1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vòm họng (Nasopharyngeal carcinoma – viết tắt NPC ) khối u ác tính xuất phát chủ yếu từ lớp tế bào biểu mơ phủ vòm mũi họng với độ biệt hóa khác Ung thư vòm mũi họng gặp nước Âu Mỹ, lại phổ biến số nước châu Á, đặc biệt miền nam Trung Quốc, nước Đông Nam Á số nước Bắc Phi[1] Theo globocan 2012 ung thư vòm đứng thứ hay gặp bệnh ung thư, với tỷ lệ mắc 5,4/ 100000 dân Tại Việt Nam, ung thư vòm mũi họng 10 loại ung thư hàng đầu ung thư hay gặp ung thư đầu cổ, đứng hàng thứ bệnh ung thư nói chung Nhưng triệu chứng lại khơng điển hình hầu hết triệu chứng "mượn" quan lân cận như: tai, mũi, thần kinh, hạch…do việc chẩn đốn gặp nhiều khó khan Hiện nay, với phát triển phương tiện chẩn đốn hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy đầu dò chụp cộng hưởng từ (CHT) với từ lực cao đem lại hiệu cao việc chẩn đoán, đánh giá mức độ xâm lấn di hạch vùng cổ ung thư vòm họng CHT phương pháp chẩn đốn khơng dùng tia X, chụp trực tiếp ba mặt phẳng (mặt phẳng ngang, mặt phẳng đứng dọc mặt phẳng đứng ngang) ưu việt đánh giá tổ chức phần mềm nên ngày được áp dụng rộng rãi Trên giới nghiên cứu giá trị cộng hưởng từ ung thư vòm họng được nhiều tác giả đề cập đến Tuy nhiên Việt Nam có nhiều tác giả nghiên cứu bệnh lý ung thư vòm họng chủ yếu lĩnh vực lâm sàng, nội soi điều trị, nghiên cứu lĩnh vực chẩn đốn hình ảnh hạn chế Vì vậy, chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh vai trò cộng hưởng từ trước sau điều trị ung thư vòm họng” với hai mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ung thư vòm họng Đánh giá giai đoạn đáp ứng điều trị ung thư vòm họng cộng hưởng từ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU HỌC CỦA VÒM MŨI HỌNG [2] 1.1.1 Giới hạn giải phẫu vòm mũi họng [2]: Hình 1.1 Giải phẫu học vòm họng [2] Vòm mũi họng khoang mở nằm sọ, phía sau cửa mũi sau - Thành vòm mũi họng lớp niêm mạc dày độ 2mm Qua lớp niêm mạc, vòm họng tiếp giáp với đáy sọ thân xương bướm Vùng có nhiều dây thần kinh chui khỏi đáy sọ: Khe hốc mắt: dây III, IV, V (nhánh mắt), VI Lỗ tròn: nơi chui dây V (nhánh hàm trên) Lỗ bầu dục: dây V (nhánh hàm dưới) Lỗ gai: nhánh quặt ngược dây Lỗ đơn nằm xương thái dương, có dây IX, X, XI chui khỏi đáy sọ Dây XII chui đáy sọ qua ống hạ thiệt xương thái dương Ung thư vòm mũi họng lan rộng phá hủy đáy sọ gây triệu chứng liệt dây thần kinh sọ lâm sàng - Thành bên: thành bên vòm họng có lỗ thơng thương với hòm nhĩ qua ống gọi ống vòi nhĩ hay ống Eustachian Ung thư vòm mũi họng ăn lan bít lỗ vòi nhĩ gây triệu chứng giảm thính lực, ù tai Hố Rosenmuller hố được tạo từ chỗ tiếp giáp niêm mạc thành bên thành sau vòm mũi họng Đây được xem nơi xuất phát điểm carcinơm vòm mũi họng Hố Rosenmuller có lớp niêm mạc điểm yếu vòm mũi họng, ung thư dễ dàng phá hủy lớp niêm mạc sớm ăn lan khoang cạnh hầu - Giới hạn trước vòm mũi họng: vòm mũi họng tiếp giáp phía trước với cửa mũi sau vách mũi - Thành sau: qua lớp niêm mạc vòm mũi họng tiếp giáp với khối trước cột sống cổ Ung thư vòm mũi họng xâm lấn khối gây triệu chứng cứng gáy lâm sàng - Giới hạn vòm mũi họng: mặt vòm khẩu mềm 1.1.2 Dẫn lưu bạch huyết vòm [3] Vùng đầu cổ có mạng lưới bạch huyết phong phú, ung thư vòm mũi họng loại ung thư vùng đầu cổ khác di hạch bệnh giai đoạn sớm Vì vậy hiểu biết giải phẫu bình thường hạch bạch huyết vùng cổ quan trọng ung thư đầu cổ Năm 1991 hệ thống phân loại hạch cổ được Robbin được đề xuất nhóm Memorial Sloan Kettering Cancer Group được thông qua ủy ban phẫu thuật đầu cổ tai mũi họng Mỹ Hệ thống phân chia hệ thống hạch cổ thành nhóm dựa ranh giới cấu trúc nhìn thấy phẫu tḥt đầu cổ như: xương, cơ, mạch máu, dây thần kinh Hệ thống Robin được chấp nhận rộng rãi nhà xạ trị điều trị ung thư đầu cổ Một số cấu trúc mạch máu, dây thần kinh khơng nhìn thấy rõ phim chụp CT MRI vùng đầu cổ Do xác định ranh giới cấu trúc giải phẫu cảu nhóm hạch cổ phim CT MRI cần thiết cho nhà xạ trị lập kế hoạch xạ trị Năm 2003 hướng dẫn phân nhóm hạch cổ phim CT được thông qua với đồng thuận cao học giả đến từ tổ chức ung thư lớn EORTC, RTOG, NCIC Hình 1.2 Hệ thống phân loại hạch cổ Robbin [3] Nhóm hạch vị trí hạch Ia: Nhóm cằm Ib: Nhóm hàm II: Nhóm cảnh cao III: Nhóm cảnh IV: Nhóm cảnh V: Nhóm tam giác cổ sau VI: Nhóm trước khí quản 1.2 HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CỦA UNG THƯ VỊM HỌNG: 1.2.1 Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ ung thư vòm họng[4] : Các bước tiến hành chụp cộng hưởng từ vòm họng: - Bệnh nhân nằm ngửa - Lắp coil sọ não coil cổ - Kê đệm chân - Hướng dẫn đưa cho bệnh nhân nút cấp cứu cần - Chuỗi xung T2W axial: trường khám đặt vào trung tâm mặt phẳng định vị sagittal, từ bờ ổ mắt tới xương móng Mặt phẳng thăm khám song song với khẩu cứng , độ dày lát cắt 3-4 mm - Chuỗi xung T2W coronal: mặt phẳng thăm khám vng góc với mặt phẳng axial, từ đỉnh mũi tới bờ sau than đốt sống cổ, độ dày lát cắt 3-4 mm - Chuỗi xung T2W sagittal: hướng cắt vng góc với mặt phẳng axial coronal, độ dày lát cắt 3-4 mm - Chuỗi xung T1W axial: hướng phạm vi cắt giống chuỗi xung T2W, độ dày lát cắt 3-4 mm - Chuỗi xung DW axial: phạm vi giống chuỗi xung axial, độ dày lát cắt 4-5mm - Chuỗi xung T1W xoá mỡ axial : giống chuỗi xung Hình 1.3 Vòm họng bình thường cộng hưởng từ (trên chuỗi xung T1W) [4] 1.2.2 Một số hình ảnh cộng hưởng từ ung thư vòm họng hạch vùng :  Giai đoạn T1: Hình 1.4 Hình ảnh ung thư vòm nhỏ bên trái, khối khu trú bề mặt vòm (T1) [5]  Giai đoạn T2: Hình 1.5 Hình ảnh ung thư vòm họng lan vào khoang cận hầu trái (T2) [5] Mũi tên đỏ: nâng khẩu Mũi tên xanh: căng khẩu Mũi tên đen: mạc – hầu Mũi tên vàng: mỡ bình thường  Giai đoạn T3: Hình 1.6 Hình ảnh ung thư vòm họng giai đoạn T3 [5] Mũi tên cong: ung thư vòm lan mặt dốc Đầu mũi tên: ung thư vòm lan phía sau xâm lấn vào dài  Giai đoạn T4: Hình 1.7 Hình ảnh ung thư vòm họng xâm lấn sọ qua lỗ bầu dục vào xoang hang (T4) [5] Mũi tên thẳng: khối u vòm họng Mũi tên cong: xoang hang Đầu mũi tên: lỗ bầu dục 1.3 DỊCH TỄ HỌC 1.3.1 Sự phân bố theo địa lý Trên giới: Ung thư vòm mũi họng ung thư gặp, bệnh chiếm 1 loại ung thư toàn thân, hàng năm tỷ lệ mắc chưa tới 1/100000 dân Tại châu Âu: tỷ lệ mắc ung thư vòm mũi họng