0.5% cộng đồng bệnh lý chiếm 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp nằm điều trị nội trú bệnh viện[11], [12], [13] Có thể nói VKDT bệnh nữ giới tuổi trung niên 70 – 80% nữ 60 -70% có tuổi lớn 30 [1] 1.1.1.2 Nguyên nhân bệnh VKDT Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh VKDT nhiều điều chưa sáng tỏ Hầu hết tác giả cho VKDT bệnh lý tự miễn với nhiều yếu tố tham gia Virus vi khuẩn thường gặp tác động vào yếu tố địa thuận lợi yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh [1], [14], [15] Yếu tố di truyền tìm thấy từ lâu Gần đây, nhiều tác giả nhận thấy có liên quan chặt chẽ VKDT yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA-DR4 Khoảng 60 – 70% bệnh nhân VKDT dương tính với yếu tố này, quần thể người bình thường có khoảng 15% người có HLADR4[16] 1.1.1.3 Cơ chế bệnh sinh Khi kháng nguyên xâm nhập vào thể bị tế bào trình diện kháng nguyên (đại thực bào, tế bào đuôi gai, tế bào diệt tự nhiên) bắt xử lý kháng nguyên trình diện cho tế bào lympho T B Các tế bào lympho T CD4 (T help) kích hoạt sản xuất lymphokin (Inteleukin-4, 10,13) kích thích tế bào lympho B tăng sinh biệt hoá thành tương bào sản xuất imunoglobulin có chất tự kháng thể Tại mơ đích, kháng ngun kết hợp với kháng thể tạo phức hợp miễn dịch lắng đọng bề mặt MHD Phức hợp miễn dịch thu hút bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, tế bào mastocyt tập trung đến thực bào phức hợp miễn dịch Đến lượt, tế bào lại tiết loạt cytokin khác TNF-α, IL-1,2,6, interferon, yếu tố phát triển nội mạc mạch máu (VEGF) yếu tố hố ứng động khác tạo vòng xoắn bệnh lý thúc đẩy trình viêm Sự tăng sinh mạch tác dụng VEGF xâm nhập loạt tế bào viêm khác hình thành nên màng viêm pannus Màng xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp làm trình viêm MHD ngày tăng lên Một loạt enzym tiêu huỷ tổ chức tế bào viêm giải phóng stromelysin, elastase, collagenase xâm nhập nguyên bào xơ gây phá huỷ khớp, dính khớp hậu cuối tàn tật [17] Sự tăng sinh tân tạo mạch màng viêm pannus nguyên nhân gây loạt trình sinh bệnh học VKDT Nó đặc trưng khơng thể thiếu trình viêm liên quan mật thiết mức độ nặng hay nhẹ đáp ứng viêm Vì vậy, siêu âm Doppler lượng phương pháp tối ưu để phát hiện tín hiệu dòng chảy có vận tốc chậm mạch máu nhỏ, nên có giá trị phản ánh mức độ hoạt động VKDT 10 Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh bệnh VKDT [17] 1.1.2 Lâm sàng cận lâm sàng VKDT 1.1.2.1 Lâm sàng * Các biểu khớp - Vị trí khớp: Thường gặp khớp nhỏ, nhỡ, có khớp gối, khớp cổ tay, bàn ngón tay ngón gần, có tính chất đối xứng - Tính chất: Sưng đau hạn chế vận động chủ yếu, nóng đỏ, đau kiểu viêm, đau tăng nhiều đêm (gần sáng) - Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng (90%), thời gian cứng khớp buổi sáng đạt tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Tùy theo mức độ viêm, thời gian cứng khớp kéo dài đến vài - Diễn biến: khớp viêm tiến triển nặng dần, phát triển thêm khớp khác Sau nhiều đợt viêm tiến triển, khớp dần bị dính biến dạng * Triệu chứng tồn thân khớp - Toàn thân: Gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh - Hạt da: Được coi dấu hiệu đặc hiệu - Tổn thương cơ, gân, dây chằng, bao khớp - Nội tạng: Hiếm, thường gặp đợt tiến triển (tràn dịch màng phổi, màng tim) 10 47 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng khám lâm sàng khớp vai (VAS, góc vận động, tầm hạn chế vận động) Bảng 3.3: Các đặc điểm lâm sàng khám khớp vai Các đặc điểm lâm sàng khớp vai Nhóm Nhóm có đau Nhóm khơng chung khớp vai đau khớp vai (N=120) lâm sàng(n) lâm sàng(n) p VAS khớp vai(điểm) Góc vận động khớp vai trung bình(độ) 3.2 ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM 2D VÀ DOPPLER NĂNG LƯỢNG 3.2.1 Đặc điểm siêu âm 2D 3.2.1.1 Đặc điểm bề dày màng hoạt dịch dịch khớp Bảng 3.4: Bề dày trung bình MHD dịch khớp Bề dày trung Nhóm bình MHD (mm) Nhóm chung(N=120) Nhóm khớp vai có đau 47 Bề dày dịch khớp (mm) p 48 lâm sàng Nhóm khớp vai khơng đau lâm sàng 3.2.1.2 Đặc điểm vị trí viêm gân Biểu đồ 3.1 Phân bố vị trí viêm gân khớp vai 3.2.1.3 Đặc điểm bào mòn xương siêu âm Bảng 3.5: Đặc điểm bào mòn xương siêu âm Bào mòn xương Khơng Có Tổng Nhóm chung n Nhóm khơng đau % n Nhóm có đau % n % 3.2.2 Đặc điểm siêu âm Doppler lượng - Định tính mức độ xung huyết MHD khớp vai siêu âm Doppler lượng Bảng 3.6: Đặc điểm xung huyết siêu âm Nhóm/Mức độ xung huyết Khơng xung huyết Xung huyết nhẹ Xung huyết trung bình Xung huyết nhiều Tổng p 48 Nhóm chung n % Nhóm khơng đau n % Nhóm có đau n % 49 - Định lượng mức độ xung huyết MHD khớp vai theo phương pháp Klauser sửa đổi 49 50 3.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA SIÊU ÂM, SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƯỢNG VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM 3.3.1 Liên quan siêu âm 2D số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm 3.3.2 Liên quan siêu âm Doppler lượng số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm 3.3.3 Liên quan siêu âm 2D siêu âm Doppler lượng 50 51 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Ngọc Ân (2004) Bệnh Viêm khớp dạng thấp, , Trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học E Alasaarela, I Suramo, O Tervonen cộng (1998) Evaluation of humeral head erosions in rheumatoid arthritis: a comparison of ultrasonography, magnetic resonance imaging, computed tomography and plain radiography Br J Rheumatol, 37 (11), 1152-1156 Kuper HH, van Leeuwen MA e a van Riel PL (1997) Radiographic damage in large joints in early rheumatoid arthritis: relationship with radiographic damage in hands and feet, disease activity and physical disability Br J Rheumatol, ;36(38):855–860 K W Drossaers-Bakker, H M Kroon, A H Zwinderman cộng (2000) Radiographic damage of large joints in long-term rheumatoid arthritis and its relation to function Rheumatology (Oxford), 39 (9), 998-1003 G Coari, F Paoletti A Iagnocco (1999) Shoulder involvement in rheumatic diseases Sonographic findings J Rheumatol, 26 (3), 668-673 A K Scheel, K G Hermann, S Ohrndorf cộng (2006) Prospective year follow up imaging study comparing radiography, ultrasonography, and magnetic resonance imaging in rheumatoid arthritis finger joints Ann Rheum Dis, 65 (5), 595-600 R Kasukawa, K Shio, Y Kanno cộng (2007) Doppler ultrasonographic characteristics of superficial and deep-flow signals in the knee joint pannus of patients with rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis, 66 (5), 707-708 F Vreju, M Ciurea, A Rosu cộng (2011) Power Doppler sonography, a non-invasive method of assessment of the synovial inflammation in patients with early rheumatoid arthritis Rom J Morphol Embryol, 52 (2), 637-643 M Boers, P Tugwell, D T Felson cộng (1994) World Health Organization and International League of Associations for Rheumatology core endpoints for symptom modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis clinical trials J Rheumatol Suppl, 41, 86-89 10 D T Felson, J S Smolen, G Wells cộng (2011) American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials Arthritis Rheum, 63 (3), 573-586 11 Trần Ngọc Ân (2001) Viêm khớp dạng thấp, Nhà xuất Y học 12 Nguyễn Thị Hiền (2001) Nghiên cứu mơ hình bệnh tật khoa xương khớp bệnh viện Bạch Mai 10 năm (1991 - 2000), Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, Hà Nội 13 Đỗ Thị Su (1997) Nghiên cứu hình ảnh X quang khớp bàn tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 14 Shumacher HR (1993) Rheumatoid arthritis Primer on the Rheumatic Disease, 10th Edition, arthitis Foundation, 86-89 15 Schumacher H.R (1993) History of the rheumatic diseases, Primer on the Rheumatic diseases, 10th Athritis Foundation, 1-4 16 P Emery, F C Breedveld, M Dougados cộng (2002) Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide Ann Rheum Dis, 61 (4), 290-297 17 I B McInnes G Schett (2011) The pathogenesis of rheumatoid arthritis N Engl J Med, 365 (23), 2205-2219 18 W Grassi, E Filippucci, A Farina cộng (2001) Ultrasonography in the evaluation of bone erosions Ann Rheum Dis, 60 (2), 98-103 19 A Larsen, K Dale M Eek (1977) Radiographic evaluation of rheumatoid arthritis and related conditions by standard reference films Acta Radiol Diagn (Stockh), 18 (4), 481-491 20 O Steinbrocker, C H Traeger R C Batterman (1949) Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis J Am Med Assoc, 140 (8), 659-662 21 Jonh HK P AD (1997) Rheumatoid arthritis Rheumatology, Second edition, Vol 1, selection 5, 1-16 22 E Lindqvist, K Eberhardt, K Bendtzen cộng (2005) Prognostic laboratory markers of joint damage in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis, 64 (2), 196-201 23 Trần Ngọc Ân N T N Lan (2014) Bệnh viêm khớp dạng thấp, NXB Giáo dục Việt Nam 24 M L Prevoo, M A van 't Hof, H H Kuper cộng (1995) Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis Arthritis Rheum, 38 (1), 44-48 25 D M van der Heijde (2000) Radiographic imaging: the 'gold standard' for assessment of disease progression in rheumatoid arthritis Rheumatology (Oxford), 39 Suppl 1, 9-16 26 Đỗ Xuân Hợp (1976) Giải phẫu chức ứng dụng chi trên, chi dưới, Nhà xuất y học 27 P M Sethi, S Kingston N Elattrache (2005) Accuracy of anterior intra-articular injection of the glenohumeral joint Arthroscopy, 21 (1), 77-80 28 J S Sher, J W Uribe, A Posada cộng (1995) Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders J Bone Joint Surg Am, 77 (1), 10-15 29 E Cardinal, R K Chhem C G Beauregard (1998) Ultrasoundguided interventional procedures in the musculoskeletal system Radiol Clin North Am, 36 (3), 597-604 30 Trần Ngọc Ân (2002) Viêm quanh khớp vai, Nhà xuất y học 31 H J Chaudhry (1999) Ultrasound therapy for calcific tendinitis of the shoulder N Engl J Med, 341 (16), 1237 32 D E Conroy K W Hayes (1998) The effect of joint mobilization as a component of comprehensive treatment for primary shoulder impingement syndrome J Orthop Sports Phys Ther, 28 (1), 3-14 33 C Gerber, R V Galantay O Hersche (1998) The pattern of pain produced by irritation of the acromioclavicular joint and the subacromial space J Shoulder Elbow Surg, (4), 352-355 34 Y Morag, J A Jacobson, B Miller cộng (2006) MR imaging of rotator cuff injury: what the clinician needs to know Radiographics, 26 (4), 1045-1065 35 D Kane, W Grassi, R Sturrock cộng (2004) A brief history of musculoskeletal ultrasound: 'From bats and ships to babies and hips' Rheumatology (Oxford), 43 (7), 931-933 36 Phạm Minh Thông (2011) Nguyên lý siêu âm, Nhà xuất Đại học Huế 37 W Grassi C Cervini (1998) Ultrasonography in rheumatology: an evolving technique Ann Rheum Dis, 57 (5), 268-271 38 N CS (1983) Impingemant lesion, Orthop 39 N J Narvaez JA, De Lama E, De Albert M (2010) MR imaging of early rheumatoid arthritis Radiographics, 30:143–165, 40 B N McQueen FM, Crabbe J, Robinson E, Yeoman S, McLean L, Stewart N (2001) What is the fate of erosions in early rheumatoid arthritis? Tracking individual lesions using x-rays and magnetic resonance imaging over the first two years of disease Ann Rheum Dis, Dis 60:859–868, 41 P L Cooperberg, I Tsang, L Truelove cộng (1978) Gray scale ultrasound in the evaluation of rheumatoid arthritis of the knee Radiology, 126 (3), 759-763 42 L De Flaviis, P Scaglione, R Nessi cộng (1988) Ultrasonography of the hand in rheumatoid arthritis Acta Radiol, 29 (4), 457-460 43 A Takahashi, A Sato, Y Yamadera cộng (2005) Doppler sonographic evaluation of effect of treatment with infliximab (Remicade) for rheumatoid arthritis Mod Rheumatol, 15 (1), 37-40 44 R J Wakefield, M A D'Agostino, E Naredo cộng (2012) After treat-to-target: can a targeted ultrasound initiative improve RA outcomes? Ann Rheum Dis, 71 (6), 799-803 45 B Saleem, A K Brown, M Quinn cộng (2012) Can flare be predicted in DMARD treated RA patients in remission, and is it important? A cohort study Ann Rheum Dis, 71 (8), 1316-1321 46 C A Scire, C Montecucco, V Codullo cộng (2009) Ultrasonographic evaluation of joint involvement in early rheumatoid arthritis in clinical remission: power Doppler signal predicts short-term relapse Rheumatology (Oxford), 48 (9), 1092-1097 47 M Magnani, E Salizzoni, R Mule cộng (2004) Ultrasonography detection of early bone erosions in the metacarpophalangeal joints of patients with rheumatoid arthritis Clin Exp Rheumatol, 22 (6), 743-748 48 H A Kim, S H Kim Y I Seo (2007) Ultrasonographic findings of the shoulder in patients with rheumatoid arthritis and comparison with physical examination J Korean Med Sci, 22 (4), 660-666 49 M Sparchez, D Fodor N Miu (2010) The role of Power Doppler ultrasonography in comparison with biological markers in the evaluation of disease activity in Juvenile Idiopathic Arthritis Med Ultrason, 12 (2), 97-103 50 G Newsome (2002) Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update J Am Acad Nurse Pract, 14 (10), 432-437 51 E M Alasaarela E L Alasaarela (1994) Ultrasound evaluation of painful rheumatoid shoulders J Rheumatol, 21 (9), 1642-1648 52 I A Sakellariou G1, Filippucci E, Ceccarelli F, Di Geso L, Carli L, Riente L, Delle Sedie A, Montecucco C (2013) Ultrasound imaging for the rheumatologist XLVIII Ultrasound of the shoulders of patients with rheumatoid arthritis 53 I Elbinoune, B Amine, M Wabi cộng (2016) Rheumatoid shoulder assessed by ultrasonography: prevalence of abnormalities and associated factors Pan Afr Med J, 24, 235 54 Lê Thị Hải Hà (2006) Nghiên cứu thương tổn khớp cổ tay bệnh viêm khớp dạng thấp lâm sàng, X quang quy ước cộng hưởng từ, Trường Đại học Y Hà Nội 55 Lê Thị Liễu (2008) Nghiên cứu giai đoạn tiến triển bệnh viêm khớp dạng thấp qua lâm sàng siêu âm khớp cổ tay, Đại Học Y Hà Nội, Hà Nội 56 Lại Thuỳ Dương (2012) Nghiên cứu đặc điểm màng hoạt dịch khớp gối bệnh nhân viêm khớp dạng thấp siêu âm, siêu âm Doppler lượng yếu tố liên quan, Đại Học Y Hà Nội, Hà Nội 57 Lê Ngọc Quý (2013) Nghiên cứu đặc điểm siêu âm Doppler lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, Trường Đại học Y Hà Nội 58 T McGill McRomi (2005) Range of motion index 59 Lê Thị Liễu Nguyễn Mai Hồng (2009) Nghiên cứu vai trò siêu âm khớp chẩn đốn bệnh thối hóa khớp gối, Bệnh viện Bạch Mai 60 T Suzuki, R Yoshida, A Okamoto cộng (2017) Semiquantitative Evaluation of Extrasynovial Soft Tissue Inflammation in the Shoulders of Patients with Polymyalgia Rheumatica and Elderly-Onset Rheumatoid Arthritis by Power Doppler Ultrasound BioMed Research International, 2017, 4272560 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH: - Họ tên bệnh nhân: Mã bệnh án: - Tuổi: 16-25 □ 26-35 □ 36-45 □ 46-55 - Giới: Nữ □ □ 56-65 □ >65 □ Nam □ - Nghề nghiệp: - ĐT: - Địa chỉ: - Ngày vào viện: II NỘI DUNG: Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm: 1.1 Thời gian mắc bệnh (tháng): < 12 □ 12-24 □ >24 □ Cụ thể: tháng 1.2 Các tiêu chuẩn đánh giá mức độ hoạt động bệnh - Thời gian CKBS (phút): 60 □ Cụ thể: .phút - Số lượng khớp sưng (khớp): < □ ≥3 □ Cụ thể: khớp - Số lượng khớp đau (khớp): □