1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ HOÀNG THỊ OANH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ PTMB (PPI, TETRACYCLINE, METRONIDAZOLE, BISMUTH), PTAB (PPI, TETRACYCLINE, AMOXICILLIN, BISMUTH) TRONG ĐIỀU TRỊ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG DO HELICOBACTER PYLORI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG THỊ OANH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ PTMB (PPI, TETRACYCLINE, METRONIDAZOLE, BISMUTH), PTAB (PPI, TETRACYCLINE, AMOXICILLIN, BISMUTH) TRONG ĐIỀU TRỊ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG DO HELICOBACTER PYLORI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 60720140 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Ngọc Ánh HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU H.pylori Helicobacter pylori PTMB Proton - pump inhibitor, Tetracyline, Metronidazole, Bismuth PTAB Proton - pump inhibitor, Amoxicillin, Metronidazole, Bismuth PCR Polymerase Chain Reaction CagA Cytotoxin - associated gene A VacA Vacuolating cytotoxin A XHTH Xuất huyết tiêu hóa (+) Dương tính (-) Âm tính DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ẢNH ĐẶT VẤN ĐỀ Loét hành tá tràng bệnh lý phổ biến với phát Helicobacter Pylori (H.pylori) năm 1983 tạo nên bước ngoặt lớn bệnh học tiêu hóa nói chung loét hành tá tràng nói riêng Nguyên nhân gây loét hành tá tràng (> 90%) vi khuẩn H.pylori, có 50% dân số giới nhiễm H.pylori Nhiễm H.pylori theo thời gian tiến triển lâu dài dẫn đến hậu nặng nề như: loét dày tá tràng (được báo cáo phát triển từ 1-10% bệnh nhân viêm), ung thư dày (0,1-3%), u lymphoma liên quan dày ( 90%) an toàn[8] [9] Hiện vi khuẩn H.pylori kháng kháng sinh nên hiệu điều trị phác đồ thuốc giảm nhiều với tỷ lệ thành công từ 50 - 70%[10] Theo khuyến cáo Maastricht IV phác đồ thuốc có Bismuth xem phác đồ thay vùng có tỷ lệ kháng kháng sinh vượt 15 - 20%[13] Theo khuyến cáo hội tiêu hóa Việt Nam năm 2013 phác đồ thuốc dùng 10 - 14 ngày sử dụng miền Bắc miền Trung nhiên Việt Nam có tỷ lệ kháng kháng sinh cao đặc biệt với clarithromycin 5,5% (tiên phát) thứ phát 70% Hà Nội theo Nguyễn Thúy Vinh năm 2004[11], Hồ Chí Minh: 38,5% (tiên phát) theo Lê Đình Minh Nhân năm 2006[12] Vì thế, chúng tơi tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu phác đồ PTMB, PTAB điều trị loét hành tá tràng nhiễm Helicobacter pylori Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” nhằm mục tiêu sau: Đánh giá hiệu tiệt trừ Helicobacter pylori phác đồ PTMB, PTAB điều trị loét hành tá tràng nhiễm Helicobacter pylori Đánh giá tác dụng giảm đau hai phác đồ Nhận xét tác dụng không mong muốn hai phác đồ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Helicobacter pylori chế gây bệnh 1.1.1 Lịch sử phát Năm 1982, Robin Warren Barry Marshall phân lập chủng vi khuẩn từ mẫu sinh thiết dày bệnh nhân loét hành tá tràng đặt tên Campylobacter pylori Năm 1983, ông nuôi cấy thành công chủng vi khuẩn công trình nghiên cứu đăng tạp chí Lancet Những nghiên cứu cho thấy Campylobacter pylori khác hẳn với Campylobacter đặc điểm sinh hóa học, Goodwin cộng đề nghị xếp vào giống Helicobacter Tháng năm 1989, Thompson phát thành phần 16S RNA nhiễm sắc thể đặc trưng cho Campylobacter pylori, mà khơng có Campylobacter Từ Campylobacter pylori có tên Helicobacter pylori [14 - 15] 1.1.2 Đặc điểm vi khuẩn học H.pylori vi khuẩn gram âm khí Dưới kính hiển vi điện tử, H.pylori có hình chữ S dài 0,5-3µm, có 1-6 lơng mảnh đầu Ban đầu, H.pylori nằm hang vị theo thời gian, vi khuẩn di chuyển lên vùng phía dày Trong điều kiện không thuận lợi sau điều trị kháng sinh, H.pylori chuyển thành dạng hình cầu H.pylori thường nằm lớp chất nhầy phủ bề mặt niêm mạc dày, có thấy H.pylori lòng khe tuyến nông gần bề mặt niêm mạc.[2] 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh − Cơ chế gây loét dày H.pylori sau: − Nhờ có cấu trúc xoắn lông mảnh đầu, vi khuẩn H.pylori dễ dàng di 10 chuyển luồn sâu lớp nhầy bề mặt niêm mạc dày nơi có pH trung tính cư trú an tồn Sau vận động vào lớp nhầy dày, H.pylori bám dính vào biểu mơ tiết nhiều men urease, phân hủy urea thành ammoniac dày, gây kiềm hóa mơi trường xung quanh, giúp H.pylori tránh công acid - pesin dịch vị đồng thời H.pylori tiết nội độc tố (endocytotoxin) gây tổn thương trực tiếp tế bào biểu mô dày, gây thối hóa, hoại tử, long tróc tế bào, tạo điều kiện để acid - pepsin thấm vào tiêu hủy, gây trợt loét − Do vi khuẩn H.pylori gây tổn thương niêm mạc dày làm giảm tiết somatostatin Chất sản xuất từ tế bào D có mặt nhiều nơi niêm mạc ống tiêu hóa có dày Lượng somatostatin giảm gây tăng gastrin máu từ tế bào G sản xuất ra, mà chủ yếu tăng gastrin-17 (từ hang vị), gastrin-34 (từ tá tràng) tăng khơng đáng kể Hậu làm tăng tế bào thành thân vị, tăng tiết acid HCl kèm theo tăng hoạt hóa pepsinogen thành pepsin Đây yếu tố cơng chế bệnh sinh lt dày tá tràng − H.pylori sản xuất nhiều yếu tố có tác dụng hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, giải phóng yếu tố trung gian hóa học viêm (các Interleukin, gốc oxy tự do), giải phóng yếu tố hoạt hóa tiểu cầu - chất trung gian quan trọng viêm, làm cho biểu mô phù nề hoại tử, long tróc, bị acid- pepsin ăn mòn dẫn đến trợt loét Cơ thể bị nhiễm H.pylori, sản xuất kháng thể chống lại H.pylori Các kháng thể lại gây phản ứng chéo với thành phần tương tự tế bào biểu mô dày thể, gây tổn thương niêm mạc dày − Cơ thể bị nhiễm H.pylori sản xuất kháng thể chống lại H.pylori Các kháng thể gây phản ứng chéo với thành phần tương tự tế bào biểu mô dày thể, gây tổn thương niêm mạc dày[2] 21 − Thử nghiệm lâm sàng, có nhóm chứng mơ tả kết điều trị nhóm phác đồ nghiên cứu − Thông tin thu thập từ tất bệnh nhân ghi chép theo mẫu bệnh án thống 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu Tại phòng khám Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện, lấy toàn số đối tượng chẩn đoán loét dày, tá tràng dương tính với H.pylori đồng ý điều trị Dựa vào tỷ lệ tiệt trừ H.pylori phác đồ OBMT (Omeprazole + Bismuth + Metronidazole + Tetracycline) phân tích theo thiết kế nghiên cứu (PP) Malfertheiner 93% [18], lấy p = 90%, nên nghiên cứu có cỡ mẫu ước tính sau: n1 = n2 = (1,96/d)2 x p(1-p), với d = 0,08 ta tính n = 54 bệnh nhân 2.2.3 Biến số nghiên cứu 2.2.3.1 Biến số lâm sàng − Tuổi − Giới − Nghề nghiệp − Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, số bao.năm, tiền sử uống rượu − Tiền sử bệnh đồng mắc, tiền sử nhiễm H.pylori, số lần điều trị tiệt trừ H.pylori, số liều thuốc dùng, tác dụng phụ dùng thuốc điều trị nghiên cứu − Triệu chứng năng: đau bụng, nôn, chán ăn, ợ hơi, ợ chua, chướng bụng, đầy hơi, nóng rát thượng vị, ỉa phân đen, nôn máu 22 − Triệu chứng toàn thân: mạch, huyết áp, nhịp thở − Triệu chứng thực thể: bụng chướng, ấn đau 2.2.3.2 Biến số cận lâm sàng a Hình ảnh nội soi theo Sakira - Miwa Hình dạng Đáy Bờ Nếp niêm mạc Tròn, bầu dục Sạch, vàng nhạt, máu đen Tròn, đều, phẳng Đến sát ổ loét hay cách xa ổ loét b Test nhanh urease : tiến hành phòng nội soi Đọc kết nhanh sau 15 đến 25 phút với nhiệt độ phòng Cho mẫu sinh thiết vào mơi trường có chứa ure chất thị pH Nếu mẫu sinh thiết có H.pylori, men - urease H.pylori chuyển ure thành HCO3 , kiềm hóa môi trường làm đổi màu chất thị từ vàng sang tím cánh sen [17] c Xét nghiệm mô bệnh học: bệnh phẩm sinh thiết lấy soi cố định dung dịch formol 10%, nhuộm mảnh cắt phương pháp Giemsa Đánh giá mức độ nhiễm H.pylori cách đếm số lượng vi khuẩn vi trường có nhiều H.pylori nhất, chia lấy số trung bình •Mức độ nặng, H.pylori (+++): hầu hết vi trường phát thấy H.pylori > 50 VK/1 vi trường •Mức độ vừa, H.pylori (++): có từ 25 - 50 VK/ vi trường •Mức độ nhẹ, H.pylori (+): 80% • Trung bình: Bệnh nhân có triệu chứng đau giảm từ 30 - 80% • Kém: Bệnh nhân có triệu chứng đau giảm