1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng động mạch não ác tính hình thức tàn khốc đột quỵ thiếu máu não cấp lều, đặc trưng mức độ lớn tổn thương thiếu máu não cục chiếm 50% diện tích vùng cấp máu động mạch não mở rộng đến vùng lân cận [1] Tần suất xảy khoảng 8% trường hợp đột quỵ thiếu máu não cấp tính với tỷ lệ tử vong sớm cao từ 25% đến 80%, di chứng nghiêm trọng để lại bệnh nhân sống sót điều trị y tế tích cực[2], [3] Do tiên lượng xấu bệnh nhiều nghiên cứu thực nhằm xác định đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học nhằm đưa yếu tố dự báo tiến triển dự báo kết cục hội chứng động mạch não ác tính qua giúp lựa chọn biện pháp điều trị với mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong cải thiện kết cục chức [2],[4],[5] Xét hiệu điều trị, dĩ nhiên phương pháp kỳ vọng phải tái thông cho bệnh nhân hội chứng động mạch não ác tính giai đoạn tối cấp, cụ thể sử dụng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch phương pháp can thiệp nội mạch lấy huyết khối Solitare…Ngoài bệnh nhân hội chứng động mạch não ác tính đến muộn theo Hội Tim mạch Hội Đột quỵ Hoa Kỳ 2007 phẫu thuật mở sọ giảm áp khuyến cáo mức độ I chứng A [6] Vậy để đánh giá tiên lượng hiệu phương pháp điều trị hội chứng động mạch não ác tính, nghiên cứu trước người ta sử dụng thang điểm NIHSS, Glasgow để tiên lượng mức độ nặng đột quỵ não, dùng thang điểm Rankin sửa đổi để nhắm đến kết cục chức [7] Ngày nay, nhiều kỹ thuật hình ảnh học đời chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ sọ não …giúp thể hình ảnh cụ thể vị trí kích thước vùng tổn thương nhồi máu não ảnh hưởng mô não xung quanh, đặc biệt vai trò tuần hồn bàng hệ thể tích ổ nhồi máu ngày biết đến yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết cục bệnh nhân nhồi máu não nói chung Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu nhóm bệnh nhân đặc biệt Do cần thiết phải có nghiên cứu khảo sát cách có hệ thống từ đặc điểm lâm sàng, mức độ tổn thương hình ảnh học, thực trạng tuần hoàn bàng hệ, đến kết điều trị bệnh nhân có hội chứng động mạch não ác tính tìm yếu tố ảnh hưởng tiên lượng kết cục Nếu bệnh cảnh thực nặng nề, việc ứng dụng can thiệp tái thông khẩn cần thiết nhằm giảm tỷ lệ tử vong cải thiện kết cục chức Đồng thời việc tìm yếu tố tiên lượng kết cục giúp chủ động việc điều trị lựa chọn bệnh nhân có nguy cao để đưa vào nghiên cứu can thiệp tích cực phẫu thuật mở hộp sọ giảm áp Đây sở để tiến hành nghiên cứu : ‟Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học kết điều trị hội chứng động mạch não ác tính Bệnh viện Bạch Mai ” Với hai mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học bệnh nhân có hội chứng động mạch não ác tính Tìm hiểu yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị bệnh nhân có hội chứng động mạch não ác tính Bệnh viện Bạch Mai Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược đặc điểm giải phẫu tưới máu hệ động mạch não: - Nhu mô não nuôi dưỡng nhờ hai nguồn động mạch hệ động mạch cảnh động mạch sống - nền, hệ động mạch cảnh gọi tuần hoàn trước, hệ sống- tuần hồn sau [7], [8] Mỗi bên có động mạch cảnh động mạch đốt sống Giữa động mạch ni não có nối thơng với qua đa giác Willis, vòng nối nhánh động mạch cảnh cảnh ngoài, có vòng nối quanh vỏ não nối thơng nhánh nông động mạch não trước, não não sau Bình thường động mạch não cấp máu cho vùng định nhu mô não, trường hợp bị tắc nghẽn động mạch đó, vòng nối phát huy tác dụng - Động mạch não nhánh tận lớn động mạch cảnh Động mạch não nhánh phức tạp tuần hoàn trước Các nhánh động mạch não cấp máu cho phần lớn bề mặt bán cầu đại não, phía ngồi sọ bề mặt bán cầu đại não Các nhánh xuyên quan trọng xuất phát từ hạch xuất phát từ động mạch não Động mạch não xuất phát bên chất thủng trước, đầu phần sâu khe Sylvius (hoặc bể dịch não tuỷ Sylvius) Nó nằm ngồi giao thoa thị giác phía sau chỗ dải khứu tách thành tia khứu Động mạch chạy bên song song với cánh nhỏ xương bướm, sau chạy sau lên trên, bên nếp liềm thuỳ đảo Động mạch não kích thước từ 2.4 đến 4.6mm (trung bình 3.9mm) chỗ xuất phát Động mạch não chia làm bốn đoạn, dựa vào cấu trúc giải phẫu khe Sylvius: - Đoạn M1 gọi đoạn nằm ngang đoạn xương bướm Đoạn nằm khoang bướm khe Sylvius chạy sau song song với xương bướm Động mạch chạy hướng phía mặt bên chất thủng trước viền thuỳ đảo Sau quay góc khoảng từ 90-130 , lên sau, phía liềm thuỳ đảo, đoạn gọi đoạn gối động mạch não Đoạn M1 chia thành đoạn trước ngã ba đoạn sau ngã ba Đoạn trước ngã ba có thân động mạch, đoạn sau ngã ba gồm hai thân 84%, ba thân 14% - Đoạn M2 gọi đoạn thuỳ đảo Đoạn gối động mạch chỗ thân động mạch não qua nếp thuỳ đảo tận hết rãnh tròn thuỳ đảo Nhánh lớn động mạch não xuất phát từ phần trước thuỳ đảo, cách xa gối động mạch Các nhánh vỏ não cấp máu cho thuỳ trán trước thái dương chạy đoạn ngắn bề mặt thuỳ đảo, nhánh sau cấp máu cho thuỳ đỉnh thái dương sau chạy toàn bề mặt thuỳ đảo khỏi khe Sylvius sau Thường có thân nhánh M2 chính, thân thân Trong hầu hết trường hợp, thân to thân phụ trách cấp máu cho thái dương đỉnh Đoạn M2 phân nhánh cấp máu cho thuỳ đảo vùng vỏ não bao phủ thể vân hạch bao M2 phân nhánh cấp máu cho rãnh trung tâm chạy dọc theo rãnh trung tâm thuỳ đảo - Đoạn M3 hay đoạn góc rãnh vòng thuỳ đảo kết thúc bề mặt khe Sylvius Các nhánh liên quan mật thiết với nắp trán đỉnh thái dương, qua vùng để vỏ não Trên đường đi, nhánh trán đỉnh quay 1800 hai lần (theo mô tả Lazorthes cs) Khi đến rãnh tròn thuỳ đảo đầu đầu nắp trán đỉnh, chúng quay xuống bờ thuỳ trán đỉnh để bề mặt não Vòng thứ hai nằm bề mặt khe Sylvius, nhánh quay ngược lại hoàn toàn để trước, hướng đến mặt bên thuỳ trán thuỳ đỉnh Vòng quay nằm rãnh vòng trước thuỳ đảo, điểm vòng phim chụp động mạch gọi điểm Sylvius Vòng quay thứ hai nằm bờ mặt thuỳ thái dương ngang trước (thuỳ Heschl) nằm thành ngồi tiền đình não thất bên Điểm thường ranh giới sau thuỳ đảo, hạch nơi tận hết khe Sylvius vỏ não - M4 đoạn vỏ bề mặt khe Sylvius trải rộng vỏ não - Định khu tưới máu động mạch não [9]: + Đoạn M1 chia nhánh nhỏ thẳng góc với nó, động mạch xuyên (các động mạch đồi thị - thể vân thấu kính - thể vân), cấp máu cho vùng sâu, gồm nhân nền, nhân trước tường, bao trong, bao ngoài, bao cực + Đoạn M2 nhánh nông (nhánh vỏ não - màng mềm) động mạch não gồm hai nhánh nhánh nhánh Hai thân nhánh chia tiếp nhánh cấp máu cho vỏ não cấu trúc vỏ thuộc mặt lồi bán cầu Cụ thể nhánh M2 M3 cấp máu cho thùy đảo (các động mạch thùy đảo), phần bên hồi não trán trán ổ mắt (động mạch trán nền), vùng nắp thái dương, bao gồm hồi ngang Heschl (các động mạch thái dương) + Các đoạn M4 M5 cấp máu cho phần lớn vỏ não mặt lồi bán cầu não, gồm phần thùy trán (các động mạch trước trung tâm rãnh tam giác, động mạch rãnh trung tâm), thùy đỉnh (các động mạch sau trung tâm: đỉnh trước đỉnh sau) thùy thái dương (các động mạch thái dương trước, giữa, sau) Động mạch thái dương sau cấp máu cho phần thùy chẩm; nhánh động mạch góc nhánh tận, cấp máu cho hồi góc Các vùng vỏ não đặc biệt động mạch não cấp máu vùng ngôn ngữ Broca (nhánh nông trên) Wernicke (nhánh nông dưới) 1.1.1 Các vòng nối tuần hồn não [9], [10] - tưới máu cho não đảm bảo an toàn nhờ tuần hồn bàng hệ nhu mơ não, khu vực trung tâm ngoại vi có khơng có nhánh mạch nối có tầm quan trọng mặt lâm sàng Ngược lại sọ sọ, mạng nối mạch máu quan trọng pháy triển tới mức có tắc mạch đảm bảo tuần hồn não khơng biểu triệu chứng lâm sàng Mạng nối chia làm ba vòng khác nhau: + vòng thứ nhất: nối thông hai động mạch cảnh cảnh ngồi qua động mạch võng mạc trung tâm + vòng thứ hai: hệ động mạch cảnh hệ động mạch đốt sống thân qua đa giác Willis Đây coi vòng nối quan trọng bổ sung máu trường hợp có tắc động mạch não lớn sọ + vòng thứ ba: lớp nông bề mặt vỏ não Các động mạch tận thuộc hệ động mạch cảnh hệ động mạch thân đến vùng vỏ hình thành mạng lưới chằng chịt bề mặt vỏ não Mạng lưới coi nguồn tưới máu bù quan trọng khu vực động mạch não trước với động mạch não giữa, động mạch não với động mạch não sau, động mạch não trước với động mạch não sau Hình 1.1: Các động mạch não – ‟nguồn Silverman IE, 2009” Hình 1.2: Vùng chi phối động mạch não – ‟nguồn Netter F.H, 2002” 1.2 Định nghĩa phân loại nhồi máu não: 1.2.1 Định nghĩa [11] Nhồi máu não tế bào não bị chết thiếu máu xác định dựa vào: Giải phẫu bệnh, hình ảnh học, chứng khác tổn thương não cục thuộc vùng cấp máu động mạch xác định Bằng chứng lâm sàng thiếu máu não cục dựa triệu chứng tồn 24 tử vong, loại trừ nguyên nhân khác (Chú ý: Nhồi máu hệ thần kinh trung ương bao gồm nhồi máu não nhồi máu chảy máu loại I II) 1.2.2 Phân chia giai đoạn nhồi máu não [12]: Nhồi máu não cục phân chia thành giai đoạn sau - Giai đoạn tối cấp: trước sau đột quỵ não - Giai đoạn cấp: từ đến 24 sau đột quỵ não - Giai đoạn bán cấp từ 24 đến tuần - Giai đoạn bán cấp muộn: từ tuần đến tháng - Giai đoạn mạn tính: sau tháng 1.1.3 Nguyên nhân nhồi máu não [13]: Theo phân loại TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment), nhồi máu não chia làm năm nhóm: - Nhồi máu não tổn thương xơ vữa mạch lớn - Nhồi máu não bệnh tim gây huyết khối - Nhồi máu não tổn thương mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết) - Nhồi máu não nguyên nhân gặp - Nhồi máu não nguyên nhân chưa xác định 10 1.3 Các yếu tố nguy nhồi máu não: - Tuổi [14]:  Tỷ lệ mắc đột quỵ não tăng theo tuổi, hầu hết xảy tuổi 65, xảy tuổi 40 - Giới, Chủng tộc [14], [15]:  Nam mắc bệnh nhiều nữ, Mỹ, người gốc Phi có tỷ lệ mắc cao nhóm khác - Tăng huyết áp [16]:  Tăng huyết áp yếu tố nguy mạnh công nhận từ lâu Cả huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương có vai trò nguy đột quỵ não làm tăng nhanh tiến trình xơ vữa động mạch thúc đẩy bệnh lý mạch máu nhỏ Nhiều tác giả thường coi huyết áp tâm trương có vai trò quan trọng việc làm tăng nguy đột quỵ não nghiên cứu lâm sàng dùng huyết áp tâm trương để làm sở để phân loại Tuy nhiên nhiều chứng cho thấy huyết áp tâm thu trị số quan trọng cho nguy tim mạch nói chung, bao gồm nguy đột quỵ não - Bệnh tim [16]:  Bệnh tim, đặc biệt rung nhĩ, bệnh van tim, nhồi máu tim, bệnh mạch vành…có liên quan đến đột quỵ thiếu máu cục não  Theo nghiên cứu Framingham (1991), rung nhĩ yếu tố dự báo đột quỵ não mạnh, làm tăng nguy đột quỵ não lên gần lần  Hầu hết nghiên cứu cho phần sáu trường hợp đột quỵ não thuyên tắc từ tim 23 2.3 Thu thập, xử lý phân tích số liệu: 2.3.1 Các biến số, chi số: 2.3.1.1 Các biến nhân học: - Tuổi - Giới tính 2.3.1.2 Các biến yếu tố nguy đột quỵ: - Tăng huyết áp - Đái tháo đường - Rối loạn lipid máu - Bệnh tim: rung nhĩ, bệnh mạch vành… - Hút thuốc 2.3.1.3 Các biến lâm sàng cận lâm sàng nhồi máu não: - Thời gian nhập viện: tính từ lúc bị đột quỵ não nhập viện - Tổng số thời gian nằm viện: từ lúc nhập viện đến viện tử vong - Mức ý thức đánh giá thang điểm Glasgow lúc nhập viện - Mức độ nặng đột quỵ não lâm sàng xác định thang điểm NIHSS - Diện tích vùng nhồi máu não xác định phim chụp CLVT sọ não - Tổn thương não đánh giá thang điểm ASPECTS phim CLVT CHT sọ não 24 - Đánh giá tuần hoàn bàng hệ theo thang điểm tuần hoàn bàng hệ hình ảnh chụp CLVT mạch máu não (MSCT) - Một số biến số khác ghi lại: đường huyết lúc nhập viện, mức lọc cầu thận, chi số lipid máu, điện tim 2.3.1.4.Các biến phương pháp điều trị áp dụng: - Điều trị nội khoa - Lấy huyết khối Solitare - Phẫu thuật mở hộp sọ giảm áp 2.3.1.5 Các biến kết cục: - Tử vong nguyên nhân - Mức độ hồi phục chức đánh giá thang điểm Rankin sửa đổi lần đầu thời điểm viện, lần thứ hai sau 03 tháng 2.4.1 Các bước tiến hành nghiên cứu - Chọn tất bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não ác tính tắc động mạch não vào Bệnh viện Bạch Mai: + Khám lâm sàng: xác định thời điểm bị đột quỵ, tình trạng bệnh lý kèm, mức độ giảm ý thức, mức độ nặng đột quỵ + Chụp CLVT mạch máu não (MSCT) CHT sọ não đánh giá diện nhồi máu, tình trạng phù não, điểm ASPECTS, điểm tuần hoàn bàng hệ + Siêu âm Doppler mạch cảnh đánh giá bệnh lý tắc động mạch cảnh kèm theo + Bệnh nhân theo dõi điều trị theo phác đồ Bệnh viện Bạch Mai + Đánh giá lâm sàng, điểm Rankin sửa đổi: lúc viện thời điểm sau tháng qua điện thoại động viên bệnh nhân tái khám 2.4.2 Phương pháp xử lý số liệu 25 - Dữ liệu sau thu thập xử lý phần mềm thống kê y học - Thống kê mô tả: + Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học tổn thương nhu mơ não + Mô tả kết cục tử vong, mức độ hồi phục chức - Phân tích yếu tố tiên lượng kết cục: + Phân tích đơn biến: biến định tính dùng test χ test Fisher; biến định lượng dùng T-test đánh giá mối liên hệ yếu tố với kết cục hai thời điểm + Phân tích logistic đa biến nhằm đánh giá vai trò yếu tố tiên lượng kết cục mối tương quan với yếu tố khác Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Heinsius T, et al (1998) Large infarcts in the middle cerebra artery territory Etiology and outcome patterns Neurology 50, pp 341- 391 Hacke W, et al (1996) ‘Malignant’ middle cerebral artery territory infarction: clinical course and prognostic signs Arch Neurol 53, pp 309324 Berrouschot J, et al (1998) Mortality of spaceoccupying (‘malignant’) middle cerebral artery infarction under conservative intensive care Intensive Care Med 24, pp 620- 623 Jaramillo A, Gongora- Rivera F, Labreuche J, Hauw JJ, Amarenco P (2006): Predictors for malignant middle cerebral artery infarctions: a postmortem analysis Neurology 66, pp 815–820 Algra A, Amelink GJ, Hofmeijer J, Kappelle LJ, van der Worp HB, van Gijn J HAMLET investigators (2009) Surgical decompression for space-occupying cerebral infarction (the Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction with Life-threatening Edema Trial [HAMLET]): A multicentre, open, randomised trial Lancet Neurol 8, pp 326–359 Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, et al (2007), "Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups", Stroke, 38, pp 1655–1711 Hồ Hữu Lương (2002), ‟chẩn đoán định khu tổn thương não mạch máu não”, Tai biến mạch máu não, NXB Y học, tr 153- 156 Ngũn Thị Minh Trí (2004), Lâm sàng hình ảnh học nhồi máu não ổ khuyết, Luận văn thạc sỹ y khoa, Trường đại học Y Dược Hồ Chí Minh Nguyễn Bá Thắng (2011), "Giải phẫu tưới máu não", Tưới máu não tương quan với tổn thương thiếu máu não, tr 7-8 10.Netter FH, et al (2002), ‟Neuroanatomy”, Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology, Selections from the Netter collection of Medical Illustrations, Icon Custom Communications Ed, pp 1- 50 11 Sacco, R.L., et al (2013), An updated definition of stroke for the 21st century: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 44(7): pp 2064-2153 12 Thomas P, Nadich, M.C., Soonmee Cha, James G Smirniotopoulos (2013), Imaging of the brain : Elsevier Saudrers 13 Adams, H.P., et al, (1993), Classification of subtype of acute ischemic stroke Definitions for use in a multicenter clinical trial TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment Stroke 24(1), pp 35-41 14 Vũ Anh Nhị, (2006), ‟ Mạch máu não tai biến mạch máu não ”, Thần kinh học, Nhà xuất Y học, thành phố Hồ Chí Minh, tr 231 – 254 15 Adams RD, Ropper AH, Brown RH (2005), “Cerebrovascular disease” Adams and Victor’s Principles of Neurology, Mc Graw-Hill, 8th ed., pp 660-746 16 Mohr JP, Wolf PA, Grotta JC, et al (2011), Stroke: Pathopphysiology, Diagnosis, and Management, Elsevier Saunders, 5th edition 17 Amarenco P, Labreuche J, Lavalle’e P, Touboul P-J (2004), ‟Statins in stroke prevention and carotid atherosclerosis, systematic review and meta-analysis”, Stroke 35, pp 2902-2909 18 Ng LK, Nimmannitya J (1970): Massive cerebral infarction with severe brain swelling: a clinicopathological study Stroke 1, pp 158–163 19 Jaramillo A, Gongora- Rivera F, Labreuche J, Hauw JJ, Amarenco P (2006): Predictors for malignant middle cerebral artery infarctions: a postmortem analysis Neurology 66, pp 815–820 20 Nguyễn Văn Đăng (2006), "Tai biến mạch máu não",Nhà xuất Y học, tr 103-105 21 Richard EL, Mark JA, Michael HL, et al (2009), "Recommendations for imaging of acute ischemic stroke: a scientific statement from the American heart association", Stroke 40, pp 3646-3678 22 Ozcan O, Andrew L, et al (2008), "Hyperdense internal carotid artery sign a CT sign of acute ischemia", Stroke 39, pp 2011-2016 23 Von Kummer R, Meyding-Lamade U, Forsting M, Rosin L, Rieke K, Hacke W, Sartor K, (1994): Sensitivity and prognostic value of early CT in occlusion of the middle cerebral artery trunk AJNR Am J Neuroradiol 15, pp 9–18 24 Krieger DW, Demchuk AM, Kasner SE, Jauss M, Hantson L (1990): Early clinical and radiological predictors of fatal brain swelling in ischemic stroke Stroke 30, pp 287–292 25 Park J, Goh DH, Sung JK, Hwang YH, Kang DH, Kim Y (2012): Timely assessment of infarct volume and brain atrophy in acute hemispheric infarction for early surgical decompression: strict cutoff criteria with high specificity Acta Neurochir (Wien) 154, pp 79–85 26 MacCallum C, Churilov L, Mitchell P, Dowling R, Yan B (2014): Low alberta stroke program early CT score (ASPECTS) associated with malignant middle cerebral artery infarction Cerebrovasc Dis 38, pp 39– 45 27 Ryoo JW, Na DG, Kim SS, Lee KH, Lee SJ, Chung CS, Choi DS (2004): Malignant middle cerebral artery infarction in hyperacute ischemic stroke: evaluation with multiphasic perfusion computed tomography maps J Comput Assist Tomogr 28, pp 55–62 28 Foerch C, Lang JM, Krause J, Raabe A, Sitzer M, Seifert V, Steinmetz H, Kessler KR (2004): Functional impairment, disability, and quality of life outcome after decompressive hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarction J Neurosurg 101, pp 248–254 29 Kim H, Jin ST, Kim YW, Kim SR, Park IS, Jo KW (2015): Predictors of malignant brain edema in middle cerebral artery infarction observed on CT angiography J Clin Neurosci 22, pp 554–560 30 Oppenheim C, Samson Y, Manai R, Lalam T, Vandamme X, Crozier S, Srour A, Cornu P, Dormont D, Rancurel G, Marsault C (2000): Prediction of malignant middle cerebral artery infarction by diffusionweighted imaging Stroke 31, pp 2175–2181 31 Thomalla G, Hartmann F, Juettler E, Singer OC, Lehnhardt FG, Kohrmann M, Kersten JF, Krutzelmann A, Humpich MC, Sobesky J, Gerloff C, Villringer A, Fiehler J, Neumann-Haefelin T, Schellinger PD, Rother J (2010) Clinical Trial Net of the German Competence Network Stroke: Prediction of malignant middle cerebral artery infarction by magnetic resonance imaging within hours of symptom onset: a prospective multicenter observational study Ann Neurol 68, pp 435– 445 32 Kruetzelmann A, Hartmann F, Beck C, Juettler E, Singer OC, Kohrmann M, Kersten JF, Sobesky J, Gerloff C, Villringer A, Fiehler J, Neumann- Haefelin T, Schellinger PD, Rother J, Thomalla G (2014) Clinical Trial Net of the German Competence Network Stroke: Combining magnetic resonance imaging within six-hours of symptom onset with clinical follow- up at 24 h improves prediction of ‘malignant’ middle cerebral artery infarction Int J Stroke 9, pp 210–214 33 De Georgia M, Hacke W, Horn M, Schwab S, Spranger M, von Kummer R (1996) ‘Malignant’ middle cerebral artery territory infarction: Clinical course and prognostic signs Arch Neurol 53, pp 309–324 34 Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E, Vicaut E, George B, Algra A, Amelink GJ, Schmiedeck P, Schwab S, Rothwell PM, Bousser MG, van der Worp HB, Hacke (2007), “ Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials”, Lancet Neurol 6, pp.215–222 35 Jüttler E, Schwab S, Schmiedek P, et al (2007) Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery (DESTINY): a randomized, controlled trial Stroke 38, pp 2518–2543 36 Treadwell SD, Thanvi B (2010): Malignant middle cerebral artery (MCA) infarction: pathophysiology, diagnosis and management Postgrad Med J 86, pp 235–242 37 Torbey MT, Bosel J, Rhoney DH, Rincon F, Staykov D, Amar AP, Varelas PN, Juttler E, Olson D, Huttner HB, Zweckberger K, Sheth KN, Dohmen C, Brambrink AM, Mayer SA, Zaidat OO, Hacke W, Schwab S (2015): Evidencebased guidelines for the management of large hemispheric infarction: a statement for health care professionals from the neurocritical care society and the German society for neuro-intensive care and emergency medicine Neurocrit Care 22, pp 146–164 38 Schwab S, Schwarz S, Spranger M, Keller E, Bertram M, Hacke W (1998): Moderate hypothermia in the treatment of patients with severe middle cerebral artery infarction Stroke 29, pp 2461–2466 39 Georgiadis D, Schwarz S, Aschoff A, Schwab S (2002): Hemicraniectomy and moderate hypothermia in patients with severe ischemic stroke Stroke 33, pp 1584–1588 40 Els T, Oehm E, Voigt S, Klisch J, Hetzel A, Kassubek J (2006): Safety and therapeutical benefit of hemicraniectomy combined with mild hypothermia in comparison with hemicraniectomy alone in patients with malignant ischemic stroke Cerebrovasc Dis 21, pp 79–85 41 Bereczki D, Fekete I, Prado GF, Liu M (2007): Mannitol for acute stroke Cochrane Database Syst Rev 3:CD001153 42 Hauer EM, Stark D, Staykov D, Steigleder T, Schwab S, Bardutzky J (2011): Early continuous hypertonic saline infusion in patients with severe cerebrovascular disease Crit Care Med 39, pp 1766–1772 43 Qizilbash N, Lewington SL, Lopez-Arrieta JM (2002): Corticosteroids for acute ischaemic stroke Cochrane Database Syst Rev 2:CD000064 44.Veerbeek JM, et al (2011), "Early prediction of outcome of activities of daily living after stroke - A systematic review", Stroke 42, pp 14821488 45.Baird AE, et al (2001), "A three-item scale for the early prediction of stroke recovery", Lancet 357, pp 2095-2099 46.Bang O Y, et al (2005), "Specific DWI lesion patterns predict prognosis after acute ischaemic stroke within the MCA territory", J Neurol Neurosurg Psychiatry 76, pp 1222-1228 47.Johnston KC, et al (2000), " A predictive risk model for outcomes of ischemic stroke", Stroke 31(2), pp 448-455 48.Weimar C, et al (2004), "Age and National Institutes of Health Stroke Score Within Hours After Onset Are Accurate Predictors of Outcome After Cerebral Ischemia, Development and External Validation of Prognostic Models", Stroke 35, pp 158-162 49 Nguyễn Bá Thắng (2007), "Tiên đoán hồi phục chức nhồi máu động mạch não giữa, khảo sát tiền cứu 149 trường hợp", Y học thành phố Hồ Chí Minh 11(1), tr 314-323 50 Trương Văn Sơn Cao Phi Phong (2010), "Ứng dụng thang điểm đánh giá đột quỵ tiên lượng sớm bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục cấp", Y học Thành Phố Hồ Chí Minh 14(1), tr 310-314 51 Phan Văn Mừng Lê Tự Phương Thảo (2009), "Những yếu tố tiên lượng hậu chức bệnh nhân nhồi máu não BVND Gia Định", Y học TPHCM 13(6), tr 52-58 52 Dỗn Thị Huyền Lê Văn Thính (2009), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh tiên lượng nhồi máu não khu vực động mạch não giữa", Y học lâm sàng 42, tr - 14 53 Nguyễn Song Hào (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp có tăng đường huyết phát hiện, Đại học Y Hà Nội 54 Saposnik G, Kapral MK, et al (2011), "A risk score to predict death early after hospitalization for an acute ischemic stroke", Circulation 123, pp 739-749 55 Nguyễn Văn Triệu, Lê Đức Hinh Nguyễn Văn Thông (2006), "Đánh giá số yếu tố tiên lượng tử vong tai biến mạch máu não", Tập san Kỷ niệm 50 năm ngày thành lập chuyên khoa Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai, tr 218-223 56 Cucchiara BL, Kasner SE, Wolk DA, et al (2004) Early impairment in consciousness predicts mortality after hemispheric ischemic stroke Crit Care Med 32, pp 241 57 Kasner SE, Demchuk AM, Berrouschot J, et al (2001) Predictors of fatal brain edema in massive hemispheric ischemic stroke Stroke 32, pp 2117 58 Williams JL, Furlan AJ (1992) Cerebral vascular physiology in hypertensive disease Neurosurg Clin N Am 3, pp 509 59 Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, et al (2003) Computed tomographic parameters predicting fatal outcome in large middle cerebral artery infarction Cerebrovasc Dis 16, pp 230 60 Kim JJ, Fischbein NJ, Lu Y, et al (2004) Regional angiographic grading system for collateral flow: correlation with cerebral infarction in patients with middle cerebral artery occlusion Stroke 35, pp 1340 61 Tan IY, Demchuk AM, Hopyan J, et al (2009) CT angiography clot burden score and collateral score: correlation with clinical and radiologic outcomes in acute middle cerebral artery infarct AJNR Am J Neuroradiol 30, pp 525 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI PHAN BO TRUNG Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học kết điều trị hội chứng động mạch não ác tính Bệnh viƯn B¹ch Mai Chun ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN ĐẠT ANH HÀ NỘI – 2016 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CHT Chụp cộng hưởng từ CLVT Chụp cắt lớp vi tính MSCT Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não CTP Chụp cắt lớp vi tính tưới máu não DSA Chụp mạch số hóa xóa DW Xung khuếch tán MCA Động mạch não MRA Chụp cộng hưởng từ mạch máu não mRS Thang điểm tàn tật Rankin sửa đổi NIHSS Thang điểm đột quỵ não Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ PWI Chụp cộng hưởng từ tưới máu não TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Sơ lược đặc điểm giải phẫu tưới máu hệ động mạch não 1.1.1 Các vòng nối tuần hồn não 1.2 Định nghĩa phân loại NMN 1.2.1 Định nghĩa .8 1.2.2 Phân chia giai đoạn nhồi máu não 1.1.3 Nguyên nhân NMN 1.3 Các yếu tố nguy NMN .10 1.4 Tổng quan tắc động mạch não ác tính: 12 1.4.1 Dịch tễ học yếu tố nguy 12 1.4.2 Đặc điểm lâm sàng tắc động mạch não ác tính 12 1.4.3 Vai trò chẩn đốn hình ảnh chẩn đốn tắc động mạch não ác tính 13 1.4.4 Chẩn đoán nhồi máu não tắc động mạch não 16 1.4.5 Một số biện pháp điều trị nhồi máu não tắc động mạch não ác tính .17 1.5 Các yếu tố tiên lượng nhồi máu não tắc động mạch não ác tính 19 1.5.1 yếu tố tiên lượng nhồi máu não .19 1.5.2 Tiên lượng nhồi máu não tắc động mạch não ác tính .20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 21 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 22 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 22 2.1.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu .22 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 22 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 22 2.3 Thu thập, xử lý phân tích số liệu 23 2.3.1 Các biến số, chi số 23 2.4.1 Các bước tiến hành nghiên cứu .24 2.4.2 Phương pháp xử lý số liệu .24 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ... tiến hành nghiên cứu : Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học kết điều trị hội chứng động mạch não ác tính Bệnh viện Bạch Mai ” Với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học bệnh nhân... nhân có hội chứng động mạch não ác tính Tìm hiểu yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị bệnh nhân có hội chứng động mạch não ác tính Bệnh viện Bạch Mai 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược đặc điểm giải... với động mạch não giữa, động mạch não với động mạch não sau, động mạch não trước với động mạch não sau 7 Hình 1.1: Các động mạch não – ‟nguồn Silverman IE, 2009” 8 Hình 1.2: Vùng chi phối động