1 ĐẶT VẤN ĐỀ Choleateatoma loại u biểu bì sừng hóa, mềm, màu trắng ngà, gặp nhiều vị trí thể, thường gặp tai xương thái dương Cholesteatoma loại bệnh tích đặc biệt có đặc tính phát triển, ăn mòn, phá hủy thành phần tai giữa, xương thái dương cấu trúc lân cận Do dễ gây biến chứng nguy hiểm như: liệt dây thần kinh mặt, rò ống bán khuyên, viêm màng não, áp xe não, viêm tắc tính mạch bên… Cholesteatoma bẩm sinh hay gọi cholesteatoma ngun phát từ thời kì bào thai chiếm tỉ lệ 10% – 28% tổng số cholesteatoma trẻ em [1] Cholesteatoma bẩm sinh trẻ em với dấu hiệu kín đáo bệnh diễn biến nhanh, dễ bỏ sót chẩn đốn muộn cấu trúc giải phẫu sinh bệnh học trẻ em khác với người lớn Cholesteatoma bẩm sinh xếp vào nhóm bệnh lý tai nguy hiểm cần phấu thuật sớm Việc chẩn đốn chưa kịp thời nhiều biến chứng di chứng nặng nề cho người bệnh, tỷ lệ biến chứng nội sọ viêm tai có cholesteatoma 73,4% [2] Sự đời nội soi chụp cắt lớp vi tính với lát cắt mỏng đóng vai trò quan trọng việc chẩn đoán cholesteatoma bẩm sinh, đặc biệt chụp cắt lớp vi tính cho phép xác định vị trí, hình thái lan rộng tổn thương biến chứng viêm tai có cholesteatoma gây ra, từ giúp phẫu thuật viên đưa định phẫu thuật lựa chọn phương pháp phẫu thuật tốt cho người bệnh Ở Việt Nam có nhiều đề tài nghiên cứu cholesteatoma, chưa nhiều đề tài nghiên cứu cholesteatoma bẩm sinh Việc chẩn đoán chưa kịp thời phương pháp điều trị chưa thống nên nhiều biến chứng di chứng Do đặc tính nguy hiểm bệnh, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh cholesteatoma bẩm sinh bệnh viện Tai mũi họng Trung ương” với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh cholesteatoma bẩm sinh Đối chiếu đặc điểm lâm sàng với chẩn đốn hình ảnh tổn thương phẫu thuật cholesteatoma bẩm sinh Chương TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CHOLESTEATOMA: 1.1.1 Thế giới Tên gọi cholesteatoma nhà sinh học người Đức Johannes Muller đưa vào năm 1838 Nguồn gốc tên gọi có nghĩa :”cole”-cholesterol; “estedo”- chất béo; “oma”- khối u Mặc dù Muller đặt tên gọi cho cholesteatoma, Cruvelrier (1829), nhà bệnh học người Pháp người mơ tả hình ảnh bệnh học bệnh Tên mơ tả thơ sơ, khơng có giới hạn xác ơng khối u ngọc trai (pearl tumor) Bởi có mặt khối óng ánh xà cừ, sau mơ tả Rudofvir Chow ông chấp nhận thuật ngữ với tên người Đức là: ”Perlgschwulst” Một số tên gọi khác đưa “biểu bì cholesteatoma” Cushing năm 1922, “u biểu bì” Critchley Ferguson năm 1928, “u sừng” Shuknecht năm 1974 Tất tên gọi sau cholesteatoma thích hợp miêu tả rõ hơn, để tơn trọng người tìm nên tên gọi cholesteatoma sử dụng rộng rãi ngày nhà tai học Cholesteatoma nguyên phát tai Howard House mô tả năm 1953 [3], sau Derlacky Clemis mơ tả đưa tiêu chí để chẩn đốn cholesteatoma ngun phát [3] Năm 1993, Mafee đề cập đến vị trí cholesteatoma nguyên phát xương thái dương : tai giữa, xương chũm, , xương đá ,ống tai màng nhĩ, cholesteatoma nguyên phát màng cứng vùng cầu tiểu não với dấu hiệu ốc tai tiền đình [4] Năm 1998, Michaels chứng minh tồn tàn tích tế bào biểu bì thời kì bào thai Các tế bào biểu bì thấy hầu hết thai nhi vị trí gặp ống Eustachian với tai từ 10 tuần tuổi biến vào tuần thứ 33 [5] Các giả thuyết hình thành cholesteatoma bẩm sinh xoay quanh đặc điểm sinh bệnh học trình bào thai Năm 2002, C Fitzek cộng ứng dụng chụp MRI có chuỗi xung khuếch tán để chẩn đốn cholesteatoma xương đá Từ ứng dụng giúp cho phân biệt với tổn thương sâu khác vùng đỉnh xương đá [6] mà phim chụp cắt lớp vi tính khó khăn để chẩn đoán 1.1.2 Việt Nam Năm 1957, Nguyễn Năng Kỳ nhận xét dấu hiệu điện quang cholesteatoma bệnh tai người Việt Nam chụp kiểu Schuller [7] Năm 2005, Nguyễn Xuân Nam nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT cholesteatoma tai [8] Năm 2006, Lê Văn Khảng nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp CLVT viêm tai xương chũm mạn tính có cholesteatoma [9] Năm 2006, Nguyễn Tấn Phong nghiên cứu chẩn đoán cholesteatoma tai tiềm ẩn qua nội soi, cắt lớp vi tính, đối chiếu với kết phẫu thuật [10] Năm 20013, Đoàn Hồng Hoa đề cập khó khăn chẩn đốn điều trị cholesteatoma xương đá [11] 1.2 GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG VÀ ỨNG DỤNG CỦA TAI GIỮA Hình 1.1: Tai [12] Tai hệ thống khoang rỗng chứa khí nằm tai ngồi tai gồm: Hòm nhĩ, vòi nhĩ (vòi Eustachian) tế bào xương chũm 1.2.1 Hòm nhĩ Hòm nhĩ khoang khơng dẹt nằm phần đá xương thái dương, phía trước thơng với thành bên họng mũi vòi nhĩ, phía sau thống với hệ thống thông bào xương chũm bới cống nhỏ gọi sào đạo Hòm nhĩ nhìn nghiêng thấu kính mặt lõm Hòm nhĩ chứa chuỗi ba xương nhỏ di động nối thành ngồi hòm nhĩ để truyền rung động màng nhĩ ngang qua hòm nhĩ tới tai Khi sinh, hòm nhĩ cấu trúc liên quan đạt kích thước người trưởng thành Đường kính thẳng đứng đường kính trước sau khoảng 15mm, đường kính ngang phía khoảng 4mm, rốn nhĩ khoảng 2mm, khoảng 6mm 1.2.1.1 Các thành hòm nhĩ:  Thành trên: gọi trần hòm nhĩ vách xương mỏng ngăn cách với hố não giữa, xương trai xương đá tạo thành Ở trẻ em khớp thái dương-đá hở nên viêm tai dễ dẫn đến viêm màng não  Thành hay thành tĩnh mạch cảnh: mảnh xương mỏng hẹp ngăn cách hòm tai với hố tĩnh mạch cảnh Sàn thấp thành ống tai độ 1-2 mm  Thành trước hay thành động mạch cảnh: thành có ống căng màng nhõ trên, lỗ thơng hòm nhĩ với vòi tai Dưới lỗ thơng hòm nhĩ với tai vách xương mỏng ngăn cách hòm tai với động mạch cảnh  Thành sau hay thành chũm: - Ở có ống thơng với sào bào gọi sào đạo Trên thành sào đạo lồi ống bán khuyên - Mỏm tháp nằm sau cửa sổ bầu dục trước phần thẳng đứng ống thần kinh mặt, có gân bàn đạp chui bám vào cổ xương bàn đạp  Thành ngoài: gồm phần: - Phần trên: tường xương gọi tường thượng nhĩ chia làm phần: phần móng, đặc cứng, phần dày xốp - Phần dưới: màng nhĩ màng mỏng bán suốt gần có hình oval, dai cứng Màng nhĩ chia làm phần: phần màng chùng, bám vào mặt tường thượng nhĩ Phần màng căng nằm rãnh xương nhĩ chiếm 3/4 diện tích màng nhĩ Đây phần rung động màng nhĩ Hình 1.2: Thành ngồi hòm nhĩ [12]  Thành hay thành mê nhĩ: - Giữa lồi lên gọi ụ nhơ vòng thứ ốc tai tạo nên - Dưới ụ nhô: có lỗ cuả thần kinh Jacobson - Cửa sổ tròn: phía sau ụ nhơ, đậy màng nhĩ phụ - Cửa sổ bầu dục: phía sau ụ nhơ có đế xương bàn đạp gắn vào - Hõm cửa sổ tròn cửa sổ bầu dục gọi xoang nhĩ, liên quan đến bóng ống bán khuyên sau - Lồi ống thần kinh mặt: đoạn II ống thần kinh mặt tạo nên, nằm vắt phía cửa sổ bầu dục - Lồi ống bán khun ngồi: nằm phía ống thần kinh mặt Hình 1.3: Thành hòm nhĩ [12] 1.2.1.2 Các tầng hòm nhĩ Hòm nhĩ chia làm tầng:  Tầng (thượng nhĩ) - Là phần tai nằm phía mỏm ngắn xương búa, có hệ thống xương  Tầng (hạ nhĩ) - Là phần thấp hòm nhĩ nằm phía sàn ống tai xương, liên quan đến bệnh tích cholesteatoma  Trung nhĩ - Nằm thượng nhĩ hạ nhĩ Trung nhĩ vị trí liên quan nhiều đến cholesteatoma tái phát sau phẫu thuật 1.2.1.3 Niêm mạc hòm nhĩ - Niêm mạc tai liên tiếp với niêm mạc vòi nhĩ giống niêm mạc đường hơ hấp, bao giồm tế bào trụ có lơng chuyển, tế bào chế nhày, tế bào biệt hóa - Lớp biểu mơ hòm nhĩ biến đổi từ trước sau: + Phần trước tai giữa: bao gồm hòm nhĩ vòi nhĩ biểu mơ trụ giả tầng + Thượng nhĩ sau hốc xương chũm lớp biểu mô bao gồm lớp biểu mô dẹt, gần hoàn toàn biến tế bào chế nhầy 1.2.2 Thượng nhĩ  Các thành thượng nhĩ Thượng nhĩ có mặt liên quan với: - Mặt ngoài: tường thượng nhĩ, màng nhĩ - Mặt trong: tiền đình - Mặt dưới: thơng với hạ nhĩ - Mặt trên: có khớp đá trai liên quan đến màng não, não thùy thái dương - Mặt sau: thông với sào đạo, sào bào - Mặt trước: ống búa  Cấu trúc bên Xương búa đe dây chằng treo búa đe ngăn thượng nhĩ làm ngăn: trong, có ngăn thơng xuống hạ nhĩ [13] - Thượng nhĩ ngồi: có dây chằng cổ xương búa chia làm ngăn: ngăn Kretschman, ngăn Prussack + Ngăn Kretschman có thành: Thành ngồi tường thượng nhĩ Thành vách liên thượng nhĩ 10 Thành có dây chằng ngang cổ xương búa Thành sau thơng với sào đạo + Ngăn Prussack có thành: Thành ngoài: phần tường thượng nhĩ, phần màng chùng Thành trong: dây chằng cổ xương búa Thành dưới: liên quan với túi Troltsch - Thượng nhĩ có thành liên quan: + Thành ngoài: vách liên thượng nhĩ + Thành trong: liên quan với ống bán khuyên ngang đứng + Thành dưới: thông với hạ nhĩ + Thành trên: trần thượng nhĩ - Thượng nhĩ thơng khí, nơi dễ hình thành túi co kéo, liên quan đến hình thành cholesteatoma thượng nhĩ - Thượng nhĩ liên quan với sào đạo phía sau tầng hòm nhĩ phía trước - Thượng nhĩ chứa: đầu xương búa, thân xương đe dây chằng 1.2.3 Màng nhĩ - Là màng mỏng dai chắc, che phía ngồi hòm nhĩ, ngăn cách ống tai tai - Màng nhĩ có hình dạng bản, hình tròn hình bầu dục 24 - GĐ 1: cholesteatoma vị trí, khơng gây tổn thương xương lan rộng vào xương chũm - GĐ 2: khối cholesteatoma nhiều vị trí khơng gây tổn thương xương lan vào xương chũm - GĐ 3:khối cholesteatoma gây tổn thương xương chưa lan vào xương chũm - GĐ 4: khối cholesteatoma lan vào xương chũm Đối với cholesteatoma xương đá phân loại theo nhiều hình thức khác gần với tiến chẩn đốn hình ảnh giúp cho định khu tốt Moffat et al chia cholesteatoma xương đá làm loại sau dựa vào vị trí khối Cholesteatoma với mê nhĩ [37]: - Trên mê nhĩ - Trên mê nhĩ, đỉnh xương đá - Dưới mê nhĩ - Dưới mê nhĩ đỉnh xương đá - Toàn mê nhĩ - Toàn mê nhĩ đỉnh xương đá - Đỉnh xương đá Tuy nhiên chụp cắt lớp vi tính có số hạn chế sau :  Nhược điểm: - Không đánh giá chất mô học tổ chức - Khó thực trẻ nhỏ, cần chụp phải sử dụng an thần gây mê  Ưu điểm: - Xác định xác vị trí tổn thương - Xác định độ lan rộng tổn thương - Đánh giá tình trạng chuỗi xương 25 -Đánh giá cholesteatoma mắc phải bẩm sinh xương thái dương - Phát biên chứng: bộc lộ dây VII, rò ống bán khuyên, áp xe não… - Trong phẫu thuật: Cung cấp đồ phẫu thuật cho phẫu thuật viên, giúp phẫu thuật viên đưa định phẫu thuật lựa chọn phương pháp phẫu thuật  Như CLVT có vai trò đánh giá mức độ lan rộng tổn thương biến chứng cholesteatoma gây ra, nghi ngờ cholesteatoma lâm sàng nội soi không khẳng định 1.4.2.3 Chụp cộng hưởng từ Cộng hưởng từ có vai trò quan trọng chẩn đoán xác định cholesteatoma đặc biệt choleateatoma xương đá , cộng hưởng từ có chuỗi khuếch tán diffusion phân biệt cholesteatoma với tổn thương khác hay gặp xương đá nụ hạt cholesterin, schwanom dây VII, meningiome… Cholesteatoma tăng tín hiệu với T2 nụ hạt cholesterin tăng T1 T2 [32] Ngồi cộng hưởng từ đánh giá tốt biến chứng nội sọ cholesteatoma gây viêm màng não, ap xe não… tổn thương mê nhĩ dây VII  Nhược điểm: - Giá thành đắt - Hạn chế đánh giá tình trạng xương, thành hòm tai - Khơng đánh giá tình trạng xương 26 1.5 Chẩn đoán cholesteatoma bẩm sinh trẻ em [1, 24, 35] 1.5.1 Chẩn đoán xác định Chẩn đoán cholesteatoma nguyên phát trẻ em cần đòi hỏi có kinh nghiệm nhạy cảm lâm sàng bệnh hay gặp trẻ nhỏ nên việc khai thác triệu chứng gặp nhiều khó khăn, triệu chứng âm thầm kín đáo nhiều trường hợp vơ tình phát qua nội soi tai mũi họng kiểm tra Các tiêu chí để nghĩ tới cholesteatoma nguyên phát tai bao gồm: + Khối trắng hạt trai hòm nhĩ với màng nhĩ kín + Màng trùng màng căng bình thường + Khơng có tiền sử chảy mủ tai + Khơng có tiền sử phẫu thuật tai Đối với cholesteatoma xương đá nguyên phát triệu chứng thường kín đáo nghe tiếp nhận kèm theo ù tai, đau tức tai, đau đầu kèm theo hình ảnh màng nhĩ đặc trưng khơng, chẩn đốn xác định chủ yếu dựa vào cắt lớp vi tính cộng hưởng từ có tiêm đối quang từ - Chẩn đốn hình ảnh: + Phim Schuller: có ổ tiêu xương chũm, lởn vởn mây khói + CLVT: có hình ảnh ăn mòn xương: mòn tường thượng nhĩ, mòn xương hay hình ảnh kht rỗng xương chũm Chẩn đốn giai đoạn cholesteatoma nguyên phát tai xương đá + MRI có diffusion giúp chẩn đốn xác định cholesteatoma nguyên phát trước mổ  Giải phẫu bệnh: mang tính chất định cho chẩn đoán cholesteatoma Khối choleateatoma giống u bọc bên lớp vỏ dầy, dai, mầu trắng gồm lớp: lớp biểu mô lát, dính sát vào lớp tổ chức liên kết, có tinh thể cholesterin nên có mầu óng ánh gọi màng matrice 27 - Bên khối mềm, trắng bã đậu gồm có tế bào biểu mô lẫn với tế bào mỡ chất cholesterin [8]  Ở trẻ em: Việc chẩn đốn khó khăn nhiều lý do: - Sự phát triển khối cholesteatoma tiềm tàng triệu chứng khơng rầm rộ, khơng chảy tai - Giảm thính lực khó phát có bù trừ tai bên lành nên dễ bị bỏ qua - Nội soi trẻ em thực khó khăn  Các dấu hiệu điểm cholesteatoma bẩm sinh - Mảng trắng hạt trai phía sau màng nhĩ với màng nhĩ nguyên vẹn - Mất thính lực tai trước nghe bình thường  Khi nghi ngờ có cholesteatoma trẻ em cần làm ống tai kiểm tra nội soi cẩn thận, làm xét nghiệm chức tai chụp cắt lớp vi tính hỗ trợ việc chẩn đoán sớm biến chứng Nội soi biện pháp quan trọng phát giai đoạn sớm cholesteatoma 1.5.2 Chẩn đoán phân biệt: - Chẩn đoán phân biệt khối mờ màng nhĩ với xơ nhĩ : thường bệnh nhân có tiền sử chảy mủ tai từ trước, xương chũm có xu hướng đặc ngà - Cholesteatoma với viêm tai dịch bệnh nhân có tiền sử viêm nhiễm mũi họng, chức vòi kém,màng nhĩ phồng có dịch đục thường bị bên - U hạt cholesterin: có phản ứng với dung dịch aldehyde acetic làm biến đổi thành mầu xanh, hình thái thường có mầu nâu, cần làm giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định 28 1.6 Tiến triển biến chứng - Cholesteatoma có khả ăn mòn, phá hủy xương nhanh mạnh, khơng điều trị kịp thời dẫn đến nhiều biến chứng - Tổn thương xương gây điếc dẫn truyền, ăn mòn chuỗi xương 30% trường hợp có cholesteatoma - Liệt mặt: dây thần kinh VII thường bị bộc lộ trường hợp viêm tai có cholesteatoma - Rò ống bán khun - Biến chứng nội sọ: viêm màng não, áp xe não, viêm tắc tĩnh mạch bên… 29 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU - Gồm bệnh nhân chẩn đoán cholesteatoma bẩm sinh điều trị phẫu thuật Bệnh viện TMH TW giai đoạn từ 2013 đến 2018 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:  Bệnh nhân khám lâm sàng, nội soi chẩn đoán nghi ngờ có cholesteatoma bẩm sinh dựa tiêu chuẩn : khối mờ hạt trai sau màng nhĩ màng nhĩ đóng kín, khơng có tiền sử chảy mủ tai, khơng có tiền sử phẫu thuật tai  Bệnh nhân chụp CLVT có hình ảnh nghi ngờ tổn thương cholesteatoma  Bệnh nhân điều trị phẫu thuật có tổn thương nghi ngờ cholesteatoma, lấy làm giải phẫu bệnh  Kết giải phẫu bệnh lý trả lời cholesteatoma 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:  Bệnh nhân khơng có đủ tiêu chuẩn  Bệnh nhân có bệnh tồn thân, chống định phẫu thuật, cholesteatoma thứ phát  Kết mô bệnh học cholesteatoma 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thiết kế theo phương pháp mô tả trường hợp cắt ngang 30 2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu  Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện TMH TW điền thông tin vào bệnh án nghiên cứu mẫu: - Phần hành chính, lý vào viện phải rõ ràng đầy đủ, có thơng tin cần thiết theo bệnh án mẫu - Bệnh sử: ghi rõ diễn biến bệnh, chẩn đốn, phương pháp điều trị trước - Nội soi: Mơ tả tình trạng màng nhĩ, tổn thương hòm nhĩ - Thính lực đồ có giảm sức nghe kiểu dẫn truyền, hỗn hợp hay tiếp nhận - Phim chụp CLVT mô tả đầy đủ tổn thương vị trí tổn thương - Chẩn đốn: có chẩn đoán trước mổ, sau mổ - Giải phẫu bệnh: có kết giải phẫu bệnh cholesteatoma - Phẫu thuật có mơ tả vị trí cholesteatoma , tổn thương xương tổn thương khác có dây VII, ống bán khuyên, màng não, tĩnh mạch bên… - Đối chiếu lâm sàng , CLVT với kết tổn thương trình phẫu thuật 2.2.2.2 Nghiên cứu tiến cứu  Bước 1: Khám lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn vào mẫu nghiên cứu Tiến hành nội soi có chụp ảnh cho bệnh nhân chụp CLVT xương thái dương, nghi ngờ cholesteatoma xương đá cho chụp MRI có chuỗi xung khuyếch tán sau làm bệnh án vào viện  Bước 2: Tiến hành can thiệp điều trị bệnh nhân, tùy theo vị trí mức độ tổn thương cholesteatoma gây mà lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp Sau phẫu thuật lấy màng bọc tổ chức nghi ngờ cholesteatoma gửi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh 31  Bước 3: Sau có kết giải phẫu bệnh cholesteatoma, điền thông tin thu nhập từ trình hỏi bệnh, thăm khám bệnh nhân kết nội soi, đo thính lực CLVT vào mẫu bệnh án nghiên cứu Đối chiếu kết nội soi, CLVT với kết tổn thương trình phẫu thuật Sơ đồ thiết kế nghiên cứu: Khám lâm sàng Đo thính lực Chụp CT Chụp MRI nghi ngờ Cholesteatoma xương đá Phẫu thuật Xét nghiệm giải phẫu bệnh có cholesteatoma Bệnh nhân nghiên cứu Đối chiếu lâm sàng với chẩn đốn hình ảnh phẫu thuật 2.2.3 Các biến số số nghiên cứu 32 2.2.3.1.Đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh  Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: - Tuổi: chia bệnh nhân thành nhóm tuổi: + Nhà trẻ, mẫu giáo: đến tuổi + Tiểu học: đến 10 tuổi + Trung học sở: 11 đến 15 tuổi +Trên 15 tuổi - Giới: nam nữ - Địa dư: thành thị nông thôn - Thời điểm bệnh nhân phát cholesteatoma bẩm sinh lần đầu - Tuổi trung bình bệnh nhân có cholesteatoma bẩm sinh phẫu thuật - Các chẩn đốn trước bệnh nhân cholesteatoma bẩm sinh: viêm tai cấp, viêm tai dịch  Triệu chứng năng: - Nghe kém: mức độ, thời gian - Đau tai - Ù tai - Chóng mặt  Thực thể: - Khám lâm sàng + Tình trạng màng nhĩ : phồng, bình thường, xẹp + Vị trí mảng trắng cholesteatoma: góc trước, góc sau, dưới, tồn màng nhĩ + Tổn thương kèm theo  Cận lâm sàng: 33 - Thính lực đồ: + Loại nghe + Chỉ số ABG ( Air Bone Gap) khoảng cách đường khí đường xương lần đo tần số, thường tính ABG tần số 500, 1000, 2000, 4000 Hz + ABG trung bình hiệu số trung bình đường khí trung bình đường xương tần số 500, 1000, 2000, 3000 Hz [22,26,44 lvq] Tuy tần số 3000 Hz hầu hết không ghi bệnh án nên ABG trung bình tính tần số 500, 1000, 2000, 4000 Hz - Tổn thương phim CLVT + Vị trí, mức độ tổn thương + Các giai đoạn cholesteatoma tai dựa vào hình ảnh cắt lớp vi tính theo phân loại Potsis (2002) : GĐ 1: khối cholesteatoma vị trí GĐ : khối cholesteatoma vị trí khơng tổn thương xương GĐ : cholesteatoma gây tổn thương xương chưa lan vào sào bào GĐ : cholesteatoma lan rộng vào sào bào + Tình trạng xương con: nguyên vẹn, tổn thương xương búa, đe, bàn đạp, + Tường thượng nhĩ + Bờ trước, bờ sau xương đá + Trần thượng nhĩ + Xương chũm, ống bán khuyên 34 + Dây VII, màng não + Máng tĩnh mạch bên ∙ Đặc điểm phẫu thuật - Vị trí, mức độ tổn thương - Tình trạng xương - Các tổn thương khác: + Tường thượng nhĩ + Trần thượng nhĩ + Xương chũm, ống bán khuyên + Cống Fallop, màng não, + Máng tĩnh mạch bên - Kết giải phẫu bệnh lý bệnh tích phẫu thuật 2.2.3.2.Đối chiếu kết phẫu thuật với nội soi cắt lớp vi tính - Đối chiếu CLVT với đặc điểm lâm sàng - Đối chiếu phẫu thuật với CLVT: giai đoạn,vị trí tổn thương, vị trí cholesteatoma, tổn thương xương con, tổn thương màng não, ống bán khuyên … 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 2.2.4.1 Bộ nội soi Karl-Storz Đức bao gồm: - Nguồn sáng - Dây dẫn sáng - Camera - Màn hình - Bộ xử lý - Ống nội soi cứng 0° loại mm 2,7 mm 2.2.4.2 Máy chụp CLVT 35 Máy chụp CLVT Somato Emotion hai dãy đầu dò hang SiemensCHLB Đức khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện TMH TW Kỹ thuật chụp tiến hành theo hai mặt phẳng cắt ngang đứng ngang  Lớp cắt ngang - Tư bệnh nhân: + Bệnh nhân nằm ngửa + Hai tay để dọc theo thân + Đặt đầu cân đối - Mặt phẳng sử dụng OM (mặt phẳng lỗ tai – đuôi mắt) - Diện cắt từ bờ ống tai đến bờ xương đá - Cắt với chiều dày lát cắt 1mm Tái tạo lại với độ dày 0.5 mm - Các lát cắt ngang cho phép đánh giá xương chũm, ống bán khun ngồi, tình trạng đoạn II dây thần kinh VII, xương đe, xương búa  Lớp cắt đứng ngang - Tư bệnh nhân: + Bệnh nhân nằm ngửa, đầu ngửa tối đa nằm sấp, cằm tỳ vào vật đỡ, mặt ngửa + Hai tay để dọc thân + Đặt đầu bệnh nhân cân đối hai bên - Mặt phẳng sử dụng mặt phẳng vng góc với mặt phẳng OM - Diện cắt từ bờ trước ống tai đến hết bờ sau xương chũm - Cắt với độ dày lát cắt 1mm, tái tạo lại với độ dày 0.5 mm - Các lát cắt đứng ngang đánh giá trần hòm nhĩ, cửa sổ tròn, cửa sổ bầu dục, tình trạng xương búa, xương bàn đạp  Cửa sổ - Độ rộng cửa sổ WW: 4000 đơn vị Housfiel 36 - Trung tâm cửa sổ WL: 700 đơn vị Housfiel  In phim - In bên tai Hình ảnh phóng to tập trung vào xương thái dương - Khi có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ biến chứng nội sọ cho chụp CLVT sọ não phối hợp thêm thuốc tiêm cản quang hay không 2.2.4.3 Các phương tiện, chất liệu nghiên cứu khác:  Đo thính lực đơn âm máy đo thính lực Siemens SD50 cửa Đức khoa thính học bệnh viện TMH TW  Kính hiển vi phẫu thuật Carl Zeiss cửa Đức  Hồ sơ bệnh án  Bệnh tích cholesteatoma 2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU  Đối chiếu kết tổn thương CLVT với kết phẫu thuật từ tính giá trị: Độ nhạy (Sn), Độ đặc hiệu (Sp), Giá trị dự báo dương tính (PPV), Giá trị dự báo âm tính (NPV), Độ xác (Acc): - Dương tính thật: Có tổn thương kết CLVT KQPT - Dương tính giả: Có tổn thương kết CLVT khơng có tổn thương KQPT - Âm tính thật: Khơng có tổn thương kết CLVT KQPT - Âm tính giả: Khơng có tổn thương kết CLVT có tổn thương KQPT Từ tính giá trị: Sn (%) = Dương tính thật / (Dương tính thật + Âm tính giả) Sp (%) = Âm tính thật / (Âm tính thật + dương tính giả) PPV (%) = Dương tính thật / (Dương tính thật + Dương tính giả) NPV (%) = Âm tính thật / (Âm tính thật + Âm tính giả) Acc (%) = (Dương tính thật + Âm tính thật) / Tổng số bệnh nhân 37  Số liệu thu thập từ kết nghiên cứu xử lý theo chương trình SPSS 16 theo thuật tốn thống kê thơng thường  Các kết kiểm định test χ2 2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU - Tất bệnh nhân lựa chọn vào nghiên cứu phải tự nguyện giải thích yêu cầu lợi ích tham gia vào nghiên cứu tai biến xảy phẫu thuật - Đảm bảo giữ bí mật thơng tin liên quan đến sức khỏe thông tin khác đối tượng nghiên cứu Chương 38 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU DỰ KIẾN Kết dự kiến theo hai mục tiêu nghiên cứu Chương BÀN LUẬN DỰ KIẾN Bàn luận dự kiến theo kết nghiên cứu ... hiểm bệnh, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh cholesteatoma bẩm sinh bệnh viện Tai mũi họng Trung ương với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm. .. sàng chẩn đốn hình ảnh cholesteatoma bẩm sinh Đối chiếu đặc điểm lâm sàng với chẩn đốn hình ảnh tổn thương phẫu thuật cholesteatoma bẩm sinh 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CHOLESTEATOMA: ... quang cholesteatoma bệnh tai người Việt Nam chụp kiểu Schuller [7] Năm 2005, Nguyễn Xuân Nam nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT cholesteatoma tai [8] Năm 2006, Lê Văn Khảng nghiên cứu đặc