MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Dị vật thực quản cấp cứu thường gặp Tai Mũi Họng, ảnh hưởng đến sức khỏe nguy hiểm tính mạng bệnh nhân khơng chẩn đốn xử trí k ịp th ời Dị vật thực quản th ường giai đoạn bi ến ch ứng d ị v ật gây tổn thương viêm nhiểm thành th ực qu ản ho ặc áp xe quanh th ực quản quan lân c ận Việc điều trị biến chứng phức tạp, nhiều thời gian, tốn tử vong Ở Việt Nam, nay, có nhiều tiến chẩn đoán điều trị dị vật thực quản; nhiên, biến chứng dị vật thực quản gặp với tỷ lệ cao, tùy nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ khoảng 15-30% [1], [2], [3] Dị vật thực quản biến chứng thường gặp người lớn, chất dị vật thường xương động vật xương cá, xương gà, xương lợn [1], [2], [3] Tỷ lệ dị biến chứng dị vật thực quản theo Võ Thanh Quang người lớn gặp 69,55% [4], theo Vũ Trung Kiên người lớn gặp 76,5%, xương động vật chiếm 96,3% [5], Nguyễn Sơn Hà người lớn chiếm 86%, xương động vật 96% [6] Ở nước nước phát triển, dị vật thực quản chủ yếu trẻ em tuổi, thường dị vật đồng xu, đồ chơi Ở người lớn dị vật thường giả, thịt, xương động vật gặp [7] Theo Rybojad B., năm 2012, Ở Mỹ hàng năm có khoảng 100.000 tr ường h ợp d ị v ật th ực qu ản, có khoảng 1500 trường h ợp t vong bi ến ch ứng d ị v ật th ực qu ản gây [8] Trong năm qua Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương số trường hợp biến chứng dị vật thực quản có xu hướng giảm dần Tuy nhiên, biến chứng dị vật thực quản nhiều, việc điều trị nhiều khó khăn phức tạp, chí bệnh nhân tử vong Trải qua giai đoạn phát triển kinh tế, văn hóa, xã hội, việc mắc loại dị vật điều trị biến chứng dị vật thực quản có khác biệt Để góp phần điều trị kịp thời biến chứng dị vật thực quản, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị dị vật thực quản giai đoạn biến chứng Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2016 - 2018” nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng dị vật thực quản giai đoạn biến chứng Đánh giá kết điều trị dị vật thực quản giai đoạn biến chứng Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2016 – 2018 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Trên giới: - Trước năm 1850, hầu hết dị vật thực quản (DVTQ) đẩy xuống dày [6] - Năm 1868, Kessmaul sử dụng ống soi tiết niệu để soi thực quản [6] - Với phát minh nguồn sáng vào năm 1778 Thomas Edison, năm 1881, Leiter ứng dụng vào soi thực quản [6] - Năm 1890, Mac Kenzize sử dụng ống soi thực quản lấy dị vật (DV) sau cải tiến Ingals Moshes Jackson [6] - Năm 1891, Gottstei sử dụng cocaine để gây tê chỗ đến năm 1897, G.Kilian lần lấy DV ống nội soi thực quản [6] - Năm 1905, Chevalier-Jackson đề xướng sử dụng ống nội soi có nguồn sáng đầu tận ống soi [6] - Năm 1972, Morrissey thực lấy DV ống soi mềm [6] - Năm 1987, Rubin S Z công thực lấy DV sonde Foley kiểm soát chất nhuộm huỳnh quang [9] - Năm 1998, Al-Qudah A, Daradkeh S, Abu-Khalaf M dùng xông Foley để lấy DVTQ cho 25 trường hợp thành công 21/25 trường hợp, chiếm 84% [10] - Năm 2005, Sankinsi U, Kocer B, Dural K, Kayhan B, Han S đưa kỹ thuật mở thực quản để lấy DVTQ DV lớn lấy qua nội soi [6] Năm 2014, Abdurehim Y., Yasin Y., Yaming Q cộng lấy DV có hình dạng tù thực quản trẻ em xông Foley [11] - Năm 2015, Yong Jik Lee cộng báo cáo trường hợp DVTQ xương cá xuyên thực quản vào thùy đỉnh phổi phải động mạch đòn tạo túi phình mạch Bệnh nhân mở lồng ngực lấy DV đặt stent động mạch đòn [12] 1.1.2 Trong nước: Ở Việt Nam, từ thập kỷ 90 kỷ XX, kỹ thuật nội soi áp dụng rộng rãi việc điều trị DVTQ chủ yếu ống soi kiểu Chevalier-Jackson Tuy nhiên, phương pháp có số nhược điểm làm bệnh nhân đau, khơng thực trường hợp bệnh nhân có dị tật giải phẫu hàm miệng hay đốt sống cổ làm cho bệnh nhân khó há miệng không nằm tư Boyce Từ tháng năm 1997, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương bắt đầu ứng dụng kỹ thuật nội soi thực quản ống soi mềm vào việc chẩn đoán điều trị bệnh lý thực quản, có DVTQ, thu kết tốt Ưu điểm ống soi mềm sử dụng tiện lợi, dễ dàng, định rộng rãi, khơng gây khó chịu nhiều cho bệnh nhân Hơn nữa, ống soi mềm cho chất lượng hình ảnh tốt hơn, dụng cụ kỹ thuật kèm theo đại cho hiệu sử dụng cao Tuy nhiên, ống soi mềm lấy dị vật có kích thước nhỏ Bên cạnh đó, nhiều tác giả nghiên cứu tình hình dị vật thực quản biến chứng dị vật thực quản: - Năm 1987, Võ Thanh Quang nhận xét biến chứng DVTQ gặp Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 1/1980 - 12/1984 [4] - Năm 1994, Trịnh Thị Lạp nghiên cứu tình hình DVTQ Bệnh viện đa khoa Thái Bình năm 1985 – 1989 [2] - Năm 1997, Vũ Trung Kiên nghiên cứu tình hình biến chứng DVTQ Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 1/1990 - 9/1997 [5] - Năm 2002, Lưu Vân Anh nghiên cứu tình hình biến chứng DVTQ Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 1/1998 - 10/2002 [3] - Năm 2004, Trần Phan Chung Thủy cộng báo cáo nhân trường hợp mở cạnh cổ lấy DVTQ, định mở cạnh cổ DV lớn không lấy đường nội soi được, DV đâm xuyên thực quản, DVTQ đâm thủng thực quản có áp xe quanh thực quản [13] - Năm 2010, Trần Thanh Hải nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị DVTQ ống soi mềm Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 4/2007 - 2/2010 [14] - Năm 2012, Nguyễn Sơn Hà nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng DVTQ giai đoạn biến chứng Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương [6] 1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG 1.2.1 Giải phẫu thực quản 1.2.1.1 Giải phẫu mô tả thực quản - Thực quản ống - niêm mạc nối liền hạ họng với dày, nửa dẹt theo chiều trước sau, nửa tròn Vì cấu tạo nên ảnh hưởng tới chiều mắc DV thực quản - Giới hạn [15]: + Trên: miệng thực quản, tương ứng phía trước với bờ sụn nhẫn, phía sau ngang tầm đốt sống cổ đầu thẳng + Dưới: tận hết lỗ tâm vị dày, ngang sườn trái đốt sống ngực 11 - Đường đi: thực quản có hướng chung từ xuống chếch sang trái, bắt đầu cổ, liên tiếp với họng, thực quản chạy xuống dọc theo mặt trước cột sống, qua trung thất trung thất sau chui qua lỗ thực quản hoành xuống bụng, tận hết lỗ tâm vị dày [15] - Kích thước: + Chiều dài: trẻ em, thực quản (TQ) dài trung bình 7-14 cm Lúc tuổi, TQ gấp đơi chiều dài lúc đẻ phát triển theo chiều dọc, tăng 0,65 cm năm tuổi dậy TQ người lớn dài trung bình 25-30 cm [6] + Đường kính: trẻ sơ sinh, TQ có đường kính 5-6 mm Ở người lớn, đường kính thay đổi theo đoạn, khoảng 2-3 cm [6] - TQ chia thành đoạn: TQ cổ, TQ ngực, TQ hồnh, TQ bụng - Có nhiều nơi lòng TQ bị hẹp lại liên quan giải phẫu gọi eo hẹp tự nhiên, nơi DV dễ bị mắc lại TQ có đoạn hẹp tự nhiên [16]: + Điểm hẹp miệng TQ: ngang tầm C6, cách cung (CRT) 14-15 cm; đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,7 cm Đây nơi hẹp TQ nên DV hay mắc + Điểm hẹp quai động mạch (ĐM) chủ: quai ĐM chủ đè vào sườn trái TQ; ngang tầm D4; cách CRT 22-24 cm; đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,9 cm Những DV sắc nhọn dễ gây tổn thương ĐM + Điểm hẹp phế quản gốc trái: phế quản gốc trái bắt chéo phía trước TQ ngang tầm D5; cách CRT 27 cm; đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,7 cm + Điểm hẹp hoành: chỗ TQ chui qua hồnh, ngang tầm D10; cách CRT 36 cm; đường kính ngang đường kính trước sau 2,3 cm + Điểm hẹp tâm vị: cách CRT 39-40 cm Ngoài ra, theo Chevalier-Jackson có đoạn thất ức [6] Khoảng cách nội soi từ cung (CRT) đến vị trí hẹp tự nhiên thực quản sau [6]: Quai động Phế quản Lỗ quản mạch chủ gốc trái hoành Sơ sinh cm 12 cm 13 cm 19 cm 21 cm cm 14 cm 15 cm 21 cm 23 cm 10 cm 15 cm 16 cm 23 cm 25 cm 11 cm 16 cm 18 cm 24 cm 26 cm 10 12 cm 17 cm 20 cm 25 cm 27 cm 14 14 cm 21 cm 24 cm 31 cm 34 cm Người lớn 16 cm 23 cm 27 cm 36 cm 40 cm Tuổi Miệng thực Tâm vị 1.2.1.2 Các đoạn thực quản liên quan giải phẫu * Miệng thực quản: - Giới hạn trước 1/2 sụn nhẫn - Phía sau miệng TQ phủ lớp cân dai, nối liền hai bên miệng TQ đến cột sống Trong cân có thớ tạo thành miệng TQ, có hướng chéo lên sau ngang tầm họng, hướng chéo xuống sau ngang tầm TQ Các sợi có hướng khác tạo nên khoảng hình thoi có sợi ngang siết họng Đây điểm yếu miệng TQ Các thớ sụn nhẫn tạo thành vòng sụn, miệng TQ * Đoạn thực quản cổ: từ miệng TQ tới bờ D2, dài 5-6cm - Phía trước: liên quan với khí quản TQ dính vào thành màng khí quản mơ liên kết lỏng lẻo Các thần kinh quản quặt ngược chạy lên rãnh khí quản TQ [15] - Phía sau: liên quan với cột sống cổ, dài cổ trước sống mạc cổ [15] - Hai bên: liên quan với phần sau thùy bên tuyến giáp bó mạch thần kinh cổ (gồm động mạch cảnh gốc, tĩnh mạch cảnh thần kinh X, thành phần nằm bao cảnh) Riêng bên phải có dây thần kinh quặt ngược phải sát bờ TQ [15] Ở đoạn này, TQ bao quanh mô liên kết lỏng lẻo cho phép di động dễ dàng động tác nuốt, thở Mô liên kết kéo dài xuống phía nối liền với mơ liên kết trung thất sau Đó yếu tố thuận lợi cho viêm nhiễm quanh TQ cổ lan xuống trung thất * Đoạn thực quản ngực: Đầu tiên TQ nằm trung thất trên, khí quản cột sống, phía sau bên trái cung động mạch chủ, chạy xuống trung thất sau, giới hạn từ D2 đến D10, dài 16-18 cm Trong trung thất sau, TQ có liên quan sau [15]: - Phía trước: từ xuống dưới, TQ liên quan với khí quản, động mạch phổi phải, phế quản gốc trái, tâm nhĩ trái ngoại tâm mạc bọc tâm nhĩ trái - Phía sau: TQ liên quan với cột sống ngực, ngực dài, động mạch gian sườn sau phải, ống ngực, tĩnh mạch đơn (phía sau phải) với phần tận tĩnh mạch bán đơn bán đơn phụ - Bên trái: TQ liên quan với phần tận cung động mạch chủ, phần xuống động mạch chủ thần kinh X trái - Bên phải: TQ liên quan với màng phổi phải, tĩnh mạch đơn, thần kinh X phải Các thần kinh X cuống phổi phân thành nhánh tạo nên đám rối phía trước phía sau TQ Các đám rối tạo nên thân X trước sau, TQ chui qua lỗ hoành để xuống bụng 10 TQ nhìn nghiêng phải TQ nhìn thẳng Hình 1.1: Liên quan giải phẫu thực quản [6] * Đoạn thực quản hoành: phần TQ chui qua lỗ hồnh Lỗ TQ hồnh nằm phía trước so với lỗ động mạch chủ TQ cột chặt vào hoành sợi tổ chức liên kết tạo thành vòng đai quây quanh lấy đoạn hoành đoạn bụng * Đoạn thực quản bụng: dài khoảng cm, chạy lệch sang trái, có hình nón mà đáy liên tiếp với lỗ tâm vị dày - Phía trước: có phúc mạc phủ TQ nằm rãnh mặt sau thùy gan trái (gọi rãnh TQ) [15] - Phía sau: TQ nằm đè lên trụ trái hoành qua hoành liên quan với động mạch chủ [15] - Bờ trái: có dây chằng tam giác trái gan dính vào Ngay lỗ tâm vị, TQ ngăn cách với đáy vị khuyết tâm vị [15] 23 - Bước 5: Rút ống soi Chúng ta rút từ từ tiếp tục quan sát niêm mạc thực quản Giai đoạn quan trọng giúp phát DV mà ta không phát đẩy ống vào Soi thực quản ống soi mềm: Ưu điểm ống soi mềm sử dụng tiện lợi, dễ dàng, khơng gây khó chịu nhiều cho bệnh nhân xảy tai biến Hơn nữa, ống soi mềm cho chất lượng hình ảnh tốt hiệu sử dụng cao [25] * Chuẩn bị dụng cụ: Máy soi thực quản sợi mềm: có phần [25] - Đầu tận cùng: dài 4cm; đường kính 12,2cm; uốn cong 90 độ theo chiều (trên, dưới) chiều (trên, dưới, phải, trái) Trên mặt đầu tận có lỗ: lỗ nhỏ để bơm hơi, bơm nước vào, hút nước cho kìm sinh thiết qua; hai lỗ dẫn ánh sáng lạnh từ vào; lỗ vật kính - Phần mềm: gồm khoảng 200000 sợi thủy tinh rãnh: rãnh cho kìm sinh thiết qua, rãnh để bơm bơm nước Ngoài vỏ bọc nhựa có vạch cách 5cm, vạch cuối cách đầu máy 40cm - Phần tay cầm: dài khoảng 20cm, hình chóp cụt, có mặt Ở đầu thị kính có cựa để lắp máy ảnh vào Mặt có lỗ cho kìm sinh thiết qua Phía có nút để hút nước bơm nước vào Bên phải có nút điều khiển độ cong đầu tận * Chuẩn bị bệnh nhân: - Giải thích kỹ cho bệnh nhân yên tâm - Chụp X quang cổ nghiêng phim phổi thẳng - Xét nghiêm công thức máu, thời gian máu chảy, máu đông - Nhịn ăn uống trước mổ hay làm phẩu thuật - Gỡ giả có 24 - Tiêm da Atropin 1/4mg trước soi 30 phút * Phương pháp vô cảm: Gây tê: thuốc tê thường dùng lidocain 10%, xylocain 6% Trước bơm thuốc tê vào họng phải thử phản ứng Bơm thuốc tê vào hàm ếch, thành sau họng, hai bên Amidan * Kỹ thuật [25]: Tay phải người soi cầm đầu máy cầm bút viết, hai ngón tay trái đè gốc lưỡi hướng dẫn đầu máy vào Đầu máy để thẳng uốn cong phải ln theo đường Vì máy mềm nên ta đẩy vào, tự thay đổi độ cong qua họng vào thực quản Khi đến nhẫn họng, máy bị cản lại, bảo bệnh nhân nuốt thở nhẹ nhàng, đẩy nhẹ đầu máy vào Tuyệt đối không đẩy mạnh Khi qua khỏi miệng TQ máy vào dễ dàng Qua lỗ hồnh khơng có khó khăn, nhiều không cảm thấy sức cản sức cản không đáng kể Khám từ xuống dưới, rút lại kiểm tra lần từ lên 1.5.1.2 Phẫu thuật mở thực quản: Mở TQ lấy DV tiến hành không gắp DV đường tự nhiên TQ bị thủng có viêm tấy Có thể mở TQ cổ TQ ngực tùy theo vị trí DV Mở TQ ngực thường nguy hiểm mở TQ cổ Trường hợp DV xuyên qua thành TQ gây viêm tấy áp xe cạnh cổ, người ta thường lấy DV qua hốc mổ mà rạch TQ Trong phẫu thuật mở TQ cổ DV khâu lại TQ viêm nhiễm hoại tử, vết khâu tự bục để lại lỗ rò nhiều tháng 25 1.5.2 Điều trị ngoại khoa biến chứng dị vật thực quản: 1.5.2.1 Phẫu thuật mở cạnh cổ: Nếu có áp xe cạnh cổ phải mở cạnh cổ, dẫn lưu ổ áp xe Nếu có DV lấy ngay, chưa thấy DV hốc mổ tiến hành soi TQ đường tự nhiên để lấy DV Kỹ thuật mở cạnh cổ [13], [26] - Rạch da dọc theo bờ trước ức đòn chũm, xương móng đến khớp ức đòn 1cm - Bóc tách qua cân cổ nơng, vén ức đòn chũm bó mạch cảnh ngồi - Bóc tách qua cân cổ Bộc lộ móng, cắt phần vai móng Có thể gặp vỏ ổ áp xe Khi qua lớp vỏ ổ áp xe, có mủ trào cấy mủ làm kháng sinh đồ, hút mủ trước tiếp tục - Dùng Farabeuf kéo tuyến giáp vào trong, buộc cắt mạch máu giáp trạng Ở đáy hố mổ lúc này, ta sờ thấy đốt sống cổ Ngay trước đốt sống cổ, phía sau khí quản, ta thấy sợi dọc màu đỏ, TQ - Khi tiếp cận khu vực gần TQ, phẫu thuật viên dùng ngón tay để khám xét xem có chạm DV khơng Đây động tác cần thiết hữu dụng để tìm DV Động tác cần nhẹ nhàng, không làm tổn thương thêm mô xung quanh - Nếu DV lớn, nằm TQ, DV đâm thủng TQ nằm TQ phải rạch TQ Rạch dọc, rạch đủ rộng để lấy DV Khi gắp DV khỏi lòng TQ phải nhẹ nhàng, xoay DV theo chiều dễ nhất, không làm rách, tổn thương thêm TQ - Rửa hố mổ oxy già, sau Betadine pha lỗng - Khâu vết thủng thực quản lớp vết thủng rạch ra, tổn thương gọn xung quanh không bị nhiễm khuẩn - Khâu tái tạo mạch máu có tổn thương thủng - Để hở vết mổ có áp xe quanh thực quản 26 - Dẫn lưu ổ áp xe mèche - Sau mổ đặt sonde mũi-dạ dày - Hậu phẫu: thay băng vết mổ ngày, thay mèche nhỏ dần 1.5.2.2 Phẫu thuật lồng ngực: - Áp xe trung thất: mở trung thất dẫn lưu - Viêm màng phổi mủ: chọc màng phổi hút mủ, bơm dung dịch kháng sinh vào rửa mở màng phổi dẫn lưu mủ - Tổn thương động mạch lớn: mổ thắt động mạch phẫu thuật lồng ngực khâu lỗ thủng động mạch 1.5.3 Điều trị nội khoa phối hợp - Nếu bệnh nhân đến viện sớm, giai đoạn chưa có biến chứng sau soi gắp DV khơng cần dùng kháng sinh Nếu bệnh nhân có biến chứng điều trị kháng sinh liều cao phối hợp nhiều đường: đường tiêm, đường tĩnh mạch đường uống Phối hợp nhiều loại kháng sinh kháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí quan trọng Có thể điều trị kháng sinh nhóm Cephalosporine hệ phối hợp với nhóm Quinolon Metronidazol Nếu có áp xe quanh thực quản cổ cấy mủ làm kháng sinh đồ [26] - Chống viêm, giảm phù nề Corticoid, hạ sốt, giảm đau - Hồi sức tốt, nâng cao thể trạng, bồi phụ nước điện giải, truyền dịch nuôi dưỡng kết hợp cho ăn sonde mũi-dạ dày mở thông dày 1.6 DỰ PHÒNG BIẾN CHỨNG DO DỊ VẬT THỰC QUẢN [19], [20] 1.6.1 Dự phòng dị vật thực quản Dị vật đường ăn nói chung DVTQ có biến chứng tai nạn sinh hoạt đời sống hàng ngày mà đề phòng Để phòng bệnh cần làm tốt việc sau đây: 27 - Chế biến thức ăn tốt: không chặt thịt gà, thịt vịt có lẫn mảng xương, khơng ăn cá có lẫn xương, không đập nát ống xương để nấu canh, tốt gỡ thịt khỏi xương - Ăn chậm, nhai kỹ, không uống rượu say nô đùa ăn - Loại bỏ thói quen ngậm dị DV miệng làm việc cho trẻ em chơi loại đồ chơi dễ hóc đồng xu, khuy áo, kim băng 1.6.2 Dự phòng biến chứng dị vật thực quản Khi hóc dị vật cần đến sở y tế chuyên khoa để khám xử trí sớm Khơng mặc cảm xấu hổ tin vào chữa mẹo, đến khám muộn để đề phòng biến chứng DVTQ 28 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Những bệnh nhân có biến chứng DVTQ điều trị Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương Bệnh viện Việt Đức giai đọa 2016 - 2018, không phân biệt tuổi, giới, địa dư, nghề nghiệp Dự kiến nghiên cứu khoảng 50 bệnh nhân 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: - Bệnh nhân có tiền sử hóc DV ăn thức ăn có xương, có triệu chứng nuốt đau nuốt vướng vào viện - Bệnh nhân chụp X quang cổ nghiêng phim phổi thẳng thấy có hình ảnh DV hình ảnh dày phần mềm trước CS cổ, mức nước mức dịch phim - Phim phổi thẳng thấy trung thất giãn rộng trung thất hình ống khói - Chụp CT scan vùng cổ: thấy dày thành thực quản viêm nhiễm, áp xe quanh thực quản, dị vật lòng thực quản ngồi thực quản - Chụp CT scan ngực : hình ảnh viêm giãn rộng trung thất, ổ áp xe trung thất dị vật xuyên từ thực quản trung thất, dị vật xuyên vào phổi, mạch máu lớn - Bệnh nhân làm xét nghiệm cận lâm sàng huyết học, sinh hóa - Được chẩn đốn DVTQ giai đoạn biến chứng - Bệnh nhân soi TQ kiểm tra thấy có DV TQ lấy DVTQ qua phẫu thuật 29 - Bệnh nhân điều trị, theo dõi sau lấy dị vật - Bệnh nhân đánh giá kết viện 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Dị vật TQ khơng có biến chứng - Biến chứng thực quản không DVTQ gây nên : DVTQ có biến chứng thầy thuốc như: thủng TQ sau soi TQ …, DV họng miệng hạ họng - Không ghi kết viện 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phương pháp nghiên cứu mơ tả trường hợp có can thiệp theo dõi dọc 2.2.2 Thời gian nghiên cứu : - Dự kiến từ tháng 9/2016 đến tháng 8/2018 2.2.3 Địa điểm nghiên cứu - Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương Bệnh viện Việt Đức 2.2.4 Mẫu cách chọn mẫu - Lấy mẫu thuận tiện, đủ điều kiện lựa chọn vào nghiên cứu, dự kiến cở mẫu 50 bệnh nhân - Lấy mẫu hồi cứu từ tháng 9/2016 lấy mẫu tiến cứu dự kiến từ tháng 9/2017 2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu Thu thập thông tin hồi cứu: - Thu thập hồ sơ lưu trữ điền thông tin vào bệnh án mẫu, khơng đủ thơng tin loại - Thu thập thông số nghiên cứu bệnh án mẫu Thu thập thông tin tiến cứu: - Khám lâm sàng làm bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu 30 - Theo dõi đánh giá kết điều trị - Điền thông tin vào bệnh án mẫu - Thu thập thông số nghiên cứu bệnh án mẫu 2.2.6 Các biến số số nghiên cứu 2.2.6.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu - Tuổi: phân thành nhóm tuổi - Giới: + Nam + Nữ - Địa dư: + Đồng + Miền núi - Thời gian từ lúc hóc DV đến lúc vào viện : tính theo - Mối liên quan thời gian hóc dị vật biến chứng - Xử trí trước vào viện : + Vào tuyến + Vào thẳng tuyến chuyên khoa - Xử trí tuyến dưới: + Điều trị nội khoa + Soi thực quản gắp DV + Soi thực quản không gắp DV + Chuyển viện - Lý vào viện: nuốt đau, sưng vùng cổ, chuyển tuyến… - Thời gian mắc biến chứng DVTQ năm : tính theo tháng năm - Vị trí DVTQ: + Thực quản cổ 31 + Thực quản ngực + Thực quản hoành + Thực quản bụng - Bản chất DV: + Xương cá + Xương gà + Xương lợn + Dị vật vô + Dị vật hữu + Khác - Phân loại biến chứng: + Viêm tấy - áp xe thực quản + Viêm tấy - áp xe quanh thực quản cổ + Viêm tấy - áp xe trung thất + Biến chứng phổi - màng phổi + Rò khí thực quản + Tổn thương mạch máu - Mối liến quan chất dị vật biến chứng 2.2.6.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng dị vật thực quản giai đoạn biến chứng Triệu chứng lâm sàng: - Toàn thân: sốt - Triệu chứng năng: + Nuốt đau + Nuốt vướng + Không ăn uống + Tăng tiết nước bọt 32 + Quay cổ khó khăn + Đau ngực + Khó thở - Triệu chứng thực thể: + Sưng đau vùng cổ + Ấn máng cảnh đau + Dấu hiệu LCTQCS giảm + Tràn khí da + Đau ngực + Khó thở + Ho, khạc máu - Chẩn đoán sơ : Cận lâm sàng: - Chẩn đốn hình ảnh : + Chụp Xquang (cổ nghiêng, phổi thẳng): • • • • • Hình ảnh DV cản quang Dày phần mềm trước cột sống cổ CS cổ chiều cong sinh lý Hình ảnh mức - nước Trung thất giãn rộng hình giọt nước + Chụp cắt lớp vi tính: • Hình ảnh DV • Ổ giảm tỷ trọng • Tổn thương khác - Xét nghiệm máu: + Công thức máu: số lượng bạch cầu + Sinh hóa máu: - Đối chiếu lâm sàng chẩn đốn hình ảnh - Chẩn đốn xác định: 33 - Mối - Mối liên quan thời gian hóc DV biến chứng liên quan chất DV biến chứng 2.2.6.3 Đánh giá kết điều trị - Điều trị ngoại khoa: + Soi TQ kiểm tra gắp DV, đánh giá soi thực quản + Mở TQ, mở cạnh cổ, mở trung thất dẫn lưu áp xe - Điều trị nội khoa: loại kháng sinh sử dụng điều trị - Nuôi dưỡng: đặt sonde mũi-dạ dày, mở thông dày - Đánh giá kết điều trị: + Tốt: khơng triệu chứng lâm sàng như: sốt, nuốt đau, nuốt vướng … bệnh nhân ăn uống bình thường qua đường miệng, toàn trạng ổn định viện + Trung bình: hết q trình vêm nhiễm, có biến chứng hẹp thực quản, dày dính màng phổi… + Xấu: bệnh nhân tử vong - Thời gian điều trị khỏi trung bình: tính theo ngày từ vào viện điều trị đến lúc viện tuyến chuyên khoa - Mối liên quan thời gian điều trị loại biến chứng - Mối liên quan kết điều trị biến chứng 2.2.7 Công cụ phương pháp thu thập số liệu 2.2.7.1 Phương pháp thu thập số liệu - Tiến hành khai thác lấy thông tin theo bệnh án mẫu - Những trường hợp thơng tin hồi cứu thiếu gọi điện thoại vấn thêm 2.2.7.2 Phương tiện nghiên cứu - Ống soi thực quản cứng hãng Karl Storz gồm nhiều cỡ, có chiều dài khác từ 18-50cm, có kích thước hai chiều 34 Nguồn sáng, dây dẫn ánh sáng Kìm gắp DV Ống hút máy hút Ảnh 2.1: Bộ soi thực quản ống cứng bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương - Máy soi thực quản sợi mềm hãng Olympus gồm phần chính: đầu tận cùng, phần mềm phận tay cầm Kèm theo máy phát ánh sáng lạnh, với thiết bị bơm hút, kìm gắp DV 35 Ảnh 2.2: Máy soi thực quản sợi mềm bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương Ảnh 2.3: Ống soi thực quản mềm bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương - Bộ dụng cụ mở thực quản, mở cạnh cổ gồm: + Lưỡi dao số 11 15 có cán + Dao điện đơn cực 36 + Kelly cong cầm máu + Farabeuf + Kéo cong đầu tù + Forcep có mấu khơng mấu + Ống hút máy hút 2.2.8 Quản lý phân tích số liệu Số liệu thu thập xử lý theo thuật toán thống kê ứng dụng y học Số liệu thu thập xử lý phần mềm thống kê SPSS 16.0 2.2.9 Đạo đức nghiên cứu Tất bệnh nhân lựa chọn vào nghiên cứu tự nguyện giải thích yêu cầu lợi ích tham gia nghiên cứu Đảm bảo giữ bí mật thơng tin liên quan đến sức khỏe thông tin cá nhân khác đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu nhằm phục vụ sức khỏe bệnh nhân, không làm tốn thời gian tài bệnh nhân 37 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU DỰ KIẾN Theo hai mục tiêu Chương BÀN LUẬN Theo kết nghiên cứu ... lâm sàng dị vật thực quản giai đoạn biến chứng Đánh giá kết điều trị dị vật thực quản giai đoạn biến chứng Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2016 – 2018 4 Chương TỔNG... tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết điều trị dị vật thực quản giai đoạn biến chứng Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2016 - 2018 nhằm mục tiêu sau: Mô tả... qua Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương số trường hợp biến chứng dị vật thực quản có xu hướng giảm dần Tuy nhiên, biến chứng dị vật thực quản nhiều, việc điều trị nhiều khó khăn phức tạp, chí bệnh