ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư võng mạc (UTVM) hay gọi u nguyên bào võng mạc (Retinoblastoma) u nội nhãn nguyên phát, ác tính hay gặp trẻ nhỏ, bệnh nguy hiểm, phá hủy chức thị giác mắt bị bệnh mà đe dọa đến tính mạng bệnh nhi Theo y văn, tỷ lệ mắc bệnh vào khoảng 1/15.000 – 1/20.000 trẻ sinh [1], Việt Nam, chưa có thống kê đầy đủ tỷ lệ mắc bệnh hàng năm UTVM thường gặp trẻ tuổi, gặp trẻ tuổi [2], [3], [4] Bệnh hai bên mắt với tỷ lệ khoảng 70% 30% (tùy theo điều tra) 90% BN UTVM khơng có yếu tố gia đình UTVM mắt thường phát trẻ 24 – 36 tháng tuổi, UTVM mắt thường phát sớm hơn, vòng năm Mặc dù bệnh đe dọa đến tính mạng, phát sớm điều trị kịp thời tỷ lệ bảo tồn nhãn cầu bảo tồn thị lực cao đồng nghĩa với tỷ lệ sống cao Ở Mỹ tỷ lệ tới 90% Ở nước phát triển nói chung, Việt Nam nói riêng, bệnh nhi bị UTVM thường đến viện chậm, bệnh thường nặng tỷ lệ khoét bỏ nhãn cầu cao Số lượng bệnh nhân mắc bệnh UTVM ngày tăng, theo Romeo từ 1967 – 1977 phát 40 trường hợp mắc bệnh, năm 1997 – 2001 phát 237 trường hợp UTVM [5] Ở Việt Nam, năm 1975, Hà Huy Tiến nghiên cứu 10 năm (1963 – 1973) trung bình năm có 18 ca [6], Nguyễn Xn Tịnh trung bình năm có 31 ca (nghiên cứu năm từ 1988 – 1992) [7] Mất nhãn cầu gây ảnh hưởng lớn thể chất tinh thần cho bệnh nhân lứa tuổi nào, ngồi tính tự tin thân bệnh nhân bị ảnh hưởng nghiêm trọng Một vấn đề bật cần giải sau bỏ nhãn cầu cần phải lắp mắt giả để đảm bảo tính cân đối hai mắt phòng tránh biến đổi thứ phát xảy hốc mắt, vấn đề nhiều nghiên cứu đề cập đến Sau khoét bỏ nhãn cầu có biến đổi hốc mắt teo xơ tổ chức hốc mắt, co rút cơ, xơ hóa kết mạc dẫn đến biến dạng mi, đồ, gây di lệch hay rơi mắt giả [8] Năm 1885 Mules Frost đưa phương pháp cắt bỏ nhãn cầu đặt vật độn vào hốc mắt với chất liệu sử dụng thủy tinh có dạng hình cầu để thay nhãn cầu lấy Từ nay, giới, nhà nhãn khoa thay đổi vật độn đặt vào hốc mắt với nhiều chất liệu khác như: Hydroxyapatite, Acrylic, cao su, thủy tinh, PMMA…Ở Việt Nam năm gần bi silicon loại chất liệu sử sụng phổ biến nhiều đặc tính ưu việt Với số lượng bệnh nhân UTVM phát ngày tăng, để đánh giá kỹ thuật khoét bỏ nhãn cầu có đặt bi Silicon điều trị UTVM Bệnh viện Mắt trung ương tiến hành đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật khoét bỏ nhãn cầu có đặt bi silicon điều trị ung thư võng mạc”, với mục tiêu là: Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật khoét bỏ nhãn cầu có đặt bi silicon Đánh giá kết bước đầu phẫu thuật CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu mắt 1.1.1 Hốc mắt Hốc mắt hốc xương hình tháp có bốn cạnh đáy quay trước bảy xương tạo thành: xương trán, xương gò má, xương hàm trên, xương bướm, xương sàng, xương lệ xương mũi Hốc mắt có chiều cao trung bình 33,78mm ± 1,58 (nam) 33,5 ± 1,95 (nữ), chiều rộng 41,89 mm ± 2,11 (nam) 40,5 mm ± 1,96 (nữ) [9] Hốc mắt chứa nhãn cầu, vận nhãn, thần kinh, tổ chức mỡ mạch máu Người trưởng thành tích hốc mắt khoảng 29 ml, gấp 4,5 lần thể tích nhãn cầu 1.1.2 Các vận nhãn Nhãn cầu vận động nhờ sáu vận nhãn xuất phát từ đỉnh hay từ thành hốc mắt bám tận vào củng mạc: bốn trực (trên, dưới, trong, ngoài) hai chéo (lớn bé) Các bao bọc bao Tenon nối với màng liên biến đổi nhỏ hay vùng hốc mắt ảnh hưởng đến tồn cấu trúc Các có nguyên ủy từ đỉnh hốc mắt tạo thành chóp nơi có thành phần quan trọng thị thần kinh, mạch máu nuôi dưỡng nhãn cầu dây thần kinh mi qua 1.1.3 Nhãn cầu Nhãn cầu phần quan thị giác nằm hốc mắt Trục nhãn cầu tạo với trục hốc mắt góc 22 độ Đường kính khoảng 24,2 mm Nhãn cầu nam giới lớn nữ giới khoảng 0,5 mm Trẻ sơ sinh đường kính khoảng 16,5 – 17mm Nhãn cầu gồm lớp vỏ bọc (giác mạc, củng mạc) thành phần chứa bên (màng bồ đào, võng mạc, dịch kính, thể thủy tinh) Giác mạc Giác mạc có hình bầu dục (đường kính ngang dài 12 mm, đường kính dọc khoảng 11 mm), chiếm 1/5 vỏ nhãn cầu Chiều dày giác mạc khoảng mm ngoại vi 0,5 – 0,6 mm trung tâm Giác mạc khơng có mạch máu bạch huyết, nuôi dưỡng thẩm thấu từ nước mắt thủy dịch hay từ mạch máu vùng rìa Giác mạc chi phối nhánh dây thần kinh mi Củng mạc Củng mạc cấu tạo sợi collagen đan xen theo hướng khác Thành phần collagen chiếm 75% trọng lượng khô củng mạc Củng mạc dày phía sau sát thị thần kinh (1,1 mm) mỏng chỗ bám trực Củng mạc khơng có mạch máu ni dưỡng, tồn dựa vào thẩm thấu từ hệ mạch thượng củng mạc hay hắc mạc Củng mạc khơng có bạch mạch Chi phối thần kinh củng mạc bắt nguồn từ dây thần kinh mi ngắn mi dài 1.1.4 Kết mạc đồ Kết mạc màng che phủ sau sụn mi, phần trước nhãn cầu trừ giác mạc chia thành bốn phần: kết mạc mi, kết mạc nhãn cầu, kết mạc đồ, nếp bán nguyệt cục lệ Kết mạc đồ gồm bốn phần: trên, dưới, trong, ngồi Các đồ có độ sâu -10 mm, mm, 14mm tính từ rìa giác mạc [10] Độ sâu biến đổi nghiêm trọng khơng nhãn cầu hốc mắt Khi bỏ nhãn cầu, kết mạc bị xơ hóa tượng xơ hóa xảy nhanh khơng đặt khn hốc mắt Xơ hóa kết mạc kết mạc khơng vận động, tưới máu, hay chế tiết nước mắt giảm Cùng đồ trì thớ sợi có nguyên ủy từ nâng mi Cùng đồ trì thớ sợi giữ mi dưới, có nguyên ủy từ trực Khi bỏ nhãn cầu, bám mi co rút lý gây biến đổi đồ 1.1.5 Tổ chức mỡ hốc mắt Tổ chức mỡ yếu tố quan trọng giữ cho nhãn cầu ổn định, không bị chấn động chấn thương Mỡ hốc mắt xếp thành khoang riêng biệt Khi bỏ nhãn cầu, đặc biệt không đặt khuôn, khoang mỡ bị di lệch, biến dạng gây lõm mi mắt Teo mỡ tượng thường xảy hốc mắt khơng có nhãn cầu đặc biệt khơng đặt khuôn 1.2 Tổng quan chung ung thư võng mạc 1.2.1 Định nghĩa ung thư võng mạc Ung thư võng mạc (UTVM) hay gọi u nguyên bào võng mạc loại u ác võng mạc thần kinh chưa trưởng thành, bệnh mắt ác tính xảy trẻ nhỏ, bệnh nguy hiểm khơng phá hủy chức thị giác mắt bị bệnh mà đe dọa đến tính mạng bệnh nhân Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào việc phát hiện, chẩn đoán điều trị sớm hay muộn UTVM bệnh không phổ biến, gặp khoảng 1/15000 – 1/30000 trẻ sinh tùy theo tác giả Đây u ác tính bẩm sinh, phát sau sinh Tuổi trung bình bệnh xuất 13 tháng tuổi trung bình điều trị 16 tháng Đa số bệnh nhân đến điều trị tuổi (75 – 90%) UTVM hai mắt thường xuất sớm ung thư mắt Không có khác biệt đáng kể phân bố bệnh nam nữ mắt phải mắt trái Hơn 75% trường hợp bệnh xảy mắt Bệnh UTVM xuất hai dạng di truyền không di truyền Khoảng 90 – 95% bệnh nhân bị UTVM khơng có tiền sử gia đình Nguyên nhân phát sinh bệnh UTVM đột biến gen di truyền Ở bệnh nhân bị UTVM thấy tượng đột biến gen nhánh dài nhiễm sắc thể 13 UTNBVM tăng trưởng nhanh; u tiến triển theo tuần gia tăng phá hủy võng mac, phát triển chiếm đầy nhãn cầu phát triển to u hay gieo rắc Sau chiếm đầy nhãn cầu, u xâm lấn mơ lân cận di ngồi nhãn cầu hốc mắt quan khác Thông thường u di vào hệ thần kinh trung ương, tủy xương, tiến triển nhanh làm bệnh nhi chết vòng vài tháng UTNBVM ghi nhận có thoái triển tự nhiên với tần suất khoảng 1% 1.2.2 Chẩn đoán ung thư nguyên bào võng mạc 1.2.2.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư nguyên bào võng mạc Ở Hoa Kỳ, hầu hết trường hợp UTNBVM chẩn đốn sớm u nhãn cầu Trái lại, nước phát triển, chẩn đoán UTNBVM hầu hết bị muộn, khối u phát triển to rõ ràng Lâm sàng: Các triệu chứng thực thể mắt UTNBVM phụ thuộc vào kích thước vị trí khối u Có triệu chứng : - Đồng tử trắng: triệu chứng thường thấy, chiếm khoảng 70- 80% trường hợp UTNBVM Đồng tử trắng hay mắt, thường gọi dấu hiệu mắt mèo Đồng tử trắng hình thành khối u to hay làm bong võng mạc, tạo khối u phía sau thể thủy tinh, thấy nhìn đồng tử - Lác: triệu chứng thường gặp thứ hai, chiếm khoảng 15- 20% trường hợp UTNBVM, xảy u phát triển vào hoàng điểm, gây thị lực trung tâm, dẫn đến cảm nhận ánh sáng gây lác hay lác - Biến chứng: gặp viêm mơ hốc mắt, xuất huyết tiền phòng, mủ tiền phòng, xuất huyết dịch kính, tăng nhãn áp, tân mạch mống mắt…Mất thị lực dấu hiệu có giá trị trẻ nhỏ thường không than phiền U nội nhãn thường không gây đau, trừ có biến chứng viêm hay tăng áp lực nội nhãn Cận lâm sàng: - Siêu âm: siêu âm cho chẩn đốn xác 90% UTNBVM Siêu âm cho phép phát u võng mạc có đường kính từ mm Biểu siêu âm là: khối u võng mạc tròn nhơ vào dịch kính, tượng calci hóa với phản âm cao, bong võng mạc phần tồn bộ, vẩn đục dịch kính có gieo rắc Có thể đo kích thước đếm số lượng u Với siêu âm màu thấy mạch máu u Hình ảnh xâm lấn củng mạc siêu âm khơng liên tục củng mạc Ngồi chức chẩn đốn, siêu âm có giá trị theo dõi q trình điều trị: u lớn thêm hay nhỏ đi, calci hóa hồn tồn sau thời gian điều trị bảo tồn - Chụp cắt lớp CT scaner: cho phép nhìn thấy có khối u xuất phát từ võng mạc, bong võng mạc, calci hóa, tượng gieo rắc dịch kính, xâm lấn củng mạc, kích thước số lượng u siêu âm Ngồi ra, CT có giá trị phát tổn thương xâm lấn thần kinh thị, di hốc mắt di não - Chụp cộng hưởng từ: cộng hưởng từ khơng có tính đặc hiệu cho chẩn đoán UTNBVM siêu âm chụp cắt lớpvì khơng nhạy với ổ calci Khơng nên dùng cộng hưởng từ xét nghiệm thường quy tốn dùng UTNBVM chưa xác định rõ có nghi vấn UTNBVM xâm lấn ngồi nhãn cầu - Chụp đáy mắt: khám mắt dãn đồng tử gây mê: kỹ thuật cho phép đánh giá toàn võng mạc; UTNBVM thường chẩn đoán sau ghi nhận biểu qua khám mắt có xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh Hiện nhiều nước giới sử dụng hệ thống kỹ thuật số để quan sát khối u tập thể, tồn diện với hình ảnh rõ nét Ngồi kỹ thuật cho phép hội chẩn từ xa với trung tâm khác qua hệ thống mạng Hệ thống lưu trữ in ấn hình ảnh giúp cho thầy thuốc có đủ tư liệu để dễ dàng trao đổi với gia đình bệnh nhi 1.2.2.2 Chẩn đốn xác định - Tiền sử: có ánh trắng mắt hay dấu hiệu « mắt mèo mù » trước đến bệnh viện - Bệnh cảnh lâm sàng: + Bệnh xảy trẻ nhỏ, trẻ tuổi + Đồng tử màu trắng thường giãn, phản xạ + Mắt lác + Nhãn áp tăng + Soi đáy mắt thấy u võng mạc Với trường hợp đến muộn có triệu chứng: mắt đỏ, phù giác mạc, giả mủ tiền phòng, giả viêm màng bồ đào có nốt u hạt lồi mắt… - Cận lâm sàng: + Siêu âm B, chụp cắt lớp, cộng hưởng từ + Giải phẫu bệnh: có hình ảnh tế bào ung thư, xét nghiệm có vai trò khẳng định chẩn đoán 1.2.2.3 Chẩn đoán giai đoạn - Phân loại theo REESE-ELLSWORTH Hệ thống phân loại theo Reese-Ellsworth đời từ thập niên 1950 nhằm dự đoán khả bảo tồn mắt xạ trị Hệ thống chia làm loại Bảng 1 Phân loại UTNBVM theo Reese-Ellsworth Loại 1: đáp ứng tốt 2: đáp ứng tốt 3: không chắn 4: xấu 5: xấu Đặc điểm A: u, < ĐKGT*, sau xích đạo B: nhiều u, 10 ĐKGT, sau xích đạo A: nhiều u, số u > 10 ĐKGT B: có u xâm lấn trước tới ora serrata A: u to nửa thể tích nhãn cầu B: có gieo rắc dịch kính ĐKGT*: đường kính gai thị Hệ thống phân loại Reese-Ellsworth xây dựng qua kết soi đáy mắt Hiện tổn thương trước xích đạo dễ phát điều trị lạnh đông hay đĩa xạ giúp cho phân loại mắt tốt theo hệ thống phân độ Reese- Ellsworth Hệ thống phân loại Reese-Ellsworth dùng cho UTNBVM có giá trị dự đoán khả giữ mắt sau xạ trị Hóa trị liệu dùng liệu pháp trị liệu ban đầu, hệ thống phân loại Reese-Ellsworth không đáp ứng mục tiêu hỗ trợ lâm sàng, nên hệ thống phân loại nhóm đời - Phân nhóm Hệ thống phân nhóm gồm nhóm Các nhóm lấy theo chữ nói lên đặc tính u Các nhóm sau nặng + Nhóm A (Advantangeous location and size disease) Có nhiều u < mm, khơng dính vào gai thị hay chạm vùng hồng điểm Khơng gieo rắc dịch kính dịch khoang võng mạc + Nhóm B (Brachy therapy – eligible disease) Có u, ngồi vùng hồng điểm với đường kính < 10mm; nhiều u sát (từng u nhỏ có đường kính